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LITIASIS RENAL .pdf



Nombre del archivo original: LITIASIS RENAL.pdf
Autor: Katita Uzho

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GUIA CLINICA DE MANEJO DE LA LITIASIS RENAL
Generalidades
Tabla 1: Grado de comprobación científica (GCC)*
Grado

Tipo de datos científicos.



Datos científicos procedentes de meta análisis de ensayos aleatorizados.

1b

Datos científicos procedentes de al menos un ensayo aleatorizado.



Datos científicos procedentes de un estudio controlado bien diseñado sin
aleatorización
Datos científicos procedentes de al menos un estudio cuasiexperimental bien
diseñado de otro tipo
Datos científicos procedentes de estudios no experimentales bien diseñados,
como estudios comparativos, estudios de correlación y casos clínicos
Datos científicos procedentes de informes u opiniones de comités de expertos o
de la experiencia clínica de autoridades en la materia

2b
3
4

Tabla 2: Grado de recomendación (GR)*.

Grado
A

B
C

Naturaleza de las recomendaciones.
Basada en estudios clínicos de buena calidad y coherencia en los que se
abordan las recomendaciones concretas y que incluyen al menos un
ensayo aleatorizado
Basada en estudios clínicos bien realizados, pero sin ensayos clínicos
aleatorizados
Emitida a pesar de la ausencia de estudios clínicos de buena calidad
directamente aplicables

2. CLASIFICACION.
2.1 Categorías de pacientes formadores de cálculos.
Clasificación de pacientes según el tipo de cálculo y la gravedad de la enfermedad.

Cálculos no cálcicos

Cálculos cálcicos

Definición
Cálculos infecciosos:
 Fosfato amónico
 Carbonato-apatita.
 Urato de amonio

Categoría
INF

Ácido úrico.
Urato de amonioa.
Urato sódico.
Cistina.
Formador de cálculos por primera vez sin cálculos ni
fragmentos de cálculos residuales.
Formador de cálculos por primera vez con cálculos o
fragmentos de cálculos residuales.
Formador de cálculos recurrentes con enfermedad leve
y sin cálculos ni fragmentos de cálculos residuales.
Formador de cálculos recurrentes con enfermedad leve
y con cálculos o fragmentos de cálculos residuales.

UR

Formador de cálculos recurrentes con enfermedad
grave con o sin fragmentos de cálculos residuales o con
factores de riesgo específicos con independencia de
categorías.

R

2.2 Factores de riesgo específicos de formación de cálculos
Pacientes con un riesgo elevado de formación recurrente de cálculos.
• Formación muy recurrente de cálculos (≥ 3 cálculos en 3 años)
• Cálculos infecciosos
• Cálculos de ácido úrico y de urato (gota)
• Niños y adolescentes
• Cálculos determinados genéticamente
–– Cistinuria (tipo A, B, AB)
–– Hiperoxaluria primaria (HP)
–– Acidosis tubular renal (ATR) tipo I
–– 2,8‑dihidroxiadenina (carencia de adenina fosforribosiltransferasa [APRT])
–– Xantina
–– Fibrosis quística
• Cálculos de brucita
• Hiperparatiroidismo
• Enfermedades digestivas (enfermedad de Crohn, mala absorción, colitis)
• Riñón solitario

CI
S
s
R
R

• Fragmentos residuales de cálculos (3 meses después del tratamiento de cálculos)
• Nefrocalcinosis
• Carga litiasica elevada bilateral
• Antecedentes familiares de litiasis
Otros factores de riesgo en niños formadores de cálculos o pacientes con nefrocalcinosis (5)
–– Enfermedad de Dent (gen CLCN5, ligado al cromosoma X, síndrome de Fanconi)
–– Síndrome de Bartter (hipopotasemia con alcalosis metabolica hipocloremica)
–– Síndrome de hipomagnesemia e hipercalciuria familiar (SHHF) (paracelina‑l, autosomica
recesiva)
–– Nefropatía hiperuricemica juvenil familiar (NHJF; nefropatia quística medular, NQM)
–– Síndrome de Williams‑Beuren
–– Antiguos neonatos prematuros.

Procedimientos Diagnósticos
Estudios de imagen diagnostica
Los pacientes con cólico nefrítico suelen presentar un dolor característico en fosa renal,
vómito y quizá fiebre, el diagnóstico clínico debe confirmarse con una técnica adecuada
de imagen.
Recomendación a los estudios de imagen diagnostica
Los estudios de imagen son indispensables en los pacientes con
fiebre o con un solo riñón cuando el dx es dudoso

GR
4

GR
C

Tabla 5: Modalidades de imagen en la evaluación diagnóstica de los pacientes con dolor
agudo en la fosa renal.
En un cólico nefrítico agudo, la urografía excretora (pielografía intravenosa, PIV) ha sido la
prueba de referencia.
Numero de preferencia
1
1
2

Exploración
TC sin contraste
Urografía Excretora
RUV+ECO

GCC
4
Procedimiento
2a

GR
C
referencia
B

TC = tomografía computarizada; RUV = radiografía de riñones, uréteres y vejiga; ECO =
ecografía.
Cabe mencionar que la inyección de contraste se utiliza en ocasiones como procedimiento
complementario para localizar cálculos durante la litotricia mediante ondas de choque. Muchos
urólogos también se responsabilizan de la evaluación radiológica diagnóstica de los pacientes
con problemas litiasico.

