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DECLARACIÓN JURADA ANTE EL PATRONO
DEL IMPUESTO SOBRE LA RENTA
02

01

03

IDENTIFICACION

NUMERO DE IDENTIFICACIÓN TRIBUTARIA (NIT)

04

01

DIA:

DEL

0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

SAT-No.1101

PERIODO A DECLARAR

01

MES:

31

AL

2011

AÑO:

12

000000001

2011

APELLIDOS Y NOMBRES

Formularios de Guatemala
05

NUMERO O NOMBRE DE CALLE O AVENIDA

11

06

NUMERO

(CASA)

12

MUNICIPIO

07

APTO. O SIMILAR

TELÉFONO

08 ZONA

13

09

FAX

Nombre del patrono ante quien presenta la declaración:

10

COLONIA O BARRIO

14

APDO. POSTAL

15

N.I.T

DEPARTAMENTO

E-MAIL

RENTA NETA

16 Q.
17

Detalle de otros patronos:

18
19
20 Q.

Total renta neta
Deducciones personales (Art. 37, ley ISR)

21

Valor cuotas contribuciones de seguro social y otros planes de previsión social

22

Valor primas por seguros de vida no dotales, de accidentes, personales y de gastos médicos

23

Gastos médicos, hospitalarios y de laboratorio (adjuntar comprobantes)

24

Valor cuotas por pensiones alimenticias fijadas por sentencia judicial

25

Otros gastos: (donaciones, fianzas, colegiaturas profesionales y otros)

26

Total de deduciones (sume casilla 21 a la 26)

27 Q.

Renta imponible o pérdida fiscal (casilla 20 menos casilla 27)

28

DECLARO Y JURO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON CIERTOS Y EXACTOS
LUGAR Y FECHA DE PRESENTACIÓN:
DIA

MES

FIRMA:

AÑO

AREA PARA USO EXCLUSIVO DEL PATRONO
Impuesto anual a pagar (sobre casilla 28 aplique escala de tarifas del impuesto)

29 Q.

Menos crédito estimado por Impuesto al Valor Agregado

30

Impuesto anual sujeto a retención

31
32

Retención mensual (sasilla 31 dividido entre número de meses del período)

AJUSTE POR CRÉDITO IMPUESTO AL VALOR AGREGADO
Impuesto anual a pagar (casilla 29)

33 Q.

Menos crédito por el impuesto al Valor Agregado pagado. (según copia planilla presentada ante SAT)

34

Impuesto anual definitivo

35

Menos otros créditos

36

Subtotal

37

Menos Retenciones al impuesto practicadas

38
39

Impuesto a retener o retenido en exceso
ORIGINAL
DUPLICADO

-blanco
PATRONO
CONTRIBUYENTE -verde

DISTRIBUCIÓN GRATUITA

TALLER NACIONAL DE GRABADOS EN ACERO

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