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Título: BVCM017095_Manual para el manejo del paciente en cuidados paliativos en urgencias extrahospitalarias (SUMMA 112)

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Manual para el Manejo
del Paciente
en Cuidados Paliativos
en Urgencias Extrahospitalarias

ISBN: 978-84-939476-0-6

9

788493 947606

Con la colaboración de:

Manual para el Manejo del Paciente

en Cuidados Paliativos

en

Urgencias Extrahospitalarias

Reservados todos los derechos.
No está permitida la reproducción total o parcial de esta publicación, ni su tratamiento informático, ni la transmisión por ningún medio ya sea
electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, así como la distribución de ejemplares mediante alquiler o préstamo públicos,
sin el permiso previo de los titulares del Copyright.
© editores 2011 - SUMMA 112
ISBN: 978-84-939476-0-6
Edición y diseño: Arrow Concept SL
Con el patrocinio de Ferrer Farma, S.A.
Esta obra refleja las opiniones de los autores y no representan necesariamente las de Ferrer Farma S.A.

C/ Galileo 281-285 Entlo 1º 2ª, 08028 Barcelona

Índice de autores
Mª Paz Agustín Illueca
Médico del SUMMA 112
Juana Arrieta Canales
Médico del SUMMA 112
Angela Benites Burgos
Médico del SUMMA 112
Mª Luisa del Río García
DUE del SUMMA 112
Ana Isabel Moral Lamela
Médico del SUMMA 112
Emiliana Rodríguez Franco
DUE del SUMMA 112
Mª Jesús Saldaña Martínez
Médico del SUMMA 112
Blanca Mª Vázquez Quiroga
Médico.Coordinadora Equipos Urgencia SUMMA 112
Fernando Vegas Ibáñez
Médico del SUMMA 112

ÍNDICE
CONTENIDO
––INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
––DEFINICIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
––Manejo del dolor. . . . . . . . . . . . . . . . 13
––Manejo de síntomas
gastrointestinales. . . . . . . . . . . . . . . 23
––Manejo de síntomas respiratorios. . 29
––Manejo de las complicaciones
renales y urinarias. . . . . . . . . . . . . . . 33
––Manejo de síntomas neurológicos. . 37
––Manejo de alteraciones –
psiquiátricas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
––Manejo de síntomas sistémicos. . . . . 47
––ÚLTIMOS DÍAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
––CUIDADOS DE ENFERMERÍA . . . . . . . . . . . 55
––Anexos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
• Escala de Karnofsky. . . . . . . . . . . . . 63
• Índice de Karnofsky. . . . . . . . . . . . . . 64
• Vademécum en Cuidados –
Paliativos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
• ESCALA ANALGÉSICA DE LA OMS. . . . . . 71
• Algoritmos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
• Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

PRESENTACIÓN
El modelo de atención a los Cuidados Paliativos en la Comunidad de Madrid
está orientado a asegurar, en todos los niveles del sistema sanitario madrileño,
una atención sanitaria de calidad para los enfermos terminales, que responda a las
necesidades y expectativas del enfermo y su familia.
En la Comunidad de Madrid, fuera del ámbito del hospital, el SUMMA 112 es el
único servicio sanitario extrahospitalario que presta asistencia las 24 horas del día
los 365 días del año, y su actuación garantiza no sólo la atención a las urgencias y
emergencias, sino también la continuidad asistencial en aquellos tramos horarios
distintos de los habituales en Atención Primaria.
Esta continuidad asistencial y de cuidados debe prestarse de forma más eficaz, si
cabe, a los pacientes en situación terminal, ya que, como plantea la estrategia del
Plan Regional de Cuidados Paliativos de la Comunidad de Madrid, debe existir una
adecuada coordinación entre niveles asistenciales y entre recursos convencionales
y recursos específicos de cuidados paliativos.
Con estas premisas como referencia, un grupo de profesionales del SUMMA 112,
bajo los auspicios de la Dirección Médica del SUMMA 112, crearon en 2006 la
Comisión de Cuidados Paliativos del SUMMA 112, cuyos objetivos finales eran por
una parte, construir una línea de cooperación y coordinación con Atención Primaria
y por otra, detectar necesidades y facilitar herramientas a los profesionales del
SUMMA 112 para atender a este colectivo.
En respuesta a este último objetivo se elabora el siguiente Manual con el que
queremos facilitar la asistencia a los pacientes en situación terminal proporcionan­
do a nuestros profesionales una herramienta de consulta de fácil manejo y adapta­
da a nuestro medio de trabajo.
El Manual se divide en tres partes bien diferenciadas: una primera parte donde
figuran las definiciones y criterios de terminalidad; una segunda parte, eminen­
temente clínica, donde se abordan las patologías más frecuentes agrupadas por
aparatos incluyendo dos capítulos dedicados específicamente a cuidados de en­
fermería y últimos días y una tercera parte de anexos, donde se incluyen un va­
demécum de paliativos, la escala analgésica de la OMS y los algoritmos de los
distintos capítulos.
Esperamos que el esfuerzo realizado en la elaboración de este Manual os sea de
utilidad y contribuya a mejorar la atención que prestamos a nuestros ciudadanos.



Dr. Pedro Martínez Tenorio
Director Gerente del SUMMA 112

INTRODUCCIÓN
La atención a los enfermos que padecen una enfermedad en fase avanzada
ha pasado a ser objeto de una mayor preocupación, tanto por parte de los pro­
fesionales sanitarios como de la sociedad en su conjunto. Esto se debe princi­
palmente al envejecimiento de la población, al aumento de las enfermedades
oncológicas y a la mayor supervivencia de estos pacientes. Los cuidados palia­
tivos tienen como objetivo intentar aliviar el sufrimiento y mejorar en lo posible
su calidad de vida.
La frontera entre el tratamiento curativo y el paliativo se difumina en aras de dar
una respuesta a las necesidades de cada paciente y cada familia en el momento
en que éstas aparezcan. Así, aplicaremos gradualmente un mayor número y pro­
porción de medidas paliativas cuando avanza la enfermedad y el enfermo deja de
responder al tratamiento específico.

DEFINICIONES

CONTENIDO
––Situación de enfermedad terminal. .
––Cuidados paliativos. . . . . . . . . . . . . . .
––CRITERIOS DE TERMINALIDAD
EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO . . . . . . . . .
––CRITERIOS DE TERMINALIDAD
EN EL PACIENTE NO ONCOLÓGICO . . . . . .

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Manual

Situación de enfermedad terminal
Es “aquella en la que existe una enfermedad avanzada, incurable, progresiva,
sin posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico, que provoca
problemas como la existencia de síntomas multifactoriales, intensos y cambiantes
con la existencia de un gran impacto emocional en enfermos, familiares y equipos,
con un pronóstico vital limitado, que genera una gran demanda de atención, y en
la que el objetivo fundamental consiste en la promoción del confort y la calidad
de vida del enfermo y de la familia, basada en el control de síntomas, el soporte
emocional y la comunicación” (Plan Nacional de Cuidados Paliativos, bases para
su desarrollo).

Cuidados paliativos
Son aquellos que “consisten en la asistencia total, activa y continuada de los pa­
cientes y sus familias por un equipo multiprofesional cuando la expectativa médica
no es la curación.
La meta fundamental es dar calidad de vida al paciente y su familia sin intentar
alargar la supervivencia. Debe cubrir las necesidades físicas, psicológicas, espi­
rituales y sociales del paciente y sus familiares. Si fuera necesario el apoyo debe
incluir el proceso de duelo” (5 de mayo de 1991. Subcomité Europeo de Cuidados
Paliativos de la CEE.).

Paciente paliativo
Aquel que presenta una enfermedad avanzada progresiva e incurable, en el que
el tratamiento específico para la enfermedad ha sido optimizado al máximo, que
presenta múltiples problemas o síntomas intensos que no mejoran a pesar del tra­
tamiento adecuado, y cuya vida es limitada.
Estos pacientes pueden ser Oncológicos ó No oncológicos.

CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
• Presencia de una enfermedad oncológica avanzada, progresiva e incurable; con
diagnóstico histológico demostrado. En algunas situaciones especiales y de
manera excepcional, se aceptará la ausencia de diagnóstico histológico. En es­
tas situaciones, en las que por la situación clínica del paciente no se considera
adecuado proceder a una investigación exhaustiva de su neoplasia, se deberá
haber excluido tumores potencialmente tratables.
• Haber recibido terapéutica estándar eficaz y encontrarse en situación de es­

Definiciones

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casa o nula posibilidad de respuesta al tratamiento activo específico para su
patología oncológica. En determinadas situaciones se deben utilizar recursos
considerados como específicos por su impacto favorable sobre la calidad de
vida (quimioterapia oral, radioterapia, hormonoterapia, bifosfonatos, moléculas
en 3ª y 4ª línea. etc...)
• Presencia de problemas ó síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cam­
biantes.
• Impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico, relacionado con
el proceso de morir.
• Pronóstico vital limitado a los últimos meses de vida, a excepción de aquellas si­
tuaciones clínicas complejas que aconsejen cuidados paliativos por la previsión
de ganancia en calidad de vida.

CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN EL PACIENTE
NO ONCOLÓGICO
• Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, sin respuesta al tratamien­
to médico o quirúrgico.
• El tratamiento específico para la patología de base ha sido optimizado al máxi­
mo posible para el paciente. En general, el tratamiento específico, cuando exis­
te, debe mantenerse en la fase final de la enfermedad. La sustitución del trata­
miento específico por tratamiento paliativo puro es una excepción justificada
sólo en situaciones de proximidad del exitus.
• Presencia de problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cam­
biantes a pesar del empleo del adecuado tratamiento específico, precisando
varias visitas a urgencias, hospitalizaciones, etc. en los últimos 6 meses.
• Impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico, relacionado con
la presencia, explícita o no, de la muerte, con numerosas demandas de atención
sanitaria en domicilio, residencias asistidas, etc.
• Pronóstico vital limitado. Los pacientes susceptibles de una atención específica
son aquellos que presenten una situación más cercana al final de la vida. Los
instrumentos que pueden facilitar la discriminación adecuada en la mayoría de
las enfermedades de base se basan en el diagnóstico y el pronóstico.
• Dentro de los No oncológicos, los criterios de Situación Terminal son los si­
guientes:
1. Insuficiencia Cardiaca Crónica (ICC): Síntomas de ICC en reposo a pesar
del tratamiento (incluyendo al menos un IECA y un diurético), ICC grado IV
con fracción de eyección < 20%. Arritmias no controlables a pesar de trata­
miento, historia de síncopes, disnea severa.
2. Insuficiencia Respiratoria Crónica y EPOC: Enfermedad con FEV1 < 30%
presencia de Cor pulmonale, o fallo cardiaco derecho, hipoxemia en reposo
con O2 domiciliario pO2 < 55 ó Sat.parcial de óxigeno < 88%, Hipercap­

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Manual

3.

4.

5.

6.

nia, pérdida de peso ≥ 10% en los últimos 6 meses, Taquicardia en reposo
≥ 100 lpm. EPOC grado IV.
Insuficiencia Hepática: Enfermo no candidato a transplante hepático, asci­
tis refractaria a restricción de líquidos y diuréticos, peritonitis bacteriana, sín­
drome hepato-renal, encefalopatía hepática refractaria a restricción proteica,
lactulosa y neomicina, sangrado recurrente por varices a pesar de transplan­
te adecuado. Pérdida de peso progresiva, malnutrición.
Insuficiencia Renal: Pacientes que podrían ser candidatos a diálisis pero
rechazan la misma o el transplante, tienen una expectativa de vida menor
de 6 meses. Presenta oliguria < 400 ml/24h, pericarditis urémica, síndrome
hepato-renal.
Demencia Avanzada: Deterioro cognitivo muy severo, incapaz de comuni­
carse verbalmente con sentido, reconocer cuidadores etc. Con complicacio­
nes médicas en el último año como neumonitis por aspiración, infecciones
de tracto urinario, sepsis, fiebre recurrente tras antibiótico, dificultad para
deglutir.
Esclerosis Lateral Amiotrófica: Su tratamiento es siempre paliativo ya que
se produce la muerte neuronal de neuronas motoras, no afectando a neu­
ronas sensitivas, musculatura ocular, esfínteres y función cognitiva. (Estos
pacientes reúnen siempre criterios, independientemente del grado de afec­
tación).

Manejo del dolor

CONTENIDO
––DOLOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
––CLASIFICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
––TERMINOLOGÍA ÚTIL. . . . . . . . . . . . . . . . .
––PRINCIPALES SÍNDROMES DOLOROSOS . .
––TRATAMIENTO DEL DOLOR. . . . . . . . . . . .
––Tratamiento farmacológico . . . . . . .
––DOSIS DE RESCATE . . . . . . . . . . . . . . . . .
––Cambios de MRF a FTD. . . . . . . . . . . . . .
––Cambios de FTD a MRF. . . . . . . . . . . . . .
––AJUSTE DE LA MORFINA:
RECOMENDACIONES. . . . . . . . . . . . . . . . .
––ERRORES FRECUENTES . . . . . . . . . . . . . .

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DOLOR
El dolor es una experiencia desagradable, sensorial y emocional, asociada a una
lesión tisular. Siempre es un fenómeno subjetivo, el paciente es el que mejor puede
informar de su dolor.
Más allá de las definiciones se ha de considerar que el dolor es una experiencia
somato-psíquica.

CLASIFICACIÓN
1. POR SU DURACIÓN:
– Agudo
– Crónico
2. POR SU MECANISMO FISIOLÓGICO:
– Somático: Dolor bien localizado, pulsátil, punzante o rodente.
– Visceral: Profundo, sordo y difuso como una presión o tracción.
3. NEUROPÁTICO:
– Central
– Periférico
– Simpático
El paciente suele referir un dolor extraño, referido como descargas, corriente
eléctrica, quemazón, acorchamiento, presión.
4. POR SU CURSO:
– Continuo, persistente a lo largo del día
– Episódico

TERMINOLOGÍA ÚTIL
1. ALODINIA: Dolor que aparece ante un estímulo que normalmente no produce
dolor.
2. CAUSALGIA: Síndrome doloroso con dolor urente tras la lesión traumática de
un nervio.
3. DISESTESIAS: Sensación anormal desagradable, puede ser espontánea o evo­
cada.
4. HIPERALGESIA: Aumento de la respuesta dolorosa frente a un estímulo normal
doloroso.
5. HIPERESTESIA: Aumento de la sensibilidad ante la estimulación táctil y térmica.
6. HIPERPATÍA: Síndrome doloroso caracterizado por una sensibilidad extrema,
especialmente con la estimulación dolorosa.
7. HIPOESTESIA: Disminución de la sensibilidad ante un estímulo táctil o térmico.
8. PARESTESIA: Sensación anormal no desagradable. Puede describirse como
hormigueo, hinchazón etc.

Manejo del dolor

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Es esencial recordar que en el paciente oncológico, sólo el 60% de los dolores
que padece tienen su origen en la progresión de la propia neoplasia, un 33% se
pueden relacionar con el tratamiento oncológico o con otras patologías coexisten­
tes-intercurrentes.

