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16022016063753 dolor espalda infantil .pdf



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Viernes 5 de febrero de 2010
Taller:
“Evaluación del dolor de espalda”
Moderadora:
Elisa de Frutos Gallego
Pediatra, CAP Raval Nord. Barcelona.
Ponente/monitor:


Exploración ortopédica del niño
con dolor de espalda

César Galo García Fontecha
Unidad de Ortopedia Pediátrica.
Hospital Universitario Vall d´Hebron. Barcelona.

César Galo García Fontecha
Unidad de Ortopedia Pediátrica.
Hospital Universitario Vall d´Hebron. Barcelona.
cgarcia@vhebron.net

Textos disponibles en

www.aepap.org
¿Cómo citar este artículo?
García Fontecha CG. Exploración ortopédica del niño
con dolor de espalda. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2010. Madrid: Exlibris Ediciones; 2010.
p.259-64.

RESUMEN
La incidencia del dolor de espalda en el niño aumenta con la edad
y pasa de un 10% a los 10 años hasta un 70% al final de la adolescencia. Sin embargo, en la mayoría de los casos no existe un detrimento de la calidad de vida.
El dolor puede ser localizado en la espalda, o acompañarse de
dolor referido o de dolor radicular. No obstante, el dolor de espalda es un síntoma y no un diagnóstico. Cuando podemos identificar la causa le denominamos dolor orgánico, pero en la mayoría
de casos no es así, y le denominamos dolor inespecífico.
El objetivo de la evaluación del niño con dolor de espalda es identificar una posible causa orgánica, e incluye la valoración de las
características del dolor y de posibles factores desencadenantes,
una completa exploración física y las pruebas de imagen que puedan ser necesarias.
La exploración física incluye una valoración global del niño, el estudio de la columna, de las articulaciones, y una valoración neurológica básica. La valoración global del niño incluye el estudio de posibles trastornos sistémicos como la enfermedad de Marfan, trastornos neuromusculares, etc. El estudio de la columna incluye la valoración en bipedestación, en inclinación anterior, la palpación y la
valoración de la movilidad. La valoración neurológica incluye el

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ACTUALIZACIÓN

EN

PEDIATRÍA

estudio de reflejos osteotendinosos, la valoración de
fuerza muscular y el estudio de la marcha.
Entre las pruebas complementarias de imagen destacamos la radiología convencional y la gammagrafía ósea.

INTRODUCCIÓN
En el adolescente, la prevalencia acumulada a lo largo de
la vida puede alcanzar el 8% para el dolor cervical y el
72% para el dolor torácico o lumbar1.
La prevalencia del dolor de espalda aumenta con la edad,
se sitúa en un 10% a los 10 años progresando alrededor
de un 10% anual, hasta un 71% al final de la adolescencia2, comparable con la de la población adulta.
A pesar de la alta prevalencia del dolor de espalda en
niños y adolescentes, sólo la cuarta parte consulta al médico o tienen limitaciones para realizar actividades depor-

tivas o transportar el material escolar. Tampoco se ha
encontrado disminución en la calidad de vida de los adolescentes que padecen dolor lumbar3, 4.
El dolor de espalda puede presentarse localizado o
acompañarse de dolor referido o radicular. El dolor localizado aparece en la propia columna y se origina en vértebras, músculos, fascias o articulaciones. El dolor referido es el que aparece a distancia de su punto de origen,
como el dolor en cara posterior de muslos en la lumbalgia, y suele corresponder a estimulación dolorosa de
zonas con igual origen embriológico. El dolor radicular es
el que aparece siguiendo el dermatoma de una raiz nerviosa y suele estar producido por la compresión de
dicha raiz.
No obstante, el dolor de espalda es un síntoma, no un
diagnóstico y son varios los procesos que pueden producirlo. En la mayoría de los casos no se identifica una causa
orgánica que produzca el dolor y lo denominamos dolor
inespecífico. En otros casos sí identificamos la causa, sien-

