FORMATO N° 02
DECLARACION JURADA
(LEY 27444-LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL)
El que suscribe ………….…………….......................................................

identificado con DNI

N°………….……………....y con domicilio real en ………….…………….............................
civil………….……………....natural

del

Distrito

de

………….……………....

Estado
Provincia

de………….……………....Departamento de………….……………...., postulante a la plaza vacante
de ………….……………....en el Concurso de Cobertura de Plaza vacante en la Red de Salud
Chilca Mala, en pleno uso de mis facultades físicas y mentales, conocedor(a) de mis derechos
constitucionales y en concordancia de lo previsto en el Art. 32° de la Ley de Procedimientos
Administrativo General – Ley 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO
1. No tener antecedentes penales o judiciales
2. Tener buena salud Física y mental
3.

Domiciliar

en

………….…………….......................................................

Distrito………….……………....... Provincia.............................................
4. No tener vínculo laboral o prestar servicios bajo cualquier modalidad con otra institución o
dependencia del MINSA, salvo labor docente o por ser miembro de un órgano colegiado.
5. No estar comprendido dentro de los impedimentos de la Ley 28175, es decir, no recibir otra
remuneración, retribución, emolumento o cualquier otro tipo de ingreso de Institución Pública.
6. No tener inhabilitación administrativa o judicial para celebrar contratos con entidades.
7. No estar inhabilitado por su colegio profesional.
8. En caso de comprobarse falsedad alguna en mi participación en el presente proceso, me someto
a las sanciones contempladas en el Art. 427° del Código Penal.
Para mayor constancia y validez en cumplimiento de la Ley, firmo e imprimo mi huella digital en el
presente documento para los fines legales pertinentes.
San Antonio,

de del 2015

……………………….………………….
Nombre:
DNI: