Caja PDF

20

Mordeduras y picaduras de animales
Francisco Barcones Minguela
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

INTRODUCCIÓN
El progreso y la vida urbana han contribuido a
grandes cambios y diferentes modos en la relación de
las personas de la que no escapa la unión hombre/animal.
Desde tiempo inmemorial el hombre se ha relacionado con los animales y en esta convivencia se
podrían distinguir diferentes motivaciones, desde afectivas y de diversión, hasta de seguridad. En cualquiera de ellas pueden surgir alteraciones en la convivencia constituyendo accidentes específicos como son las
mordeduras.
Una lesión por mordedura entraña las siguientes consecuencias:
– Transmisión de enfermedades y/o contaminaciones bacterianas.
– Variedad en el tipo e importancia de la herida que
puede abarcar desde un simple rasguño hasta
lesiones que requieran cirugía reparadora e, incluso, la muerte.
– La afectación psicológica del paciente agredido
condiciona en muchos casos auténticas psicosis
como expresión del horror de haberse sentido “
devorado”.
– Coste económico y social condicionado por ingresos hospitalarios y los tratamientos adecuados.
Existe poca información en relación a las lesiones causadas por mordeduras de animales, siendo las
estadísticas al respecto muy sesgadas, pues al ser en
su mayoría (80%) leves, las víctimas no precisan atención médica, lo que pone en entredicho la historia
natural del accidente y las recomendaciones terapéuticas más apropiadas. Representan alrededor del 1%
de las consultas de los servicios de urgencias, constituyendo sobre un 10% las que requieren sutura y seguimiento y un 1-2% hospitalización.

EPIDEMIOLOGÍA
La mayoría de las mordeduras son causadas por
animales domésticos relacionados con la víctima (mascota propia o de algún conocido), los perros se ven
implicados en más del 80% de los accidentes, siguiendo en frecuencia (5-18%) las mordeduras por gatos.
En menor proporción se citan mordeduras por otros
animales como cerdos, caballos, ratas, murciélagos,
animales exóticos y animales salvajes.
La edad del mordido se estima en una mayor proporción entre niños de los que el 50% de los afectados son menores de 14 años (1- 4 y 5-9 años), produciéndose el 80% de las lesiones graves en esta franja de edad y esto sin duda por la característica infantil de falta de conciencia de la exposición a la situación de riesgo y el desconocimiento por omisión de
las personas mayores o del ámbito social.
En la mayoría de los casos el animal tiene dueño
(80%) siendo muy infrecuente la agresión por un animal vagabundo, que se estima en un 6%.
Si se valora la situación, mayoritariamente los
niños son agredidos al compartir su juego con las mascotas, aunque sin duda también hay un capítulo de
agresiones que se originan tras el castigo físico.
Las características del agresor también influyen en
el sentido de que estados fisiológicos (celo, amamantamiento, parto, temor/ estrés) acentúan la agresividad
imputable en muchos casos al tipo de raza: Pit-bull,
Rottweiler, Doberman instruidos para la defensa. En
los últimos años se ha experimentado un aumento en
la incidencia de mordeduras más graves o fatales, con
una mortalidad anual comunicada cercana a 7/100 millones de habitantes, en parte debido a una tendencia a
convivir con perros de mayor tamaño y agresividad.
Las mordeduras suelen ocurrir dentro de un patrón
bien conocido, probablemente reflejando la conduc-

174

Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP

ta de las víctimas durante el ataque (acariciar o alimentar mascotas). Se constata un predominio de los
accidentes que implican las extremidades (54-85%),
sobre todo las superiores; la cabeza y el cuello se afectan en el 15-27% y el tronco en el 0-10%. También
parece claro que cuanto menor es la talla de la víctima, la localización es más frecuente en el cuello, cabeza y cara en cuyo caso debe investigarse la posible
asociación de fracturas craneofaciales (aparecen en
el 25% de los casos) y hemorragias intracraneales
(12%). En caso de afectar específicamente a la cara,
debe explorarse la zona ocular y orbitaria incluyendo
el conducto nasolacrimal.
La importancia de este tipo de accidentes se justifica por las complicaciones y secuelas que pueden
llegar a producir. Se indica hospitalización cuando
existen signos de infección sistémica, hay celulitis
extensa, la inflamación compromete la articulación
proximal, no responde al tratamiento oral o hay compromiso tendinoso, óseo o neurológico.
La mortalidad es relativamente baja siendo la
complicación más frecuente la infección local de la
herida, no son desdeñables las fracturas y/o lesiones
estéticas en el rostro.
CLÍNICA
Las lesiones relacionadas con mordeduras de
perro pueden dividirse en tres categorías de frecuencia casi equivalente: abrasiones, heridas punzantes
y laceraciones con o sin avulsión de tejido. La herida
punzante es el tipo más frecuente de lesión por mordedura de gato e implica un alto grado de infección,
pues no se debe irrigar y tiende a ser desatendida por
la víctima así como por el médico poco experimentado. Las lesiones por mordedura humana en el ámbito clínico son relativamente poco frecuentes pero pueden plantear problemas graves, reconociéndose tres
tipos:
– Genuina: el agresor clava sus dientes en la víctima pudiendo producir heridas por punción, desgarros o desprendimiento de tejidos (particularmente el lóbulo de la oreja, la lengua o la pirámide nasal).
– Automordeduras: generalmente de lengua o de
labios que pueden acontecer en caídas o crisis
convulsivas.

–

Lesiones por puñetazos (deben ser consideradas
como mordeduras) con abrasión y laceración de
los nudillos y la mano.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Existe una diferencia fundamental entre mordeduras de perro y de gato pues estas últimas tienden a
infectarse en más del 50%, mientras que las de perro
lo hacen tan sólo en un 15-20%. Las mordeduras
humanas son polimicrobianas y casi todas se infectan
localmente.
Los factores que motivan alta probabilidad de
infección son:
– Herida puntiforme profunda.
– Heridas de mano o extremidades inferiores.
– Heridas que requieren desbridamiento.
– Heridas que comprometen articulaciones, tendones o ligamentos.
– Inmunosupresión.
Los organismos que causan infección en una herida por mordedura provienen de la flora bacteriana
habitual de la boca, que es inoculada a los tejidos profundos por los dientes, contribuyendo muy poco los
microorganismos presentes en la piel y superficies
mucosas de la víctima.
EVALUACIÓN Y ENFOQUE TERAPÉUTICO
(Tablas I y II)

1. Obtener una completa historia que permita
conocer las circunstancias en las que ocurrió el
accidente con el fin de determinar si éste fue o no
provocado, lo cual es fundamental para predecir la probabilidad de infección rábica del animal.
Se tendrá en cuenta:
- Tipo de animal: doméstico, salvaje, desconocido.
- Tipo de ataque provocado.
- Estado de vacunación (certificado y fecha de
la última dosis).
- Estado clínico del animal en el momento del
ataque.
- Posibilidad de examen y seguimiento clínico
del animal durante 10 días.
- Severidad del ataque considerándolo grave
cuando compromete cabeza, cara, cuello y/o
dedos o cuando haya mordeduras múltiples.

Mordeduras y picaduras de animales

175

TABLA I. Tratamiento profiláctico de las heridas por mordeduras de humanos y animales para
prevenir la infección
Categoría de tratamiento
Métodos de limpieza

Tratamiento
Limpiar la suciedad visible.
Irrigar con un volumen abundante de solución salina estéril con jeringas de
irrigación de alta presión.
No irrigar las heridas por punción.
Las precauciones estándares deben ser utilizadas.

Cultivo de la herida

No para heridas frescas, a menos que existan signos de infección.
Sí para heridas de más de 8-12 h y heridas que parezcan infectadas.

Radiografías

Indicado en lesiones penetrantes sobre huesos o articulaciones, para
fracturas sospechosas, o sobre zonas inoculadas del cuerpo.

Desbridamiento

Retirar el tejido desvitalizado.[[[[[[

Desbridamiento quirúrgico y
exploración

Sí, si cumple una de las siguientes:
• Heridas extensas (tejido desvitalizado).
• Afección de articulaciones metacarpofalángicas (lesión con el puño
cerrado).
• Mordeduras craneales por un animal grande.

Cierre de la herida

Sí, para heridas por mordeduras no penetrantes.

Valorar estado de inmunización
antitetánica

Sí

Valorar el riesgo por mordeduras
de animales

Sí

Valorar el riesgo de hepatitis B
por mordeduras humanas

Sí

Valorar el riesgo de virus de
inmunodeficiencia humana por
mordeduras humanas

Sí

Iniciar tratamiento antibiótico

Sí para:
• Heridas moderadas o severas por mordeduras, especialmente si hay
edema o lesión por aplastamiento.
• Heridas penetrantes, especialmente si se ha producido penetración en el
hueso, vainas tendinosas o articulaciones.
• Mordeduras de la cara.
• Mordeduras en las manos y pies.
• Mordeduras en el área genital.
• Heridas en personas inmunocomprometidas y asplénicas.
• Heridas con signos de infección.

Seguimiento

Examinar la herida en busca de signos de infección en las primeras
48 horas.

Tomado de Red Book 2006

176

Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP

TABLA II. Agentes antimicrobianos para las heridas por mordeduras humanas o de animales
Agentes antimicrobianos
Alternativas orales
en pacientes
Fuente de la Microorganismos
alérgicos a la
mordedura
Vía oral
penicilina
probables
Perros, gatos Pasteurella sp.
Amoxicilina- Cefalosporina de
o mamíferos S. aureus
clavulánico espectro extendido o
trimetoprimestreptococo,
sufametoxazol
anaerobios,
+
Capnocytophaga sp,
clindamicina
Moraxella sp,
Corynebacterium sp,
Neisseria sp.

Alternativa
intravenosa en
pacientes alérgicos
Vía
a la penicilina
intravenosa
Ampicilina- Cefalosporina de
amplio espectro o
sulbactam
trimetoprim+
gentamicina sufametoxazol
+
clindamicina

Reptiles

Bacterias entéricas Amoxicilina- Cefalosporinas de
gramnegativas,
clavulánico amplio espectro o
trimetoprimanaerobios.
sufametoxazol
+
clindamicina

Ampicilinasulbactam
+
gentamicina

Clindamicina +
gentamicina

Humanos

Estreptococos,
S. aureus,
Eikenella
corrodens,
anaerobios,
Haemophilus sp.

Amoxicilina- Cefalosporinas de
clavulánico amplio espectro o
trimetoprimsufametoxazol
+
clindamicina

Ampicilinasulbactan

Cefalosporinas de
amplio espectro o
trimetoprimsufametoxazol
+ clindamicina

Tomado de Red Book 2006

2. Es primordial conocer la situación basal de la
víctima haciendo énfasis en la posibilidad de trastornos inmunes como diabetes mellitus, esplenectomía, quimioterapia o uso de corticoides.
3. Evaluación del grado de severidad del ataque
sufrido por la víctima: heridas con sangrado
activo o que comprometan cavidades u órganos
vitales que puedan afectar a su vida.
4. Debe anotarse con la mayor exactitud posible
el nº, tipo y localización de las heridas dejando
esquemas de ellas y destacando si existe infección activa sobre la piel, que permita el seguimiento por diferentes examinadores en su periodo evolutivo.
5. Debe de practicarse el lavado de la herida
lo antes posible tras el ataque, siendo profuso y

usando volúmenes de agua abundantes y adecuados al tamaño de las heridas y el grado de
aparente contaminación, siendo recomendable
la irrigación con agua a presión. Para la realización del citado lavado se utilizará en ambiente
hospitalario SSF, desaconsejándose el uso de
soluciones iodadas y antibióticas pues no contribuyen a disminuir la carga bacteriana y por el
contrario pueden coadyuvar en la producción de
un mayor grado de irritación de los tejidos. Si
una extremidad está comprometida, especialmente las manos, se inmoviliza y se eleva para
permitir un adecuado drenaje del edema y la
inflamación. No es preciso cultivar las heridas
con un tiempo de evolución de 8-24 h sin signos de infección. Cuando existan, se recoge-

Mordeduras y picaduras de animales

6.

7.

8.

9.

rán muestras para cultivos de aerobios y anaerobios antes de desbridar o irrigar la herida,
levantando la costra que se haya formado. Posteriormente se iniciará antibioterapia empírica
(amoxicilina-clavulánico).
Las lesiones puntiformes merecen especial mención pues no deben ser irrigadas por medio de
jeringas y catéteres delgados que se introduzcan en la dirección del trayecto de la herida, tampoco se recomienda su apertura para exponer el
trayecto de la misma.
El tejido necrótico o desvitalizado se desbrida
poniendo especial atención a la presencia de cuerpos extraños como dientes fracturados del animal atacante. Se recomienda tener en cuenta el
tiempo de evolución de la herida para decidir
sobre procedimientos de sutura, toma de cultivos
y elección de antibióticos.
Las heridas desfigurantes en rostro y otros sitios
de la cabeza son lavadas y reparadas inmediatamente para evitar cicatrices antiestéticas.
Cierre de la herida: existe mucha controversia
y pocos datos disponibles para determinar si las
heridas por mordedura deben someterse a cierre
primario o cierre primario diferido (después de
3-5 días) o si se debe permitir la cicatrización por
segunda intención.
Los factores a considerar son: 1) Tipo, tamaño,
localización y profundidad; 2) Presencia de infección establecida; 3) Tiempo transcurrido; 4) Posibilidad de deformidad estética.
Tratamiento de las heridas causadas por mordedura animal
Sutura primaria: Localización de bajo riesgo (cara
y cuello), después del tratamiento local adecuado de la herida.
Sutura primaria retardada: Heridas de alto riesgo, a las 72 h. del tratamiento inicial.
Cierre por 2ª intención:
– Heridas punzantes profundas.
– Heridas examinadas más de 24 h después de
producirse la mordedura.
– Heridas clínicamente infectadas.
– Mordeduras de la mano.
Se debe obtener asesoramiento quirúrgico en todas
las heridas profundas y amplias, en aquellas que

177

afectan a huesos y articulaciones y en las heridas
infectadas que requieran drenaje abierto.
10. Antibioterapia: pocos estudios demuestran, sin
lugar a dudas, una eficacia evidente de los antimicrobianos en la profilaxis de las lesiones por
mordedura que no muestren infección. No obstante el uso profiláctico de antibióticos está recomendado en: heridas punzantes o profundas, las
que afecten a la cara y mano, en las mordeduras
de gato, pacientes con enfermedades de base o
inmunosupresión y heridas suturadas o de más
de 12 h de evolución. En tal caso se administrará durante 3-5 dias. Sí hay consenso en la terapéutica antibiótica en las mordeduras humanas y
en las producidas por perro, gato y rata con independencia que exista o no infección.
11. Tétanos: siendo esta enfermedad de aparición
muy poco frecuente tras la mordedura humana o
de animal, deberá no obstante y siempre indagarse en la historia la existencia del estado de vacunación del agredido, administrándose toxoide tetánico o gammaglobulina tetánica a todos los
pacientes que estén incompletamente vacunados.
12. Rabia: las víctimas de mordedura de perro, gato,
murciélago, así como las de animal salvaje deberán ser vacunados, dependiendo de si se tiene
conocimiento del estado de vacunación del animal atacante y de la existencia de casos en la
comunidad. Una persona mordida por un animal
rabioso tiene menos de un 20% de probabilidades de contraer la rabia aunque no reciba tratamiento, pero la mortalidad en caso de desarrollarla es del 100%. En cualquier caso se debe solicitar siempre asesoramiento a la autoridad sanitaria (veterinario) en todos los casos en que se
desconozca el estado vacunal del animal agresor
o bien cuando la citada enfermedad se considere
endémica iniciándose, si así se estima oportuno, la inmunización pasiva con globulina antirrábica de origen humano a 40 U/kg distribuyendo
la mitad de la dosis alrededor de la herida y el
resto por vía IM. Cuanto antes sea posible se inicia la pauta de vacunación (Régimen Essen: 1 ml
de vacuna IM los días 0-3-7-14-28 ó Régimen
reducido 3 visitas /4 dosis: 2 dosis IM el día 0,
y 1 dosis los días 7 y 21. También se puede admi-

178

Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP

nistrar por vía intradérmica según diferentes pautas en otros países).
13. Hepatitis B: en el caso extraordinario de mordedura humana por sujeto de alto riesgo de padecer
hepatitis B se valorará la profilaxis de la misma.
14. Prevención: se deben supervisar las interacciones de los niños con los animales mascotas para
evitar que sean provocados. No hay que permitir
animales descontrolados (vagabundos). Se comunicará con rapidez a las autoridades sanitarias
la existencia de animales extraviados y deben
controlarse de forma especial los perros de razas
peligrosas (Pit Bult, Rottweiler) y/o entrenados
para la defensa o el ataque.
ENVENENAMIENTO POR PICADURAS DE
ANIMALES
Suelen ser accidentales, debido más al desconocimiento de su hábitat y actitud imprudente del hombre que a una verdadera agresión por parte del animal. Las lesiones causadas rara vez son mortales y se
producen por diferentes mecanismos: efecto directo
del veneno inoculado, reacciones inmunológicas y
transmisión de enfermedades.

TABLA III. Clasificación parcial de los
artrópodos terrestres
Arácnidos
Araña
Escorpión
Ácaros y Garrapatas
Insectos
Himenópteros

Hemípteros
Dípteros
Afanípteros
Lepidópteros
Piojos

Abejas
Avispas
Abejorros
Chinches
Moscas
Mosquitos
Pulgas
Orugas

Miriápidos
Ciempiés o Escolopendra
Milpiés

y hemolíticos (género Loxosceles) y neurotóxicos
(género Latrodectus).

I. Envenenamiento por picaduras de animales
terrestres
Clasificación de los principales artrópodos terrestres de nuestro medio (Tabla III).

Clínica
En la Tabla IV se describen los efectos locales
y sistémicos de las picaduras por arácnidos.

A) Arácnidos (araña, escorpión y garrapata)
Introducción
De todas las especies conocidas solo 3 tipos de
arañas y 2 de escorpiones representan en nuestro medio
un peligro potencial para el hombre. Habitan en la
península ibérica sobre todo en la cuenca mediterránea. Inoculan el veneno bien por mordedura a través
de sus mandíbulas o “quelíceros” (caso de las arañas),
o por picadura a través de un aguijón (escorpión). Las
garrapatas se fijan a la piel del huésped por una trompa taladradora y son agentes transmisores de enfermedades como la Ricketsiosis y la enfermedad de Lyme.
La composición del veneno de las arañas varía
según las especies. En general pueden dividirse en:
venenos proteolíticos (género Lycosa), proteolíticos

Tratamiento
• Local (prehospitalario):
- Lavado con agua y jabón y desinfección con
un agente que no coloree.
- Reposo del miembro afecto e hielo local para
disminuir la absorción del veneno. Elevación
del miembro en caso de picaduras de escorpión.
- Infiltración con anestésico local: Scandicaín
al 2%.
- Vacuna antitetánica.
- Loxoscelismo cutáneo: las úlceras pequeñas
(< 2 cm) sólo precisan desinfección local periódica y las > 2 cm desinfección y desbridamiento quirúrgico dejando que la úlcera cure por

Mordeduras y picaduras de animales

179

TABLA IV. Clínica de las picaduras de arácnidos

•

Especie
Viuda negra
(Latrodectus
tredecimguttatus)
Veneno neurotóxico

Reacción local
2 puntos equimóticos separados
por menos de 6 mm, con
eritema, edema y dolor.

Reacción sistémica
Latrodectismo: a los 15-90’ agitación, sudoración y
ansiedad con dolores urentes y espasmos musculares.
A las pocas horas rigidez torácica y abdominal,
fallo renal, convulsiones y PCR. Diagnóstico
diferencial con tétanos, intoxicación por estricnina y
peritonitis.

Araña reclusa o parda
(Loxosceles rufescens)
Veneno citolítico y
hemolítico

2 puntos equimóticos dolorosos
y edematosos con vesículas
serosas en su interior → úlcera
→ escara → cicatrización lenta.

Loxoscelismo: fiebre, mialgias, vómitos, diarreas,
anemia hemolítica intensa, fracaso renal agudo, CID
y coma.

Tarántula
(Lycosa tarántula)
Poco venenosa

2 puntos equimóticos, eritema,
edema, linfangitis y dolor →
placa necrótica.

Febrícula, náuseas, cefalea. El cuadro se identifica
como una reacción alérgica.

Escorpión amarillo
“alacrán”
(Buthus ocitanus)
Veneno citotóxico y
neurotóxico

1 pápula eritematosa centrada
por un punto necrótico y edema
circundante con dolor intenso
que se irradia a toda la
extremidad.

Cefalea, sudación, vómitos, diarrea, salivación,
lagrimeo, dificultad para hablar y deglutir, diplopía,
espasmos musculares, convulsiones,
coma y muerte. Puede confundir con un cuadro
de intoxicación por estricnina. Se han descrito
colapso cardiovascular y edema pulmonar.
También reacciones anafilácticas.

Escorpión negro
(E. flaviclaudius)
Poco tóxico

1 pápula eritematosa, dolor,
edema y ampollas equimóticas
en su interior.

Cefalea, vómitos, fiebre, disnea.

Garrapata
Veneno
neurotóxico

1 pápula eritematosa indolora
y otras veces dolor
y úlcera necrótica.

Parálisis flácida: días después de la picadura
aparece irritabilidad y 24-48 horas más tarde
debilidad de extremidades inferiores con hipotonía y
ROT abolidos, pudiendo afectar a la musculatura del
tronco y respiratoria produciendo la muerte. Se
diferencia del síndrome de Guillain-Barré por un
LCR normal.

granulación, valorando injerto cuando esté
curada.
- En caso de garrapata hay que extraerla matándola previamente con éter, laca de uñas, gasolina, o realizando una tracción y elevación de
45° con unas pinzas.
Sistémico (Hospitalario):
- Analgésicos (Paracetamol y Aspirina), evitando los mórficos que potenciarían la acción de

la toxina. Antibióticos en caso de sobreinfección.
- Relajantes musculares: Gluconato cálcico al
10%, 0,1 ml/kg en infusión lenta en caso de
espasmos musculares. Menos eficaz es el Diacepam.
- Antihistamínicos: Clorfenhidramina 1-2 mg/kg
o Hidroxicina 1 mg/kg. No suelen tener utilidad práctica.