Por tanto, resulta primordial un conocimiento básico de los riesgos que entraña el uso de
medios de contraste y las precauciones necesarias.
Sociedad Europea de Radiología Genitourinaria y otras publicaciones específicas.

No deben administrarse medios de contraste o deben evitarse
*Pacientes con alergia a medios de contraste
*Creatinina sérica o plasmática > 150 µmol/l*
*Pacientes tratados con metformina
*Hipertiroidismo no tratado
*Pacientes con mielomatosis

GCC
---------------------

GR
-----------------------

4
3
3
3

ANALISIS DE LA COMPOSICION DE LOS CALCULOS
En todos los pacientes debe realizarse el análisis de por lo menos un cálculo.
La repetición del análisis está indicada cuando se ha producido algún cambio que podría
haber influido en la composición de los cálculos. Los procedimientos de análisis son:



Cristalografía de rx.
Espectroscopia infrarroja.
Cuando no se recuperan los cálculos se solicita:






Examen microscópico del sedimento urinario para detectar cristales de estruvita o
cistina.
PH de la orina: bajo en los pacientes con cálculos de ácido úrico y elevado en
aquellos con cálculos infecciosos.
Bacteriuria/urocultivo: cuando un cultivo es positivo, hay que solicitar
microorganismos productores de ureasa.
Pruebas cualitativas de cistina, por ejemplo, prueba del nitroprusiato sódico,
prueba de Brand o cualquier otra prueba de cistina.

Características Radiológicas
Radiopacos
*Oxalato cálcico
monohidratado
*Oxalato de calcio dihidrataado

Ligeramente
Radiopacos
Fosfato amónico
magnésico
Cistina

Radiotransparentes
Ácido úrico
Urato

C
B
B
B

*Fosfato cálcico
*Carbonato
*Brucita

Xantina
2,8 dihidroxiadenina
Cálculos por medicamentos
(indinavir)
ANÁLISIS BIOQUÍMICOS

Estudios analíticos en la fase aguda.
Tabla 8: Análisis bioquímicos recomendados en los pacientes con un episodio litiasico
agudo.
Todos los pacientes.

Información útil personal

Análisis de orina:
Sedimentos urinario/tira reactiva para:
 Eritrocitos.
 Leucocitos.
 Bacteriuria.
 Urocultivo en caso de bacteriuria.
Análisis de sangre:
 Creatinina sérica.
 Ácido úrico.
 Calcio ionizado o total y albumina.α
 Proteína C reactiva PCR y recuento
de eritrocitos.
 Sodio en suero/plasma.
 Potasio en suero/plasma.
 Ph urinario aproximado.β

Α puede ser la única ocasión que se
Β ph urinario podría reflejar el tipo de

identifique a los pacientes con
calculo

Pacientes con fiebre.
Pacientes con vomito.

Análisis de sangre y orina en los pacientes con litiasis no complicada: muestras de
sangre y orina al azar.

Análisis de cálculos
En todos los casos debe
analizarse un cálculo con
cristalografía de rayos X o
Espectroscopia infrarroja.

Análisis de sangre
Calcio ionizado o total y
albúmina
O BIEN
Creatinina
Urato

Análisis de orina
Orina al azar en ayunas
matutina o
muestra de orina al azar:
• pH
• leucocitos/bacterias
• prueba de cistina o

microscopia
del sedimento urinario en
busca
de cristales
patognomónicos
CARGA LITIASICA
El tamaño de un cálculo (carga litiasica) puede expresarse de distintos modos. La forma
más habitual de expresar el tamaño en la bibliografía consiste en utilizar el diámetro
mayor, es decir, la longitud del cálculo medida en una radiografía simple.
La superficie del cálculo (SC) puede calcularse en la mayor parte de los casos a partir de su
longitud (L) y anchura (a) mediante la fórmula siguiente (1):
SC = L ・ a ・π・ 0,25 (π = 3,14159)
Con el uso más frecuente de TC es posible obtener una estimación aún mejor del volumen
del cálculo (VC) combinando las medidas de longitud (L), anchura (a) y profundidad (p)
mediante la fórmula:
VC = L · a · p ·π· 0,167 (π = 3,14159)

TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON COLICO NEFRITICO
Analgesia
En los pacientes con un episodio agudo de litiasis, la medida terapéutica más urgente
suele ser la Analgesia.

