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Manual Asistencia Inicial Basica al Trauma Grave .pdf



Nombre del archivo original: Manual Asistencia Inicial Basica al Trauma Grave.pdf
Título: Microsoft Word - MANUAL SVBT EL SALVADOR 2017 maquetado A5.doc
Autor: dborrachero

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SOPORTE VITAL BÁSICO
AL TRAUMA GRAVE
Mario Jesús Pérez Díaz
Antonio Correa Ruiz

EMPRESA PÚBLICA DE EMERGENCIAS SANITARIAS
Parque Tecnológico de Andalucía. C/ Severo Ochoa, 28.
29590. Campanillas. Málaga. España
www.epes.es | scentral@epes.es
Mario Jesús Pérez Díaz. Médico S.P. Sevilla EPES-061
Antonio Correa Ruiz. Enfermero S.P. Sevilla EPES-061
Diseño y edición Área de Comunicación, 2017
Esta obra está licenciada bajo la Licencia Creative
Commons Atribución-NoComercial-CompartirIgual 4.0
Internacional. Para ver una copia de esta licencia, visite:
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/deed.es_CO

índice
VALORACIÓN INICIAL Y
SOPORTE VITAL BÁSICO
AL PACIENTE CON
TRAUMA GRAVE
INTRODUCCIÓN
VALORACIÓN PRIMARIA
VALORACIÓN SECUNDARIA
REEVALUACIÓN CONTINUA
PACIENTES ATRAPADOS – CONFINADOS
TRANSPORTE
BIBLIOGRAFÍA

MOVILIZACIÓN E
INMOVILIZACIÓN DE
PACIENTES CON TRAUMA
GRAVE
INTRODUCCIÓN
INMOVILIZACIÓN PREHOSPITALARIA SELECTIVA
INMOVILIZACIÓN CERVICAL
PRINCIPIOS DE LA INMOVILIZACIÓN INTEGRAL
INMOVILIZACIÓN PÉLVICA
INMOVILIZACIÓN DE EXTREMIDADES
MANIOBRAS DE MOVILIZACIÓN
MOVILIZACIÓN PARA EXTRACCIONES DE
PACIENTES
BIBLIOGRAFÍA

01
09
13
28
31
32
33
34

02
37
39
42
48
57
61
63
66
69

VALORACIÓN INICIAL Y
SOPORTE VITAL BÁSICO
AL PACIENTE CON
TRAUMA GRAVE

VALORACIÓN INICIAL Y SOPORTE VITAL BÁSICO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE

INTRODUCCIÓN

introducción
Los eventos traumáticos producen un amplio espectro de lesiones y en cada
caso puede resultar conveniente un nivel asistencial y de cuidados diferente,
que determinarán los servicios sanitarios correspondientes.
Los mejores resultados asistenciales (tasas de mortalidad y de incapacidad
más bajas) se asocian con un sistema sanitario organizado para
proporcionar cuidados continuados desde el lugar del accidente al alta
hospitalaria del paciente. En este contexto, definimos trauma grave como
aquella entidad clínica en la que las lesiones producidas al paciente
suponen, aunque sea potencialmente, un compromiso vital para el
accidentado.

9

VALORACIÓN INICIAL Y SOPORTE VITAL BÁSICO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE

INTRODUCCIÓN
Para lograr el máximo grado de calidad asistencial es imprescindible
formación y entrenamiento avanzados para todos los profesionales
implicados,

la

unificación

de

criterios

asistenciales

en

base

a

recomendaciones internacionales y mejor evidencia disponible, y la
coordinación y continuidad asistencial entre todos los servicios sanitarios.
Un evento traumático precisa de una estrategia global de respuesta para
lograr una resolución adecuada y gestionar apropiadamente personas,
recursos, tiempos y espacios. No es una cuestión puramente clínica sino
también organizativa.
Podemos determinar tres momentos determinantes en la respuesta a un
evento traumático:


Gestión de la Demanda de Asistencia Sanitaria en el Centro
Coordinador:



o

Localización exacta.

o

Condiciones del escenario.

o

Intervinientes en el lugar o en camino.

o

Número y estado de las víctimas.

o

Mecanismo lesional, si es conocido.

Manejo Integral del Evento Traumático In Situ (MIETIS).
o

Primera impresión y control de las condiciones del
escenario.



o

Valoración de necesidades.

o

Priorización de accidentados.

o

Asistencia y Rescate.

Evacuación de Pacientes a Centros Hospitalarios.

10

VALORACIÓN INICIAL Y SOPORTE VITAL BÁSICO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE

INTRODUCCIÓN
Es imprescindible que el escenario sea seguro para poder proporcionar una
asistencia sanitaria de emergencias. En caso contrario, debe esperarse a
que los servicios de rescate y/o fuerzas de orden público lo garanticen o
extraigan las victimas por imposibilidad en el control de riesgos. Desde la
llegada al lugar del accidente, es importante una impresión rápida sobre el
mecanismo lesional.
El ATLS (Advanced Trauma Life Support) marca las pautas para la atención
a pacientes con traumatismo, guiando sobre los aspectos clave en la
valoración y tratamiento inicial de este tipo de víctimas. Puesto que en todos
los casos no es necesario realizar todos los procedimientos, debemos ser
cuidadosos a la hora de determinar cuáles son precisos según el caso.
Para una atención adecuada a un paciente con trauma grave es preciso
establecer unas pautas asistenciales que vendrán dadas por una valoración
rápida y ordenada, basada en la detección, priorización y tratamiento de
problemas potencialmente letales (muertes evitables): la Valoración
Primaria. Debe suponer una adherencia total a la sistemática CABCDE,
independientemente

del

escenario

y

las

circunstancias.