180

Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP

- Los corticoides tampoco parecen tener utilidad.
- Sedación con Diazepam 0,1 mg/kg o Fenobarbital si agitación psicomotora o crisis convulsiva.
- Tratamiento de la anafilaxia si se presentara
(raro, excepto en personas alérgicas).
- Soporte vital e ingreso en UCIP si riesgo de
parada cardiorrespiratoria en caso de Latrodectismo.
- Transfusiones (hematíes, plasma, plaquetas,
factores de la coagulación) y tratamiento de la
insuficiencia renal en caso de Loxoscelismo.
- En caso de convulsiones (picadura de escorpión): Diazepam, Fenitoína y Fenobarbital.
- En casos graves, tratamiento específico con
suero polivalente antiarácnido y antiescorpiónico (inespecíficos) y antilatrodéctico /
antiloxoscélico (específicos). En nuestro medio
rara vez se emplea a menos que se trate de
niños pequeños o cuadros severos. En un estudio realizado no se ha demostrado ninguna
mejoría en la progresión ni en la prevención
de los síntomas por envenenamiento de picadura de escorpión en otros países (Nivel de evidencia II).
Prevención
Evitar el contacto con el agresor, no levantar piedras con las manos o pies, usar una mosquitera si se
duerme en el campo y si se posara encima de nosotros no rechazarlo con las manos sino con algún objeto.
B) Insectos
1. Himenópteros (abeja y avispa)
Introducción
Son los únicos insectos que pican activamente.
El aguijón de la abeja, de forma arponada, es exclusivo de las hembras y queda clavado en la piel tras la
picadura, produciéndole la muerte. Su veneno contiene mediadores de la inflamación, hialuronidasa y proteínas antigénicas. El aguijón de la avispa es liso o
ligeramente dentado y no queda clavado en la piel por
lo que puede “picar” múltiples y sucesivas veces. El
veneno aunque parecido al de la avispa contiene una

proteína antigénica responsable de la mayor proporción de reacciones anafilácticas. La gravedad del cuadro depende del número de picaduras, exposición anterior y edad del paciente, siendo los casos mortales
debidos a una reacción alérgica grave más que a la
acción tóxica directa del veneno.
Tipos de reacciones
• Reacciones locales
Son las más frecuentes y están en relación con
los efectos locales de las proteínas y aminas del
veneno, siendo la histamina la responsable de la
vasodilatación y el edema.
La sintomatología se caracteriza por dolor intenso en la zona de la picadura con formación de una
máculo-pápula de unos 2 cm que suele ceder en
unas horas. En caso de una reacción local aumentada la zona inflamada puede ser mayor de 10 cm
y persistir más de 24 horas. Sin embargo, este tipo
de reacciones no provocan un mayor riesgo de
reacciones sistémicas ante nuevas picaduras.
• Reacciones sistémicas
Tóxicas (picaduras múltiples): Se trata de reacciones generalizadas no inmunológicas originadas por la gran cantidad de veneno inoculado (ataque de un enjambre), no requieren por tanto sensibilización previa. Debido a la liberación al
torrente circulatorio de grandes cantidades de
aminas (adrenalina, noradrenalina, serotonina,
acetilcolina) y de la inoculación de histamina, la
clínica es similar a una reacción anafiláctica con
un mayor predominio de sintomatología gastrointestinal. El cuadro puede presentarse como:
- Cefalea, fiebre, espasmos musculares y convulsiones.
- Vómitos y diarrea.
- Edema y urticaria generalizada.
- Si reacción intensa: depresión cardiaca, arritmias, hipotensión, shock, fallo renal y muerte.
Inmunológicas:
- Hipersensibilidad tipo I: reacción anafiláctica.
Se produce en pacientes previamente sensibilizados y generalmente tras los primeros
quince minutos de la picadura. No hay correlación entre el número de picaduras y la magnitud de la reacción sino con el grado de sen-

Mordeduras y picaduras de animales

181

TABLA V. Clínica de las picaduras de insectos
Especie
Himenópteros
(Abeja, avispa)

Reacción local
Dolor localizado urente y pápula con
eritema, edema y prurito. A veces
reacción exagerada con gran edema
(mediada por Ac IgE) por lo que se
presentará ante cada nueva picadura.

Reacción sistémica
Anafilaxia: eritema difuso con calor y prurito
seguido de una urticaria generalizada,
vómitos, diarrea, calambres, colapso vascular
y dificultad respiratoria. Inmediata o
tardía.

Hemípteros
(Chinches)

Las lesiones varían desde pápulas
eritematosas hasta urticaria intensa
dispuestas en zigzag.

Eccemas y sobreinfección por rascado.

Dípteros
(Mosquitos)

Pápula pruriginosa precedida de
eritema e hinchazón que suele durar
desde horas a días.

En personas sensibilizadas: urticaria, fiebre
y malestar general. Anafilaxia si picaduras
múltiples. Sobreinfección.

Afanípteros
(Pulgas)

Pápulas eritematosas, prurito y
sufusiones hemorrágicas dispuestas en
fila o en grupo.

En personas sensibilizadas, urticaria,
erupciones vesiculosas o eritema multiforme.
Piodermitis y forúnculos por el rascado.

Lepidópteros
(0rugas)

Pápulas o habones muy pruriginosas.
Rinoconjuntivitis y alergias
respiratorias.

Cefalea, desasosiego, fiebre e insomnio.

Piojos

Pápula eritematosa y pruriginosa.

Impétigo y furunculosis por rascado.
Adenopatías. Cuadro de toxicosis parecido al
síndrome de Guillain-Barré.

sibilización previo. La clínica tiene los siguientes grados:
. Comienza en las formas leves con prurito
ocular, palmar y plantar, enrojecimiento facial
y urticaria generalizada o angioedema.
. A los pocos minutos: tos seca, estridor laríngeo, broncoespasmo, náuseas, vómitos y
diarrea.
. Si reacción más intensa: shock, coma y
muerte.
- Hipersensibilidad tipo III: mediada por la formación de inmunocomplejos entre los componentes del veneno y las inmunoglobulinas que
al depositarse en los diferentes tejidos pueden
originar al cabo de una o dos semanas de la
picadura, urticaria, artralgias, fiebre, glomerulonefritis, vasculitis, etc.

- Hipersensibilidad tipo IV: poco frecuente,
mediada por células T. Se caracteriza por la
aparición tardía de una reacción local inflamatoria generalmente grave sobre la zona de la
picadura.
2. Otros: chinches, mosquito común, pulgas, piojos
Introducción
La mayoría sólo producen reacciones locales,
aunque pueden ser transmisores de ciertas enfermedades: peste bubónica y tularemia (pulgas de los roedores), tifus exantemático, ricketsiosis y borreliosis
(piojos).
Clínica
En la Tabla V se describe la sintomatología de las
picaduras de insectos.

182

Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP

Tratamiento
• Local: extracción del aguijón (abeja) con pinzas,
desinfección, hielo y antihistamínico tópico.
• Sistémico: en caso de reacciones locales severas.
- Analgésicos: paracetamol o aspirina.
- Antihistamínicos: difenhidramina 1-2 mg/kg
o hidroxicina 1 mg/kg. La loratadina a 0,3
mg/kg disminuye el prurito y el tamaño de la
lesión de la picadura de mosquito y administrado de forma profiláctica en niños sensibilizados disminuye los síntomas de alergia
(Nivel de evidencia II).
- Corticoides: prednisona 0,5-1 mg/kg de peso.
- No suele ser necesario la profilaxis antitetánica.
- En caso de sobreinfección por rascado aplicar
una pomada antibiótica.
- Desensibilización en caso de alergia a la picadura de himenópteros (se realiza con una mezcla de venenos, ya que puede haber reacciones
cruzadas). Dado que la administración de las
dosis desensibilizan-tes no está exenta de riesgo, actualmente se propugna la determinación
de pruebas serológicas complementarias IgE
específicas antiveneno para aquellos pacientes,
que con clínica sistémica franca, presentan
resultados negativos en la cutirreacción dada
la posibilidad de falsos negativos. Un nuevo
método “flow cytometry” ha mostrado una alta
sensibilidad y especificidad en el diagnóstico
de alergia al veneno de himenópteros en comparación con otros test de liberación de histamina y leucotrienos* (Nivel de evidencia III) .
• En caso de anafilaxia:
- Si leve: Adrenalina 1/1.000 subcutánea 0,01
ml/kg (máximo 0,5 ml).
- Si grave: Adrenalina 1/10.000 intravenosa 0,1
ml/kg (máximo 10 ml), antihistamínicos
(Difenhidramina o Hidroxicina), corticoides
(Hidrocortisona en dosis inicial de 10 mg/kg),
O2, cristaloides, β2 inhalados, Aminofilina i.v.
y soporte vital si precisara.
Prevención
Desensibilización 14 días después de una picadura grave por himenópteros, evitar riesgos innece-

sarios y llevar siempre a mano una jeringa precargada de adrenalina.
C. Miriápodos (ciempiés o escolopendra y
milpiés)
Poseen unas glándulas dermatotóxicas que despiden un olor desagradable y unas poderosas mandíbulas por donde inyectan el veneno. Sus mordeduras son
dolorosas, con dos punciones hemorrágicas, eritema,
edema e inflamación local, espasmos musculares, linfangitis y adenopatías regionales. Tratamiento: lavado con agua y jabón, compresas frías, lociones amoniacales, reposo del miembro, antihistamínicos y corticoides tópicos por vía oral o parenteral, gluconato
cálcico en caso de espasmos musculares, analgésicos
e incluso infiltración con anestésico local.
D. Ofidios (serpientes)
Introducción
Es la intoxicación más frecuente por veneno de
animales terrestres. Las mordeduras suelen ser accidentales, siendo los niños los más gravemente afectados. En España se estima de 3-5 muertes al año. De
las cinco familias de serpientes venenosas existentes,
España cuenta con 2 representantes: Colubridae y
Viperidae (Tabla VI).
El veneno de las serpientes es una mezcla compleja de proteínas de alto peso molecular responsables de las reacciones anafilácticas, polipéptidos causantes de la parálisis respiratoria y depresión cardiovascular con hipotensión arterial y numerosas enzimas con una actividad citolítica y hemolítica. El de
las víboras es intensamente citotóxico, hemotóxico,
cardiotóxico y nefrotóxico. El de las culebras es levemente citotóxico y neurotóxico.
Los efectos de estos venenos son los siguientes:
1. Efecto citotóxico e inflamatorio. Por acción de
las enzimas citolíticas y la activación del complemento se liberan mediadores de la inflamación
(histamina, serotonina, bradicinina) que originan
vasodilatación y aumento de la permeabilidad
capilar con formación de edema que puede comprometer la circulación sanguínea con riesgo de
necrosis y gangrena.
2. Efecto hemolítico. Por la acción de las enzimas
proteolíticas y de la activación del complemen-

Mordeduras y picaduras de animales

183

TABLA VI. Especies y características de las serpientes existentes en España
Colubridae: dos colmillos situados posteriormente en el maxilar superior (opistoglifos). Cabeza estrecha y
alargada con pupilas redondeadas, escamas grandes y cola larga. Deben retener a su presa para inocularle el
veneno lo que dificulta el envenenamiento. Poco peligrosas.
Culebra bastarda (Malpolon monpessulanus)
Culebra de cogulla (Macroprotodon cucullatus)

Toda la Península menos Cantabria
Sur de la Península y Baleares

Viperidae: dos colmillos anteriores muy grandes en forma de gancho (solenoglifos). Cabeza triangular con
pupila vertical. Escamas pequeñas y cola corta. Al morder liberan gran cantidad de veneno. Muy peligrosas.
Víbora aspid (Vipera aspis)
Víbora común o europea (Vipera berus)
Víbora hocicuda (Vipera latasti)

3.

4.
5.
6.
7.

8.

to. Produce anemia que puede agravar aún más
el shock.
Efecto trombótico y hemostático. Por activación de los factores de la coagulación X, V, protrombina y fibrinógeno. Produce inicialmente un
cuadro de coagulación intravascular diseminada y posteriormente hemorragias generalizadas
por agotamiento de los factores de coagulación.
Efecto cardiotóxico. Produce disminución del
gasto cardiaco y arritmias.
Efecto miotóxico. Produce miolisis, bloqueo de
la placa neuromuscular y parálisis respiratoria.
Efecto nefrotóxico. Produce mioglobinuria,
hemoglobinuria, shock y fallo renal agudo.
Efecto neurotóxico. Produce bloqueo en la trasmisión nerviosa a nivel de la placa neuromuscular (similar al curare) originando parálisis muscular, parálisis respiratoria y muerte.
Anafilaxia. Las proteínas de alto peso muscular actúan como antígenos provocando reacciones antígeno-anticuerpo que dan lugar a cuadros
de hipersensibilidad tipo I o inmediata (hipotensión, shock, broncoespasmo) e hipersensibilidad tipo III, más tardía (urticaria, artralgias, vasculitis, glomerulonefritis).

