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Nueva Orden Ministerial de modificación de las
Titulaciones de embarcaciones de recreo
en calidad de evaluador de la escuela (4): ___________________________________________________________ ,
declaro bajo mi responsabilidad que D/Dª (5): ________________________________________________________ ,
con DNI / NIE / pasaporte (6): _____________________________________________________________________ ,
ha realizado y superado con éxito el examen teórico para la obtención de (LA CERTIFICACIÓN DE NAVEGACIÓN /
EL TÍTULO DE PATRÓN PARA NAVEGACIÓN BÁSICA)(7) de acuerdo a los requisitos y exigencias contenidos en la
Orden (*).
El examen tuvo lugar en (8): _______________________________________________________________________

Y para que conste y a petición del interesado, expido el presente certificado, copia fiel de lo que figura en el libro
registro que a tal efecto se dispone.

En _____________, a _____ de _______________ de ______

Firmado:

El Instructor (nombre y apellidos):

Firmado:

El Director (nombre y apellidos):

_____________________________________________

__________________________________________

NIF: _________________________________________

NIF: __________________________________

Firmado:

Espacio para la administración competente.

El Interesado (nombre y apellidos):
_____________________________________________
NIF: _________________________________________

(1). Nombre y apellidos del instructor de prácticas.
(2). DNI / NIE / pasaporte del instructor de prácticas.
(3). Título por el cual puede ser evaluador de los exámenes teóricos.
(4). Nombre de la escuela náutica de recreo.
(5). Nombre y apellidos de la persona que ha recibido las prácticas.
(6). DNI / NIE / pasaporte del alumno.
(7). Táchese lo que no proceda.
(8). Lugar de celebración del examen.
(*). Nombre de la orden FOM según su publicación.

3. PATRÓN DE EMBARCACIONES DE RECREO (PER).