FICHA MÉDICA

Nombre completo: _________________________________________________________________
Médico que te atiende: _____________________________________________________________
Teléfonos
en
los
que
se
puede
localizar
a
tú
medico:
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Antecedentes patológicos
Grupo sanguíneo:
¿Estas actualmente bajo tratamiento médico?
¿Cuál?
¿Cuándo concluyes?
¿Eres alérgico algún alimento, medicamento u otro?
¿Cuál?
¿Has tenido o tienes algún padecimiento?
¿Cuál?

Si

No

Si

No

Si

No

Si
Si

No
No

Antecedentes no patológico
¿Fumas?
¿Consumes alcohol?
Otras adicciones
¿Cuáles?

Observaciones:
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