Clínica
La sintomatología originada por la mordedura de
una serpiente depende de la cantidad, (DL50 = 0,5
mg/kg) potencia y naturaleza del veneno, que a su vez
depende de la especie de serpiente.

Región pirenaica y prepirenaica
Noroeste y zona Cantábrica
Toda la Península excepto Cantabria

•

•

Manifestaciones clínicas de la mordedura de
víbora. En nuestro medio suelen provocar sobre
todo reacciones locales: dolor intenso en el lugar
de la mordedura acompañado de edema que se
extiende a todo el miembro, pudiendo ocasionar
síndrome compartimental con gangrena. Otros síntomas son: paresia del miembro, cianosis, equimosis, flictenas hemorrágicas y adenopatías. En algunos casos pueden presentarse reacciones generalizadas: fiebre, hipotensión, taquiarritmias y shock,
coagulación intravascular diseminada e insuficiencia renal. Especialmente graves son las mordeduras en la cara y zona del cuello por el compromiso respiratorio que ocasiona el edema. En casos
de personas sensibilizadas al veneno pueden producirse reacciones anafilácticas tipo I y III. Según
la gravedad del envenenamiento por mordedura
de víbora se distinguen varios grados: Tabla VII.
Manifestaciones clínicas de la mordedura de
culebra. Parestesias, edema local, dificultad para
hablar, deglutir o respirar.

Tratamiento de las picaduras de serpientes:
• Prehospitalario:
- Identificación de la especie venenosa (Fig. 1).
- Reposo con inmovilización del miembro mordido (más bajo que el resto del cuerpo).
- Lavado con agua y jabón y desinfectante. No
aplicar hielo. Vacuna antitetánica.
- Controvertidas la incisión y succión de la herida y aplicación de torniquete. Valorar solo en

184

Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP

TABLA VII. Clasificación de la gravedad del envenenamiento por mordedura de víbora
Grado 0

Ausencia de envenenamiento. No síntomas locales ni sistémicos.

Grado 1

Envenenamiento leve. Sólo efectos locales (dolor y edema en el lugar de la mordedura).

Grado 2

Envenenamiento moderado. Síntomas locales (edema afecta a todo el miembro) + sistémicos
moderados (hipotensión).

Grado 3

Envenenamiento grave. Síntomas locales graves (el edema afecta al tronco) + sistémicos
graves (hipotensión y shock hemorrágico).

Marcas de la mordedura

Posición de los colmillos

Culebra

Víbora

FIGURA 1. Identificación de
la especie de serpiente.

•
•

caso de traslado mayor de 1 hora (Nivel de evidencia III) .
- Analgésicos menores (Paracetamol y Aspirina) y ansiolíticos (Benzodiacepinas).
Ingreso en Hospital. Area de Observación en
grados 0 y 1 y UCIP para los grados 2 y 3.
Hospitalario:
- Soporte hemodinámico (cristaloides, coloides,
derivados sanguíneos) e inotrópico.
- Oxígeno, medidas de soporte vital, hemodiálisis.
- Heparina de bajo peso muscular (Nivel de evidencia I).
- Analgésicos (Dipirona Mg i.v.).
- Tratamiento específico con suero antiofídico
en caso de sintomatología sistémica grave
(siempre en UCIP). Aunque acelera la reducción del edema, su uso generalizado no está
recomendado* (Nivel de evidencia II). En

Europa hay uno fabricado por el Instituto Pasteur (Pasteur Ipser Europe®, ampollas de 5 ml)
útil para todas las especies de este continente.
La inmunoterapia a base de fracciones de inmunoglobulinas específicas es la base del tratamiento. El suero se obtiene por inmunización
de caballo con veneno de distintas especies de
víboras, siendo fragmentadas las inmunoglobulinas (FAB2) y purificadas. Neutralizan la
actividad tóxica y enzimática del veneno, evitando la aparición de formas severas (grado 3).
Siempre se recomienda realizar previamente
una prueba de desensibilización cutánea con 0,1
ml, 0,25 ml y 0,5 ml respectivamente por vía
subcutánea o intramuscular con intervalos de
15 minutos entre cada una. Bolos iniciales seguidos de infusión intravenosa continua se ha mostrado eficaz para la reducción en la recurrencia

185

Mordeduras y picaduras de animales

Mordedura de serpiente
(especie no identificada)

Sintomatología local
(dolor y edema progresivo)

Sintomatología
sistémica

No sintomatología

No suero
Prueba de sensibilidad

FIGURA 2. Algoritmo para
el uso del suero antiofídico
en mordeduras de serpiente
de nuestro medio (especie no
identificada).

Suero antiofídico

Mordedura de serpiente
(especie identificada)

Familia Viperidae

Sintomatología general
(hipotensión, hemólisis, CID)

Sintomatología local
(dolor y edema)

Niños y ancianos

Prueba de sensibilidad

Familia Colubridae

No sintomatología

Adultos

Mordedura en
cara o cuello

No suero

Sólo síntomas
locales

Suero antiofídico
FIGURA 3. Algoritmo para el uso de suero antiofídico en mordeduras de serpientes de nuestro medio (especie
identificada).

de la coagulopatía (Nivel de evidencia II).
También hay disponible un suero polivalente
contra el veneno de las víboras de la Península Ibérica y monovalente contra Víbora latasti y suero bivalente contra los dos tipos de culebras. Hay que contactar siempre con el Centro

de Información Toxicológica. Son innecesarios en la mayoría de los casos dada la baja
toxicidad de las serpientes de nuestro país.
En las Figuras 2 y 3 se muestran los algoritmos para la toma de decisión de la administración del suero antiofídico.

