BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 200

Viernes 21 de agosto de 2015

Sec. III. Pág. 75831

ANEXO I
(Solicitante persona física)
CERTAMEN NACIONAL DE JÓVENES EMPRENDEDORES
DATOS PERSONALES:
NOMBRE:

APELLIDOS:

DNI:

FECHA NACIMIENTO:

LUGAR DE NACIMIENTO:

NACIONALIDAD:

DOMICILIO
LOCALIDAD:

CP

PROVINCIA:

TELÉFONO FIJO:

TELÉFONO MOVIL:

CORREO ELECTRÓNICO:

DATOS DE LA EMPRESA:
NOMBRE DE LA EMPRESA:
FORMA JURÍDICA DE LA EMPRESA:
FECHA INICIO DE ACTIVIDAD (ALTA):
DIRECCIÓN:
LOCALIDAD:
C.P.:

PROVINCIA
TELÉFONO FIJO:

CORREO ELECTRÓNICO:

TELÉFONO MOVIL:
WEB:

Documento con la información solicitada en el apartado cuarto, punto 2 de la convocatoria.
Declaración expresa, firmada, de no estar inhabilitados o incursos en prohibición para la obtención de
ayudas o subvenciones públicas.
Fotocopia del DNI o tarjeta de residente, en caso de denegar consentimiento de comprobar datos
personales.
Certificado de estar al corriente de obligaciones tributarias y seguridad social, en caso de denegar
consentimiento para realizar la comprobación.
Fotocopia del permiso de trabajo en caso de ciudadanos no españoles, procedentes de países no
incluidos en la UE.
Certificado de situación de alta en el censo de actividades económicas de la AEAT, en caso de denegar
consentimiento para realizar la comprobación.
LUGAR, FECHA Y FIRMA:
SR. DIRECTOR GENERAL DEL INSTITUTO DE LA JUVENTUD.
C/. JOSÉ ORTEGA Y GASSET, 71.
28006 MADRID.

cve: BOE-A-2015-9374
Verificable en http://www.boe.es

DOCUMENTACIÓN QUE DEBE ACOMPAÑAR A ESTA SOLICITUD.