Analgesia en los pacientes con cólico nefrítico agudo.
Preferencia
Medicamento
GCC
1
Diclofenaco sódico
1b
1
Indometacina
1b
Ibuprofeno
2
Clorhidrato de hidromorfina
4
Metamizol
Pentazocina
Tramadol

GR
A
A
C

En un estudio doble ciego y controlado con placebo, los episodios de dolor recurrente por
cólico nefrítico fueron significativamente menores en los pacientes tratados con
diclofenaco, 50 mg tres veces al día, durante los 7 primeros días. El efecto fue más
pronunciado en los cuatro primeros días de tratamiento. En los pacientes con cálculos
ureterales en los que se prevé una expulsión espontánea, los supositorios o comprimidos

de diclofenaco sódico, 50 mg dos veces al día, durante 3‑10 días, pueden ayudar a reducir
la inflamación y el riesgo de dolor recurrente.
PREVENCIÓN DE EPISODIOS RECURRENTES DE CÓLICO NEFRÍTICO
Recomendaciones y consideraciones en relación con la analgesia del paciente con un
Cólico nefrítico o después del mismo.
Recomendaciones
El tratamiento debe iniciarse con un AINE
Diclofenaco sódico afecta a la FG en los pacientes con la función
renal reducida, pero no en aquellos con función renal normal.
El uso de diclofenaco sódico se recomienda como método para
contrarrestar el dolor recurrente tras un episodio de cólico
ureteral.

GCC
1b


GR
A

1b

A

INDICACIONES DE LA EXTRACCION ACTIVA DE CALCULOS
En los cálculos con un diámetro superior a 6‑7 mm está indicada la extracción.
Los cálculos pequeños (< 6‑7 mm) en un cáliz pueden causar dolor o molestias
considerables
Indicaciones de la extracción activa de cálculos.
Indicaciones
GCC
GR
Cuando el diámetro del cálculo es >7 mm.

B
Cuando no se logra un alivio suficiente del dolor.
4
B
Cuando existe obstrucción por cálculo acompañada de infección.
4
B
Riesgo de pionefrosis o de sepsis urinaria.
4
B
Riñón único con obstrucción por cálculo.
4
B
Obstrucción bilateral
4
B
*La derivación de la orina con un catéter de nefrostomia percutánea o la evitación del cálculo con una
endoprotesis son requisitos mínimos en estos pacientes y pueden ser procedimientos urgentes.

Recomendación
Para la descompresión del sistema colector renal, los catéteres
ureterales, las endoprotesis y los catéteres de nefrostomia
percutánea son igual de eficaces.

GCC
1b

ELIMINACION ACTIVA DE CALCULOS LOCALIZADOS EN EL RINON
Litotricia extracorpórea mediante ondas de choque (LEOC).

GR
A

Tiene algunas contraindicaciones.
• Embarazo.
• Coagulación de la sangre no controlada.
• Infecciones urinarias no controladas.
• Aneurismas aórticos o de las arterias renales cerca del cálculo tratado.
• Malformaciones Oseas graves.
• Obesidad grave.
La LEOC puede eliminar > 90 % de los cálculos en los adultos.
Endoprotesis
Una endoprotesis en doble J reduce las complicaciones obstructivas e infecciosas que
pueden aparecer tras el uso de LEOC para tratar cálculos renales grandes.
Recomendación con el uso de endoprotesis
La colocación de endoprotesis interna antes de la LEOC se
recomienda cuando van a tratarse cálculos >20mm.

GCC
3

GR
B

GCC
1b

GR
A

Localización de la masa litiasica.
RECOMENDACIÓN
No se demostró diferencias entre LEOC y extracción de los
cálculos Del sistema calicial inferior.

La velocidad de eliminación de los cálculos ubicados en los cálices inferiores es menor a
comparación de los ubicados en otras partes del riñón.
Hasta un 35% de los pacientes tratados con LEOC, no elimina el material litiasico de los
cálices inferiores.
Un diámetro >20 mm es el límite superior practico para aplicar LEOC, también debería
contemplarse la posibilidad de NLP.
Composición y dureza del cálculo.
Los cálculos de ácido úrico y oxalato cálcico dihidratado tienen un mejor coeficiente de
fragmentación que los de oxalato cálcico monohidratado y cistina; las tasas de éxito en
estos dos grupos de cálculos fueron del 38 %‑81 % y 60 %‑63 %, respectivamente.
En los cálculos de cistina < 15 mm, la tasa de ausencia de cálculos fue de
aproximadamente el 71 %.
RECOMENDACIÓN
Los cálculos con una densidad media >1.000 UH en la TCSC tiene

GCC
2a

GR
B

menos probabilidades de disgregarse.
Habito corporal del paciente
1. Anomalías anatómicas:
Las malformaciones del sistema colector renal pueden inducir la formación de cálculos, ya
que alteran el mecanismo de eliminación de orina, por lo que dificultan el paso de los
fragmentos de cálculos.
2. Obesidad
En los pacientes obesos, es decir, aquellos con un índice de masa corporal (IMC) elevado,
los cálculos tienen menos probabilidades de desintegrarse que en los que presentan
menos sobrepeso
Los cálculos tienen menos probabilidades de desintegrarse
Efecto de la obesidad sobre eliminación de los cálculos
La distancia piel-cálculo es un factor importante a la hora de
predecir el resultado del tratamiento con LEOC.