PRINCIPALES SÍNDROMES DOLOROSOS
1. AFECTACIÓN ÓSEA: Se trata de dolor que el paciente localiza bien en una/s
zona/s de su cuerpo. La zona dolorosa se corresponde con el relieve óseo y la
presión sobre el hueso exacerba el dolor. El comienzo del dolor suele ser insi­
dioso: la aparición brusca e intensa sugiere posible fractura. Los cuadros más
frecuentes son las metástasis en la base del cráneo (se suelen acompañar de
afectación de pares craneales), vertebrales o costales.
2. AFECTACIÓN NERVIOSA: Normalmente por compresión medular. Se trata
de una emergencia oncológica, se debe de sospechar ante cualquier paciente
con dolor en el raquis junto con alteraciones de la fuerza y/o la sensibilidad.
El dolor aumenta con el decúbito supino y mejora con la sedestación o la bi­
pedestación: además, a lo anterior se le añade disfunción autonómica. Otros
tipos de dolores por afectación neurológica varían dependiendo del plexo que
se afecte.
–– Carcinomatosis meníngea: aparece en un 10% de todos los cánceres, cur­
sa con cefalea e irritabilidad meníngea y alteraciones del estado de alerta.
–– Dolor postmastectomía, postoracotomía.
–– Polineuropatias: en el tratamiento con quimioterapia (QT) es frecuente que
el paciente se queje de disestesias en manos y pies.
El dolor neuropático disestésico y continuo se debe de tratar como 1ª elec­
ción con gabapentina y amitriptilina.
Si el dolor es lancinante o episódico la 1ª elección es gabapentina ó car­
bamazepina.
3. DOLOR MUSCULAR: El dolor muscular suele describirse como sordo, difuso
y asociado con rigidez, suele evocarse con la palpación del músculo y su mo­
vimiento.
Se deben de utilizar relajantes musculares tipo diazepam 2,5-10 mg/VO por
la noche.
4. PSEUDORREUMATISMO CORTICOIDEO: Se caracteriza por mialgias y artral­
gias junto con sensación de cansancio con cierto predominio en intercostales.
5. DOLOR ABDOMINAL: Este tipo de dolor puede tener múltiples causas como la
compresión gástrica, estreñimiento, dolor hepático, por afectación de páncreas.
Dolor pélvico etc.
El dolor visceral se trata con Dexametasona 2-4 mg/ día como dosis inicial, ya
que es por distensión abdominal.
El dolor cólico se debe de tratar con hioscina, N-metilbromuro 10-20 mg/6-8 h.

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Manual

TRATAMIENTO DEL DOLOR
Consideraciones generales
1. Identificar las causas.
2. Analgesia regular y ajustar dosis individuales. Prescribir los analgésicos de for­
ma regular y anticipándose al dolor. Dejar pautada la analgesia de rescate.
3. La coanalgesia es más la norma que la excepción.
4. Objetivos realistas.
5. Revisar regularmente y monitorizar.

Factores pronósticos
Según la ESS (Edmonton Stagning System) existen factores según el dolor se
encuentre en el estadio I o II.

ESTADIO I

ESTADIO II

Dolor visceral, óseo o de partes blandas

Dolor neuropático, mixto o de causa desconocida

Dolor no incidental

Dolor incidental

No existencia de distress emocional

Existencia de distress emocional

Escala lenta de opioides

Incremento rápido de la dosis de opioides

No antecedente de alcoholismo o
adicción a drogas

Antecedente de alcoholismo o adicción a drogas

Buen control del dolor en el 93%

Buen control del dolor en el 55%

Tratamiento farmacológico
El Tratamiento se basa en el uso racional de analgésicos y coanalgésicos según
la Escala de Analgesia de la OMS.

ESCALÓN I

ESCALÓN II

ESCALÓN III

Analgésicos no opioides
+
–
Coanalgésicos

Opioides débiles
+
–
Coanalgésicos

Opioides potentes
+
–
Coanalgésicos

Paracetamol
AINES
Metamizol

Codeína
Dihidrocodeína
Tramadol

Morfina
Fentanilo
Metadona
Oxicodona
Buprenorfina

Manejo del dolor

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Observaciones
1. Escalón I:
• Todos los fármacos incluidos aquí tienen techo terapéutico.
• La asociación de Paracetamol + AINES no consigue un mejor control del dolor.
• Mayor gastropatía aparece en la asociación de 2 AINES, en la asociación con
corticoides, las dosis altas, pacientes > 65 años y el consumo de alcohol y ta­
baco.
• Igual de eficacia entre los distintos AINES.
• Antes de iniciar un tratamiento con un fármaco del siguiente escalón, aumentar
la dosis hasta alcanzar dosis máximas.
• Administrar protectores gástricos: omeprazol, lasoprazol, esomeprazol.
EQUIVALENCIAS : 500 mg. AAS = 650 mg. PARACETAMOL = 400 mg.
­IBUPROFENO = 25 mg. DICLOFENACO.

2. Escalón II:
El tramadol no se debe de administrar en pacientes con epilepsia.

3. Escalón III:
• MORFINA (MRF): Primer tratamiento de elección en control de dolor.
• Suele comenzarse con MRF oral de liberación rápida: (comprimidos de 10 y
20 mg. Solución oral 2 mg/ml y 20 mg/ml)
• Dosis de inicio de 5 mg-10 mg/4 h.
• A continuación se ajusta la dosis al alza según la respuesta del dolor y la toxici­
dad. La recomendación habitual es aumentar la dosis un tercio cada 24-48 ho­
ras y administrar medicación de rescate para ser tomada de forma simultánea
siempre que sea precisa.
• El efecto analgésico de la MRF oral de liberación rápida comienza a los 3545 min., la de liberación retardada a las 2-4 H de su administración con un pico
máx. de 3-6 H y la de MRF SC a los 10-15 min, con una duración de 4 H.
• Siempre se deben administrar laxantes profilácticos de forma simultánea y se
ha de contar con antieméticos por si aparecen náuseas. Los ancianos y los pa­
cientes con alteraciones renales pueden necesitar dosis menores administradas
en intervalos más amplios. La mayor parte de los pacientes consiguen alivio del
dolor con menos de 200 mg de morfina diarios.
• En los pacientes con dolor intenso puede ser necesario ajustar la dosis con MRF
parenteral. Una dosis inicial adecuada para los pacientes que no han recibido
nunca opiodes es la de 10 a 20 mg. de morfina al día por vía subcutánea. La
dosis se puede aumentar a continuación según la escala de dolor medida a las
24-48 horas.

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Manual

EQUIVALENCIAS: DOSIS MRF ORAL / 2 = DOSIS MFR SC
DOSIS MRF ORAL / 3 = DOSIS MRF IV
• FENTANILO (FNTL). Considerando la morfina como el fármaco de elección para
el dolor, dado su fácil manejo, bajo coste y sus numerosas presentaciones, el
fentanilo se presenta como alternativa eficaz para todos aquellos pacientes que
presenten efectos secundarios a la morfina. Las presentaciones más utilizadas
son el Fentanilo Transdérmico (FTD) y el Fentanilo Transmucoso Oral (FTMO).
1. FTD: Indicado en dolores estables no progresivos o incumplimiento terapéu­
tico, así como pacientes cuya vía oral esté impedida.
–– Parches de 12, 25,50,75 y 100 mcg/h (validez 72 H)
–– Para su aplicación debe existir una piel intacta, en zona sin vello y sin
sudoración.
–– Si aparece fiebre, se debe disminuir la dosis o retirar el parche por incre­
mento de la absorción.
–– Se cambia el parche cada 72 H.
2. FTMO: Indicado en el dolor irruptivo.
–– Su efecto analgésico comienza a los 5-10 min.
–– Dosis de inicio 200 mcg (esperar 15 minutos. Si no cede el dolor, repetir
la misma dosis. No deben utilizarse más de dos unidades de FTMO de la
misma dosis para tratar un mismo episodio de dolor).
–– Se puede consumir un máximo de 4 unidades/día (de la misma posolo­
gía). Si el paciente presenta más de 4 episodios de dolor irruptivo al día,
valorar ajuste del tratamiento analgésico de base.
–– El uso de FTMO como principio activo para el tratamiento del dolor irrup­
tivo está por encima de cuál sea el principio activo de la medicación de
base, es decir, no hay necesidad de administrar el mismo principio activo
para el dolor irruptivo que el que se administra para el dolor crónico de
base.
EQUIVALENCIAS: FNTL 25 mg/h (parche 72 H) = 30-60 mg MRF oral
de liberación rápida
OXICODONA 10 mg = 20 mg MRF oral

DOSIS DE RESCATE
a) Tratamiento de base con MRF. Rescate con MRF.
–– Dosis de rescate: Misma dosis de MRF oral de liberación rápida ó 1/10 de DDT
(dosis diaria total) de MRF. Se puede repetir a la hora si no mejora el dolor.
–– Si > 3 dosis de rescate/día, se incrementa la DDT entre un 30-50%.

