PROBLEMAS GENERALES

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2.º Escalón: analgésicos opiáceos menores
a) Codeina (V.O.) dosis máxima 60 mg/4 h.
b) Dihidrocodeina (V.O.): dosis máxima 180 mg/12 h.
c) Tramadol (V.O.) 100 mg/6 h.
3. er Escalón: analgésicos opiáceos mayores. Morfina.
Es el opiáceo mayor de elección: fentanilo y buprenorfina no han demostrado mayor eficacia.
No hay dosis máxima, al carecer de techo analgésico.
Los efectos secundarios más frecuentes son el estreñimiento y los vómitos.
La vía de elección es la oral. La vía subcutánea está indicada en pacientes con dificultades de deglución,
vómitos, obstrucción digestiva, en lesiones de la cavidad oral, si no se controla bien el dolor por vía oral, en
casos de resección de estomago o zona superior del intestino delgado o en pacientes en coma. Por vía subcutánea se debe usar la mitad de la dosis de la vía oral.
Por vía oral, lo ideal es comenzar con una morfina de liberación rápida (a una dosis de 10 mg/4h) durante 1
o 2 días, hasta ajustar la dosis necesaria, haciendo evaluaciones periódicas de la eficacia (cada 24 horas).
Los incrementos de dosis no deben ser inferiores al 50%.
Cuando ya se ha controlado el dolor se pasa a una morfina de liberación sostenida (la dosis será igual a la
dosis total diaria de la morfina de liberación rápida, pero administrada cada 12 horas y sin masticar los comprimidos).
Preparados comerciales:
— Cloruro mórfico en ampollas al 1% (1 ml=10 mg) y al 2% (1 ml=20 mg). Puede darse mediante bombas
de perfusión continua o sino se dispone de ella se puede usar una palomilla subcutánea para no pinchar
al paciente con frecuencia.
— Sulfato de morfina de liberación rápida en comprimidos de 10 y 20 mg.
— Sulfato de morfina de liberación sostenida en comprimidos y cápsulas de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg.

ASPECTOS GENERALES DE LA ESCALERA ANALGÉSICA
• Antes de pasar a un escalón superior se debe alcanzar la dosis máxima del escalón inferior y se valorará la
asociación de coanalgésicos.
• Con bastante frecuencia se deben de asociar analgésicos opiáceos con no opiáceos, sin embargo no se
deben asociar analgésicos de un mismo escalón entre sí. Tampoco deben asociarse los opiáceos menores con los mayores.
• Se deben pautar la dosis de analgésicos de forma regular, no a demanda.
• Hay que prevenir la aparición de ciertos efectos secundarios de la medicación: gastroprotección al usar
AINE, laxantes al iniciar tratamiento con opiáceos menores y mayores…
• Los coadyuvantes pueden asociarse con cualquiera de los tres escalones analgésicos.
• Adiestramiento para usar «DOSIS DE RESCATE» de analgésicos en algunos dolores:
— Dolores resistentes al tratamiento con opiáceos menores o mayores: dolor por espasmo muscular, dolor
por distensión gástrica, tenesmo rectal,d olores por úlceras de decúbito.
— Dolores parcialmente sensibles a los opiáceos menores o mayores: dolor por metástasis óseas (requiere
la asociación de un AINE) y dolor neuropático (requiere la asociación de coadyuvantes).
COADYUVANTES O COANALGÉSICOS
• ANTIDEPRESIVOS
El más utilizado es la amitriptilina (V.O.) 75 mg/24 h.
Es el tratamiento específico de la neuralgia postherpética, neuropatía diabética, cefalea de tensión, fibromialgia,...
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MANUAL DE TERAPÉUTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA