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Diagnóstico Clínico y Tratamiento .pdf



Nombre del archivo original: Diagnóstico Clínico y Tratamiento.pdf
Título: Diagnóstico clínico y tratamiento
Autor: Stephen J. McPhee

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LANGE

2007

Diagnóstico clínico
y tratamiento
46a. edición
Editado por
Stephen J. McPhee, MD
Professor of Medicine
Division of General Internal Medicine
Department of Medicine
University of California, San Francisco

Maxine A. Papadakis, MD
Professor of Clinical Medicine
Associate Dean for Student Affairs
School of Medicine
University of California, San Francisco

Editor senior
Lawrence M. Tierney, Jr., MD
Professor of Medicine
University of California, San Francisco
Associate Chief of Medical Service
Veterans Affairs Medical Center, San Francisco
Con autores asociados

Traducción
Dr. Jorge Orizaga Samperio
Dra. Martha Elena Araiza Martínez
Dr. Félix García Roig

ERRNVPHGLFRV RUJ
MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA • LISBOA
MADRID • NUEVA YORK • SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO
AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI
SAN FRANCISCO • SINGAPUR • ST. LOUIS • SIDNEY • TORONTO

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Director editorial: Marco Antonio Tovar Sosa
Editor sponsor: Javier de León Fraga
Supervisora de edición: Leonora Véliz Salazar
Supervisor de producción: José Luis González Huerta
Composición y formación: Ediciones y Recursos Tecnológicos, S.A. de C.V.

NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación
medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los
posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado
en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son
responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se
adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular
importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios
para recabar información sobre los valores normales.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007
Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra,
por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS © 2007, respecto a la cuadragésima sexta edición en español por
McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C. V.
A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc.
Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,
Delegación Álvaro Obregón
C. P. 01376, México, D. F.
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 736
ISBN 13: 978-970-10-6299-9
ISBN 10: 970-10-6299-X
Translated from the forty-sixth English edition of Current Medical Diagnosis & Treatment 2007,
by Stephen J. McPhee
Copyright © 2007 by The McGraw-Hill Companies, Inc.
All Rights Reserved
ISBN 13: 978-0-07-148646-0
ISBN 10: 0-07-148646-1
1234567890

09865432107

Impreso en México

Printed in Mexico

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Contenido
Autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xviii
1. Estudio del paciente y conservación de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Michael Pignone, MD, MPH y Stephen J. McPhee, MD
Estudio general del paciente 1
Conservación de la salud y prevención de enfermedades 2
Prevención de enfermedades infecciosas 3
Prevención de enfermedades cardiovasculares 5
Prevención de inactividad física 12

Prevención de sobrepeso y obesidad 13
Prevención de cáncer 15
Prevención de lesiones y violencia 17
Abuso de sustancias: alcohol y drogas ilícitas 18

2. Síntomas comunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Ralph Gonzales, MD, MSPH
Tos 21
Edema de las extremidades inferiores 25
Fiebre e hipertermia 27

Pérdida de peso involuntaria 29
Fatiga y síndrome de fatiga crónica 30
Cefalea aguda 32

3. Valoración preoperatoria y atención perioperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Joshua S. Adler, MD y Lee Goldman, MD, MPH
Efectos fisiológicos de la anestesia y la cirugía 37
Valoración del paciente asintomático 38
Valoración del riesgo cardíaco 38
Valoración pulmonar en la cirugía de resección no
pulmonar 43
Valoración del paciente con afección hepática 44

Valoración hematológica preoperatoria 45
Valoración neurológica 46
Tratamiento de enfermedades endocrinas 47
Enfermedades renales 48
Profilaxis con antibióticos de infecciones del sitio
quirúrgico 49

4. Medicina geriátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
C. Bree Johnston, MD, G. Michael Harper, MD y C. Seth Landefeld, MD
Principios generales de la medicina geriátrica 51
Abordaje general del paciente de edad mayor 52
Valoración de adultos mayores 52
Algunas medidas preventivas en la práctica
geriátrica 56
Problemas comunes en personas de edad mayor
frágiles 57
Demencia 57

Depresión 60
Delirio 60
Inmovilidad 61
Caídas y trastornos de la marcha 62
Incontinencia urinaria 63
Pérdida de peso y desnutrición 65
Úlceras por presión 66
Farmacoterapia y polifarmacia 67

5. Cuidados al final de la vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Michael W. Rabow, MD y Steven Z. Pantilat, MD
El final de la vida 68
Definición de final de la vida 68
Pronóstico al final de la vida 68
Expectativas sobre el final de la vida 68
Comunicación y cuidado del paciente 69
Cuidado de la familia 70
Cuidado personal por el médico 70

Establecimiento y estructura del cuidado 70
Antecedentes éticos y legales 70
Toma de decisiones, planificación del cuidado
por anticipado y directrices anticipadas 71
Órdenes para no reanimar 71
Asilo y otras instituciones para cuidado paliativo 72
Problemas culturales 72
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CONTENIDO