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Manejo del dolor

b) Tratamiento de base con FTD. Rescate con MRF.
–– Dosis de rescate: De 5-10 mg de MRF de liberación rápida por cada 25 mcg de
FTD.
–– Si > 3 dosis de rescate/día, se incrementa la dosis FTD en 25 mcg/H.

c) Tratamiento de base con MRF o con FTD. Rescate con FTMO.
–– Dosis de rescate: el FTMO tiene presentaciones de 200, 400, 600, 800, 1.200 y
1.600 mcg.
–– Empezar con dosis de 200 mcg (esperar 15 minutos. Si no cede el dolor,repetir
la misma dosis. No deben utilizarse más de dos unidades de FTMO de la misma
dosis para tratar un mismo episodio de dolor).
–– Si no se controla el episodio, pasar a la posología inmediatamente superior y
seguir la misma pauta hasta controlar el dolor.

Cambios de MRF a FTD
• Calcular la DDT MRF (60 mg MRF = 25 mg/h FTD).
• Establecer dosis de rescate/día, aumentar 25 mcg/h FTD la dosis del parche. Si
se produce somnolencia disminuir 20-30% DDT de FTD.

Cambios de FTD a MRF
•
•
•
•
•

Calcular la dosis DDT FTD (25 mg/h de FDT = 60 mg MRF).
Calcular un 25% menos de DDT por tolerancia cruzada incompleta.
Comenzar tras 12 h después de la retirada del parche con pauta oral de MRF.
Establecer dosis de rescate 1/10 DDT MRF oral ó dosis fraccionada cada 4 h.
Reajustar a 36 h: Si > 3 dosis de rescate/día, aumentar 30-50% la DDT de MRF.
Si se produce somnolencia disminuir 20-30% DDT de MRF.
MRF Morfina
FTD Fentanilo transdérmico
FTMO Fentanilo tansmucosa oral
DDT Dosis diaria total

AJUSTE DE LA MORFINA: RECOMENDACIONES
• Usar compuestos de liberación inmediata, cada 4 horas por vía oral.
• Empezar con una dosis baja, en general 10 mg cada 4 horas (5 mg en ancianos)
en pacientes que ya reciben un analgésico del 2º escalón. Si se salta el segundo
escalón, 5 mg cada 4 horas puede resultar suficiente.

20

Manual

• Prescribir morfina de liberación inmediata intercurrente (a demanda) en la mis­
ma dosis que se administra cada 4 horas, con la frecuencia necesaria (hasta un
máximo de una dosis cada hora).
• El número de dosis extra que se pueden administrar no tiene límites. Se deben
tener en consideración el número de dosis intercurrentes o de rescate emplea­
das cuando se calcule la dosis diaria total.
• Aumentar la dosis que se administra cada 4 horas, aproximadamente un 30 o un
50% cada 24-48 horas, hasta conseguir controlar el dolor. Se sugiere el siguien­
te protocolo de incremento: 10-15-20-30-40-60-80-100-130 mg.
• Una dosis doble de morfina a la hora de acostarse no sustituye de forma eficaz
a las dosis cada 4 horas por la noche. Se debe prescribir una dosis a mitad de
la noche (para mantener la dosificación cada 4 horas) o recomendar al paciente
que tome una dosis de rescate si se despierta.
• Si el paciente recibe ya un compuesto de liberación lenta pero tiene un dolor
intenso, ajustar de nuevo la dosis volviendo a introducir un compuesto de libe­
ración inmediata cada 4 horas, con incremento de la dosis, según se ha descrito
antes, hasta conseguir el control del dolor.
• Tras controlar el dolor con los compuestos de liberación inmediata cada 4 ho­
ras, empezar a administrar la morfina de liberación controlada. Para calcular la
dosis, sumar todas las exigencias de morfina, que incluyen las dosis regulares
y las dosis intercurrentes o de rescate durante las 24 horas previas, y prescribir
la dosis correspondiente en un compuesto de toma única para las 24 horas o
administrarla en dos dosis diarias cada 12 horas.
• Prescribir siempre morfina de liberación inmediata en una dosis equivalente a
la que se administra cada 4 horas para el dolor intercurrente (p.ej. 10 mg de
morfina de liberación inmediata en pacientes que toman 30 mgrs de liberación
retardada dos veces al día).
• A todos los pacientes que empiezan a recibir morfina se les deben prescribir
laxantes profilácticos.
• Si los pacientes no pueden tomar la morfina oral, la vía alternativa preferida es
la subcutánea.
• No está indicada la administración intramuscular de morfina en el dolor crónico
porque la administración subcutánea resulta más sencilla y menos dolorosa.
• La morfina se debería prescribir para administración mediante infusión subcu­
tánea en 24 horas (salvo que se emplee una bomba de infusión con dosis ho­
rarias).
• Las dosis intercurrentes (equivalentes a la dosis parenteral cada 4 horas) se
pueden administrar cada 1-2 horas.
• La dosis intercurrente debería tener una acción de unas 4 horas de duración.
• Valorar el número de dosis intercurrentes necesarias cada día y modificar en
consecuencia la dosis de 24 horas.
• Pocos pacientes desarrollan efectos secundarios intolerables a la morfina. En
tales pacientes se debe plantear un cambio a un opioide alternativo.

Manejo del dolor

21

ERRORES FRECUENTES
• Falta de uso de técnicas no farmacológicas para controlar el dolor.
• No administrar opioides a los pacientes con dolor hasta fases muy avanzadas
de la enfermedad.
• No tratar los efectos secundarios de los opioides de forma profiláctica (por
ejemplo el estreñimiento).
• No tratar por completo los efectos secundarios de los opioides (por ejemplo las
náuseas).
• Usar dosis inapropiadas de opioides (demasiado bajas o demasiado altas) en
intervalos temporales inadecuados.
• Fracaso en disipar los temores y errores de concepto sobre los opioides.
• Falta de prescripción de opioides para el dolor intercurrente.
• Fracaso en determinar la causa del dolor y, por consiguiente, del mejor trata­
miento.
• Usar un opioide por una vía inadecuada (por ejemplo opioides orales en pacien­
tes con obstrucción intestinal o malabsorción).
• Falta de reconocimiento del deterioro de la función renal como causa de una
toxicidad inesperada por opioides.
• Usar conversiones de los opioides recogidas en libros de texto sin tener en con­
sideración las características individuales de cada paciente.

Manejo de síntomas
gastrointestinales

CONTENIDO
––1. MEDIDAS GENERALES. . . . . . . . . . . . . .
––2. BOCA DOLOROSA. . . . . . . . . . . . . . . . .
––3. CANDIDIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
––4. MUCOSITIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
––5. ULCERAS (AFTAS). . . . . . . . . . . . . . . . .
––6. ESTREÑIMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . .
––7. NÁUSEAS/VÓMITOS . . . . . . . . . . . . . . .
––8. HIPO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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24

Manual

1. MEDIDAS GENERALES
• Mirar siempre la boca.
• Cepillar los dientes con cepillo infantil (suave) con pasta fluorada 2/veces al día
y enjuagarse con agua con sal tras las comidas.
• Cepillar la dentadura postiza con agua y sal y sumergirla por la noche en agua
con hipoclorito sódico. Si hay partes metálicas sumergirla en solución de clor­
hexidina.
• Para enjuagues elegir agua con sal o SSF caliente o frío. Si existe riesgo de in­
fección elegir clorhexidina al 2% 2 veces/día después del cepillado y aclarado
con agua, ya que el flúor inactiva la clorhexidina.
• Los enjuagues con excipiente de alcohol favorecen las infecciones por hongos.
• Utilizar enjuagues con agua oxigenada sólo si existe detritus de mucosa oral.

2. BOCA DOLOROSA
• Evitar alimentos salados, ácidos o especiados, chupar cubitos de hielo y tomar
alimentos fríos, no colocar prótesis dentarias.
• Si el dolor es localizado, aplicar en la zona dolorosa Gel de lidocaína viscosa al
2-5% tantas veces como sea necesario, pues su duración de acción es corta.
(no comer o beber antes de 60 minutos)
• Si el área dolorosa es extensa realizar enjuagues con bencidamina de 2-4 ve­
ces al día (no beber o comer hasta pasados 60 minutos), se puede aplicar una
capa fina de Gel de carbenoxolona, y si persiste el dolor analgésicos solos o
asociados a opioides débiles.

