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Renovado
Ficha Nº

UNIDAD SEGURIDAD
SOLICITUD DE CARNÉ PARA PERSONAL GRUPO II

Fotografía
tamaño
carné

Antes de llenar la presente solicitud, sírvase leer las instrucciones en el reverso

I.

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR
Apellidos
Nombres

DNI

Sexo
M

Fecha de Nacimiento
DD

MM

Nacionalidad

Edad

F

Lugar de Procedencia

Tipo de Sangre

Alergias

AA

Domicilio Actual

Certificado Médico
Apto

Apto con Restricción

¿Recibió Capacitación?

No Apto

SÍ

NO

Centro Médico: PULSO
II.

DATOS GENERALES DE LA CONTRATISTA
Empresa Contratista

Sub Contratista 1

TECNICAS REUNIDAS
Nombre de Servicio
PAQUETE ELECTROMECANICO
INTERCONEXIONES Y
OFFSITE
Mano de Obra
Calificado

Sub Contratista 2

G Y M S.A
Contrato / OTT

Inicio Contrato

02070-25410

Fin de Contrato

DD

MM

AA

DD

MM

AA

01

06

16

30

04

17

Profesión / Oficio

Zona de Trabajo y Unidad

X

Caducidad SCTR
Pensión
Salud
DD

MM

AA

DD

MM

Portones de Acceso

FCK-RG2-AREA DE OFICINA
SATELITE-PARCELA 1

No calificado

III.

Sub Contratista 3

DATOS REQUERIDOS DEL TRANSPORTE
Placa Nº

DEL VEHÍCULO
SOAT Nº

Tarjeta de Propiedad

¿Maquinaria Pesada?:

SÍ

NO

Certificación Inspección Vehicular

En caso Sí, Póliza vigente TREC Nº:
DEL CONDUCTOR

Licencia Nº:

Clase y Categoría:

Vigencia Hasta:

Esta información, expresa la verdad. Autorizo a PETROPERU S.A. a efectuar las
indagaciones y tomar las acciones que estime pertinentes, con el fin de comprobar
la idoneidad de mi persona para acceder a sus instalaciones.

__________________

Firma
Fecha:

Administrador de Contraro:

Firma

Ficha Nº

Representante Contratista:

Firma

OBSERVACIONES (Espacio para der usado por la Unidad de Seguridad)

D.N.I.:

AA