FORMATO N° 03
DECLARACION JURADA DE NEPOTISMO
Apellidos

……………………………Nombres………………………………………Documento

de

Identidad ……………………Dependencia:
Domicilio:……………………………………………………………..…..Distrito:………………
Provincia/Departamento…………………………………………………….
Declaro que al momento de suscribir el presente documento:
1. Tengo conocimiento de las Disposiciones contenidas en las siguientes normas legales:
•

Ley N° 26771, publicado el 15.04.97, que establece la prohibición de ejercer la facultad de
nombramiento y contratación de personal en el Sector Público en casos de parentesco.

•

Decreto Supremo N° 021-2000PCM, publicado el 30.07.00, que aprueba el Reglamento de la Ley
26771.

•

Decreto Supremo N° 017-2002-PCM, publicado el 08.03.02, que modifica el Reglamento de la Ley
26771.

•

Decreto Supremo N° 034-2005-PCM, publicado el 07.05.05, que modifica el Reglamento de la Ley
N° 26771 y dispone el otorgamiento de la Declaración jurada para prevenir casos de nepotismo.
2. No me encuentro registrado en el LISTADO DE TRABAJADORES A NIVEL NACIONAL revisado
en el enlace http.//www.minsa.gob.pe/portaldetransparencia/ personal//minsa.asp., del Portal del
Ministerio de Salud y he agotado las demás verificaciones y corroboraciones necesarias.
3. En consecuencia DECLARO BAJO JURAMENTO que……….(indicar SI o NO) tengo parientes
hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o vinculo conyugal con
Directivos de la Red de Salud Chilca Mala.
4. En caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que la (s) persona (s) con quien
(es) me une el vínculo antes indicado es (son):
APELLIDOS

DEPENDENCIA

PARENTESCO

a)…………………………………………….………………………………….……………………
b)…………………………………………….………………………………….……………………
c)…………………………………………….………………………………….……………………
La presente Declaración Jurada se formula en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 4-A del
Reglamento de la Ley N° 26771, incorporado mediante Decreto Supremo N° 034-2005-PCM
___________________________
NOMBRE:
DNI