3. CANDIDIASIS
• Se pueden llevar a cabo dos tipos de tratamiento, siempre eligiendo como 1ª
opción el tratamiento tópico.
• Tratamiento Tópico: Nistatina 5ml/4 veces al día (7-14 días). Mantenerla en
mayor tiempo posible en la boca, no comer ni beber hasta pasados 30 mi­
nutos del enjuague, si tienen prótesis dentaria, introducirla por la noche en
solución de nistatina y si no tiene metal, dejarla en una solución de hipoclorito
sódico.
• Tratamiento Sistémico: Fluconazol (DIFLUCAN) 50-100 mg/día (7días). En ca­
sos rebeldes Itraconazol 100 mg/día (15 días).

25

Manejo de síntomas gastrointestinales

4. MUCOSITIS
• Se debe controlar el dolor con opioides.
• Se debe mantener una buena higiene oral realizando enjuagues con 500 cc de
bicarbonato sódico 1/6 M + 30 ml de nistatina en solución + 10 mg de hidrocortisona (actocortin 100 mg, 1 vial) + 80 mg de gentamicina + 10 ml de
mepicaina al 2%.

5. ULCERAS (AFTAS)
• Su Tratamiento es:
– Enjuagues con clorhexidina 10 ml/12 h.
– Si con el tratamiento anterior no se resuelve se pasa corticoides tópicos
como triamcinolona pasta al 0,1% o hidrocortisona Comp. Después de
cada comida y tras higiene dentaria, aplicar una pasta que cubra la úlcera
2  a  4 veces/día, los comprimidos de hidrocortisona se disuelven sobre la
úlcera 4 veces/día.
– Si la úlcera es muy extensa o de difícil acceso, utilizar beclometasona en
spray 1 puff 2-4 veces/día.
– En úlceras recurrentes disolver una cápsula de doxiciclina en agua y realizar
enjuagues durante 2-3 minutos 4 veces/día.

6. ESTREÑIMIENTO
• Medidas no farmacológicas
Valorar las causas del estreñimiento: debidas al propio tumor, a los efectos
secundarios de la enfermedad: disminución de ingesta de sólidos y líquidos,
inactividad, debilidad, efectos secundarios de fármacos, enfermedades conco­
mitantes....
• Medidas farmacológicas: laxantes

SI heces duras
OSMÓTICOS

Principio activo

Dosis

P. Latencia

LACTULOSA (Duphalac)

15-30 ml/12 h

1-2 días

LACTITOL (Emportal)

10-20 gr/día

1-2 días

SALES DE MAGNESIO

10-30 gr/día

6 horas

POLIETILENGLICOL (Movicol)
* 8 sobres/1 l. agua (500 cc/12 h)

10-30 gr/día

1-3 días

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Manual

SI heces blandas
SENOSIDOS

PUNTUAL
* no en hepatopatías

15-30 mg/día
(10-20 gotas)

PICOSULFATO

EVACUOL/GUTALAX

5-15 mg/día

BISACODILO

DULCO LAXO

10 mg/día

Vía rectal

DULCO LAXO

6-12 horas

6-12 horas
5-15 min

Lubricantes
PARAFINA

HODERNAL

15-20 ml/8-12 h

EMULIQUEN

15-20 ml/8-12 h

Vía rectal

Enema aceite de oliva
Supositorio de glicerina

1-3 días
30 min

Laxantes vía rectal
Microenemas (Micralax)//Enema Casen 250
• Si obstrucción intestinal: ½ Enema Casen 250 + 60 cc lactulosa (jarabe) +
60 cc aceite de oliva + 1 Micralax + 15 cc agua oxigenada + analgésicos (morfi­
na o Fentanilo s.c.) + hioscina + antieméticos (haloperidol)

7. NÁUSEAS/VÓMITOS
• Por hipertensión intracraneal o Tumor SNC:
–– Origen: Estimulo del centro del vomito.
–– Fármaco: dexametasona 16 mg/día (dosis fraccionadas) disminuir dosis
hasta 4-6 mg/24 h.
• Por repetición conductas, ansiedad, estímulos sensoriales (olfato, visión):
–– Origen: Corteza cerebral
–– Fármaco: benzodiacepinas: loracepan 1-2 mg. por vía oral o sublingual.
• Por Fármacos, Alteraciones metabólicas, Tóxinas propias del tumor o Secunda­
ria a isquemia intestinal:
–– Origen: Zona de gatillo quimiorreceptora
–– Fármaco: haloperidol: 1,5- 5 mg/noche VO o SC dosis única. Si persiste,
añadir dexametasona 2-16 mg o sustituir haloperidol por metoclopramida
25- 100 mg/día.

Manejo de síntomas gastrointestinales

27

• Por Radioterapia/Quimioterapia, Tumores abdominales y pélvicos. Estreñi­miento
–– Origen: Vagal.
–– Fármaco: ondansetron metoclopramida 10 mg/6 h; domperidona 10-20 mg/
6 h; omeprazol 20 mg/día; dexametasona 2-16 mg/día; laxantes.

8. HIPO
• Medidas no farmacológicas: Aumentar La concentración de CO2 respirando en
bolsa, apnea ó estimular el nervio vago bebiendo agua, traccionando la lengua
o tocando la úvula.
• Medidas farmacológicas: Se debe de valorar la causa y dependiendo de ella
poner tratamiento:
1. Por fármacos: retirarlos.
2. Por edema peritumoral: dexametasona 8 mg/24 h
3. Por distensión gástrica: dimeticona10 mg/6 h + metoclopramida 10 mg/6 h.
Si persiste: baclofeno 5-10 mg/8-12 h ó haloperidol 1,5-3 mg/noche.
Si no da resultado: midazolam 15 mg/día SC

Manejo de síntomas
respiratorios

CONTENIDO
––1. DISNEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
––2. ATAQUE DE PÁNICO RESPIRATORIO. . . .
––3. TOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
––4. HEMOPTISIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
––5. ESTERTORES PREMORTEM. . . . . . . . . .

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Manual

1. DISNEA
• Sensación subjetiva de falta de aire.
• Es una urgencia.
• Multifactorial:
–– Por la propia enfermedad.
–– Secundaria al estado general.
–– Relacionada con el tratamiento.
–– Enfermedad preexistente.

TRATAMIENTO: etiológico si es reversible.
• Medidas no farmacológicas
• Medidas farmacológicas.
Broncodilatadores
• Incluso en ausencia de sibilancias puede existir un componente reversible de
broncoconstricción.
• Salbutamol: 2,5-5 mg/6h aerosoles o 2 aplicaciones/6 h en cámara.
• Bromuro de ipratropio: 250- 500 μgr/6 h en aerosol o 2 aplicaciones/6 h con
cámara.
• Aerosoles de suero fisiológico.

MORFINA
• Reduce el trabajo respiratorio excesivo y disminuye la respuesta ventilatoria a la
hipoxia e hipercapnia → la respiración se hace más eficaz y disminuye la sen­
sación de disnea.
• Sin contacto previo: 5 mg/4-6 h.
• Contacto previo: 10 mg/4 h.
• Dosis de rescate 1/6 DDT.

BENZODIACEPINAS: ansiolíticos.
•
•
•
•

Loracepam: 1-2 mg/8.12h
Diacepam: 5-10 mg/8-12h
Midazolam: 5 mg sc. (Se aumenta según respuesta)
DISNEA TERMINAL: infusión subcutánea continua: 5-15 mg/dia.
–– Se aumenta 5 mg/día hasta control.

CORTICOIDES
• Indicados en infiltración pulmonar, linfangitis carcinomatosa, obstrucción de la
vía aérea, síndrome de la vena cava superior.

Manejo de síntomas respiratorios

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• DEXAMETASONA: 6-8 mg/día aumentando hasta 10-12 mg/día si no respuesta
(en desayuno). Suspender en 7-10 días si no eficacia.
• OXÍGENO: si saturación < 90%. No uso rutinario.

CUIDADOS GENERALES
•
•
•
•

Enseñar al paciente y la familia a reconocer la disnea y manejo de la medicación.
Transmitir confianza y tranquilidad. No agobiar al paciente.
No dejar al paciente solo.
Posición confortable, fisioterapia, drenaje postural, ejercicios respiratorios.

