Num. 7299 / 19.06.2014

14565

ANNEX I / ANEXO I

MP031688

SOL·LICITUD / SOLICITUD
MENJADOR I TRANSPORT
COMEDOR Y TRANSPORTE
CURS / CURSO 2014-2015
TERMINI DE PRESENTACIÓ DE LA SOL·LICITUD
PLAZO DE PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD
Ordinari / Ordinario

B

DENOMINACIÓ /DENOMINACIÓN

DADES DEL PRIMER SOL·LICITANT
DATOS DEL PRIMER SOLICITANTE

PRIMER COGNOM / PRIMER APELLIDO

SEGON COGNOM / SEGUNDO APELLIDO

NOM / NOMBRE

VIA / VÍA

Excepcional

DADES DEL CENTRE ON ESTÀ MATRICULAT/DA L’ALUMNE/A (a omplir pel centre)
DATOS DEL CENTRO DONDE ESTÁ MATRICULADO/A EL/LA ALUMNO/A (a cumplimentar por el centro)

CODI CENTRE / CÓDIGO CENTRO

C

Extraordinari / Extraordinario

PASSAPORT
NIF NIE PASAPORTE

NÚM. / Nº

HOME
HOMBRE

DOMICILI FAMILIAR: NOM DE LA VIA / DOMICILIO FAMILIAR: NOMBRE DE LA VÍA

LOCALITAT/LOCALIDAD

PARE MARE
PADRE MADRE TUTOR/A

NÚM. / Nº

C.POSTAL

PORTA/ PUERTA LLETRA/ LETRA

AEAT:

Renda IRPF / Renda exempta 2013
Renta IRPF / Renta exenta 2013
NIF / NIE

X
X

SEGON COGNOM / SEGUNDO APELLIDO

NOM / NOMBRE

PASSAPORT
NIF NIE PASAPORTE

PARE
PADRE

NÚM. / Nº

HOME
HOMBRE

Amb la firma de la sol·licitud s’autoritza a la Conselleria d’Educació, Cultura i Esport a obtindre les dades necessàries per a determinar la renda, a l’efecte
de l’ajuda, per mitjà de l’Agència Estatal d’Administració Tributària .
Con la firma de la solicitud se autoriza a la Conselleria de Educación, Formación y Empleo a obtener los datos necesarios para determinar
la renta, al efecto de la ayuda, por medio de la Agencia Estatal de Administración Tributaria.

AEAT:

MARE
MADRE

TUTOR/A

CÓNYUGE
CÒNJUGE

DONA
MUJER

Renda IRPF / Renda exempta 2013
Renta IRPF / Renta exenta 2013
NIF / NIE

X
X

DADES DE L’ALUMNAT SOL·LICITANT DE L’AJUDA
DATOS DEL ALUMNADO SOLICITANTE DE LA AYUDA

ALUMNE
ALUMNO

NIF

PRIMER COGNOM / PRIMER APELLIDO

NIE

NÚM. / Nº

NIA

1
SEGON COGNOM / SEGUNDO APELLIDO

DIN – A4

MENJADOR
COMEDOR

NOM / NOMBRE

DATA NAIXEMENT / FECHA DE NACIMIENTO
HOME / HOMBRE
DONA / MUJER

ALUMNE
ALUMNO

TRANSPORT
TRANSPORTE

TIPUS D’AJUDA QUE
SOL·LICITA:
TIPO DE AYUDA QUE
SOLICITA:

COL·LECTIU
COLECTIVO

INDIVIDUAL

AUTORITZACIÓ / AUTORIZACIÓN
NIF

PRIMER COGNOM / PRIMER APELLIDO

AJUDA
AYUDA

NIE

NÚM. / Nº

NIA

2
SEGON COGNOM / SEGUNDO APELLIDO

MENJADOR
COMEDOR

NOM / NOMBRE

DATA NAIXEMENT / FECHA DE NACIMIENTO
HOME / HOMBRE
DONA / MUJER

TIPUS D’AJUDA QUE SOL·LICITA:
TIPO DE AYUDA QUE SOLICITA:

CONSELLERIA D’EDUCACIÓ, CULTURA I ESPORT
CONSELLERIA DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE

TRANSPORT
TRANSPORTE

AJUDA
AYUDA

COL·LECTIU
COLECTIVO

INDIVIDUAL

AUTORITZACIÓ / AUTORIZACIÓN

17/06/2014

IA – 18598 – 01 – E

(1/2) EXEMPLAR PER A L 'ADMINISTRACIÓ / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN

NOMBRE MEMBRES UNITAT FAMILIAR
NÚMERO MIEMBROS UNIDAD FAMILIAR

DADES DEL SEGON SOL·LICITANT
DATOS DEL SEGUNDO SOLICITANTE

PRIMER COGNOM / PRIMER APELLIDO

E

TELÈFON / TELÉFONO

FILL/A CONCEBUT/DA PERÒNO NASCUT/DA
HIJO/A CONCEBIDO/A PERO NO NACIDO/A

PROVÍNCIA/PROVINCIA

Amb la firma de la sol·licitud s’autoritza a la Conselleria d’Educació, Cultura i Esport a obtindre les dades necessàries per a determinar la renda, a l’efecte
de l’ajuda, per mitjà de l’Agència Estatal d’Administració Tributària .
Con la firma de la solicitud se autoriza a la Conselleria de Educación, Formación y Empleo a obtener los datos necesarios para
determinar la renta, al efecto de la ayuda, por medio de la Agencia Estatal de Administración Tributaria.

D

DONA
MUJER

CECD – SDGITE

A