AÑO XXXIII Núm. 134

15 de julio de 2014

19184

Consejería de Empleo y Economía
Dirección General de Formación
Consejería de Educación, Cultura y Deportes
Dirección General de Organización,
Calidad Educativa y Formación profesional

Nº Procedimiento
040172

Código SIACI
SJLK

ANEXO II
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN Y ACREDITACIÓN DE LAS
COMPETENCIAS PROFESIONALES ADQUIRIDAS A TRAVÉS DE LA EXPERIENCIA LABORAL O DE VÍAS
NO FORMALES DE FORMACIÓN
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
NIF

NIE

Número de
documento

Nombre

1º Apellido

2º Apellido
Nacionalidad

Fecha de Nacimiento

Domicilio
Provincia

CP

Teléfono

Población

Teléfono Móvil

Correo electrónico
Horario preferente para recibir llamadas

Nivel de estudios finalizados:
 Sin estudios

 Primaria

 FP Grado Superior

 Secundaria

 Bachillerato

 FP Grado Medio

 Universidad

SITUACIÓN ACTUAL:
 Trabajador/a por cuenta ajena.

 Trabajador/a por cuenta propia

 Voluntario/a o Becario/a

 Desempleado/a.

 Candidatos que se acogen a la situación referida en el artículo 11.2 del R.D. 1224/2009 de 17 de julio

(personas mayores de 25 años que reúnan los requisitos de experiencia laboral o formativa necesarios y que no puedan justificarlos
mediante los documentos que se indican en este Anexo).

 Marcar en caso de pertenecer al colectivo de personas protegidas por la Ley Orgánica 1/2004, de 28 de
diciembre de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género.