GCC
3

GR
C

Realización de la LEOC
RECOMENDACIÓN
Un control radioscópico y ecográfico cuidadosos durante el
tratamiento resulta esencial

GCC
4

GR
C

Es importante cerciorarse de que existe un acoplamiento acústico adecuado entre la
almohadilla del cabezal de tratamiento y la piel del paciente. Un defecto (bolsa de aire) en
el gel de acoplamiento reflejará el 99 % de las ondas de choque, de modo que un defecto
de tan sólo el 2 %
En la capa gel de acoplamiento reduce la fragmentación de los cálculos en un 20 %‑40 %.
RECOMENDACIÓN
Los defectos bolsas de aire en el gel de acoplamiento, reducen la
disgregación de los cálculos.

GCC
2a

GR
B

RECOMENDACION
Una analgesia adecuada mejora los resultados del tratamiento
debido a la limitación de los movimientos inducidos y las
excursiones respiratorias excesivas.

GCC
4

GR
C

RECOMENDACIÓN
La frecuencia optima de las ondas de choque son 1,0 hz

GCC
1a

GR
A

RECOMENDACION
En caso de cálculos infecciosos o bacteriuria, deben administrarse
antibióticos antes de la LEOC y mantenerse al menos durante 4
días posteriores al tratamiento.

GCC
4

GR
C

RECOMENDACIÓN
En los cálculos ubicados en el uréter, en lugar de en el riñón suelen
ser aceptables intervalos más cortos entre las secciones de
tratamiento.

GCC
4

GR
C

Complicaciones:
Cuando la LEOC se utiliza para tratar cálculos renales grandes (es decir, diámetro > 20 mm
o superficie
> 300 mm2), algunas complicaciones frecuentes son:
• Dolor.
• Hidronefrosis debida a “calle litiasica”.
• Fiebre.
• Sepsis de origen urinario ocasional, debido a dificultades para expulsar las partículas
litiasica, especialmente cuando la disgregación no resulta suficiente.

Extracción percutánea de cálculos renales (NLP)
La mayor parte de los cálculos renales pueden extraerse mediante cirugía percutánea. Sin
embargo, en los cálculos pequeños y medianos (< 20 mm), la LEOC tiene la ventaja de una
menor morbilidad.
Puede utilizarse una RUV (radiografía simple de abdomen de riñones, uréteres y vejiga) y
una urografía intravenosa (UIV) o tomografía computarizada (TC) antes de la intervención
para planificar el acceso y determinar el probable éxito.

Recomendaciones relativas con respecto al uso del NPL en la
eliminación de cálculos

GCC

GR

En los cálculos del polo inferior, la LEOC, la NLP, y la
ureteronefroscopia flexible son procedimientos rivales con diferentes
tasas de éxito y complicaciones y aceptación por los pacientes
En los casos no complicados la Nefrolitotomía percutánea sin tubos
con o sin aplicación de la endoprotesis selladora o en doble J,
representa una alternativa segura.

1b

A

A

Complicaciones:
1. Lesiones de los órganos adyacentes.
2. Sepsis, y síndrome de resección transuretral: indica una técnica incorrecta que a
demostrado una presión elevada en el interior del sistema colector durante la
manipulación.
3. Hemorragia.
La NLP se ha realizado durante decenios en decúbito prono, se ha demostrado que
también es viable con el paciente en decúbito supino. En comparación con el decúbito
prono, el decúbito supino tiene las ventajas:
• Acceso retrógrado más fácil.
• Mejor control del anestesiólogo.
La punción percutánea puede ser más sencilla si se utiliza un catéter ureteral (globo) para
dilatar y opacificar el sistema colector. Este catéter también evita que los fragmentos se
introduzcan en el uréter. La punción puede efectuarse bajo control combinado con
ecografía y radiografías o bajo radioscopia biplanar.
El lugar de acceso más empleado es el cáliz dorsal del polo inferior. En el acceso menos
traumático,
El lugar de punción en la piel se sitúa en la extensión del eje longitudinal del cáliz diana y
la punción atraviesa la papila. La ausencia de vasos sanguíneos importantes hace que la
hemorragia sea mínima.
Se trata del punto de acceso más seguro porque usa el infundíbulo como conducto hacia
la pelvis.
Un acceso subcostal o supracostal del polo superior se ha utilizado a menudo con buenos
resultados para tratar cálculos coraliformes.
La dilatación del sistema renal es posible mediante el sistema de Amplatz o con
dilatadores con globo o metálicos; la selección depende de la experiencia, la
disponibilidad y los costes.

Los cálculos pueden extraerse de forma inmediata o tras haber sido disgregados con
sondas ultrasónicas, láser o hidroneumáticas. La eliminación continua de pequeños
fragmentos mediante aspiración o extracción es mejor que la disminución del número de
fragmentos residuales.

Extracción retrógrada de cálculos (cirugía intrarrenal retrógrada [CIRR]).

Recomendación
Antes de la ureteroscopia debe administrarse profilaxis antibiótica para
garantizar orina estéril.
No debe realizarse una extracción de cálculos con cesta sin visualización
endoscópica.

GCC
4

GR
C

4

C

Técnica endoscópica convencional
• Tiene que haber un equipo de radioscopia disponible en el quirófano.
• Las pruebas de imagen preoperatorias de las vías urinarias confirman la localización del
cálculo e identifican anomalías anatómicas.
• Se recomienda el uso de un fiador de seguridad (generalmente de punta blanda, no
hidrófilo y de 0,089 cm).
• Los ureteroscopios flexibles se introducen con mayor facilidad mediante otro fiador o a
través de una cánula de acceso ureteral.
• La litotricia intracorpórea endoscópica puede realizarse mediante litotricia láser
(Ho:YAG), balística (= neumática), ultrasónica y electrohidráulica (LEH) en determinadas
situaciones.
• Los cálculos y fragmentos pequeños se recuperan mejor con una cesta o con pinzas.
• La colocación de una endoprótesis al final del procedimiento es opcional.
Evaluación de diferentes dispositivos:
1. Uteroscopios:
Hay ureteroscopios rígidos y flexibles disponibles. En la mayoría de los casos, la
miniaturización (y la colocación previa habitual de una endoprótesis en el uréter) evitará
la necesidad de dilatar el uréter intramural y las complicaciones asociadas. Los diámetros

de punta pequeños (5,0‑7,5 F) permiten una progresión más fácil y segura de
ureteroscopios rígidos hasta el uréter proximal.
Los ureteroscopios flexibles (5‑7,5 F) son adecuados para acceder a la parte superior del
uréter y el sistema colector renal, sin dilatación del uréter intramural en la mayoría de los
casos.
2. Cestas y pinzas
Recomendación
GCC
Las cestas de nitinol preservan la deflexión de la punta de los UNS flexibles 2b
y el diseño sin punta reduce el riesgo de lesión mucosa (38). Las cestas de 3
nitinol son las más adecuadas para uso en UNS flexibles.

GR
3

3. Dilatación, cánulas de acceso ureteral y colocación de endoprótesis.
Recomendación
La colocación de endoprótesis después de una UNS no complicada es
opcional.

GCC
1a

GR
A

Además, las complicaciones relacionadas con la colocación de endoprótesis ureterales
comprenden:
• Migración de la endoprótesis
• Infección urinaria
• Rotura.
• Incrustación.
• Obstrucción.
Las endoprótesis ureterales también aumentan el coste global de la UNS. A menos que se
acople una cuerda de tracción al extremo distal de la endoprótesis, se precisa una
cistoscopia secundaria para retirar la endoprótesis.
Las indicaciones de la colocación de endoprótesis tras la finalización de una UNS son:
• Lesión ureteral
• Estenosis
• Riñón único
• Insuficiencia renal
• carga litiásica residual elevada.

Cirugía abierta para la extracción de cálculos renales
Con los avances en la LEOC y la cirugía endourológica (es decir, UNS y NLP), se han
reducido sustancialmente las indicaciones de la cirugía abierta de cálculos.
Una intervención quirúrgica abierta puede ser preferible cuando el volumen principal del
cálculo se encuentra localizado periféricamente en los cálices, especialmente cuando
podrían necesitarse varios accesos percutáneos y varias sesiones de ondas de choque
(probablemente insatisfactorias) para lograr una eliminación completa de los cálculos.
Las indicaciones de la cirugía abierta de cálculos son:
• Carga litiasica compleja.
• Fracaso del tratamiento con LEOC o NLP o de un procedimiento ureteroscópico.
• Anomalías anatómicas intrarrenales, como estenosis infundibular, cálculos en
divertículos caliciales, obstrucción de la unión ureteropelvica o estenosis.
• Obesidad mórbida.
• Deformidad ósea, contracturas y deformidades fijas de caderas y piernas.
• Enfermedades concomitantes.
• Cirugía abierta concomitante.
• Polo inferior no funcionante (nefrectomía parcial).
• Riñón no funcionante (nefrectomía).
• Elección del paciente tras el fracaso de intervenciones mínimamente invasoras; es
posible que el paciente prefiera una única intervención y evitar el riesgo de necesitar
más de un procedimiento de NLP.
• Cálculo en un riñón ectópico, en el que el acceso percutáneo y la LEOC pueden ser
difíciles o imposible.
• Cistolitotomía por un cálculo vesical gigante.
• Carga litiasica elevada en niños; la cirugía abierta proporcionará un acceso fácil y sólo
Requiere un procedimiento anestésico

Técnicas quirúrgicas
Las técnicas quirúrgicas que pueden llevarse a cabo comprenden:
• Pielolitotomía simple y ampliada
• Pielonefrolitotomía
• Nefrolitotomía anatrófica
• Ureterolitotomía
• Nefrolitotomía radial
• Pieloplastia
• Nefrectomía parcial y nefrectomía
• Extracción de cálculos con recolocación del uréter (es decir, ureteroneocistotomía).

Recomendación
La superioridad de la cirugía abierta, sobe el tratamiento menos
invasor, en cuanto a tasa de ausencia de cálculos, se basa en la
experiencia porque aún no se dispone de estudios comparativos.

GCC
4

GR
B

Recomendación
La cirugía laparoscópica debe contemplarse antes de la cirugía abierta.