186

Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP

TABLA VIII. Clínica de las picaduras de animales marinos
Especie
Medusas
Anémonas

Reacción local
Dolor local, eritema, edema
Impronta del tentáculo
Hiperpigmentación lesiones

Reacción sistémica
Calambres musculares
Náuseas, vómitos
Síncope

Estrella de mar
Erizo de mar

Eritema
Úlceras dolorosas

Debilidad y parálisis músculos de la cara,
labios y lengua

Araña marina
Escorpión marino

Dolor lancinante, edema
Infección, gangrena

Arritmias
Dificultad respiratoria

Raya

Dolor lancinante, edema
Infección, gangrena

Palidez, sudación, vómitos, diarrea,
Arritmias

- Adrenalina subcutánea a 0,25 ml (1:1000) aplicada inmediatamente antes del suero antiofídico reduce la incidencia de reacciones adversa (Nivel de evidencia I). Por el contrario no
se ha demostrado beneficio con el uso de antihistamínico (Nivel de evidencia I).
- Cobertura antibiótica contra Gram (–) y anaerobios.
- Vigilar la extremidad por si procede la fasciotomía para evitar el síndrome compartimental
o desbridamiento del tejido necrótico.
II. Envenenamiento por picaduras de animales
marinos
En la Tabla VIII se citan las diferentes especies
de animales marinos de nuestro medio que pueden
provocar envenenamiento y su sintomatología. Suelen ser habituales de la cuenca mediterránea y atlántica.

–
–
–
–
–

BIBLIOGRAFÍA
1.

Tratamiento en general
– Irrigar la zona con agua fría salada (nunca agua
dulce) para producir una vasoconstricción local.
No frotar la herida.
– Inactivar con amoniaco rebajado en agua o alcohol isopropílico al 60% antes de retirar los tentáculos de las anémonas.
– Retirada de púas o espinas con pinzas quirúrgicas. A veces quedan en el interior de la piel dando lugar a granulomas.

Sumergir el miembro afecto en agua caliente para
inactivar las toxinas termolábiles.
Analgésicos no mórficos. Si dolor intenso infiltración local o regional con anestésico.
Poco útiles los corticoides y antihistamínicos.
Tratamiento antibiótico.
Desbridamiento quirúrgico.
Gel repelente de las picaduras de medusas descubierto por científicos israelíes con una efectividad del 80% (Nivel de evidencia I). En España se dispone recientemente de una “crema antimedusas” comercializada por el laboratorio Isdin.
Evita las picaduras porque, por un lado, hace que
los tentáculos resbalen sobre la piel, además libera unos inhibidores que bloquean los sensores de
las células urticariantes de la medusa impidiendo el disparo de los dardos urticantes.

2.

3.

4.

Córdoba J, Martín JC, Yélamos F. Intoxicaciones y
picaduras por animales. En: Principios de Urgencias,
emergencias y cuidados críticos. Edición electrónica
en www.uninet.edu/tratado/índice.html. Versión 2007.
Bernard F, Wallis L. Scorpion envenomation: does
administration of antivenom alter outcome? Emerg
Med J 2005; 22: 195.
Boulware DR. A randomized, controlled field trial for
the prevention of jellyfish stings with a topical sting
inhibitor. J Travel Med 2006; 13: 166-71.
Ginsburg Chaler M. Mordeduras de animales y de seres
humanos. En: Behrman RE. Kliegman RM, Jenson HB,

Mordeduras y picaduras de animales

editores. Tratado de Pediatría. Madrid: McGraw Hill
Interamericana de España; 2000. p. 867-9.
5. Karppinen A, Kautiainen H, Reunala T. Loratadine in
the treatment of mosquito-bite-sesitive children. Allergy
2000; 55: 668-71.
6. Lirio Casero J. Cap 148. En: Casado Flores J, Serrano A, editores. Urgencias y tratamiento del niño grave. Madrid: Ergon; 2007. p. 912-7.
7. Mateu J. Accidentes por mordeduras y picaduras de
animales. En: Mateu J, editor. El niño intoxicado. Barcelona: MC Ediciones; 1995. p. 84-111.
8. Mayol L. Lesiones producidas por insectos, arácnidos,
anfibios, serpientes, invertebrados e invertebrados marinos en nuestro medio. Libro de ponencias y comunicaciones, II Reunión de Urgencias Pediátricas. Barcelona, 1996. p. 51-92.
9. Pastrana J, Blasco R, Erce R, Pinillos MA. Picaduras
y mordeduras de animales. Anales de Navarra 2003;
26(Suplemento I).
10. Pinós P, Garrido A, Gil I. Heridas producidas por mordeduras y picaduras de animales. Archivos de Ciru-

11.

12.

13.

14.

15.

187

gía General y Digestiva. En http://www.cirugest.com/
Revisiones/Cir03- 02/03-02- 01.htm.
Hunt RC. Mammal Bites. En: Reisdorff E, Roberts M,
Wiegenstein I, eds. Pediatric Emergency Medicine.
México: WB Saunders Company; 1993. p. 771-93.
Leslie V. Arthropod envenomation. En: Reisdorff E,
Roberts M, Wiegenstein I, eds. Pediatric Emergency
Medicine. México: WB Saunders Company; 1993. p.
771-93.
Randall G. Reptile Bites. En: Reisdorff E, Roberts M,
Wiegenstein I, eds. Pediatric Emergency Medicine.
México: WB Saunders Company; 1993. p. 771-93.
Heramba N. Marine Animal Envenomation. En: Reisdorff E, Roberts M, Wiegenstein I, eds. Pediatric Emergency Medicine. México: WB Saunders Company;
1993. p. 771-93.
Sainte-Laudy J, Sabbah A, drouet M. Diagnosis de
venom allergy by flow cytometry. Correlatión with clinical history, skin tests, specific IgE, histamine and leukotriene C4 release. Clin Exp Allergy 2000; 30: 116671.