SEDACIÓN
• MIidazolam sc 5-20 mg bolo inicial. Continuar c/4-6 h con bolos o infusión
continua IV de 60 mg/24 h.
• Muy importante informar y explicar a la familia que el paciente permanecerá
dormido hasta su fallecimiento.

2. ATAQUE DE PÁNICO RESPIRATORIO
• Es una urgencia en paliativos.
• Se debe a la suma de disnea y crisis de pánico, con sensación de muerte inmi­
nente → taquipnea → ventilación ineficaz → aumento de ansiedad → taquipnea.

TRATAMIENTO
• Morfina 5 mg + Midazolam 5 mg. Aumentar según respuesta. Una vez contro­
lado infusión continua y valorar en 24 h.

3. TOS
• Tos aislada: dextrometorfano: 15-30 mg/4-8h
• Tos + dolor: codeina: 30-60 mg/4-6h.
–– Dihidrocodeina: 30-60 mg/12h.
–– Morfina: 5 mg/4-6h.
• Si persiste tos: Titular opioide más potente + dextrometorfano.
–– Posible anticolinérgico inhalado.
• Tos productiva e incapaz de toser: hioscina10-20 mg/6-8h.

CUIDADOS GENERALES
• Humidificar el ambiente.
• Hidratación.

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Manual

• Enseñar a toser al paciente.
• Ante incapacidad para toser no aspirar.

4. HEMOPTISIS
• Leve-moderada:
–– Suprimir tos, retirar AINES.
–– Posible radioterapia.
–– Adrenalina inhalada 1%: 1 mg = 1ml diluido en 5cc de Suero Fisiológico
• Severa: Sedación.

CUIDADOS GENERALES
•
•
•
•

Informar a la familia.
Trasmitir tranquilidad.
Cubrir con paños verdes o rojos para evitar la ansiedad.
No dejar solo al paciente.

5. ESTERTORES PREMORTEM
• Últimas 24-48 h.
• Es un ruido debido a la oscilación de las secreciones.
• Muy importante explicarlo a la familia.
Hioscina: 20 mg/6-8 h sc. Eficaz solo si administración precoz.
Escopolamina: 0,5-1 mg/4 h sc (Efecto sedante)

CUIDADOS GENERALES
•
•
•
•

Decúbito lateral, elevar la cabeza.
Limitar ingesta hídrica.
Cuidados de la boca.
No aspirar secreciones.

Manejo de
las complicaciones
renales y urinarias

CONTENIDO
––COMPLICACIONES RENALES Y URINARIAS
EN PACIENTES TERMINALES. . . . . . . . . . . 34
––1. INSUFICIENCIA RENAL. . . . . . . . . . . . . . 34
––2. UROPATÍAS OBSTRUCTIVAS. . . . . . . . . . 34
––3. HEMATURIA Y SÍNDROMES –
CISTÍTICO-HEMORRÁGICOS. . . . . . . . . . 35
––4. DISFUNCIONES VÉSICO-–
ESFINTERIANAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
––5. FÍSTULAS URINARIAS . . . . . . . . . . . . . . 36
––6. ALTERACIONES EN EL MANTENIMIENTO
DEL SONDAJE VESICAL. . . . . . . . . . . . . . . 36

34

Manual

COMPLICACIONES RENALES Y URINARIAS
EN PACIENTES TERMINALES
Las manifestaciones urológicas en pacientes terminales son múltiples y en la ma­
yoría de los casos constituyen urgencias médicas.

•
•
•
•
•
•

Las situaciones clínicas que con más frecuencia nos podemos encontrar son:
Insuficiencia renal
Uropatías obstructivas
Hematurias y síndromes cístitico-hemorrágicos
Disfunciones vésico-esfinterianas
Fístulas urinarias
Alteraciones en el mantenimiento del sondaje vesical

1. INSUFICIENCIA RENAL
En pacientes terminales la función renal se pierde lenta y progresivamente, no
suele ser oligúrica e implica una lesión irreversible del riñón, que indica una acelera­
ción del proceso del fin de la vida. Por lo que nuestra intervención en el contexto de
un paciente terminal sería expectante y paliativa, cuidando del confort y aliviando
síntomas.

2. UROPATÍAS OBSTRUCTIVAS
1. Tracto superior: la solución es quirúrgica, aunque siempre valorando la situa­
ción del paciente. En el caso de pacientes terminales nos indican la evolución
de su enfermedad. Tendríamos que derivar al hospital para valoración o, si la
perspectiva de muerte es muy inminente, actuar para aliviar síntomas.
Los hallazgos clínicos de la obstrucción del tracto urinario superior (si el curso
evolutivo ha sido lento) son: aparición de anurita con escasa o nula sintomatolo­
gía previa y, lo más frecuente, dolor abdominal y disfunción de la diuresis.
El diagnóstico y la decisión terapeútica ha de efectuarse con carácter de ur­
gencia. En fases avanzadas de la enfermedad, las técnicas invasivas están con­
traindicadas.
2. Tracto inferior: las podemos diagnosticar mediante la exploración física: si
existe dolor o disconfort en hipogastrio y a la palpación identificamos una vejiga
distendida, podemos aliviarlo mediante la colocación de una sonda vesical.
Si no es factible el sondaje por vía uretral, las otras soluciones son quirúrgicas,
siempre evaluando correctamente al paciente y predominando en la decisión del
abordaje la idea de confort y bienestar del mismo.
Si no fuera posible el sondaje vesical deberíamos derivarlo al hospital para
una punción suprapúbica o valoración por cirugía.

Manejo de las complicaciones renales y urinarias

35

Material para el sondaje vesical:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Sonda vesical.
Jeringa de 10 cc.
Agua bidestilada para llenar el globo.
Lubricante urológico.
Guantes estériles.
Paño estéril.
Povidona yodada.
Gasas y compresas.
Bolsa recolectora de orina.

3. HEMATURIA Y SÍNDROMES CISTÍTICO-HEMORRÁGICOS
1. Si la hematuria se acompaña de sintomatología irritativa miccional con aumento
de frecuencia, dolor u opresión en hipogastrio y fiebre, nos sugiere infección y
su control se hará con tratamiento antibiótico.
2. Si la hematuria es asintomática y el paciente esta en una situación terminal, el
objetivo será la tranquilidad del paciente y su confort.
3. Una complicación frecuente de las hematurias macroscópicas es la retención
urinaria aguda, debido generalmente a la obstrucción del tramo urinario por
coágulos. Se debe actuar con urgencia ya que la distensión vesical provoca
dolor en hipogastrio y ansiedad.
El tratamiento consiste en sondar al paciente para evacuar la orina y los coá­
gulos y realizaremos lavados vesicales con suero frío hasta que el líquido sea
claro.

Material para los lavados: Si no esta sondado procederemos al sondaje.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Jeringa de 50 cc.
Suero fisiológico, frío
Guantes estériles.
Paño estéril.
gasas y compresas.
Bolsa recolectora de orina.

4. DISFUNCIONES VÉSICO-ESFINTERIANAS
La más frecuente es la incontinencia urinaria.
En pacientes terminales las alternativas no son farmacológicas, sino que se de­
ben utilizar dispositivos absorbentes o sondajes uretrales.

36

Manual

5. FÍSTULAS URINARIAS
Son comunicaciones anómalas establecidas entre el aparato urinario y algún otro
órgano.
Tendría que ser valorado por el oncólogo y/o el cirujano para decidir el tratamien­
to a seguir.

6. ALTERACIONES EN EL MANTENIMIENTO DEL SONDAJE
VESICAL
Las complicaciones más frecuentes que nos podemos encontrar en un paciente
portador de una sonda vesical son:
• Obstrucción de la sonda con falta de emisión de orina de más de una hora de
evolución. Se corrige mediante lavados con suero fisiológico.
• Infección vesical: El tratamiento se hará con antibióticos específicos.

Manejo de síntomas
neurológicos

CONTENIDO
––1. CARCINOMATOSIS MENÍNGEA. . . . . . . .
––2. CONVULSIONES. . . . . . . . . . . . . . . . . .
––3. MIOCLONÍAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
––4. COMPRESIÓN MEDULAR. . . . . . . . . . . .

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Manual

1. CARCINOMATOSIS MENÍNGEA
• Diseminación leptomeníngea tumoral.
• Clínica: Los síntomas más frecuentes son:
–– Dolor inespecífico o neurítico de cualquier localización.
–– Pérdida de fuerza, ya sea paresia o plejia de alguna extremidad.
–– Amaurosis uni o bilateral.
• La sintomatología puede ser única o múltiple, se tiene que sospechar en el caso
que existan síntomas discontinuos, por ejemplo diplopía y dolor radicular.
–– Diagnóstico: RNM
–– Tratamiento: Se basa en:
1. Uso de analgésicos según las características del dolor.
2. Corticosteroides: iniciar el tratamiento con dexametasona 4 mg/6 h. La
dexametasona debe disminuirse progresivamente 2 mg cada tres días
según respuesta del paciente.

2. CONVULSIONES
• Alteración abrupta de la actividad cortical eléctrica que se manifiesta por un
cambio en la conciencia, un síntoma motor, sensorial o conductal.
–– Diagnóstico: Normalmente clínico.
–– Se suele acompañar de analítica, TAC y RNM.
–– Tratamiento:
1. Tratamiento de la crisis:
1.  Diazepam 10 mg rectal ó iv.
2.  Midazolam 10-15 mg sc ó iv.
3.  Clonazepam iv 1 mg hasta que desaparezca la crisis.
4. Repetir a los 15-30 minutos si no hay respuesta.
2. Tratamiento de base:
–– Tratamiento de la alteración electrolítica, de la tumoración.
–– Si existe tumoración iniciar tratamiento con dexametasona 4 mg/6 h y
antiepilépticos. El antiepiléptico de elección es la fenitoína, se realiza­
rá una impregnación iv con 100 mg a pasar en 1h en 250 ml de suero
fisiológico y posteriormente 100 mg/8 h via oral.
3. Tratamiento específico
Radioterapia en caso de metástasis cerebrales y en caso que el índice
de Karnosfky sea superior o igual al 70%.

3. MIOCLONÍAS
• Movimientos involuntarios arrítmicos y rápidos que pueden ser generalizados o
focales.

Manejo de síntomas neurológicos

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–– Diagnóstico: Clínico.
–– Tratamiento: Se debe de investigar la causa y si es tratable corregir la gluce­
mia o rotar opiodes.
• Si no se encuentra la causa o el enfermo está en situación avanzada tratamiento
con benzodiazepinas Diazepam 5-10 mg via oral o rectal, clonacepam 0,51,5 mg/24 h via oral, SC, iv ó midazolam 5-10 mg via oral, subcutánea o iv
• Todos los opiodes pueden producir mioclonías

4. COMPRESIÓN MEDULAR
• Pérdida de transmisión de información del SNC a extremidades, debido al com­
pleto o parcial desplazamiento de la médula espinal y/o saco dural.
• Los tumores implicados más frecuentemente son los de mama, pulmón, prósta­
ta, mieloma y linfoma, pudiendo coexistir varias localizaciones.
–– Síntomas
• Según avanzamos en el tiempo:
–– dolor de espalda: empeora en decúbito y mejora en sedestación o
bipedestación.
–– parestesia, hipoestesia, hiperreflexia.
–– retención urinaria, estreñimiento.
–– paraplejia.
–– Diagnóstico
• La clave reside en sospecharlo ante un paciente con posibles metástasis
en columna y dolor a la palpación o percusión de las vértebras a nivel de
la lesión sospechada.
• Hay que tener muy en cuenta las quejas del paciente sobre dolor de es­
palda, sensaciones raras en las extremidades inferiores y dificultades al
orinar.
LA COMPRESIÓN MEDULAR ES UNA EMERGENCIA.
–– Tratamiento
• Dosis altas de corticoides: dexametasona 16 mgr. iv.
• Remitir urgente a centro oncológico: posibilidad de tratamiento radioterá­
pico (90% de los casos) o cirugía.
• Si el índice de Karnofsky es menor del 40%, debe plantearse el tratamien­
to farmacológico como primera opción.

Manejo de alteraciones
psiquiátricas

CONTENIDO
––1. TRASTORNOS ADAPTATIVOS . . . . . . . .
––2. ANSIEDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
––3. DEPRESIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
––4. INSOMNIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
––5. DELIRIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Manual

• Las fases psicológicas ante el cáncer son las siguientes:
–– Crisis existencial.
–– Acomodación y mitigación
–– Recurrencia y Recaída
–– Deterioro y Debilitamiento: Hacia la terminalidad
• Los principales trastornos psiquiátricos que se encuentran en los pacientes
oncológicos son:
–– Trastornos adaptativos
–– Ansiedad
–– Depresión
–– Insomnio
–– Delirio

1. TRASTORNOS ADAPTATIVOS
Constituyen un estado psicológico intermedio entre la patología psiquiátrica fran­
ca y el afrontamiento normal bajo circunstancias estresantes.
Se presenta como síntomas emocionales o trastornos en el comportamiento den­
tro de los 3 meses siguientes al inicio del proceso oncológico.
De acuerdo a la clínica predomina el sentimiento depresivo, el ansioso o el
mixto.

2. ANSIEDAD
Existe una ansiedad normal en toda persona ante la muerte. Sin embargo, ésta
cristaliza después en miedos específicos: miedo a morir, al dolor, a quedar depen­
diente…
• Se distinguen distintos tipos:
–– Trastorno generalizado (inquietud, dificultad para la atención, tensión mus­
cular……)
–– Crisis de ansiedad
–– Fobias específicas (miedo a la venopunción, ante ciertas exploraciones)

Tratamiento
Las más utilizadas son las benzodiacepinas. Si es necesario se realizará una
dosificación progresiva teniendo como límites la “angustia mal controlada” y la se­
dación excesiva.
Según su vida media se clasifican en:
• acción ultracorta: Midazolam: de 10 a 60 mg/24 horas. iv, sc

Manejo de alteraciones psiquiátricas

43

• acción corta:
–– Alprazolam: 0,25-2 mg/8 horas. vo, sl
–– Lorazepam: 0,5-2 mg/6-8 horas. vo, sl
• acción larga: Diacepam: 5-10 mg/6-12 horas. vo, im, iv

3. DEPRESIÓN
Es un síndrome que altera el funcionamiento normal del individuo. Es distinto de
tristeza normal, no depende de la voluntad del sujeto, ni es un signo de debilidad.
Está infradiagnosticada e infratratada en estos pacientes. Debe tratarse porque
puede empeorar otros síntomas, la adherencia al tratamiento, el riesgo de suicidio,
el aislamiento social etc.
Los síntomas que nos deben poner en alerta son: tristeza, aumento o disminución
importante de peso, insomnio o hipersomnia, agitación o enlentecimiento psicomo­
tor, fatiga o pérdida de energía casi cada día.
Depresión y ansiedad en conjunto son los trastornos psiquiátricos mas frecuen­
tes en el enfermo con cáncer: la mitad de los ansiosos tienen depresión, un tercio
de los depresivos presenta ansiedad y muchos pacientes con ansiedad desarrollan
con el tiempo una depresión.
Para elegir el antidepresivo se debe de tener en cuenta varios factores:
• Pronóstico vital:
–– Si es de días: ajustar analgesia y sedación
–– Si es menos de 3 semanas: Metilfenidato
–– Si es de varios meses: ISRS, IRSN, ADT
• Si ya ha tomado un antidepresivo con anterioridad, valorar su tolerancia y efica­
cia. Nos servirá de guía para una nueva prescripción.
• Tipo de depresión: se puede asociar a ansiedad, agitación, inhibición, o incluso
riesgo de suicidio

Fármacos recomendados:
• Si expectativa de vida menor de 3 semanas: Es recomendable usar un psico­
estimulante, metilfenidato (Rubifen*, Omozin*)
–– Dosis inicial: 5 mg en desayuno
–– Dosis habitual: 10-20 mg en desayuno y comida
Indicaciones: inicio de acción rápido (2-3 días) para trastornos adaptativos con
ánimo deprimido. Puede asociarse al ISRS (vigilando los efectos secundarios). Me­
jora la capacidad de atención, concentración, la capacidad cognitiva en pacientes
con tumores cerebrales o sometidos a radioterapia cerebral.
Efectos secundarios (en 10-20%). Mas frecuentes: nerviosismo, insomnio.
Otros: diarrea, sequedad de boca, taquicardia, arritmia, prurito–urticaria (transito­
rio que mejora al disminuir la dosis y tomándolo por la mañana).

