Las complicaciones asociadas al doble abordaje en el contexto del tratamiento quirúrgico de la
enfermedad de Scheuermann incluyen la aparición de hemotórax, neumotórax, derrame pleural,
infección de la herida, y paraplejía7, 11, 44. El doble abordaje, además, produce un impacto negativo
sobre la función pulmonar44. Hasta la aparición de la instrumentación transpedicular segmentaria, la
técnica generalmente empleada para la corrección quirúrgica de la cifosis de Scheuermann era el doble
abordaje10, 32. Coe et al. publicaron en 2009 el informe del Comité de Morbilidad y Mortalidad de la
Scoliosis Research Society, en él se constataban parecidas tasas de complicaciones entre los
procedimientos posteriores únicos (14,8%), y los dobles abordajes (16,9%), sugiriendo que el hecho de
añadir un abordaje anterior no produciría un incremento sustancial en el número de complicaciones52.
Lee et al.45 compararon un grupo de 18 pacientes sometidos a osteotomía de Smith-Petersen más
artrodesis posterior instrumentada con tornillos transpediculares, con un grupo de 21 pacientes
sometidos a doble abordaje e instrumentación posterior híbrida. En el grupo intervenido mediante
abordaje posterior único, tanto el sangrado intraoperatorio, como el tiempo quirúrgico total, eran
significativamente menores. Además, los pacientes del grupo intervenido mediante abordaje posterior
único no presentaron complicación quirúrgica alguna, presentaban una menor cifosis residual
postoperatoria, y mantenían una mayor corrección de la deformidad tras el seguimiento.
El abordaje posterior no interfiere con la vascularización anterior de la médula espinal, y cuenta con las
ventajas de una menor pérdida hemática y un menor tiempo quirúrgico10. Sin embargo, aquellos
pacientes que presentan deformidades muy evolucionadas y rígidas, no serían buenos candidatos para
la corrección de la hipercifosis mediante el abordaje posterior único. Al permanecer íntegro el LLA, la
instrumentación posterior está sometida a una fuerza de tensión continua con el consiguiente
incremento en el riesgo de fallo del implante y aparición de pseudoartrosis10, 53.
Geck et al.54 publicaron excelentes resultados tras la corrección de la deformidad en 17 pacientes en los
que realizaron un acortamiento simultáneo de la columna posterior por medio de osteotomías
segmentarias secuenciales (osteotomías de Ponte), más instrumentación posterior con tornillos
transpediculares, sin realizar una liberación anterior previa. La cifosis media preoperatoria de 75°, fue
corregida hasta los 38° de media, y ningún paciente perdió más de 4° de corrección durante el
seguimiento. Entre las complicaciones mencionan un caso de cifosis craneal y otro de cifosis caudal a la
instrumentación y una infección tardía. Ninguna complicación neurológica. Con la aparición de nuevas y
más modernas técnicas de instrumentación, los procedimientos de corrección quirúrgica mediante un
abordaje posterior único se han convertido en la técnica quirúrgica más empleada en el tratamiento
quirúrgico de la enfermedad de Scheuermann10.
Técnica quirúrgica preferida por los autores
En la experiencia de los autores, los pacientes con enfermedad de Scheuermann pueden ser tratados
en su mayoría mediante abordaje posterior único y artrodesis instrumentada, junto con la realización de
múltiples osteotomías segmentarias de cierre con el objetivo de provocar una liberación y movilización
de la deformidad tal que permita su corrección mediante el acortamiento de la columna posterior. El
acortamiento de la columna posterior es posible mediante la completa escisión de las apófisis espinosas
y las facetas articulares superior e inferior de forma bilateral en forma de osteotomías segmentarias tipochevron realizadas sobre los niveles apicales de la hipercifosis entre los niveles craneal y caudal de la
instrumentación8. No creemos necesaria la escisión del ligamento amarillo y consiguiente invasión del
canal, a no ser que el ligamento amarillo se encuentre osificado siendo necesaria en este caso su
escisión para poder liberar y movilizar la deformidad55; con ello se ve reducido el riesgo de lesión
neurológica y de sangrado epidural durante la realización de las osteotomías. Mediante la técnica
anteriormente descrita, los autores han obtenido unos resultados muy satisfactorios en más de 40
pacientes con enfermedad de Scheuermann e hipercifosis entre los 80° y los 140°, y con una flexibilidad
medida sobre radiografías en hiperextensión forzada sobre una cuña o pivote de hasta 95°. Ha sido
necesario el añadir un abordaje anterior adicional, ante la presencia de osificación espontanea del LLA,
o la aparición de osteofitos puente localizados en la parte anterior de los cuerpos vertebrales en los
niveles apicales de la hipercifosis, que podrían ser consecuencia de la historia natural de una
hipercifosis extrema en un intento de conseguir su propia estabilidad55.
En términos de instrumentación, los autores empleamos una configuración con 2 barras, fijación craneal
mediante ganchos pediculares en 3-4 niveles, fijación caudal en 3-4 niveles mediante tornillos
transpediculares, y 2 conexiones transversales, una craneal o otra caudal, entre ambas barras (Figura
5). Realizamos osteotomías segmentarias en todos los niveles situados entre los puntos de fijación
craneal y caudal. La ausencia de instrumentación vertebral en los niveles de osteotomía proporciona un
amplio lecho para la colocación de abundante injerto óseo. La instrumentación vertebral, ganchos y
tornillos transpediculares ha de ser colocada antes de realizar las osteotomías, posteriormente se
moldean las barras hasta el límite superior de una cifosis (45°-50°) y lordosis normales, para evitar la
sobre-corrección y consiguiente cifosis craneal o caudal a la instrumentación. Las barras son
aseguradas a los ganchos craneales, y unidas mediante los conectores transversales antes de la
aplicación de fuerzas correctoras sobre el brazo de palanca de ambas barras en dirección caudal y
reducirlas sobre los tornillos transpediculares caudales. Posteriormente, se realiza una extensa
decorticación de los elementos posteriores de la columna y se coloca el injerto óseo. Empleamos injerto
óseo autólogo procedente de cresta ilíaca para estimular la formación de una sólida artrodesis ósea. En
presencia de hipercifosis, el injerto óseo colocado se encuentra sometido a fuerzas de tensión y no de
compresión, lo que supone una desventaja mecánica añadida y un incremento del riesgo de
pseudoartrosis. Durante los 3 meses siguientes a la cirugía, el paciente llevará un cinturón de soporte
toracolumbar con tirantes para restringir en cierta medida los movimientos de la columna, y se deben
evitar las actividades físicas durante un periodo de 6 meses. En nuestra experiencia la corrección
quirúrgica de la enfermedad de Scheuermann produce una muy alta satisfacción al paciente, siendo
entre los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la deformidad de la columna, uno de los que
más recompensa produce entre los pacientes (Figura 6).

http://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-cirugia-orto…onceptos-actuales-sobre-enfermedad-scheuermann-90157188

15/2/16 18:46
Página 8 de 12