GCC
4

GR
C

Disolución quimiolítica de cálculos mediante irrigación percutánea
La disolución quimiolítica de cálculos o fragmentos de cálculos es un complemento útil de
la LEOC, NLP, UNS o cirugía abierta para lograr una eliminación más completa de
pequeños cálculos o fragmentos residuales.
El tratamiento quimiolítico oral es una alternativa para eliminar los cálculos de ácido úrico.
Cálculos infecciosos
Los cálculos de fosfato amónico magnésico y carbonato‑apatita pueden disolverse con una
solución al 10 % de hemiacidrina (Renacidin) (pH 3,5‑4) o solución G de Suby. Bajo
profilaxis antibiótica
Cálculos de brucita

La brucita también es soluble en las soluciones ácidas de hemiacidrina y G de Suby. La
disolución quimiolítica debe plantearse en los pacientes con fragmentos de brucita
residuales después de efectuar otros procedimientos de eliminación de cálculos.
Cálculos de cistina
La cistina es soluble en un medio alcalino, por ejemplo, 0,3 ó 0,6 mol/l de solución de
trihidroximetil aminometano (THAM) (intervalo de pH 8,5‑9,0) o N‑acetilcisteína (200
mg/l). Se pueden utilizar estas soluciones para mejorar la eliminación de los fragmentos y
los restos de cálculos del sistema colector.
Cálculos de ácido úrico
Una concentración alta de urato y un pH bajo son los determinantes de la formación de
cálculos de ácido úrico. Se puede lograr una quimiolisis percutánea con soluciones de
THAM. Sin embargo, la opción de elección es la quimiolisis oral (pH de orina objetivo por
encima de 6,5‑7,2).
Cálculos de oxalato cálcico y urato de amonio
No existen sustancias quimiolítica fisiológicamente útiles para disolver los cálculos de
oxalato cálcico o urato de amonio.
En las tablas se ofrece un resumen de las recomendaciones terapéuticas con arreglo al
tamaño y el tipo de cálculo.
Eliminación activa de cálculos renales (radiopacos) con un diámetro máximo ≤ 20 mm.
Preferencia (orden descendente)
Procedimiento

GCC

GR

1 LEOC

1b

A

2 NLP

1b

A

3 CIRR



C

4 Cirugía laparoscópica

2a

C

5 Cirugía abierta

4

C

Eliminación activa de cálculos renales de ácido úrico con un diámetro máximo ≤ 20 mm.
Procedimiento
Quimiolisis oral
LEOC+ quimiolisis oral.

GCC
2a
2a

GR
B
B

Eliminación activa de cálculos renales (radiopacos) con un diámetro máximo > 20 mm
(Superficie aproximada > 300 mm2).
Preferencia
1
2
3
3

Procedimiento
NLP
LEOC
Cirugía laparoscópica
Cirugía abierta

GCC
1b
1b
4
4

GR
A
A
C
C

Eliminación activa de cálculos renales de ácido úrico con un diámetro máximo > 20 mm
Preferencia
1
2
3
3

Procedimiento
Quimiolisis oral
LEOC + quimiolisis oral
NLP
NLP + quimiolisis

GCC


3
3

GR
B
B
C
C

Eliminación activa de cálculos de cistina con un diámetro máximo > 20 mm
Preferencia
1
2
3
3

Procedimiento
Nefrolitotomía percutánea
LEOC
Irrigación quimiolítica (tras NLP o LEOC)
Cirugía laparoscópica o abierta

Recomendación
En los pacientes programados para someterse a un tratamiento
con LEOC por cálculos debe colocarse una
endoprotesis interna para evitar los problemas relacionados con
una “calle litiasica”
En todos los pacientes con cálculos infecciosos, antecedentes
recientes de infección urinaria o bacteriuria debe iniciarse la
profilaxis antibiótica antes del Procedimiento de eliminación de
cálculos y mantenerse durante al menos 4 días después del
mismo.

GCC


3
4

GR
B
B
C
C

GCC
3

GR
B

4

C

CÁLCULOS CORALIFORMES
Se define como el que tiene un cuerpo central y al menos una rama calicial.
Un cálculo coraliforme parcial sólo rellena parte del sistema colector. Un cálculo
coraliforme completo rellena todos los cálices y la pelvis renal.

Recomendación
GCC
Los pacientes con cálculos coraliformes pueden ser tratados
1b
normalmente de conformidad con los principios indicados para
los cálculos grandes

