PLANILLA DE INSCRIPCION TORNEO COPA MEGA 2015
NOMBRE DEL EQUIPO

N° DE EQUIPO

COLOR

CAPITAN

REGISTRO DE JUGADORES
N°

NOMBRE

APELLIDO

CI

FECHA DE NAC.

NUM.
TELEFONICO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

CONFIRMACIÓN DE PAGO
Transferencia bancaria ⃝
BANCO EMISOR (EN CASO DE
TRANSFERENCIA)

Depósito bancario ⃝
MONTO

RECIBO NRO

FECHA

REALIZAR DEPÓSITO O TRANSFERENCIA A NOMBRE DE MULTITALENTO GROUP C.A. J-31571894-4
BANCO BNC CUENTA CORRIENTE NRO 0191-0022-75-2122013443 POR EL MONTO DE BS 6.000.
ESTA PLANILLA DEBE CONSIGNARSE JUNTO A LA COPIA DEL DEPOSITO O TRANSFERENCIA EN LA
SEDE DE UNION RADIO VALENCIA, URB. SANTA CECILIA, AV PRINCIPAL CASA #01 EN HORARIO DE
OFICINA.