A

nivel

prehospitalario, debe ponerse énfasis en el manejo de hemorragias
masivas, en el mantenimiento de la vía aérea permeable con control
cervical, en lograr una ventilación lo más adecuada posible, en detectar
situaciones de shock y déficit neurológico e inmovilizar al paciente para
transportar de forma inmediata hacia el centro apropiado más próximo,
preferiblemente un centro de trauma cualificado.
La Valoración Primaria debe ir ligada a un examen más detallado del
paciente para detectar otras lesiones, principalmente aquellas que, aún no
comprometiendo la vida del paciente de manera inmediata, puedan hacerlo
en las siguientes 2 horas. Este examen se conoce como Valoración

11

VALORACIÓN INICIAL Y SOPORTE VITAL BÁSICO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE

INTRODUCCIÓN
Secundaria e incluye una reevaluación de la valoración primaria, una
exploración de cabeza a pies, una recogida de datos sobre el mecanismo
lesional y una anamnesis del paciente, en la medida de lo posible.
Puesto que el trauma es una patología tiempo-dependiente no debe
retrasarse la asistencia in situ más de lo preciso. No debemos hacer todo lo
que sabemos sino lo justo para permitir la máxima supervivencia. Es
importante, además, obtener información que será útil a nivel hospitalario:
hora del evento traumático, circunstancias relacionadas con el mismo y
antecedentes del paciente.
El mecanismo lesional puede sugerir la gravedad del trauma, así como
traumatismos específicos que deben ser descartados. A priori, deben
sospecharse lesiones severas en las siguientes situaciones:


Muerte de un ocupante del mismo vehículo o del mismo accidente.



Eyección de paciente de vehículo cerrado.



Caída mayor a dos veces la altura del paciente.



Colisión a gran velocidad.



Si el tiempo de rescate es > 20 minutos o éste ha sido dificultoso.



Edad > 60 años, embarazo y/o patología grave de base.

12

VALORACIÓN INICIAL Y SOPORTE VITAL BÁSICO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE

valoración primaria
El método de valoración y manejo inicial persigue alcanzar una valoración
fácil y simple, que puede lograrse pidiendo a la víctima que se identifique y
explique lo que ha ocurrido. Una respuesta adecuada sugiere que no hay
compromiso importante de la vía aérea (habla claro), la ventilación no está
gravemente comprometida (genera aire suficiente para hablar) y no hay
alteración importante del nivel de conciencia (suficientemente alerta para
describir lo que ha ocurrido). Un fallo en la respuesta a estas preguntas
sugiere alteraciones que precisan valoración y manejo urgentes.
La secuencia priorizada se basa en el grado de riesgo vital, de modo que las
alteraciones que representan el mayor riesgo vital se valoran antes. La
priorización de los procedimientos de valoración y manejo se presenta en
pasos secuenciados en orden de importancia y persiguiendo la claridad. En
cualquier

caso,

estos

pasos

pueden

y

deben

cumplimentarse

simultáneamente cuando interviene un equipo de profesionales.
La valoración primaria del paciente es prioritaria sobre la movilización e
inmovilización del paciente, aunque, en ocasiones, para poder valorarlo
adecuadamente, es preciso movilizarlo o extraerlo previamente.

No

obstante, estas maniobras deben ejecutarse con control espinal y
empleando material apropiado.

13

VALORACIÓN INICIAL Y SOPORTE VITAL BÁSICO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE

VALORACIÓN PRIMARIA
El orden de valoración y manejo establecido es:

C. Control de hemorragias exanguinantes.
A. Vía aérea con Control de la columna cervical.
B. Ventilación y oxigenación.
C. Control cardiocirculatorio y detección de shock.
D. Déficit neurológico.
E. Exposición del paciente y prevención de hipotermia.
Para la ejecución efectiva de la valoración inicial, un miembro del equipo
debe asumir el papel de líder del equipo, que supervisa la preparación de la
unidad, la valoración, tratamiento y transferencia del paciente.

C. CONTROL DE HEMORRAGIAS EXANGUINANTES
Las hemorragias masivas deben ser controladas con premura para
aumentar las probabilidades de supervivencia de la víctima.

Colocar torniquete
En caso de hemorragias exanguinantes en extremidades se recomienda la
colocación precoz de torniquetes 5 – 7 cm por encima de la lesión (en caso
de no poder identificarse adecuadamente el punto sangrante se pondrá lo
más alto posible).
Debe colocarse apretado hasta detener el sangrado y comprobar la
desaparición del pulso distal. Una vez colocado debe anotarse de forma
clara la hora. Si no fuera suficiente puede asociarse un segundo torniquete
por encima del primero.

14

VALORACIÓN INICIAL Y SOPORTE VITAL BÁSICO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE

VALORACIÓN PRIMARIA
Empaquetar lesión exanguinante
Si la hemorragia tiene lugar en localizaciones anatómicas complejas tales
como ingles, axilas o cuello se debe establecer compresión directa intensa
con gasas o compresas, intentando localizar el punto exacto de sangrado
para ejercer la presión sobre el mismo.
Si se dispone de agente hemostático (Combat Gauze) aplicar en el punto
sangrante sin dejar de hacer presión intensa durante 3-5 minutos. Si tras
esto no se controla la hemorragia puede retirarse el hemostático y colocar
uno nuevo en su lugar, repitiendo el procedimiento. Se debe rellenar la
cavidad de la lesión con gasas/compresas y asociar un vendaje israelí /
americano para garantizar un buen control del sangrado. Si no fuese
efectivo se debe mantener la presión hasta la llegada del paciente al
quirófano.
En otras regiones anatómicas, como tórax y abdomen, el control del
sangrado precisa de un manejo quirúrgico precoz, por lo que la derivación a
centro útil es la actuación primordial.

