Excmo. Ayuntamiento de LA RODA (Albacete)
Nº Registro Entidades Locales 01020693 de 15 – 9- 1986
PLAZA CAPITÁN ESCRIBANO AGUADO, 1 TELÉFONOS

967 44 14 03
967 44 14 26

FAX 967 44 11 90 – 02630 LA RODA

ANEXO II. SOLICITUD
BECAS PARA LA REALIZACIÓN DE CURSOS ENTRE
LOS JOVENES A TRAVES DEL PROGRAMA AULA MENTOR EN LA RODA
Solicito participar en el proceso de concesión de

A. DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO:
NOMBRE:
TELÉFONO FIJO:
CORREO ELECTRÓNICO:

SEGUNDO APELLIDO:
NIF/NIE DEL/LA SOLICITANTE:
FECHA NACIMIENTO:
TELÉFONO MÓVIL:

B. DOMICILIO FAMILAR
NOMBRE DE LA VIA:
PROVINCIA:

Nº:
ESC:
LOCALIDAD:

2. DATOS ECONÓMICOS
DATOS FAMILIRIARES REFERIDOS AL IRPF 2012
Parentesco
NIF/NIE
APELLIDOS Y NOMBRE

Fecha
Nacimiento

PISO:

Estado
Civil

PUERTA:

(1) Profesión o
Estudios que realiza

Solicitante
Padre/tutor
Madre/tuto
Hermano/a mayor de 18
años
(1) Situación Laboral, indicará: Estudiante, Activo/a, Desempleado/a, Invalidez, Jubilado/a, Ama/o de casa

A firmar por todos/as los/as miembros de la familia con ingresos que conviven en el domicilio
familiar:

En caso de que el/la solicitante pertenezca a una unidad familiar independiente, los datos familiares se deberán rellenar con
los correspondientes datos computables.
4. OBSERVACIONES
Don/Doña:
DECLARA BAJO RESPONSABILIDAD PROPIA:
1. Que acepta las bases de la convocatoria para la que solicita la beca
2. Que queda enterados/as de la incompatibilidad de estas becas con lo recogido en el artículo 13.2 de la Ley
General de Subvenciones.
3. Que ha leído y acepta todo lo establecido en el apartado protección de datos, de está solicitud. Así como la
recepción de información relacionada con el Programa Banco de Talento, o cualquiera otro de este Ayuntamiento.
4. Que el solicitante cumple los requisitos exigidos en el artículo 2 de las presentes bases para ser beneficiario.
5.Que los datos aportados son ciertos, responsabilizándose de las sanciones que pudieran acaecerle en caso de
resultar beneficiario de este programa en base a la aportación de datos falsos.
En La Roda, a

Firma del/la solicitante

de febrero

de 2014