Figura 1. Algoritmo diagnóstico del dolor de espalda en niños y adolescentes

Historia clínica

Edad, sexo, características del dolor, grado de disfunción

Exploración física

General, local, neurológica

Sospecha de patología orgánica


No

Dolor inespecífico
> 4 semanas evolución
RX; AG

Normal

Patológicas
Pruebas específicas
según sospecha
Normal
TC: estudio estructura ósea
RMN: tumor, infección, compromiso, neurológico
Gammagrafía: infección, cuadro multifocal
Laboratorio: infección, reumatismom linfoma, leucemia
Biopsia: tumor, infección

AG: analítica general.

Patológicas

Dolor orgánico

Exploración ortopédica del niño con dolor de espalda

do las más frecuentes la espondilolistesis y la cifosis de
Scheuermann.

EVALUACIÓN DEL NIÑO CON DOLOR
DE ESPALDA
El objetivo de la evaluación es descartar patología orgánica como causa del dolor de espalda. Puede ser de utilidad utilizar el algoritmo de la figura 1.
Es importante obtener una información detallada de las
características del dolor a través del niño y de sus padres.
El dolor mecánico aumenta con la actividad física, es de
predominio vespertino y es típico de la cifosis de Scheuermann (zona torácica), de la espondilolistesis (zona lumbar)
o del dolor inespecífico (cualquier localización).
El dolor radicular se irradia por el territorio de un dermatoma, es indicativo de compresión neurológica y es
típico de la hernia discal. El dolor irradiado no metamérico es más propio de la espondilolistesis o incluso de la
espondilodiscitis. Un niño pequeño que sin causa se niega
a ponerse de pie, sugiere la existencia de una espondilodiscitis, aunque no presente fiebre. Un inicio insidioso y
predominio nocturno acompañado de pérdida de peso
o de clínica neurológica orienta hacia patología tumoral.
La presencia de clínica inflamatoria en otras articulaciones o en otros miembros de la familia es típica de la
patología reumática.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Debe incluir una exploración global del niño, un estudio
detallado de la espalda en bipedestación, inclinación anterior y decúbito, y un estudio neurológico básico.

Bipedestación
La observación de la espalda desde detrás con el niño en
bipedestación pone en evidencia asimetrías en hombros,
escápulas o cintura presentes en escoliosis o en actitudes
escolióticas por contractura muscular y detecta oblicuidad pélvica, propia de dismetrías de extremidades inferiores. La observación en perfil permite identificar un aumento de las curvas fisiológicas (p. ej. cifosis de Scheuermann) o un aplanamiento de las mismas (p. ej. escoliosis).
La presencia de una gran contractura lumbar con aplanamiento de la lordosis lumbar es típica de la hernia discal
y de la espondilodiscitis.
Con el niño en bipedestación es posible identificar deformidades de los pies o alteraciones de la fuerza muscular
que sugieran un problema neurológico. La palpación de las
espinosas puede poner de relieve defectos de cierre de los
arcos posteriores o la presencia de espondilolistesis de
alto grado. Un cuello corto, una implantación baja del cabello y una disminución de la movilidad cervical son característicos del síndrome de Klippel-Feil (fusiones óseas cervicales).

Maniobra de inclinación anterior
Llamada maniobra de Adams, se realiza indicando al niño
que se incline hacia delante con los brazos colgando libremente y las piernas extendidas (figura 2).
Esta maniobra hace aparentes las gibosidades dorsales o
lumbares producidas por la rotación de los cuerpos vertebrales en la escoliosis. La prueba de inclinación anterior
del tronco evaluada de perfil permite identificar la cifosis
angular típica de la enfermedad de Scheuermann.

Exploración global del niño

Hay que tener presente que el 20% de los adolescentes
presentan asimetrías de tronco que pueden objetivarse
en la maniobra de Adams, pero que no son gibosidades,
siendo sólo un 2% los que padecen escoliosis.