A. VÍA AÉREA CON CONTROL DE COLUMNA CERVICAL

Realizar control cervical bimanual (estable y riguroso)
Se debe realizar desde detrás del paciente (salvo casos excepcionales),
tanto si el paciente se encuentra en decúbito como en sedestación, sobre
puntos óseos, preferiblemente en pómulos y región occipital. Esta maniobra
suele efectuarla el jefe del equipo asistencial.

15

VALORACIÓN INICIAL Y SOPORTE VITAL BÁSICO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE

VALORACIÓN PRIMARIA
Se recomienda que los intervinientes se acerquen al accidentado por donde
éste les vea para evitar movimientos indeseados de la cabeza y/o cuello,
mientras se le indica que permanezca lo más tranquilo e inmóvil posible.
Si el paciente tuviera casco colocado, éste debe ser retirado entre dos
miembros del equipo. Debe retirarse desde detrás del paciente mientras se
realiza control cervical estricto durante toda la maniobra por parte de un
asistente.

Comprobar el nivel de consciencia
En caso de sospecha de que el paciente tenga alteración del nivel de
consciencia, mientras se mantiene el control cervical, un interviniente debe
explorar la respuesta del paciente ante estímulos verbales y dolorosos.

Abrir vía aérea
En caso de inconsciencia, se debe realizar apertura de vía aérea mediante
tracción o elevación mandibular, mientras se conserva el control cervical.

Inspeccionar y limpiar la cavidad oral
Detectar cuerpos extraños, sangre, vómito, etc., y, si es necesario, limpiar
los mediante pinzas de Magill (elementos sólidos) y aspiración con sonda
Yankauer (elementos líquidos) limitada a 300 mmHg.

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VALORACIÓN INICIAL Y SOPORTE VITAL BÁSICO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE

VALORACIÓN PRIMARIA
Colocar cánula orofaríngea (COFA)
Elegir tamaño igual a distancia incisivos–ángulo mandibular. Colocar con la
concavidad hacia el paladar y una vez superado el paladar duro girar 180º y
progresar hasta que el borde de la cánula quede en los labios del paciente.

Comprobar ventilación
Valorar si el paciente tiene movimientos respiratorios eficaces. Si el paciente
está en apnea, verificar la presencia de pulso carotídeo.


Si tiene pulso central, iniciar ventilación artificial con bolsa –
mascarilla conectada a reservorio y fuente de oxígeno a 15 lpm. Si
es posible efectuar la ventilación mientras se aplica la maniobra de
Sellick

(presión

en

el

cartílago

cricoides)

para

evitar

la

sobredistensión gástrica.


Al realizar la primera ventilación, identificar si la expansión torácica
es adecuada. Si no hubiese expansión o fuese dificultosa,
sospechar:
o Obstrucción

por

cuerpo

extraño:

algoritmo

desobstrucción de vía aérea (compresiones torácicas +
intentos de ventilación 30:2).
o Lesión

inhalatoria

(mecanismo

lesional

sugerente,

disfonía, estridor, quemaduras en cara y vibrisas nasales,
restos carbonáceos en cavidad oral y esputos, mucosa
oral

edematizada,

dificultad

respiratoria

progresiva):

asistencia de una unidad de soporte vital avanzado (SVA)
para realizar cricotiroidotomía de emergencia.

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VALORACIÓN INICIAL Y SOPORTE VITAL BÁSICO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE

VALORACIÓN PRIMARIA


En caso de parada cardiorrespiratoria (PCR) se deben iniciar
maniobras de soporte vital instrumentalizado con control cervical,
atendiendo desde el inicio a las posibles causas reversibles, hasta
la llegada de la unidad de SVA.



Si hubiese asimetría izq/dcha en la ventilación manual, sospechar
neumotórax a tensión, por lo que debe confirmarse y, en dicho
caso, detenerse la ventilación manual y realizarse drenaje torácico
de emergencias (por parte de una unidad de SVA).

Colocar el collarín cervical
En el caso de que el paciente ventile espontáneamente, antes de la
colocación del collarín, inspeccionar el cuello a fin de detectar signos
clínicos de situaciones que puedan comprometer la vida de manera
inmediata

(ingurgitación

yugular,

desviación

de

tráquea,

enfisema

subcutáneo severo), pudiendo hacer sospechar la presencia de neumotórax
a tensión o roturas traqueobronquiales que precisan atención por parte de
una unidad SVA.
Se debe colocar un collarín cervical regulable, de una sola pieza, medido
sobre el paciente y correctamente fijado, manteniendo el control cervical
para evitar movimientos laterales o de rotación hasta colocar el
inmovilizador de cabeza.
En caso de que el paciente con trauma grave esté agitado y/o desorientado
e impida valorarlo y asistirlo convenientemente, una unidad de SVA debe
proceder a sedoanalgesiarlo para evitar que puedan agravarse las lesiones
(previamente debe realizarse valoración neurológica con Escala de Coma
de Glasgow y examen pupilar si fuera posible).

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VALORACIÓN INICIAL Y SOPORTE VITAL BÁSICO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE

VALORACIÓN PRIMARIA

Indicaciones de aislamiento de la vía aérea:
Las

siguientes

situaciones

precisarán

que

se

realice

intubación

endotraqueal por parte de una unidad SVA, por ello es importante su
detección precoz:


Apnea.



