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VERIFICACION DE EFICACIA DE LA COMPATIBILIZACION ACUSTICA .pdf



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VERIFICACION DE EFICACIA DE LA
COMPATIBILIZACION ACUSTICA DE
AUDIFONOS E IMPLANTES COCLEARES
MEDIANTE LA ESTIMA
ESTIMACION Y
VALORACION DE LA GANAN
GANANCIA
FUNCIONAL-

AUTOR

SABASTIAN BERNAL ZAFRA

TITULADO SUPERIOR EN AUDIOLOGIA TECNICA
TITULADO UNIVERSITARIO EN ESPECILIZACION EN AUDIOLOGIA
DIPLOMADO UNIVERSTIARO EN ENFERMERIA

INDICE
1.- INTRODUCCION
2.- FINALIDAD
3.- CONCEPTOS BASICOS
4.- CONSIDERACIONES BASICAS
5.- CAMPO LIBRE - CAMPO SONORO
6.- LA AUDICION BINAURAL
7.-TEORIA BASICA DEL ESTUDIO DE LA GANANCIA FUNCIONAL (G.F.)
8.- MEDIOS UTILIZADOS – DESCRIPCION
9.- METODOLOGIA
10 .- LA GANANCIA IDEAL
11.- CONCLUSIONES

INTRODUCCION
Este estudio nace ante la necesidad, cada vez mas extendida, de evaluar la
respuesta de la prótesis auditiva en el propio paciente, para certificar su eficacia tras la
compatibilización acústica, bien como metodología rutinaria en el proceso de ajuste
electro/acústico y acústico/automático de las prótesis auditivas, bien por decisión del
propio paciente que quiere conocer exactamente lo que le aporta su prótesis auditiva
adquirida en un comercio o por Internet, bien para determinar si la prótesis es lo
suficientemente ineficaz como para ser nombrado candidato a la implantación coclear,
bien por indicación del medico especialista ORL o medico de la empresa quiere
conocer exactamente la funcionalidad de la prótesis o bien por indicación del Juez que
requiere del peritaje funcional de la prótesis auditiva, etc.
Un método objetivo de “verificar” esta funcionalidad se tiene en las pruebas
REM (Real Ear Maesures), obteniéndose como dato de valoración la Ganancia de
Inserción. (G.In) No obstante estas pruebas solo son indicativas de cómo funciona la
prótesis auditiva a nivel del CAE, es decir permiten la determinación de los niveles de
presión sonora (NPS) en función de la frecuencia, a nivel de la membrana timpánica, lo
que no es indicativo de que el individuo hipoacusico este oyendo y mucho menos que
este oyendo correctamente. Puede darse la circunstancia, que en un oído cofotico se esté
alcanzando un NPS de 130 dbs con una G.In de 60 dbs sin embargo el paciente no está
oyendo absolutamente nada como consecuencia de su cofosis. Existiendo una ganancia
considerable, no es posible certificar la eficacia funcional de la prótesis contemplando
solo las pruebas REM y valorando solamente la G.In., pues incurriríamos en un error de
valoración
Lo que se venia haciendo por los años 1980-1985, antes de que se pudieran
realizar en la consulta audiológica las pruebas REM, y hoy día aun se hace, lo que
consideramos también un error de valoración, es comparar las respuestas subjetivas del
paciente, (umbrales tonales en campo libre/campo sonoro C.L./C.S. ), sin audífono y
con audífono, lo que se conoce como Ganancia Funcional (G.F.). Con estas pruebas se
obtienen unos resultados semejantes a los obtenidos con las pruebas REM (G.In) solo
que en las pruebas REM no participa la voluntariedad del paciente, mientras que en las
pruebas en C.L./C.S. juega un papel importante la respuesta subjetiva del paciente.
Estas pruebas tienen un valor añadido ya que no solamente conocemos cuanto oye sino
que además sabemos con certeza si oye o no. Es decir podemos certificar si el paciente
oye o no y podemos certificar cuanto oye., pero no podemos certificar que su audición
sea la correcta
Estas pruebas por sí solas no son determinantes, es por ello que, para poder
certificar una audición optima con prótesis, precisan ser complementadas con encuestas
de autoevaluación (APHA, COSI, HHIE) diseñadas para ser cumplimentadas antes y
después de la adaptación (Patricia Rangel), a pesar de ello no se podría certificar que el
paciente estuviera experimentando una audición optima, de acuerdo a sus necesidades
auditivas, determinadas por las características físico/acústicas de su pérdida auditiva.

La G.F. puede ser medida mediante la audiometría tonal y/o la audiometría
verbal. “Tras el estudio de la respuesta acústica “in situ” debe realizarse el control de la
Ganancia Funcional mediante la logo audiometría. Realizando una audiometría verbal
antes y después de la adaptación protésica podemos comparar los resultados de
inteligibilidad” (Pedro Salesa Isart)
La comparación de los resultados de inteligibilidad, aún en el supuesto de que
alcance el 100% tampoco es indicativo de estar oyendo óptimamente, como sucedería
en el supuesto de estar oyendo el 100 % a 80 dbs
Puede hacerse también la valoración de la G.F. mediante su comparación con la
G.T., “debiendo ser coincidente la G.F. con la G.T” (Juan Carlos Calvo y col.) , esta
metodología tampoco garantiza una audición optima del paciente, la ganancia teórica
difícilmente podrá ser coincidente con la ganancia funcional, salvo algunas excepciones.
Otra modalidad de valoración de la G.F. consiste en comparar el U.C.L. con
audífonos y el umbral en U.C.L. previsto con audiófonos (Juan Carlos Olmo). Si
tenemos en cuenta que el U.C.L. previsto con los audífonos es consecuencia de la G.O.
y que el U.C.L. obtenido con los audífonos es también consecuencia de esta G.O., esta
valoración de la G.F. es mucho más consecuente
La única posibilidad de poder certificar la funcionalidad optima de la prótesis
auditiva, sería la de valorar “objetivamente” la respuesta subjetiva del paciente,
comparando la curva teórica de audición optima en C.S. (dato objetivo), con el U.B.C.S. con audífono (dato subjetivo). Siendo éste el pretexto de nuestro estudio y cuya
finalidad no es otra que disponer de un método eficaz de estimación y valoración de la
G.F.
Otra cuestión planteada es si la G,F. puede ser medida mediante audiometría
verbal, algo totalmente factible y posible, como recomienda Pedro Salesa.
La audiometría verbal esta en estrecha relación con la audiometría tonal y es fiel
reflejo de la misma, así la G.F. medida con estímulos tonales , está en estrecha relación
con la G.F. experimentada con los estímulos verbales, en consecuencia si la G.F. tonal
es optima , la G.F. verbal también lo será

FINALIDAD
La finalidad de este estudio es disponer de una metodología de trabajo que nos
permita verificar la eficacia de una prótesis auditiva de forma objetiva, aportando una
nueva visión sobre la valoración la G.F. basándonos en la medición de los umbrales en
Campo Sonoro (C.S.) y en la comparación del U.B. Ideal y el U.B.-C.S. con audífono
CONCEPTOS BASICOS
Es necesario tener claro los conceptos teóricos y definiciones de los elementos
que manejamos en este estudio, para una mayor comprensión de nuestra tesis
Campo Libre (C.L.): Área destinada a la medición del sonido denominada cámara
anecoica, libre de elementos que provoquen refracciones y reflexiones

Campo Sonoro (C.S.): Área destinada a la medición del sonido denominada cabina
sonora, cuyos elementos de fabricación provocan la refracción y reflexión del sonido,
asemejándose así a la audición teórica habitual.
Umbral Binaural en Campo Libre (U.B.-C.L.): Es el umbral de minima audición,
medido binauralmente en un Campo Libre a oídos desnudos.
Umbral Binaural en Campo Sonoro (U.B.-C.S.): Es el umbral de minima audición,
medido binauralmente en un Campo Sonoro a oídos desnudos
Umbral Binaural Ideal (U.B. Id): Es el Umbral de minima audición binaural obtenido
en base a los U.M.A.I. que a su vez han sido determinados en base a la G.Id.
Ganancia Teorica (G.T.) ó Ganancia Ideal (G.Id.): Es aquella ganancia necesaria
para obtener umbrales ideales de minima audición (U.M.A.I.) y obtenida en función de
la dinámica auditiva bajo la metodología R.P.G. i/o
Ganancia Funcional (G.F.): Ganancia experimentada con el audífono por la sensación
auditiva del hipoacusico. Es la diferencia obtenida entre los umbrales medidos en
Campo Libre ó en Campo Sonoro con audífono/oído aparellado y sin audífono/oído
desnudo
Ganancia de Inserción (G.In): Es la diferencia entre los umbrales medidos en Campo
Libre o en Campo Sonoro con audífono/oído aparellado y sin audífono/oído desnudo,
con sonda microfónica en oído real.
Ganancia Operacional (G.O.): Es la ganancia con la que esta operando el audífono,
una vez que ha sido compatibilizado acústicamente con la pérdida auditiva del
hipoacusico
Umbral de Minima Audicion Ideal (U.M.A.I.): Es el umbral obtenido en función de
la G.Id.
CONSIDERACIONES BASICAS
El estudio realizado nos obliga a tener en cuenta algunas consideraciones.
• El ser humano oye de forma continua y permanente con dos oídos , lo que se
conoce como audición binaural
• El Umbral de Minima Audición Binaural, puede ser medido en Campo Libre
o en Campo Sonoro.
• El Umbral de Minima Audición Binaural se mide siempre con oídos
desnudos o con oídos aparellados , pero nunca con oídos ocluidos
• Un oído aparellado, con el audífono activado, no se considera un oído
ocluido ya que con él se está percibiendo sonidos
• Un oído aparellado, con el audífono inactivo, se considera un oído ocluido
ya que con él no se está percibiendo sonidos

CAMPO LIBRE/CAMPO SONORO
Campo libre o campo sonoro, esta era la disyuntiva que se nos plateaba para
seleccionar el habitáculo donde realizar las pruebas. Damos una definición de cada uno
de ellos y explicamos de forma simple su comportamiento ante los sonidos, así como
cuales son nuestros objetivos, para clarificar y justificar el porque utilizamos el Campo
Sonoro.
Campo Libre (C.L.): Se dice que el sonido se propaga en Campo Libre cuando no es
obstaculizado por ningún objeto y su intensidad varia de acuerdo con el inverso del
cuadrado de la distancia. EL habitáculo donde se desarrollan las pruebas audiométricas
y cuyos sonidos, emitidos por altavoces, están libre de reflexiones debido a la
composición material de sus paredes –Se conoce como CAMARA ANECOICA
Ejemplo de cámara anecoica
utilizada por Jhon Cage compositor
norteamericano (1912-1992) para el
estudio del “silencio”

Campo Sonoro (C.S.): En un campo Sonoro el sonido se propaga reflejándose al
encontrar obstáculos, esta reflexión no provoca reverberación, al llegar la honda sonora
al receptor con un retraso inferior a 50 ms, pero si produce un aumento de la intensidad.
El habitáculo, insonorizado, en el que se desarrollan pruebas audiométricas y cuyos
sonidos, emitidos por altavoces, son reflejados por la composición material de sus
paredes – Se conoce como CAMARA AUDIOMETRICA

Ejemplo de cámara audiométrica
utilizada por el autor para la realización
del presente estudio

El comportamiento de una prótesis auditiva en el propio oído del individuo,
cuando está cumpliendo la misión de restablecer la audición, debe ser medido en un
campo Sonoro, ya que consideramos que se asemeja mas fielmente a las situaciones de
audición teórica habitual, que si la midiéramos en un Campo Libre

Desde nuestra perspectiva, ajustar un audífono, basándonos en las pruebas REM
y/o en las pruebas HIT realizadas en una cámara anecoica, y pretender verificar su
eficacia basándonos en las pruebas en campo sonoro realizadas en una cámara
audiométrica, resulta cuanto menos algo contradictorio
Como consecuencia de esta reflexión llegamos a la conclusión de que si bien un
primer ajuste de la prótesis debe hacerse en cámara anecoica, el ajuste o medición del la
G.In mediante pruebas REM debe hacerse en cámara audiométrica y su verificación
mediante el estudio de la G.F: debe hacerse en CAMPO SONORO también en cámara
audiométrica.
LA AUDICION BINAURAL
El cerebro recibe una información auditiva diferente de cada oído pero hace una
interpretación única de la información recibida. Para que la interpretación de lo que se
oye sea correcta es necesario oír binauralmente.
Conocer la interpretación que hace el cerebro de la información recibida en un
individuo, aparellado monoauralmente, requiere medir la audición binauralemente.
Medir la audición solamente del oído aparellado, además de ser imposible, nos estaría
dando un error de la interpretación cerebral del sonido, por lo que estaríamos valorando
erróneamente la eficacia de la prótesis auditiva.
La medición de la audición en C.L. o en C.S. siempre es binaural y nos
plantemos la siguiente cuestión ¿Cuánto se oye binauralemente?
Pongamos varios ejemplos: Un individuo que tiene un umbral de audición de
0dbs en ambos oídos ¿Cuánto oye binauralmente? ¿y si tiene un umbral de audición en
40 dbs en ambos oídos? ¿Cuanto oye binauralmente? ¿y si tiene un umbral de audición
de 0 dbs en el O.D. y un umbral de audición de 40 dbs en el O.I.? ¿Cuánto oye
binauralmente?
Esta incógnita es necesario resolverla ya que para valorar la G.F. hay que
hacerlo comparando la audición binaural sin audífonos, con la audición binaural con
audífonos, teniendo aparellado uno o
los dos oídos.
Según Y.Guerrier y A. Uziel
“la audición binuaral mejora la
sensibilidad auditiva monoaural en 3
dbs, pero crece cuando la intensidad
aumenta para alcanzar alrededor de 6
dbs a un intensidad de 40 dbs por
encima del umbral , mas allá
permanece constante este valor”.
Según M.Portman y Cl.
Portmann “La audición binaural
mejora la audición monoaural en 6
dbs”
Se conoce también a través de
la física, que el sonido decrece 6dbs
cuando se duplica la distancia

Según esta teoría física, un sonido emitido, y percibido a 1 m de distancia no
experimentaría reducción, un sonido que es emitido a la intensidad de 10 dbs, a la
distancia de 1 m, se seguirían percibiendo 10 dbs, es decir después de recorrer 1m de
distancia, no se produce ninguna atenuación en la intensidad; pero ateniéndonos a la
teoría de Guerrier, Uziel y Portmann, al estar percibido por los dos oídos la sensación
sonora se incrementaría en 6 dbs , los mismos que se pierden si se duplica la distancia.

.

Por ley física, el sonido que llega al oído, llega con la misma
intensidad, sin reducción.
Según teoría de Guerrier, Uziel y Portmann al estar percibido el sonido
por los dos oídos la sensación sonora se incrementa en 6 dbs

Aplicando esta ley física del sonido y esta teoría básica de Guerrier, Uziel y
Portmann, llegamos a la siguiente conclusión:
Supongamos el umbral de audición del O.D: en 10 dbs y el umbral de audición
del O.I. en 10 dbs
Si emitimos un sonido con una intensidad de 10 dbs a la distancia de 1 m el
sonido llegara a los oídos sin reducción es decir llegara con una intensidad de 10 dbs,
sin embargo al estar percibido por los dos oídos habrá un incremento de 6 dbs en
consecuencia el umbral de audición binaural no es de 10 dbs sino de 4 dbs Esto da
respuesta a la pregunta formulada anteriormente de cuanto se oye binauralmente cuando
los dos oídos tienen el mismo umbral, queda dilucidar cuanto se oye binauralmente
cuando los umbrales de audición son distintos para cada oido.
Esto nos ha llevado a confeccionar la siguiente formula matemática que nos
permite calcular el umbral binaural en base a los umbrales de minima audición de cada
oído, ya sean estos idénticos o distintos

U.B.-C.S. = (u.m-6)+((6/(X-u.m))*(U.M.-u.m.))

Entendiendo por:
U.B.-C.S. = (U)mbral (B)inaural medido en (C)ampo (S)onoro
u.m. = (u)mbral (m)enor, en cuanto a valor absoluto se refiere, entre los dos umbrales de
minima audición de cada oído y de cada frecuencia
6 = Constante que representa el incremento binaural (Según teoría de Guerrier, Uziel y
Portmann)
X= Variable que representa la amplitud de la dinamica auditiva de la frecuencia testada
según la grafica de Wegel
U.M. = (U)mbral (M)ayor, en cuanto a valor absoluto se refiere, entre los dos umbrales
de minima audición de cada oído y de cada frecuencia
Supongamos que un individuo tiene un umbral de audición en el O.D. = 10 dbs
y un umbral de audición en el O.I. = 10 dbs en la frecuencia de 1000Hz cuyo umbral
de disconfort según la grafica de Wegel se encuentra situado en 132 dbs , ¿Cuánto
estaría oyendo binuaralmente? ¿Cuál sería el U.B.-C.S.? en esta frecuencia de 1000Hz
Aplicando la formula
U.B.-C.S.= (10-6)+((6/(132-10))*((10-10))
U.B.-C.S.= (4) +((6/(122))*((0))
U.B.-C.S.= (4) + (0)
U.B.-C.S.= 4 dbs
En el siguiente ejemplo vemos el U.B.-C.S. calculado para tres situaciones distintas

TEORIA BASICA DEL ESTUDIO DE LA GANANCIA FUNCIONAL (G.F.)

En la actualidad se viene utilizando en sustitución o detrimento de la G.F. la
G.In, quizás por que sea una prueba objetiva, se requiere menos tiempo para su
realización y porque se considera que los resultados que se obtienen con cada una de
ellas son equivalentes. Sin embargo, aunque los resultados sean equivalentes, la
valoración y las deducciones son muy distintas unas de otras.
El concepto de “Ganancia de Inserción” se conoce como la diferencia entre la
REUR (respuesta sin audífono en oído real) y la REAR (respuesta con audífono en oído
real). Estas respuestas y su valoración serán las mismas en un oído sano como en un
oído cofotico, siendo prácticamente imposible deducir una eficacia protésica, ya que se
desconoce objetivamente si el paciente esta oyendo o no
El concepto de “Ganancia Funcional” viene determinado o está basado en la
teoría de que la ganancia experimentada por la sensación de audición subjetiva del
paciente, que está en estrecha relación con la ganancia operacional del audífono, queda
reflejada en la diferencia que existe entre oír, con y sin audífono. Con esta prueba si es
posible deducir una hipotética “eficacia protésica” ya que es el propio paciente quien
nos dice si oye o no oye
En consecuencia conocer la efectividad de una prótesis auditiva, requiere la
valoración de la G.F. es decir comparar el U.B.- C.S. sin audífonos y con audífonos. La
mayor o menor diferenciación entre ambas curvas, es lo que muestra en cierta medida,
el grado de eficacia de una prótesis auditiva.
Se deduce, de esta comparación, que cuanto mas cerca se encuentra la curva
obtenida en C.S. con audífonos del umbral 0 dbs, mayor es la diferencia que existe entre
esta curva y el C.S. sin audífonos y en consecuencia mayor es la eficacia protésica. Por
el contrario, cuanto mas cerca se encuentra la curva obtenida en C.S. con audífonos del
umbral obtenido en C.S. sin audífonos, menor es la diferencia entre ambas curvas y
menor es la eficacia protésica.
Trasladando esta teoría a la terminología de G.F. diremos que cuanto mayor es el
área ocupada por la G.F: mayor seria la eficacia protésica

A

B

Prótesis A
Prótesis B
Genéricamente se tiende a afirmar que la prótesis A es mas eficaz que la prótesis B

Se diría que la prótesis del grafico A es mas eficaz que la del grafico B ya que el
área (amarilla) que representa la ganancia funcional es mayor. No es este nuestro
criterio e intentaremos demostrar que la prótesis A es tan ineficaz como la B.
Pero no es esta nuestra finalidad, nuestra finalidad es determinar el área de
ganancia funcional que representaría la eficacia óptima de la prótesis auditiva.

MEDIOS UTILIZADOS – DESCRIPCION
CAMARA AUDIOMETRICA
Mostramos a continuación un esquema de la cámara audiométrica utilizada para
la medición de la Ganancia Funcional,
Esta cámara audiométrica con unas medidas de 2,40 x 270 x 2,50, esta
insonorizada mediante una cámara rellena de lana de roca aislante del ruido de forma
que no sale sonido del interior ni entra sonido del exterior.

Esquema de la cámara audiométrica realizado a mano alzada – no a escala

Internamente las paredes y techo están revestidas con paneles de pladur y el suelo esta
revestido de moqueta. Se intenta crear en la sala de audiometría un Campo Sonoro que
reproduzca, lo mas parecido posible, situaciones semejantes a una habitación de un

hogar estándar, de forma que las situaciones de escucha dentro y fuera de la cámara
audiométrica sean lo mas parecida posible entre si., al tiempo que nos permita hacer las
mediciones de forma estandarizada y protocolizada
AUDIOMETRO
MARCA: Madsen
MODELO: Aurical
Nº de SERIE. 144660
Nº de SERIE AURICULARES
C299782(D) C317468(I)
Nª de SERIE AURICULARES DE INSERCION 47664(D)
47663(I)
Con certificado de calibración

TDH 39

Es un audiómetro digitalizado cuyo modulo de audiometría consta de dos
canales totalmente independientes y separados. Esto permite dirigir libremente distintos
estímulos a cualquier combinación de oídos (incluida la binaural).
Dotado con conexión para altavoces externos y dos líneas de salida, derecha e
izquierda. Así como conexión para dos lineas de CD/Tape derecha e izquierda.
AMPLIFICADOR
De 400w de potencia con dos canales independientes derecho e izquierdo con
conexiones de entrada y salida

CAJA DISTRIBUIDORA DE SONIDO
Este equipo distribuye el sonido amplificado a los altavoces, dispone de una
entrada de audio y ocho salidas independientes para cada uno de los altavoces que
componen el equipo de Campo Sonoro

AUDIFONOS
Esquema de conexión de los 8 altavoces del equipo de Campo
Sonoro, con la caja de distribución y con el amplificador

Los audífonos utilizados en nuestro ensayo son dos. Uno analógico de ganancia
lineal y circuito PP y otro digital de ganancia comprimida
Aaudífono SuperFront PPCL4+ de la empresa Phonak, con procesamiento lineal
y analógico de la señal, con una ganancia máxima, medida en acoplador de 2 cc, de 81
dbs y 142 dbs de PSM., posee además un control LC para el ajuste de los tonos graves,
un control HC para el ajuste de los tonos agudos, un control
SSPL para el control de la señal de salida y un control
G/VC para preajuste y ajuste de la ganancia
Como fuente de alimentación utiliza una bateria de
referencia 675 de 650mAh y de 1,4V
Se seleccionó esta prótesis por ser de alta potencia y
de ganancia manipulable, así como, disponíamos de la
posibilidad de controlar la PSM, sus controles LC y HC
nos permitía ajustar las curvas de respuesta al perfil de la
curva audiométrica. Aunque nuestra exigencia se centraba
en prótesis de procesamiento lineal con mucha ganancia y opción de limitación de la
salida
Audífono Identity 62D de la empresa Beltone con circuito con procesamiento
digital de la señal
- Ganancia MAX , para una entrada de 50 dbs, de 57
dbs
Las necedades ideales de G.Max para ésta perdida es
de 47 dbs.
- Ganancia HAIC PARA una entrada de 50dbs , de
48dbs
Las necesidades ideales para esta pérdida es de 37 dbs
- Rango de frecuencias de 100 – 5740 Hz
Las necesidades ideales mínimas para esta perdida es
de 250 -4000 Hz
- 6 canales/bandas de frecuencias
- Auricular HPG
METODOLOGIA
Exponemos solo un caso de los muchos que estudiamos, de todos sacamos la
misma conclusión.
En el caso que nos ocupa y que ponemos de ejemplo, el paciente presentaba las
siguientes graficas audiométricas.

No damos más datos sobre las características de la perdida del paciente por
considerar que no son necesarios ni relevantes para llevar a cabo el estudio sobre la G.F.
ya que lo que se pretende es cuantificar la ganancia funcional optima y valorarla
objetivamente.
Los datos de la logo audiometría tampoco son necesarios, aunque son
consecuencia de los resultados obtenidos en al audiometría tonal. Es decir si los
resultados tonales son óptimos los resultados verbales también lo serán.

AJUSTE DE LA PROTESIS
Nuestra pretensión se centraba en conocer, modificando la ganancia
operacional de la prótesis, con que ganancia funcional se obtendría el U.B.-C.S. mas
optimo
Comenzamos utilizanbdo la prótesis SuperFront PPCL4+. El primer paso fue
ajustar la prótesis auditiva. Se colocaron todos los controles de la prótesis al máximo de
sus posibilidades incluido el CV.
El Control de Ganancia dispone de un recorrido de 1 a 6 siendo 1 la minima
ganancia y 6 la máxima.
El Control de Tonos Graves dispone de un recorrido de 0 a 8 siendo 0 la
posición con mayor énfasis en frecuencias graves y 8 la posición de menor énfasis
El Control de Tonos Agudos dispone de un recorrido de 0 a 5 siendo 0 la
posición con mayor énfasis en frecuencias agudas y 8 la posición de menor énfasis
El Control de Presión de Salida dispone de un recorrido de 1 a 6 siendo 1 la
posición de menor presión de salida y 6 la posición de mayor presión de salida
El Control de Volumen dispone de un recorrido de 1 a 4 siendo 1 la posición de
menor ganancia y 4 la posición de mayor ganancia.
Los Controles de la prótesis quedaron configurados como se relaciona a
continuación:
G= 6 - SSPL=6 - LC=0 - HC=0 - C.V.= 4
En estas posiciones, la prótesis auditiva reproduce en su máxima expresión todas
sus curvas de respuesta.
En el caso que nos ocupa, colocamos la prótesis en el O.D. Dejar posicionado el
control SSPL en 6 es un riesgo demasiado grande, los umbrales de disconfort del

paciente se encuentran sistuados en una media HAIC de 108 dbs., por lo que
decidimos colocarlo en la posición 1 de forma que no sobrepasara en ninguna de sus
frecuencias la intensada máxima de 115 dbs., que es el umbral de disconfort de la
frecuencia 2000 Hz
Ajustamos también el control de tonos graves al objeto de conseguir un
equilibrio frecuencial, y evitar que la respuesta subjetiva del paciente estuviera
influenciada por esta eventualidad y así colocamos el control LC en la posición 5. Estos
ajustes no se hicieron al azar, ni caprichosamente, si no que se hicieron en base a la
dinámica auditiva del paciente utilizando la metodología prescriptiva de adaptación
R.P.G.i/o (Regulación Proporcional e la Ganancia en relación al i/o ) metodología
propia de del autor de este estudio y dada de alta en el registro de la propiedad
intelectual, la prótesis quedo posicionada como sigue:
G=6 - SSPL=1 – LC=5 – HC=0 – CV=4
En estas posiciones la prótesis auditiva reproduce la máxima ganancia quedando
limitada la salida a intensidades superiores a 115 dbs . Obsérvese en el grafico como la
ganancia máxima para una entrada de 50 dbs es coincidente con la PSM para
intensidades de entrad de 50-70- y 90 dbs , todas las curvas se superponen

Curvas de respuesta de la prótesis con los ajustes posicionado en
G=6 - SSPL=1 – LC=5 – HC=0 – CV=4
Posteriormente realizamos una audiometría tonal en C.S. con la prótesis en el
O.D. para determinar la G.F. obteniéndose el resultado reproducido en el audiograma
del grafico nº x1.
Nuestro objetivo hubiera sido el alcanzar un U.B.-C.S. con prótesis situado en 0
) máximo o, lo que es lo
dbs, pero no fue posible, obteniendose como U.B.-C.S. (
mismo, de minima audición el que se refleja en el siguiente audiograma

Curvas de respuesta del paciente sin audifono y con audifono en O.D. y con los
ajustes posicionados en
G=6 - SSPL=1 – LC=5 – HC=0 – CV=4
Para valorar la G.F. se compara, a nuestro criterio erróneamente, el U.B – C.S.
sin audífono con el U.B. –C.S. con audífono, delimitándose así el área que define la
G.F. Se podria deducirr que la funcionalidad de la prótesis es excelente dada la
amplitud de la G.F. sin embargo el paciente se queja de oír excesivamente fuerte, que le
molesta y que no entiende. Quedaba claro que la ganancia aplicada no era la ganancia
ideal ni la ganancia optima., pero si que era excesiva.
Decidimos bajar la ganancia, hasta su expresión minima, modificando tanto el
control de ganancia como el control de volumen, de esta forma se garantizaba que la
ganancia que nos ofrecería la prótesis seria la ganancia minima. Si anteriormente
habíamos colocado el control de ganancia al máximo posesionándolo en 6, ahora lo
hacemos colocándolo al mínimo, posición 1 y el control de volumen que había sido
colocado en posición 4 ahora lo hemos colocado en la posición 0,5. Los demas
controles no son modificados quedando ajustada de la siguiente forma:
G=1 – SSPL=1 – LC=5 - HC=0 – CV= 0,5
Con este ajuste de la prótesis las curvas de respuesta quedan configuradas como
muestra el grafico nº x2

Curvas de respuesta de la prótesis con los ajustes posicionado
en
G=1 - SSPL=1 – LC=5 – HC=0 – CV=0,5

Realizamos una audiometría tonal en C.S. para determinar nuevamente la G.F:
con los nuevos ajustes practicados a la prótesis. Los resultados obtenidos quedan
graficados en el siguiente audiograma

Se valora nuevamente la G.F. comparando el U.B.-C.S. sin audífono con el
U.B.-C.S: con audífono, diríamos que la prótesis no es eficaz ya que la G.F.
prácticamente no existe, el paciente comenta que oye muy poco que apenas oye nada.

En esta ocasión estaba también claro que la ganancia aplicada tampoco era la ganancia
ideal, ni la ganancia optima. Estamos en condiciones de afirmar que una prótesis
auditiva es ineficaz tanto por exceso como por defecto de la ganancia.
Llegados a esta confirmación planteamos una hipótesis, entre el umbral 0dbs y
el U.B.-C.S. sin audífono debe existir un U.B –C-S- con audífono que debe ser el ideal
y optimo. Queda confirmado que éste umbral optimo depende y está en función de la
ganancia y que esta ganancia no puede ser excesiva ni deficitaria Es necesario ajustar la
prótesis de forma que reproduzca una curva de ganancia ideal u optima, para conseguir
un U.B.-C.S. ideal u optimo
LA GANANCIA IDEAL
La base del éxito en la compatibilización acústica, radica en la determinación de
los niveles de Ganancia Ideal, en función de la frecuencia. La G.Id. no es fácil de
obtener, existen varias teorías y metodologías, entre ellas la de Berger, el Prerreglaje, la
½ de la Ganancia, 1/3 de la Ganancia, el NAL . el NAl -1, el DSL etc. cada una de ellas
con sus ventajas e inconvenientes, y a éstas hay que añadir las metodologías propias que
cada fabricante proporciona para el ajuste de sus prótesis y aun se complican mas las
cosas cuando es necesario utilizar una metodología para adultos y otra para niños. Ante
tal maremagno decidí crear mi propia metodología de compatibilización acústica, que
no de adaptación, la que denomino R.P.G. i/o., esta metodología contempla la ganancia
ideal para intensidades de entrada de 50 -70 – 90 dbs., sea cual sea la prótesis y sea cual
sea el fabricante y tanto para adultos como para niños. No es esta la ocasión ni el
espacio para tratar esta metodología, solo me limitare a exponer la ganancia ideal
obtenida bajo la metodología RPG i/o.
Esta metodología obtiene la Ganancia en función de los niveles de presión de
salida para intensidades de 50 – 70 – 90 dbs frecuencia a frecuencia

Niveles de presión de salida ideales para intensidades de 50 – 70 -90 dbs
correspondiente a la dinámica auditiva del O.D.

Estos N.P.S optimos nos permiten calcular la G.Id. en función de las frecuencias,
Así la G.Id para una entreada de 50 dbs en el O.D. sería:
250Hz = 25 dbs
500Hz = 28 dbs
1000Hz = 41 dbs
2000Hz = 47 dbs
4000Hz = 44 dbs
La G.Id para una entrada de 70 dbs seria:
250Hz = 15 dbs
500Hz = 15 dbs
1000Hz = 26 dbs
2000Hz = 32 dbs
4000Hz = 29 dbs
La G.Id. para una entrada de 90 dbs seria:
250Hz = 4 dbs
500Hz = 3 dbs
1000Hz = 10 dbs
2000Hz = 16 dbs
4000Hz = 14 dbs
Nos centraremos en la Ganancia para una entrda de 50 dbs que es la que
realmente nos interesa para obtener la ganancia funcional ideal
Aplicando esta ganancia al O.D. frecuencia por frecuencia, el U.A. mejoraría, y
mejoraría tanto como la ganancia aplicada, esto es que si los U.A. del O.D. son :

250Hz = 55 dbs
500Hz = 60 dbs
1000Hz = 80 dbs
2000Hz = 85dbs
4000Hz = 80 dbs

al aplicar la G.Id. se convertirían en el U.M.A.I. (Umbral de Minima Audicion Ideal)
quedando el O.D. con el siguiente umbral:

250Hz = 30 dbs
500Hz = 32 dbs
1000Hz = 39 dbs
2000Hz = 38 dbs
4000Hz = 36 dbs

El Umbral de Minima Audición del O.D. ha cambiado al aplicarle la G.Id. Para
valorar la G.F. es necesario conocer cual seria el U.B,-C.S: con este nuevo umbral de
audición del O.D.
El U.B.-C.S: lo podemos calcular aplicando la formula y estaríamos obtenido el
Umbral Binaural en Campo Sonoro Ideal
U.B.-C.S. = (u.m-6)+((6/(X-u.m))*(U.M.-u.m.))
Para la frecuencia 250Hz
u.m = 30
X = 110
U.M. = 55
U.B.-C.S. = (30-6)+((6/110))*(55 – 30.))
U.B.-C.S: ideal = 25,3 dbs
Para la frecuencia 500 Hz
u.m = 32
X = 124
U.M. = 70
U.B.-C.S. = (32-6)+((6/124))*(70 – 32.))
U.B.-C.S: ideal = 27,8 dbs
Para la frecuencia 1000 Hz
u.m = 39
X = 132
U.M. = 90
U.B.-C.S. = (39-6)+((6/132))*(90 – 39.))
U.B.-C.S: ideal = 35,6 dbs
Para la frecuencia 2000 Hz
u.m = 38
X = 127
U.M. = 100
U.B.-C.S. = (38-6)+((6/127))*(100 – 38.))
U.B.-C.S: ideal = 34,9 dbs
Para la frecuencia 4000 Hz
u.m = 36
X = 111
U.M. = 100
U.B.-C.S. = (36-6)+((6/111))*(100 – 36.))
U.B.-C.S: ideal = 33,4 dbs

Ahora conocemos el Umbral Binaural cuando aplicamos la G.Id,, y conocemos
donde estaría oyendo el paciente cuando aplicamos una ganancia determinada, en este
caso prescrita mediante la metodología RPGi/o. Estamos prediciendo cual seria su
umbral de audición con los dos oídos si compatibilizamos acústicamente, una prótesis
auditiva con la pérdida de audición, aplicándole la G.Id.

U.B.-C.S. Ideal
Para continuar con el estudio sobre la G.F. es necesario ajustar la prótesis de
forma que sea capaz de reproducir una curva de ganancia igual a los niveles de
Ganancia Ideal correspondiente a las características fisicoacustiocas de la perdida
auditiva del paciente. En el siguiente grafico se observan las curvas de ganancia ideal
para intensidades de entrada de 50 -70- -90 dbs en función de los NPS ideal.

El siguiente paso es ajustar la prótesis auditiva y posicionar sus controles de tal
manera que reprodujera una curva de ganancia igual a la curva de ganancia ideal para
una entrad de 50 dbs que es como ya he dicho la que nos interesa para valorar la G.F.

Habíamos posicionado la prótesis auditiva con sus controles al maximo y con
sus controles al mínimo y ninguna de sus curvas de respuestas eran satisfactorias para el
paciente, una por exceso y la otra por defecto de la ganancia.
Los controles de la prótesis se posicionaron nuevamente de la siguiente forma
G=4 – SSPL=1 – LC=8 – HC=0 – CV=3
obteniéndose las siguientes curvas de respuesta para intensidades de entrada e 50 – 70 –
90 dbs

Grafico A
Obsérvese como la curva de ganancia ideal para una entrada de 50 dbs es
prácticamente casi coincidente con la curva de respuesta de la prótesis (en rojo) sin
embargo las curvas de respuestas para intensidades de entrada de 70 y 90 dbs (en
verde) sobre pasan los umbrales ideales.
En estas condiciones hicimos una audiometría tonal en C.S. con el siguiente
resultado

El umbral obtenido en esta ocasión con la prótesis posicionando sus controles
conforme a la G.Id es muy distinto a los umbrales obtenidos con anterioridad.
Valoramos nuevamente la G.F: comparando el U.B.-C.S: sin audífono con el
U.B.-C.S. con audífono. La G.F., vista asi tampoco nos da clarividencia para hacer una
valoración de buena o mala, correcta o incorrecta, eficaz o ineficaz, llegamos a la
conclusión que es incorrecta esta comparación para valorar la G.F Sin embargo si
comparamos el umbral obtenido en C.S. con el audífono con el umbral en C.S: prescrito
en base a una ganancia ideal entonces veremos que si podemos hacer una valoración,
mucho mas coherente y razonable. En el grafico siguiente hacemos esta comparación
U.B.- C.S. con audífono con el U.B.- C.S. prescrito o Ideal

En el grafico se puede apreciar como ambos umbrales son prácticamente casi
coincidentes. La comparación de estos dos umbrales si que evidencian un buen ajuste
de la prótesis. No obstante el paciente comentó que seguía oyendo bastante alto, esto es
debido a que los NPS para intensidades de entrada de 70 y 90 dbs sobrepasan los
niveles ideales, como se aprecia en el grafico A.
Obviamente esta prótesis no es la adecuada para este paciente, pues aunque el
area de la G.F. prescrita es identica a la G.F. obtenida in vivo esto lo es solamente para
la intensidad de entrada de 50 dbs. No asi para las intensidades de 70 y 90 dbs.
Esta prótesis no permitia otros ajustes que dieran mayor eficacia funcional a la
prótesis por lo que decidimos usar otra prótesis de ganancia comporimida
Utilizamos la prótesis Identity 62D Esta prótesis, que cumple perfectamente
con las necesidades auditivas del paciente, se ajusto automáticamente en primera opción
conforme a la prescripción de la metodología BAFA propia de la empresa fabricante
BELTONE, quedando configurada como queda reflejado en el grafico siguiente

La curva de respuesta para una entrad de 50 dbs (roja ) es bastante aceptable, las
curvas de respuesta para entradas de 70 y 90 dbs aunque algo mejores que las obtenidas
con la prótesis de procesamiento lineal, también sobrepasan los niveles ideales
Optamos por ajustar la prótesis manualmente mediante la metodología RPG i/o,
mediante la manipulación de sus controles electroacustocos consiguiomos un ajuste
perfecto de las curvas de respuesta a las curvas objetivos ideales tanto para la entrada de
50 dbs como para 70 y 90 dbs

Con la prótesis auditiva ajustada y controplada en esta situación swe realizo un
aaudiometia tonal en C.S. para onbtener el U.B.

El grafico nos muestra como el U.B.-C.S. ideal (▲[▲), es identico y
coincidente con el U.B.-C.S. obtenido con la prótesis (
), estamos comparando
estas dos curvas y esta comparación si que nos permite afirmar que la ganacia funcional
es ideal y correcta, con este ajuste tambien se consigue una tolerancia optima a altas
intensidades ya que hasta 90 dbs se produce una compresión proporcionar de la
ganancia a la intensidades de entrad y apartir de 90 dbs se produce una limitacion de la
PSM . Se ralizo tambien una audiomtria verbal en C.S: con la prótesis y se obtuvo el
siguiente resultado

11.-CONCLUSIONES
1º.- Las pruebas de verificación en C.S. con y sin audífono, deben ser realizadas en las
mismas condiciones de medida.
2º.- La comparación del U.B.-C.S sin audifonos con el U.B.-C.S: con audifonos, no es
validad para verificar la eficacia de los audifonos , ya que mediante esta comparación
no se puede determinar si dicha ganancia es la correcta.
3º.- Es necesario el uso de una metodologia prescritiva, para obtener unos objetivos
ideales y optimos, en los que se basara el ajuste electroioacustico y acusticoautomatico
de las prótesis.
4º.- La ganancia funcional (G.F.) es correcta, cuando comparando U.B.-C.S. ideal con el
U.B.-C.S: con audifonos , la diferencia es 0, es decir ambas curvas son coincidentes, en
este caso la EFICACIA PROTESICA esta garantizada
5º.- Cuanto mayor sea la diferencia entre estras dos curvas ya sea por exceso o pro
defecto de ganancia , peor sera la EFEICACIA y peor sera el PRONESTICO
PROTESICO

BLIOGRAFIA
1.- Norma Castañeda Villa – Tesis del Grado de Maestra de Ingenieria Biomeduica .Determinación de la ganancia de inserción de una prótesis auditiva utilizando
ruido blanco - 1998
2.- Audiologa Patricia Rangel
http://www.protesisauditivas.com/audifonos.htm
3.- Juan Carlos Calvo, y Colaboradores - Marco preferencial de la adaptación
protésica infantil.- 2003
4.- Pedro Salesa Isart – La adaptación protésico - auditiva
http://www.usbadajoz.es/web_descargas/capitulo_8-3.pdf
5.- Juam Carlos Olmo - La adaptación de prótesis en niños
http://www.clinicasdeaudicion.com/estudios/adaptacion_audioprotesis_ninos.pdf
6.- Y.Gurrier y A. Uziel – Neurosensorial en O.R.L
ISBN – 84-311-0368-X – 1985
7.- M.Portmann y Cl Portmann - Audiometria clinica
8.- John Cage y la cámara anecoica
http://musicajosedelcampo.blogspot.com.es/2011/10/john-cage-y-la-camaraanecoica.html


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