FOOD STIMULI AND GENDER

III

C Consent Information and Participant Information

Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der Eye-Tracking-Studie
des Lehrstuhls für Ernährungspsychologie der Universität
Hohenheim
Hiermit erkläre ich (Name, Vorname): ____________________________________
dass ich über Wesen, Bedeutung, Tragweite und Risiken des wissenschaftlichen Projektes,
das von der wissenschaftlichen Einrichtung des Instituts für Ernährungsmedizin,
Fg. Ernährungspsychologie der Universität Hohenheim unter Leitung von Prof. Nanette
Ströbele-Benschop, PhD, durchgeführt wird, informiert wurde.
Ich habe die vorgelegte Teilnehmerinformation (Version 1 vom 18.02.2016) gelesen,
verstanden und eine Ausfertigung derselben und dieser Einwilligungserklärung erhalten.
Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit ohne Angabe von Gründen und
ohne nachteilige Folgen für mich schriftlich oder mündlich zurückziehen, sowie einer
Weiterverarbeitung von meinen personenbezogenen Daten jederzeit widersprechen und
deren Löschung verlangen kann.
Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass im Rahmen dieser Studie mich betreffende
personenbezogene Daten erhoben und verschlüsselt (pseudonymisiert) in Papierform,
sowie auf elektronischen Datenträgern im Institut für Ernährungsmedizin, Fg.
Ernährungspsychologie gespeichert und verarbeitet werden dürfen. Ebenfalls willige ich
ein, dass die Studienergebnisse in anonymisierter Form, die keinen Rückschluss auf meine
Person zulassen, veröffentlicht werden dürfen. Der Zuordnungsschlüssel, sowie meine
personenbezogenen Daten (Name, Vorname) werden nach Ende der Studie, spätestens
nach fünf Jahren gelöscht.

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Ja, ich will teilnehmen

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Nein, ich will nicht teilnehmen

Ort, Datum ______________________________
Unterschrift ___________________________________________________
INSTITUT FÜR ERNÄHRUNGSMEDIZIN,LEHRSTUHL FÜR ERNÄHRUNGSPSYCHOLOGIE
Professorin Nanette Ströbele-Benschop, PhD