Traumatismo maxilofacial severo.



Lesiones inhalatorias.

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VALORACIÓN INICIAL Y SOPORTE VITAL BÁSICO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE

VALORACIÓN PRIMARIA
B. VENTILACIÓN

Realizar exploración torácica:
Exponer el tórax del paciente y proceder a realizar la sistemática IAPP:


Inspección: frecuencia, volumen, patrón y trabajo respiratorio;
asimetría torácica, heridas abiertas (soplantes), tórax inestable,
contusiones.



Auscultación: ausencia de murmullo vesicular, tonos cardiacos
apagados, crepitantes (por ahogamiento).



Palpación: inestabilidad torácica, crepitaciones, enfisema
subcutáneo.



Percusión: timpanismo, matidez.

Definimos ventilación adecuada como aquella
caracterizada por frecuencia, volumen y patrón
respiratorio adecuados, ausencia de ruidos y trabajo
respiratorio, integridad de pared torácica y SatO2 > 92%

Monitorizar pulsioximetría y administrar oxígeno:
En función de la demanda inspiratoria del paciente (Alta: mascarilla de alto
flujo; Baja: mascarilla reservorio).

20

VALORACIÓN INICIAL Y SOPORTE VITAL BÁSICO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE

VALORACIÓN PRIMARIA
Manejar las lesiones vitales:
Precisan atención de una unidad SVA.
Neumotórax a tensión: disminución del nivel de conciencia, ingurgitación
yugular, desviación traqueal contralateral, enfisema subcutáneo, trabajo
respiratorio progresivo, asimetría izq/dcha, ausencia del murmullo vesicular
en lado afecto, timpanismo, signos de shock, PCR. Precisa drenaje torácico
de emergencias.
Hemotórax masivo: trabajo respiratorio y progresivo, asimetría izq/dcha,
disminución del murmullo vesicular en lado afecto, matidez y signos de
shock. Precisa toracotomía y atención quirúrgica precoz.
Neumotórax abierto: herida soplante, trabajo respiratorio, hipoventilación
en lado afecto, compromiso hemodinámico. Hasta la llegada de la unidad
SVA puede procederse al sellado con parche (preferiblemente con válvula
unidireccional).
Tórax inestable con contusión pulmonar: segmento de pared torácica
desprendida (3 o más costillas consecutivas o esternón fracturados en al
menos

dos

puntos),

movimiento

paradójico,

trabajo

respiratorio,

hipoventilación en zona afecta, contusión pulmonar subyacente, dolor en la
ventilación. Precisa analgesia, intubación endotraqueal y ventilación
mecánica.
Taponamiento cardiaco: tonos cardiacos apagados, hipotensión arterial e
ingurgitación yugular (Triada de Beck), signos de shock, disminución del
nivel de conciencia, PCR. Precisa pericardiocentesis de emergencia.
Quemadura torácica de tercer grado: imposible ventilación eficaz. Precisa
escarectomía.

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VALORACIÓN INICIAL Y SOPORTE VITAL BÁSICO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE

VALORACIÓN PRIMARIA
Indicaciones de aislamiento de la vía aérea:
Las

siguientes

situaciones

precisarán

que

se

realice

intubación

endotraqueal por parte de una unidad SVA, por ello es importante su
detección precoz:


Deterioro ventilatorio progresivo y rápido.



Fracaso ventilatorio a pesar de las medidas instauradas.

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VALORACIÓN INICIAL Y SOPORTE VITAL BÁSICO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE

VALORACIÓN PRIMARIA
C. CONTROL DE HEMORRAGIAS Y SOPORTE CIRCULATORIO

Detectar y controlar hemorragias externas:
Búsqueda activa de puntos sangrantes no detectados o considerados
exanguinantes inicialmente.

Detectar presencia de shock:


Signos cutáneos: coloración, temperatura, sudoración y relleno
capilar.



Pulsos: amplitud, ritmo y frecuencia en arterias radial, femoral y
carotídea.



Tonos cardiacos (si no se hizo en “B”, no debe pasar de “C”).

Signos de alarma: palidez, frialdad, sudoración, relleno
capilar > 2 seg., pulso radial ausente, taquicardia.

** En caso de gestantes de más de 20 semanas se debe elevar el tablero
espinal 8 – 12 cm en el lado derecho y efectuar un desplazamiento lateral
izquierdo manual del útero para evitar hipotensión por síndrome de
compresión aortocava al poner a la mujer embarazada en decúbito supino.**

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VALORACIÓN INICIAL Y SOPORTE VITAL BÁSICO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE

VALORACIÓN PRIMARIA
D. DÉFICIT NEUROLÓGICO

Realizar Escala de Coma de Glasgow (ECG):


Respuesta ocular (4 – 1): espontánea / a la voz / al dolor / sin
respuesta.



Respuesta verbal (5 – 1): orientado / confuso / lenguaje inapropiado
/ sonidos incomprensibles / sin respuesta.



Respuesta motora (6 – 1): obedece / localiza el dolor / retira al dolor
/ flexión anormal / extensión anormal / sin respuesta.

Efectuar un examen pupilar:
Tamaño: pupilas mióticas – medias – midriáticas.
Simetría: pupilas isocóricas – anisocóricas.
Reflejos pupilares: fotomotor y consensual presentes – ausentes.


Explorar fuerza, movilidad y sensibilidad



Detectar necesidad de sedoanalgesia



Descartar hipoglucemia y tóxicos en todos los pacientes con ECG <
15








Identificar signos de Hipertensión Intracraneal (HIC):

Triada de Cushing: HTA, bradicardia, ventilación
irregular.
Anisocoria.
Alteración del nivel de conciencia; disminución brusca ≥ 2
puntos de ECG.
Cefalea + náuseas / vómitos.
24

VALORACIÓN INICIAL Y SOPORTE VITAL BÁSICO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE

VALORACIÓN PRIMARIA
Se debe detectar de forma precoz puesto que precisa intervención de una
unidad de SVA, por lo que se pueden instaurar las siguientes medidas
iniciales hasta la llegada de la misma:


Evitar hipoxia e hiperventilación sistemática.



Antitrendelemburg 30º (salvo en casos de shock).

Identificar Lesión Medular Aguda (LMA):


Si la lesión es superior a C3-C5: compromiso ventilatorio



Puede

producirse

shock

neurogénico

normocardia/bradicardia, con ausencia

(hipotensión,

de signos

cutáneos)

acompañado de shock medular (parálisis flácida, anestesia y
arreflexia distal a la lesión).

Indicaciones de aislamiento de la vía aérea:
Las

siguientes

situaciones

precisarán

que

se

realice

intubación

endotraqueal por parte de una unidad SVA, por ello es importante su
detección precoz:


Inconsciencia (ECG < 9).



Signos de HIC.



LMA con compromiso ventilatorio.



Traumatismo maxilofacial severo.

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VALORACIÓN INICIAL Y SOPORTE VITAL BÁSICO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE

VALORACIÓN PRIMARIA

26

VALORACIÓN INICIAL Y SOPORTE VITAL BÁSICO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE

VALORACIÓN PRIMARIA
E. EXPOSICIÓN DEL PACIENTE

Exponer de forma completa al paciente.

Identificar y corregir hipotermia accidental o hipertermia secundaria.
La pérdida masiva de sangre, la exposición al entorno o la lesión
craneoencefálico o raquimedular pueden producir hipotermia o hipertermia,
respectivamente.
Hipotermia: temperatura < 35º


Calentamiento externo pasivo y activo (sábana isotérmica y calor).

Hipertermia: temperatura > 37º


Medidas físicas (conducción + convección): pulverizar/mojar con
agua y generar corriente de aire (disminución 0’1 – 0’3º /min).

Manejo de quemaduras:
Proteger con compresas estériles secas (lavar abundantemente las
quemaduras químicas).

27

VALORACIÓN INICIAL Y SOPORTE VITAL BÁSICO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE

VALORACIÓN SECUNDARIA

valoración secundaria
La valoración secundaria se realiza después de haber completado y
reevaluado el CABCDE. El objetivo de la valoración secundaria es
reconocer de forma completa y sistemática al paciente para detectar
lesiones y problemas secundarios que presente y que podrían contribuir a
su deterioro clínico, fundamentalmente, aquellas que puedan generar
compromiso vital en las siguientes 2 horas.
Este reconocimiento secundario se debe efectuar de forma rápida y
detallada, desde la cabeza hacia los pies y siempre con la misma
sistemática,

para

evitar

que

pasen

desapercibidas

lesiones

que

evolutivamente puedan amenazar la vida.
La valoración secundaria consta de:


Reevaluación de la Valoración Primaria (si han pasado más de 5
min. desde la última reevaluación).



Análisis del mecanismo lesional.



Anamnesis (alergias, patologías / embarazo, tratamiento actual,
última ingesta/hábitos tóxicos).



Exploración integral cráneo – caudal (de cabeza a pies).

28

VALORACIÓN INICIAL Y SOPORTE VITAL BÁSICO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE

VALORACIÓN SECUNDARIA
CABEZA Y CARA: inspección y palpación. Búsqueda de signos de
fracturas maxilofaciales o craneales (signos de fractura de base de cráneo:
hematoma periorbitario y retroauricular, sangrado por nariz u oídos).
CUELLO: inspección y palpación. Se realizará control cervical bimanual, se
retirará el collarín y se procederá a explorarlo. Detectar enfisema
subcutáneo, lesiones traqueales y cervicales. Volver a colocar collarín.
TÓRAX: inspección, auscultación, palpación y percusión. Reevaluación y
exploración más exhaustiva que la realizada en B, en búsqueda de lesiones
aún no detectadas.
ABDOMEN: inspección, auscultación, palpación y percusión. Búsqueda de
signos de traumatismo abdominal: hematomas en banda, lesiones
penetrantes, distensión, dolor y defensa muscular, timpanismo o matidez
PELVIS: inspección y palpación. Dolor, inestabilidad del anillo pélvico
GENITALES Y RECTO: inspección y palpación. Sangre en meato, recto o
vagina, hematoma vulvar/escrotal.
EXTREMIDADES: inspección y palpación. Búsqueda de heridas,
deformidades, luxaciones, fracturas, zonas dolorosas, alteraciones de la
sensibilidad.
ZONA POSTERIOR: inspección y palpación. Volteo lateral en bloque.
Buscar lesiones en hombros, escápulas, tórax posterior, región vertebral y
retroperitoneal.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: movilidad, fuerza, sensibilidad, reflejos.

29

VALORACIÓN INICIAL Y SOPORTE VITAL BÁSICO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE

VALORACIÓN SECUNDARIA

30

VALORACIÓN INICIAL Y SOPORTE VITAL BÁSICO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE

reevaluación continua
La Valoración Primaria efectuada debe reevaluarse constantemente; esto
es, cada 5 minutos en pacientes inestables, tras procedimientos vitales
(drenaje torácico, pericardiocentesis, IET), ante deterioro brusco del estado
del paciente y al cambiar de nivel asistencial. Esta reevaluación debe
prestar especial atención a los hallazgos clínicos característicos, a las
medidas terapéuticas aplicadas y a la efectividad de las mismas. Si por las
dificultades del escenario u otros motivos quedase pendiente algún
procedimiento o cuidado concreto, es el momento de realizarlo (2ª vía
venosa, monitorización EKG, etc.).
Se debe realizar una valoración periódica de las funciones vitales. Es
esencial la toma de constantes: frecuencia respiratoria y presión arterial, así
como

la

utilización

continua

de

la

pulsioximetría,

monitorización

electrocardiográfica y la medición de la diuresis horaria.

31

VALORACIÓN INICIAL Y SOPORTE VITAL BÁSICO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE

pacientes atrapados - confinados
En estas situaciones se debe realizar la valoración primaria y determinar
rápidamente si se trata de un paciente crítico, en cuyo caso y si es posible
extraerlo, se deben realizar sólo las medidas básicas salvadoras y proceder
a extracción rápida:



Control Hemorragias Exanguinantes.



Permeabilización de Vía Aérea + Control Cervical.



Oxigenoterapia.



Ventilación con bolsa autohinchable.



Sellado de Neumotórax abierto.

32

VALORACIÓN INICIAL Y SOPORTE VITAL BÁSICO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE

transporte
El traslado a un centro adecuado no debe retrasarse con procedimientos
innecesarios. El pronóstico de un paciente está directamente relacionado
con el tiempo del intervalo entre el momento en que se ha producido el
traumatismo y la hora del tratamiento definitivo.

33

VALORACIÓN INICIAL Y SOPORTE VITAL BÁSICO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE

bibliografía
1. Manual del Curso de Soporte Vital Avanzado al Trauma. 9ª edición.
Colegio Americano de Cirujanos. Comité de Trauma. Chicago,
2012.
2. Manual del PHTLS 7ª edición. Comité de Apoyo Vital
Prehospitalario en Trauma de la Asociación Nacional de Técnicos
de Emergencias Médicas en colaboración con el Colegio
Americano de Cirujanos. 2010.
3. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury,
3rd edition. Brain Trauma Foundation. 2007.
4. Guidelines for Prehospital Management of Traumatic Brain Injury,
2nd edition. Brain Trauma Foundation. 2007.
5. Management of bleeding following major trauma: a European
guideline. Spahn et al, Critical Care, 2007. 11/1/R17.
6. Critical care management of severe traumatic brain injury in adults.
Haddad and Arabi. Scandinavian journal of trauma, resuscitation
and emergency medicine, 2012, 20:12.

34

MOVILIZACIÓN E
INMOVILIZACIÓN DE
PACIENTES CON TRAUMA
GRAVE

MOVILIZACIÓN E INMOVILIZACIÓN DE PACIENTES CON TRAUMA GRAVE

introducción
Los accidentes producen un amplio espectro de lesiones y, según los casos,
puede ser conveniente que sean atendidos por un tipo de recurso sanitario
u otro. Los mejores resultados asistenciales (tasas de mortalidad y de
incapacidad más bajas), se asocian con un sistema sanitario organizado
capaz de proporcionar cuidados continuados desde el lugar del accidente, al
alta hospitalaria del paciente.
Las técnicas de movilización e inmovilización de accidentados constituyen
una parte fundamental en la atención al paciente con trauma grave. Los
equipos de emergencias hacen frente a un abanico infinito de posibles
escenarios que condicionarán el desarrollo de la asistencia y el
establecimiento de las prioridades: en unas ocasiones habrá que movilizar
pacientes antes de asistirlos; y en otras, habrá que asistir e inmovilizar antes
de movilizar e iniciar la evacuación.
Es evidente que movilizamos al accidentado para poder inmovilizarlo
posteriormente, para poder acceder a otras víctimas con mayor gravedad,
para extraerlo del escenario y para derivarlo a un centro especializado
donde recibirá tratamiento y cuidados conforme a la patología traumática
que presente. Las maniobras de movilización se ejecutarán siempre de
forma rigurosa, respetando la alineación sagital o en bloque, manteniendo la
posición inicial del accidentado, según el caso, como veremos luego.

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MOVILIZACIÓN E INMOVILIZACIÓN DE PACIENTES CON TRAUMA GRAVE

INTRODUCCIÓN
Pero ¿por qué inmovilizamos a pacientes con trauma grave y/o con un
mecanismo de producción altamente asociado a lesiones de relevancia?
Principalmente, para evitar el daño secundario por desplazamiento de la
víctima desde el lugar del accidente hasta el centro hospitalario ya que está
expuesto a la interacción de numerosas fuerzas en todo ese proceso, y más
aún, porque con frecuencia, el rescate, extracción, evacuación y transporte
del paciente pueden producirse en situaciones y entornos complicados,
transfiriéndose una cantidad importante de energía debida al movimiento, al
cuerpo del accidentado y, por ende, a sus lesiones.

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MOVILIZACIÓN E INMOVILIZACIÓN DE PACIENTES CON TRAUMA GRAVE

inmovilización prehospitalaria
selectiva
En las últimas décadas, la inmovilización espinal ha sido fuente de
controversia en la comunidad científica y se plantea la necesidad de realizar
más investigaciones para establecer un protocolo de actuación con más
evidencia y menos basado en consenso de expertos, incluso en meras
especulaciones.
No existe certeza hasta el momento de que un uso sistemático de los
dispositivos de inmovilización en todos los pacientes víctimas de un evento
traumático, beneficie reduciendo la morbimortalidad; en cambio, sí se pone
de manifiesto que si el equipo asistencial invierte excesivos esfuerzos en la
inmovilización, puede desatender situaciones de compromiso vital inmediato
y retrasar en exceso la derivación hospitalaria en pacientes susceptibles de
cirugía de emergencia.
Algunos estudios apuntan que hasta un 25% de las lesiones a nivel espinal
son debidas al manejo inicial y al transporte, por lo que todos aquellos
pacientes con lesiones o alto grado de sospecha a nivel raquimedular deben
ser inmovilizados de forma integral hasta descartar lesiones o hasta
establecer un manejo definitivo de las mismas.

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MOVILIZACIÓN E INMOVILIZACIÓN DE PACIENTES CON TRAUMA GRAVE

INMOVILIZACIÓN PREHOSPITALARIA SELECTIVA
En estas circunstancias, ante la inexistencia de evidencias científicas claras
para el uso sistemático de la inmovilización espinal y el cuestionamiento
ético que supondría un ensayo clínico, el camino más adecuado es aplicar
juiciosamente los dispositivos de inmovilización.
La Inmovilización Prehospitalaria Selectiva persigue facilitar la toma de
decisiones a la hora de decidir qué pacientes deben ser inmovilizados.

INDICACIÓN DE INMOVILIZACIÓN PREHOSPITALARIA:

Traumatismos penetrantes:


Cabeza – cuello – tórax / abdomen con déficit neurológico.

Traumatismos contusos:


ECG < 15 – Déficit / focalidad neurológica.



Deformidad y/o dolor espontáneo o a la palpación en columna.



Consumo de alcohol y/o drogas.



Alteración de la comunicación: alteración lenguaje, edad, idioma.



Lesiones existentes:
o TCE y/o trauma maxilofacial severo
o Lesiones localizadas en el área de la columna vertebral
o Fracturas de clavícula o costales altas
o Traumatismo torácico cerrado
o Trauma pélvico o de extremidades inferiores

40

MOVILIZACIÓN E INMOVILIZACIÓN DE PACIENTES CON TRAUMA GRAVE

INMOVILIZACIÓN PREHOSPITALARIA SELECTIVA


Mecanismo lesional relevante: sólo si el paciente presenta alguna
de las alteraciones anteriores.
o Colisiones a alta velocidad, gran deformidad del habitáculo.
o Fallecidos en el mismo vehículo.
o Eyección – atropello – vuelco.
o Caídas de altura y/o en aguas poco profundas.
o Daño significativo del casco en los motociclistas.
o Onda expansiva.

En caso de duda SIEMPRE inmovilizar

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MOVILIZACIÓN E INMOVILIZACIÓN DE PACIENTES CON TRAUMA GRAVE

inmovilización cervical
La inmovilización cervical no consiste en la colocación de un collarín, es un
procedimiento mucho más amplio y complejo.
Se compone de un control cervical bimanual estricto y estable desde la
llegada al paciente, hasta la colocación posterior de un collarín cervical junto
con un inmovilizador de cabeza. Finalmente, debe establecerse una
inmovilización de la zona torácica para evitar transmisión de movimientos a
la columna cervical. En caso de existir una lesión a nivel cervical, si no están
correctamente inmovilizadas las estructuras proximales y distales a la
lesión, ésta puede verse seriamente afectada.

CONTROL BIMANUAL
+
COLLARÍN CERVICAL
+
INMOVILIZADOR DE CABEZA
+
CONTROL DEL TÓRAX

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MOVILIZACIÓN E INMOVILIZACIÓN DE PACIENTES CON TRAUMA GRAVE

INMOVILIZACIÓN CERVICAL
El control cervical supone llevar la cabeza del accidentado a la denominada
posición neutra, definida por Schriger como la posición anatómica normal de
la cabeza y el torso que uno asume cuando está de pie mirando hacia
delante y que se corresponde con 12 grados de extensión de la columna
cervical en una radiografía lateral. Debe ser permanente e inalterable hasta
la colocación de los dispositivos para evitar transferencias de nuestros
movimientos a las estructuras anatómicas del paciente. Además, éste no es
sinónimo de tracción cervical. Sólo en los casos de sedestación o
bipedestación,

debe

realizarse

un

ligero

movimiento

de

tracción

compensatoria a la fuerza de gravedad, pero en ningún caso en pacientes
en decúbito.
Control bimanual anterior: primeros dedos en arco zigomático y terceros
dedos en región occipital.
Control bimanual posterior:


Paciente sedestación: terceros dedos en arco zigomático y
primeros dedos en región occipital



Paciente en decúbito supino: primeros dedos en arco zigomático y
terceros dedos en región occipital.

Control bimanual lateral: primer y tercer dedo de una mano en arco
zigomático, primer y tercer dedo de la otra mano en región occipital.

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MOVILIZACIÓN E INMOVILIZACIÓN DE PACIENTES CON TRAUMA GRAVE

INMOVILIZACIÓN CERVICAL
Si existiesen lesiones en las zonas descritas que imposibiliten realizar la
maniobra de control cervical, se elegirán regiones óseas contiguas que
garanticen un control estricto y seguro.
Debajo de la cabeza del adulto y desde hombros a pelvis en niños menores
de ocho años en decúbito supino, debe existir un espacio de 1,3 – 5,2 cm.
que debe ser suplementado, pudiendo ser mayor según variaciones
anatómicas. Esta corrección viene incorporada en la base de los
inmovilizadores de cabeza.
Colocación de collarín cervical:


Establecer control bimanual estricto.



Medir el collarín en el paciente para seleccionar la talla correcta



Introducir la parte trasera por el hueco cervical y seguidamente
situar el apoyo mentoniano, cerciorándose que el borde inferior que
va sobre los hombros quede bien posicionado.



Ajustar el velcro lateral de forma que el collarín no quede
excesivamente holgado, ya que no limitaría los movimientos, ni
excesivamente ajustado, porque favorece el aumento de la PIC;
debe permitir que el paciente abra la boca y la aspiración de la
cavidad oral, en caso necesario.



Si fuera preciso retirar el collarín cervical debe procederse
previamente al control bimanual.

44

MOVILIZACIÓN E INMOVILIZACIÓN DE PACIENTES CON TRAUMA GRAVE

INMOVILIZACIÓN CERVICAL
Colocación de inmovilizador de cabeza:


El paciente se encontrará sobre el tablero espinal y éste tendrá
colocado la base de sujeción de las almohadillas laterales.



Situar las almohadillas apoyándolas en los hombros del paciente y
ajustadas a ambos lados de la cara. Los orificios coincidirán con
los pabellones auriculares para permitir que el paciente consciente
pueda oír y vigilar una otorragia.



Colocar las sujeciones sobre la región frontal y el reborde
mentoniano del collarín, hasta lograr una inmovilización firme, sin
dificultar el acceso a la vía aérea del paciente.
CONTRAINDICACIONES PARA LA ALINEACIÓN CERVICAL

Se contraindica colocar la cabeza en posición neutra si al intentarlo, la
maniobra provoca en el paciente alguno de los siguientes efectos:


Resistencia evidente al movimiento de alineación.



Espasmos de los músculos del cuello



Aparición o incremento del dolor



Aparición o exacerbación de signos neurológicos



Compromiso de la vía aérea o de la ventilación

En estas circunstancias se efectuará control bimanual estricto y permanente
en la posición 0 hasta la llegada a centro útil.

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MOVILIZACIÓN E INMOVILIZACIÓN DE PACIENTES CON TRAUMA GRAVE

INMOVILIZACIÓN CERVICAL

Retirada de casco integral:


Se necesitan dos intervinientes: uno, situado a la cabeza del
paciente, para mantener un control del casco colocando ambas
manos en los laterales del mismo; y otro, que soltará el barbuquejo
del casco y retirará las gafas del paciente si tuviera.



Acto seguido, procede a realizar control cervical con una mano en
región occipital y otra en maxilar inferior.

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MOVILIZACIÓN E INMOVILIZACIÓN DE PACIENTES CON TRAUMA GRAVE

INMOVILIZACIÓN CERVICAL


En este momento, se inicia la retirada del casco con movimientos
de expansión lateral que facilitan su salida; con una rotación en la
región anterior para liberar la nariz y otra posterior para liberar el
occipital.



Al retirar por completo el casco hay que evitar una extensión
cervical brusca por caída de la cabeza. Se finaliza con un control
cervical, ayudado por un collarín y un inmovilizador de cabeza.

47

MOVILIZACIÓN E INMOVILIZACIÓN DE PACIENTES CON TRAUMA GRAVE

teoría de la inmovilización integral
El cuerpo humano está formado por varias masas conectadas por
articulaciones que pueden comportarse de forma diferente al someterse a
las distintas fuerzas a las que se expone durante las fases de rescate,
transporte y transferencia. Por este motivo es preciso “fijar cada masa por
separado para inmovilizar de forma integral”.
CABEZA – TÓRAX – PELVIS – FÉMURES – TIBIAS DISTALES

Parece razonable, que si no hay dos accidentes iguales, en lo que respecta
a mecanismo de producción y existencia de lesiones, no podemos
inmovilizar a todos los pacientes de la misma manera.

48

MOVILIZACIÓN E INMOVILIZACIÓN DE PACIENTES CON TRAUMA GRAVE

TEORÍA DE LA INMOVILIZACIÓN INTEGRAL
Es necesario distinguir entre inmovilización alineada, el estándar de
inmovilización para la gran mayoría de los pacientes con patología
traumática, e inmovilización no alineada, reservada para situaciones
excepcionales, lesiones que imposibilitan trasladar al paciente en decúbito
supino, pero sin prescindir de una perfecta inmovilización.
El

Colegio

Americano

de

Cirujanos

recomienda

como

elementos

fundamentales para inmovilizar de forma integral a un accidentado los
siguientes dispositivos:
Collarines cervicales rígidos: protegen la columna cervical de la compresión.
Limitan la flexión en cerca del 90% y la extensión, flexión lateral y la rotación
al 50%. Estos collarines pueden ser de dos piezas, de una sola pieza,
graduables o de talla específica.


Inmovilizadores de cabeza: evitan la flexión lateral de la cabeza.
Complementa al collarín cervical, no lo sustituye.



Férula espinal rígida larga o tablero espinal: proporcionan un
sustento rígido no deformable, protegiendo toda la espalda durante
la fase de rescate, extracción y evacuación.



Cintas de fijación: se aplican sobre tórax (hombros y región axilar),
pelvis, tercio medio de fémur y tercio medio de tibias. En caso de
maniobras de extracción en vertical, se precisa realizar una presa
de pies para ayudar a la fijación axilar a la hora de evitar el
desplazamiento del paciente sobre el tablero en sentido caudal.

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