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Manual

Un 15% no lo tolera.
Interacciones: Probable con fenitoina, fenobarbital, primidona, ISRS, antihiper­
tensivos y haloperidol.
• Si expectativa de varios meses: los antidepresivos más recomendables son:
Sertralina, Citalopram, Venlafaxina y Mirtazapina.
–– El Alprazolam tiene un pequeño efecto antidepresivo además de ansiolítico
por lo que puede ser útil en casos de depresión y ansiedad.
–– En general los efectos secundarios de estos fármacos son alteraciones men­
tales, neuromusculares y autonómicas por exceso de serotonina en el SNC,
provocando inquietud, sudoración, hiperreflexia etc.

Como recomendación en general podemos decir:
• Si depresión y ansiedad sin insomnio: sertralina (Vestirán*) 25 mg al día au­
mentando en 2-3 días a 50 mg/día y posteriormente hasta 100 mg/día según la
respuesta clínica.
• Si depresión con astenia, falta de interés: venlafaxina (Dobupal*, Vandral*)
a dosis de 37,5 mg/12 horas y aumentando a las dos semanas, se puede llegar
a dosis de 150 mg/día según la respuesta clínica.
• Si depresión con ansiedad, insomnio, pérdida de apetito: mirtazapina
(Rexer) iniciándose con 15 mg por la noche e incrementar en una semana a
30 mg.

4. INSOMNIO
Es la sensación subjetiva del paciente de sueño insuficiente, dificultad para ini­
ciarlo o mantenerlo, sueño de mala calidad o no reparador.
Es muy importante facilitar un buen descanso nocturno ya que mejora el ánimo
y ayuda en el control del dolor y aumenta la sensación de bienestar del paciente.
Un caso especial es el paciente con dolor, en este caso siempre tenemos
que tratar primero el dolor y luego el insomnio.

Tratamiento
• Medidas generales:
–– Conseguir una adecuada higiene del sueño: mantener en lo posible el ciclo
vigilia –sueño, no dormir siesta a últimas horas de la tarde, ambiente lo más
agradable posible, no despertar para medicación.
–– Evitar pasar mucho tiempo en la cama mientras sea posible, y cuando se
está en ella intentar estar activo.
• Fármacos: El fármaco de elección son las benzodiacepinas.
–– Si el insomnio es de concilación: hipnótico de vida media corta
• Lormetazepan (Loramet*, Noctamid*) 1-2 mg

Manejo de alteraciones psiquiátricas

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• Midazolam (Dormicum* 7,5 mg) 1 comp
• Loprazolam (Somnovit*) 1 mg
–– Si despertar precoz e interesa un cierto grado de sedación diurna: Hipnótico
de vida media larga
• Flurazepan (Dormodor* 30) 1/2 comp. Como dosis inicial.
–– Si predomina la ansiedad:
• Diacepam: 5-10 mg/12 horas
• Cloracepato potásico (Tranxilium*) 5-30 mg/día

5. DELIRIO
Estado confusional agudo que resulta de una disfunción cerebral difusa.
De inicio agudo o subagudo y secundario a trastornos metabólicos, médicos o
fármacos.
Es el principal cuadro psiquiátrico que suele verse en fase terminal, siendo
además un factor de mal pronóstico y menos supervivencia. Además hace
difícil la correcta valoración del paciente e impide que este tome decisiones.
Tiene un gran impacto en la familia ya que a veces le cuesta acercarse al enfermo.

Criterios diagnósticos del delirium (DSM- IV)
•
•
•
•

Alteración de la comunicación y la atención
Alteración cognitiva (memoria, orientación, lenguaje y percepción)
Presentación aguda (horas o días) y curso fluctuante. Intervalos lúcidos.
Evidencia de proceso subyacente relacionado etiológicamente con la alteración
o sustancia inductora

Hay unos síntomas precoces:
• Insomnio con pesadillas y alucinaciones.
• Irritabilidad, rechazo a colaborar.
• Ansiedad, labilidad emocional.
El delirium en situación de agonía ocurre en el 80%. El paciente está agitado,
sobre todo por la noche, intenta levantarse, quitarse todo. Es la expresión de mal
funcionamiento cerebral y no necesariamente de malestar y sufrimiento.

Tratamiento
• El objetivo del tratamiento es tratar las causas reversibles
• Se puede revertir fácilmente:
–– La neurotoxicidad por opioides

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–– La deshidratación
–– La hipercalcemia
• Más difícil de revertir:
–– Si ha tenido episodios previos.
–– Si está relacionado con encefalopatía, hipoxemia, alteraciones metabólicas
o fallo orgánico.

Fármacos: el fármaco de elección es el Haloperidol: 1-3 mg V. O. ó 1/2 ampolla/6 horas vs, im, sc, iv
Si agitación es más intensa ½ ampolla cada 15-20 minutos en la 1ª hora y luego
cada 60 minutos según precisa. No superar 20 mg/24 horas
• Si persiste agitación:
–– Risperidona 0,5-3 mg/12 horas.
–– Clorpromacina (Largactil*) 12.5-50 mg/4-12 horas.
–– Levomepromacina (Sinogan*) 12,5-50 mg/4-8 horas

ISRS = inhibidotes selectivos de la recaptación de la serotonina.
IRSN = inhibidores de la recaptación de la serotonina y noradrenalina.
ADT = antidepresivos tricíclicos.

Manejo de síntomas
sistémicos

CONTENIDO
––1. ANEMIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
––2. ASTENIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
––3. DIAFORESIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
––4. FIEBRE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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1. ANEMIA
Se define la Anemia como una Hemoglobina (Hb) < de 13 g/100 ml en hombre y
< 12 g/100 ml en la mujer y en enfermos oncológicos como una (Hb) < de 11 g/100 ml,
con una prevalencia superior al 77% en hombres y del 68,2 en mujeres.
Su etiopatogenia es multifactorial por déficit de Hierro (hemorragia, malaabsor­
ción), déficit de ácido fólico y vit. B12, infiltración medular, hemolisis.
Clínicamente,por tratarse de anemias crónicas asociadas al proceso tumoral, sus
manifestaciones se pueden superponer a las propias del proceso oncológico: as­
tenia, anorexia, debilidad, disnea al esfuerzo, taquicardia, alteraciones cognitivas,
edemas periféricos, mareos.
• Su tratamiento es etiológico:
–– hierro
–– cianocobalamina
–– prednisona 1 mg/Kg de peso
–– transfusión de concentrado de hematíes (si Hb < 8 g/100 ml)
–– y administración de eritropoyetina humana (40.000 UI/via SC/semana cuyos
efectos comienzan a las 4 semanas de su administración)

2. ASTENIA
Se define como una sensación subjetiva de cansancio o debilidad persistente
relacionada con el cáncer o con su tratamiento.
Aparece en el 70-90% de los pacientes y a veces, persiste durante 1 año tras el
tratamiento exitoso del mismo.
Su etiopatogenia es multifactorial, producido directamente por el tumor (por la
afectación de la hipófisis) o por los productos de degradación tumoral (inducidos
por el tumor pero producidos por el huésped o por factores asociados): alteracio­
nes metabólicas, efectos secundarios al tratamiento, alteraciones neurológicas o
psiquiátricas.
• Su tratamiento debe ser etiológico:
–– control del dolor
–– medidas higiénico-dietéticas
–– transfusiones
–– administración de eritropoyetina
–– retirar los fármacos que contribuyan a la astenia
–– comunicación.
–– y como tratamiento farmacológico: Prednisona 20-40 mg/día (su efecto se
mantiene durante 2-4 semanas) ó Acetato de megestrol 460 mg/día (tarda
2-4 semanas en se efectivo)


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