GR
A/B

TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CÁLCULOS URETERALES
Tratamiento expulsivo médico
Los efectos beneficiosos de estos medicamentos se atribuyen probablemente a la
relajación del músculo liso ureteral mediante la inhibición de las bombas de los canales de
calcio o el bloqueo de los receptores alfa 1.
El TME limita el dolor y acelera la expulsión espontánea de los cálculos ureterales. [GCC =
1a/GR = A].
Efecto de clase
Tamsulosina, 0,4 mg (0,2 mg en poblaciones asiáticas), ha sido el alfabloqueante más
utilizado en estos estudios (7, 93, 98). Sin embargo, en un pequeño estudio se demostró
que tamsulosina, terazosina y doxazosina son igual de eficaces, lo que indica que se trata
de un efecto de clase (39). Este dato se ve respaldado por varios estudios en los que se
constataron mayores tasas de expulsión de cálculos con doxazosina (39, 99), terazosina
(39, 100), alfuzosina (101, 102) y naftopidilo (103) [GCC = 1b/GR = A].
Tamaño del cálculo
La administración de un antagonista de los receptores alfa o antagonista del calcio puede
facilitar la expulsión de cálculos ureterales < 10 mm y reducir la necesidad de analgésicos
adicionales
(7, 93) [GCC = 1a/GR = A].
Al disminuir el tamaño de los cálculos (~ 5 mm) es menos probable que aumente la tasa
de ausencia de cálculos después del TEM debido a la elevada tasa de expulsión
espontánea. [GCC = 1b/GR = A].

RECOMENDACIONES GENERALES Y PRECAUCIONES RELACIONADAS
CON LA ELIMINACIÓN DE CÁLCULOS
FRAGMENTOS RESIDUALES
Tras la LEOC se observan fragmentos residuales con frecuencia. Se presentan más a
menudo en el cáliz inferior, tras la disgregación de cálculos grandes, aunque pueden surgir
fragmentos residuales tras la LEOC de cálculos de todos los tamaños.

Diferentes técnicas de imagen tienen grados variables de sensibilidad. La tomografía
computarizada (TC) o las exploraciones tomográficas demuestran pequeños fragmentos
de todo tipo de cálculos mejor que una radiografía simple de abdomen convencional de
riñones, uréteres y vejiga (RUV).
• Los residuos litiásico con un diámetro ≤ 4 mm se denominan fragmentos residuales.
• Los residuos con un diámetro ≥ 5 mm se denominan cálculos residuales.
Recomendación
Los pacientes con fragmentos o cálculos residuales deben ser objeto de
seguimiento periódicamente para controlar el curso de la enfermedad
La identificación de factores de riesgo bioquímicos y la prevención
adecuada de los cálculos están especialmente indicadas en los pacientes
con fragmentos o cálculos residuales.

GCC
4

GR
C

1b

A

Recomendación
En caso de material litiásico bien disgregado alojado en el cáliz inferior
hay que contemplar el tratamiento de inversión durante diuresis intensa
y percusión mecánica

GCC
1a

GR
B

CALLE LITIÁSICA
Una calle litiásica o columna de fragmentos en el uréter es una acumulación de arenilla
que no se desplaza durante un período razonable y que dificulta el paso de la orina.
La frecuencia de calle litiásica ha disminuido debido a la inserción habitual de
endoprótesis ureterales internas antes de la LEOC para tratar cálculos renales grandes.
En todos los pacientes con signos de infección deben administrarse antibióticos y aplicar
el drenaje pertinente lo antes posible.
La inserción de un catéter de nefrostomía percutánea suele permitir el paso de los
fragmentos. En las acumulaciones de fragmentos de ubicación distal, la URS podría ayudar
a eliminar el fragmento litiásico principal mediante disgregación por contacto.

Tratamiento recomendado de la calle litiásica.
Posición

Sin obstrucción

Uréter proximal

1. LEOC
2. URS

Con obstrucción o
sintomática
1. NP
1. Endoprótesis
1. URS
1. LEOC

GCC

GR

4

C

Uréter
intermedio

1. LEOC
2. URS

Uréter distal

1. LEOC
2. URS

1. NP
1. Endoprótesis
1. URS
1. LEOC
1. NP
1. Endoprótesis
1. URS
1. LEOC

4

C

4

C

LEOC = litotricia extracorpórea mediante ondas de choque; NP = catéter de nefrostomía
percutánea; URS = ureteroscopia.

TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LAS RECURRENCIAS
Consejos generales
El tratamiento preventivo de las recurrencias de los cálculos debe iniciarse con medidas
conservadoras:
En un adulto normal, el volumen de orina en 24 horas no debe superar los 2.000 ml. Sin
embargo, el grado de sobresaturación de la orina es decisivo, por lo que la densidad debe
ser de 1,010 o menos.
• El asesoramiento relacionado con la dieta y el consumo de líquidos ha de venir
determinado por el sentido común. En principio, se recomienda seguir una dieta
equilibrada mixta con contribuciones de todos los grupos de nutrientes, pero evitando
excesos. Todas las demás recomendaciones dietéticas deben basarse en las anomalías
bioquímicas individuales.
Pacientes con litiasis de calcio
Tratamiento

Efectos bioquímicos

GCC

GR

Aumento de la
ingestión de líquidos.
Reducción del aporte
de oxalato.

Dilución de la orina.

1b

A

1b

A

1b

A

2b

B

Reducción de
ingestión de
proteínas de origen
animal.
Reducción del aporte
de sodio.
Aumento de la
ingestión de fibra.

Reducción de la excreción de oxalato.

Reducción de la excreción de:
*Calcio, oxalato, urato.
Aumento de la excreción de:
*Citrato, Aumento del Ph.
Reducción de la excreción de calcio.
Aumento de la excreción de citrato.