Generalmente en ropa interior, para poder identificar
otras enfermedades sistémicas, trastornos neurológicos o
procesos reumáticos.

El escoliómetro es un inclinómetro que nos permite
obtener una medición objetiva del ángulo de rotación del
tronco (figura 3): cuando la medición supera los 7.º es

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ACTUALIZACIÓN

EN

PEDIATRÍA

Figura 2. La maniobra de Adams (inclinación anterior, 1) nos permite identificar gibas torácicas (2) o lumbares debidas
a escoliosis (3) y cifosis angulares rígidas (4) fácilmente distinguibles de la normalidad (5)
1

2

3

4

Figura 3. Medición de giba torácica y lumbar con el inclinómetro de Bunnell

obligado realizar una radiografía para comprobar la existencia de una escoliosis.
Cuando la prueba de inclinación anterior se acompaña
de desviación lateral (espasmo muscular asimétrico)
hemos de pensar en una lesión vertebral orgánica (p. ej.
tumor óseo, infección...).

Decúbito supino y decúbito prono
En decúbito estudiamos la movilidad de la cadera y exploramos las articulaciones sacroilíacas para descartar que el
origen del dolor esté en estas localizaciones.

5

La medición del ángulo poplíteo (figura 4) permite comprobar si existen acortamientos de la musculatura isquiotibial que producen dolor por espasmo. La cadera se
coloca a 90.º de flexión y se estira la rodilla hasta que el
paciente nota disconfort o dolor. Se mide entonces el
ángulo que falta para conseguir la extensión completa de
la pierna. El ángulo varía con la edad pero lo consideramos normal hasta 30.º y claramente patológico por encima de 50.º.
La búsqueda de alteraciones neurológicas comprende la
evaluación de los reflejos cutáneos abdominales (su abolición se asocia a siringomielia), el estudio de la fuerza

Figura 4. Medición del ángulo poplíteo para la valoración
del acortamiento de la musculatura isquiotibial

Exploración ortopédica del niño con dolor de espalda

muscular, la sensibilidad, los reflejos osteotendinosos profundos, la elevación recta de la pierna (signo de Lasègue)
y la presencia de piramidalismo (clonus, babinsky).

Figura 6. Prueba de Galeazzi invertida.
En este caso, la discrepancia de longitud está en el segmento
tibial. El segmento femoral no presenta discrepancia

También se ha de evaluar la existencia de deformidades
en los pies, especialmente el pie cavo, especialmente si la
deformidad es progresiva. Se evalúa la fuerza de flexión
plantar (raiz S1), pidiendo al niño que camine de puntillas, y la fuerza de flexión dorsal (raiz L5), pidiendo al niño
que camine de talones. Se ha de observar cómo se agacha y se levanta: si necesita ayudarse apoyando las manos
sobre los muslos (signo de Gowers), padece una debilidad de los músculos de la cintura pelviana.
Debe valorarse una posible discrepancia de longitud de
las piernas que pueda producir una actitud escoliótica. En
primer lugar debe valorarse la presencia o no de oblicuidad pélvica utilizando un compás pélvico (figura 5).
Figura 5. Comprobación de la existencia de oblicuidad
pélvica. El compás pélvico contiene un nivel que indica
qué extremidad es más larga

La valoración clínica se hace midiendo la distancia entre
la espina ilíaca anterosuperior y la punta del maléolo
tibial. La medición de la distancia entre el ombligo y la
punta del maléolo tibial no debe utilizarse porque puede
verse condicionada por contracturas en abducción (provoca alargamiento funcional) o en adducción (provoca
acortamiento funcional) de la cadera. Es importante valorar la existencia de contracturas en flexión de la rodilla
(provoca acortamiento funcional) o retracciones del tendón de Aquiles (provocan alargamiento funcional). La
prueba de Galeazzi invertida, colocando el paciente en
decúbito prono con las caderas en extensión y las rodillas flexionadas 90.º, nos permita identificar el segmento
de la extremidad donde está la discrepancia de longitud,
femoral, tibial o global (figura 6).

ESTUDIO DE LA MARCHA
El estudio de la marcha nos permite objetivar trastornos
generales de psicomotricidad, problemas articulares o
patología angular o rotacional de extremidades inferiores
que obligue a alteraciones posturales que repercutan en
la espalda.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
La guía de práctica clínica COST B13 del Comisionado
Europeo5 afirma que ante un paciente con dolor de espalda en ausencia de signos o síntomas de sospecha de
patología orgánica, la exploración radiológica y el análisis

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ACTUALIZACIÓN

EN

PEDIATRÍA

Figura 7. La espondilólisis ístmica está provocada por un defecto óseo a nivel del istmo interarticular (flechas anchas)
y puede provocar el desplazamiento anterior de la vértebra (espondilolistesis). En la proyección oblicua puede verse la imagen
del “perrito”, normal en L4 y “degollado” en L5

de sangre dentro de la normalidad prácticamente descartan organicidad.Asimismo, las exploraciones complementarias más complejas (TC, RMN, Gammagrafía...) deben
reservarse para pacientes en los que sospechemos patología orgánica concreta para las cuales estas pruebas sean
de utilidad diagnóstica.

BIBLIOGRAFÍA

El estudio radiológico convencional incluye radiografía
posteroanterior y perfil de la columna, si bien en sospecha de espondilólisis no objetivable en la exploración
convencional, ésta puede verse en la radiología oblicua
(signo del perrito con collar o degollado, figura 7). Una
sistemática de estudio de una imagen radiológica consiste en estudiar:

2. Balagué F, Dutoit G,Waldburger M. Low back pain in
schoolchildren. An epidemiological study. Scand J Rehabil Med. 1988;20(4):175-9.

■ Alineación: descartar alteraciones de las curvas fisiológicas en el perfil, curvas en la posteroanterior, así
como luxaciones.
■ Hueso: descartar lesiones líticas, malformaciones vertebrales, valorar simetrías en los pedículos (tumores,
metástasis), cambios en la densidad ósea (pacientes
con corticoides o tumores) o fracturas.
■ Cartílagos y discos: descartar luxaciones articulares.
■ Discos intervertebrales: descartar pérdidas de altura
discal en las infecciones.
■ Estructuras: valorar otras estructuras paravertebrales como desplazamientos de vía aérea en tumores
o traumatismos cervicales, borramiento de psoas en
abscesos paravertebrales lumbares.

1. Jeffries LJ, Milanese SF, Grimmer-Somers KA. Epidemiology of adolescent spinal pain: a systematic overview of the research literature. Spine. 2007 Nov 1;32
(23):2630-7.

3. Pellisé F, Balagué F, Rajmil L, Cedraschi C, Aguirre M,
Fontecha CG, et al. Prevalence of low back pain and
its effect on health-related quality of life in adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163(1):65-71.
4. Pellisé F, G Fontecha C, Balagué F, Aguirre M, Rajmil L,
Ferrer M. Low back pain in adolescents. Is quality of life
poorer in those consulting at a hospital? Eur Spine J.
2009;18:122.Actas del XXII Congreso Nacional de la
Sociedad para el Estudio de las Enfermedades del Raquis GEER; 6-7/06/2008; Zaragoza. Zaragoza: GEER;
2008. p. 48. [Fecha de acceso 19 nov 2009]. Disponible en http://www.viajesvillarreal.com/geer/PDFS/
Libro_Resumenes_GEER2008.pdf
5. European Comission. Guía de Práctica Clínica COST
B13 Lumbalgia Inespecífica. [Fecha de acceso 19 nov
2009]. Disponible en http://www.REIDE.org


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