EXCLUSIVA NAUCHERglobal
Nueva Orden Ministerial de modificación de las
Titulaciones de embarcaciones de recreo
con DNI / NIE / pasaporte (2): _____________________________________________________________________ ,
en posesión del título de (3): ______________________________________________________________________ ,
y en calidad de instructor de la academia (4): ________________________________________________________ ,
declaro bajo mi responsabilidad que D/Dª (5): ________________________________________________________ ,
con DNI / NIE / pasaporte (6): _____________________________________________________________________ ,
ha realizado y superado con éxito el curso de formación de (RADIO-OPERADOR/RADIO-OPERADOR DE LARGO
ALCANCE) de acuerdo a los requisitos y exigencias contenidos en la Orden (*).
Los cursos se realizaron en

(7)

: ___________________________________________________________________ ,

el (8): ________________________________________________________________ .

Y para que conste y a petición del interesado, expido el presente certificado, copia fiel de lo que figura en el registro
que a tal efecto se dispone.

En _____________, a _____ de _______________ de ______

Firmado:

El Instructor (nombre y apellidos):

Firmado:

El Director (nombre y apellidos):

_____________________________________________

__________________________________________

NIF: _________________________________________

NIF: __________________________________

Firmado:

El Interesado (nombre y apellidos):
_____________________________________________
NIF: _________________________________________

(1). Nombre y apellidos del instructor del curso.
(2). DNI / NIE / pasaporte del instructor del curso.
(3). Título por el cual puede impartir los cursos de radio-operador.
(4). Nombre de la escuela náutica de recreo.
(5). Nombre y apellidos del alumno.
(6). DNI / NIE / pasaporte del alumno.
(7). Lugar donde se realizó el curso de formación.
(8). Fecha/s de realización de los cursos.
(*). Nombre de la orden FOM según su publicación

Espacio para la administración competente.