Aumento de la
ingestión de verduras.
Evitar aporte excesivo
de vitamina C.
Tiazidas.
Citrato potásico.

Citrato de magnesio y
potasio.

Alopurinol.
Piridoxina.

3

B

Reducción del oxalato urinario.

2b

B

Reducción de la excreción de calcio.
Aumento de la excreción de: citrato, ph urinario,
inhibición del crecimiento y aglomeración de
cristales.
Aumento de: pH urinario, excreción de citrato, de la
inhibición del crecimiento, y aglomeración de
cristales.
Disminución de la sobresaturación de CaOx.
Reducción del riesgo que se formen cristales de
oxalato cálcico.
Reducción de la excreción de oxalato.

1a
1b

A
A

1b

A

1b

A

3

C

Una cristaluria anormal es un hallazgo frecuente en los pacientes con litiasis cálcica
recurrente. En comparación con los no formadores de cálculos, se ha constatado que los
pacientes formadores de cálculos presentan unos cristales de mayor tamaño y agregados
La cristaluria anormal puede provocar:
• Un volumen de orina bajo.
• Un aumento de la excreción de variables urinarias importantes para aumentar los
producción‑actividad del oxalato cálcico/fosfato cálcico.
• Una reducción de la actividad de inhibidores del crecimiento y la aglomeración de
cristales.
Recomendaciones relativas al consumo de líquidos
La recomendación general para los formadores de cálculos cálcicos consiste en mantener
un flujo elevado de orina con una ingestión generosa de líquidos. El objetivo debe ser
alcanzar un volumen de orina en 24 horas de al menos 2 litros (GCC: 1b; GR: A).
Recomendaciones dietéticas
Frutas, verduras y fibras
Debe recomendarse el consumo de frutas y verduras debido a los efectos beneficiosos de
la fibra. El contenido alcalino de una dieta vegetariana también da lugar a un aumento
deseable del pH urinario.
Oxalato

Debe limitarse o evitar una ingestión excesiva de productos ricos en oxalato para evitar
una sobrecarga de oxalato. Esto incluye frutas y verduras ricas en oxalato como el salvado
de trigo. Esto resulta especialmente importante en los pacientes en los que se ha
demostrado una excreción elevada de oxalato. Los siguientes productos tienen un
contenido elevado de oxalato (14):
• Ruibarbo, 530 mg de oxalato/100 g
• Espinacas, 570 mg de oxalato/100 g
• Chocolate, 625 mg de oxalato/100 g
• Hojas de té, 375‑1.450 mg de oxalato/100 g
• Nueces, 200‑600 mg de oxalato/100 g.
Vitamina C
Parece justificado recomendar a los formadores de cálculos de oxalato cálcico que eviten
el aporte excesivo de vitamina C. La cantidad permitida no es evidente, aunque
probablemente hay que evitar una ingestión diaria de más de 500 mg.
Proteínas de origen animal
No deben ingerirse proteínas de origen animal en cantidades excesivas (19‑25). Se
recomienda limitar dicha ingestión a 0,8‑1 g/kg de peso corporal. Un consumo excesivo de
proteínas de origen animal provoca varios efectos desfavorables sobre la formación de
cálculos, como hipocitraturia, Ph bajo, hiperoxaluria e hiperuricosuria. Asimismo, un
aumento de la resorción ósea incrementa la calciuria calcio.
El aporte de calcio no debe limitarse a menos que haya razones muy sólidas debido a la
relación inversa entre el calcio alimentario y la formación de cálculos cálcicos (27). La
necesidad diaria mínima de calcio es de 800 mg y la recomendación general es de 1.000
mg/día.
Sodio
Un consumo elevado de sodio provoca varios cambios en la composición de la orina. La
excreción de calcio aumenta por una reducción de la reabsorción tubular. El citrato
urinario se reduce debido a la pérdida de bicarbonato. El riesgo de formación de cristales
de urato sódico aumenta y el efecto reductor de la calciuria de las tiacidas se contrarresta
mediante una ingestión elevada de sodio.
El aporte diario de sodio no debe superar los 5 g.
Urato

El consumo de alimentos especialmente ricos en urato debe limitarse en los pacientes con
litiasis de oxalato cálcico e hiperuricosuria (29‑34), así como en aquellos con litiasis de
ácido úrico. La ingestión de urato no debe superar los 500 mg/día. Algunos ejemplos de
alimentos ricos en urato (21) son:
• Timo de ternero, 900 mg de urato/100 g
• Hígado, 260‑360 mg de urato/100 g
• Riñones, 210‑255 mg de urato/100 g
• Piel de aves, 300 mg de urato/100 g
• Arenque con piel, sardinas, anchoas y espadines, 260‑500 mg de urato/100 g.
En los pacientes con un riesgo bajo previsto de formación recurrente de cálculos (S o Rm),
los consejos sobre la ingestión de líquidos y la dieta podrían ser suficientes para prevenir
la recurrencia de los cálculos. El efecto positivo de este tipo de régimen se ha denominado
‘efecto de la consulta de litiasis’

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