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Título: DIRECTIVA Nº 001-98-PROMUDEH-GPNA-OD
Autor: PROMUDEH

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Inicial

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Renovado
Ficha Nº

UNIDAD SEGURIDAD
SOLICITUD DE CARNÉ PARA PERSONAL GRUPO II

Fotografía
tamaño
carné

Antes de llenar la presente solicitud, sírvase leer las instrucciones en el reverso

I.

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR
Apellidos
Nombres

DNI

Sexo
M

Fecha de Nacimiento
DD

MM

Nacionalidad

Edad

F

Lugar de Procedencia

Tipo de Sangre

Alergias

AA

Domicilio Actual

Certificado Médico
Apto

Apto con Restricción

¿Recibió Capacitación?

No Apto



NO

Centro Médico: PULSO
II.

DATOS GENERALES DE LA CONTRATISTA
Empresa Contratista

Sub Contratista 1

TECNICAS REUNIDAS
Nombre de Servicio
PAQUETE ELECTROMECANICO
INTERCONEXIONES Y
OFFSITE
Mano de Obra
Calificado

Sub Contratista 2

G Y M S.A
Contrato / OTT

Inicio Contrato

02070-25410

Fin de Contrato

DD

MM

AA

DD

MM

AA

01

06

16

30

04

17

Profesión / Oficio

Zona de Trabajo y Unidad

X

Caducidad SCTR
Pensión
Salud
DD

MM

AA

DD

MM

Portones de Acceso

FCK-RG2-AREA DE OFICINA
SATELITE-PARCELA 1

No calificado

III.

Sub Contratista 3

DATOS REQUERIDOS DEL TRANSPORTE
Placa Nº

DEL VEHÍCULO
SOAT Nº

Tarjeta de Propiedad

¿Maquinaria Pesada?:



NO

Certificación Inspección Vehicular

En caso Sí, Póliza vigente TREC Nº:
DEL CONDUCTOR

Licencia Nº:

Clase y Categoría:

Vigencia Hasta:

Esta información, expresa la verdad. Autorizo a PETROPERU S.A. a efectuar las
indagaciones y tomar las acciones que estime pertinentes, con el fin de comprobar
la idoneidad de mi persona para acceder a sus instalaciones.

__________________

Firma
Fecha:

Administrador de Contraro:

Firma

Ficha Nº

Representante Contratista:

Firma

OBSERVACIONES (Espacio para der usado por la Unidad de Seguridad)

D.N.I.:

AA

Instrucciones
1. Llenar a máquina o con letra de imprenta.
2. Indicar todos los nombres que figuran en sus documentos personales.
3. Adjuntar solamente el Certificado de Antecedentes Policiales, vigente (90 días).
4. Las dos (2) fotografías requeridas deben mostrar las características actuales del trabajador;
así mismo el encargado de tramitar los pases deberá alcanzar la foto digitalizada del
trabajador.
5. Domicilio actual: indicar su residencia en Talara.

CROQUIS DE UBICACIÓN ACTUAL DE DOMICILIO

DECLARACIÓN JURADA
Yo…………………….…………………………………………………………………… identificado con:
DNI

Carné de Extranjería

Pasaporte

Otros

N° ………………………………

Ante usted me presento y digo:
Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes penales, a
efecto de postular a una vacante según lo dispuesto por la ley N° 29607
publicada el 26 de octubre de 2010 en el Diario Oficial “El Peruano”.
Autorizo a su Entidad a efectuar la comprobación de la verdad de la
presen declaración jurada solicitando tales antecedentes al Registro
Nacional de Condenas del Poder Judicial.
Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.
TALARA
17
Ciudad de ………………………de
…………………………de 20…….


Huella dactilar




FICHA TRABAJADOR

1. DATOS PERSONALES
NOMBRE Y APELLIDOS:………………………………………………………..

D.N.I. : ………………..

EMPRESA: ………………………………………………………………………...

FECHA : ……………….

CONTRATISTA PRINCIPAL

CODIGO
A01
A01-1
A01-2

SUBCONTRATISTA

CATEGORÍA PROFESIONAL
PROFESIÓN
GERENCIA
ADMINISTRADOR DE OBRA
PERSONAL ADMINISTRATIVO

CATEGORÍA PROFESIONAL
CODIGO
PROFESIÓN
B01
SUPERVISION DE OBRA
B01-1
ING. RESIDENTE
B01-2
ING.HSE
B01-3
TECNICO DE SEGURIDAD
B01-4
ING. ASISTENTE
B01-5
SUP. CALIDAD

CATEGORÍA PROFESIONAL
CODIGO
PROFESIÓN
C01
OBRA CIVIL EN GENERAL
C01-2
OPERADOR
C01-3
OFICIAL
C01-4
AYUDANTE/PEON
C01-5
PINTOR
C01-6
ANDAMIERO
C01-7
CHOFER
C01-8
SOLDADOR
C01-9
AISLADOR
C01-10
MONTADOR DE CALDERA
C01-11
INSTRUMENTISTA
C01-12
TOPOGRAFO
C01-13
MECANICO
C01-14
OPERADOR ELECTRICISTA
OFICIAL/ OPERARIO
C01-15
ALBAÑIL
C01-16
OTROS

*Marcar la que proceda (UNA CASILLA POR BLOQUE),
** La Inclusión de los campos es obligatoria, no se autorizará el acceso si no está completo
2. DOCUMENTACIÓN TRABAJADOR
INDUCCION TR
INDUCCION ESPECÍFICA SUBCONTRATISTA
FORMATO GRUPO II DE PETROPERU:
CERTIFICADO APTITUD MÉDICA:
CERTIFICADO DE ANTECEDENTES POLICIALES ORIGINAL
CERTIFICACION DE ACREDITACION PARA USO DE MAQUINARIA
COPIA DE DNI:
EXTRANJEROS: CARNET EXTRANJERO/ PASAPORTE
DECLARACION JURADA
DOCUMENTO SCTR, PENSION Y SALUD
DOS FOTOS
CERTIFICADO DE HABILIDAD (ORIGINAL)

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

3.OBSERVACIONES:…………………………………………………………………………
Subcontratista:

Revisado por:

Fdo: ............................................

DEPARTAMENTO HSE


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