■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007

Tratamiento del dolor y otros síntomas comunes 73
Dolor al final de la vida 73
Disnea 81
Náuseas y vómito 82
Estreñimiento 82
Delirio y agitación 82
Otras labores específicas del cuidado 83

Nutrición e hidratación 83
Suspensión de los esfuerzos curativos 83
Aspectos psicológicos, sociales y espirituales 84
Labores después de la muerte 85
Pronunciamiento y certificado de defunción 85
Necropsia y donación de órganos 86
Seguimiento y duelo 86

6. Piel, pelo y uñas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Timothy G. Berger, MD
Diagnóstico de trastornos de la piel 87
Principios de tratamiento dermatológico 87
Dermatosis comunes 93
Lesiones pigmentadas 93
Trastornos descamativos 95
Dermatosis vesiculares 108
Lesiones exudativas o costrosas 114
Trastornos pustulosos 116
Eritemas 122
Enfermedades vesicantes 126
Pápulas 128

Pápulas y nódulos violáceos a purpúricos 132
Prurito (Comezón) 133
Nódulos inflamatorios 138
Quistes epidérmicos de inclusión 140
Fotodermatitis 140
Úlceras 141
Trastornos dermatológicos diversos 143
Trastornos pigmentarios 143
Calvicie (Alopecia) 145
Trastornos de las uñas 146
Dermatitis medicamentosa 147

7. Ojos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Paul Riordan-Eva, FRCS, FRCOphth
Síntomas de enfermedades oculares 151
Examen ocular 152
Envío a valoración por el oftalmólogo 154
Trastornos de la refracción 154
Trastornos de los párpados y el aparato lagrimal 155
Conjuntivitis 157
Pinguécula y pterigión 159
Úlcera corneal 159
Glaucoma de ángulo cerrado agudo 161
Glaucoma crónico 161
Uveítis 163
Cataratas 164
Desprendimiento de la retina 164
Hemorragia del vítreo 165
Degeneración macular relacionada con la edad 165
Oclusiones de la vena central de la retina y sus ramas 166
Oclusiones de la arteria central de la retina y sus ramas 167
Amaurosis fugaz 168

Trastornos de la retina acompañados de enfermedades
sistémicas 168
Sida 169
Neuropatía óptica isquémica anterior 170
Neuritis óptica 170
Tumefacción de la papila 171
Parálisis del motor ocular común 171
Oftalmopatía tiroidea 172
Celulitis orbitaria 172
Traumatismos oculares 172
Queratitis ultravioleta (Queratitis actínica) 173
Principios del tratamiento de infecciones oculares 174
Técnicas que se utilizan en el tratamiento de trastornos
oculares 174
Precauciones en el tratamiento de trastornos oculares 179
Efectos oculares adversos de medicamentos
sistémicos 181

8. Oídos, nariz y garganta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Robert K. Jackler, MD y Michael J. Kaplan, MD
Enfermedades del oído 182
Enfermedades de la nariz y senos paranasales 197
Enfermedades de la cavidad bucal y la faringe 204
Enfermedades de las glándulas salivales 210
Enfermedades de la laringe 212
Traqueostomía y cricotirotomía 217

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Cuerpos extraños en la porción superior de las vías aéreas
y el tubo digestivo 217
Enfermedades que se presentan como tumoraciones
en el cuello 218
Manifestaciones otolaringológicas de la infección por
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 220

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CONTENIDO

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9. Pulmones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Mark S. Chesnutt, MD y Thomas J. Prendergast, MD
Manifestaciones comunes de las enfermedades
pulmonares 222
Disnea 222
Tos 223
Hemoptisis 224
Abordaje del paciente 224
Exploración física 224
Pruebas de función pulmonar 226
Trastornos de las vías respiratorias 229
Infecciones pulmonares 251

Neoplasias pulmonares 269
Enfermedades intersticiales del pulmón (Enfermedades
difusas del parénquima pulmonar) 279
Trastornos de la circulación pulmonar 284
Trastornos pulmonares ambientales y
ocupacionales 297
Enfermedades pleurales 303
Trastornos del control de la ventilación 309
Insuficiencia respiratoria aguda 311
Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda 314

10. Corazón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Thomas M. Bashore, MD, Christopher B. Granger, MD y Patrick Hranitzky, MD
Signos y síntomas 316
Estudios diagnósticos 320
Cardiopatía congénita 322
Cardiopatía valvular 330
Cardiopatía coronaria (Cardiopatías ateroesclerótica
e isquémica) 345
Alteraciones de la frecuencia y el ritmo 374
Bradicardias y alteraciones de la conducción 391
Insuficiencia cardíaca congestiva 394
Miocarditis y miocardiopatías 407

Fiebre reumática aguda y cardiopatía reumática 414
Enfermedades del pericardio 416
Hipertensión pulmonar y cardiopatía pulmonar 420
Enfermedades neoplásicas del corazón 422
Afección del corazón en diversas enfermedades
sistémicas 423
Cardiopatía traumática 424
Pacientes cardíacos e intervención quirúrgica 424
Paciente cardíaca y embarazo 425

11. Hipertensión sistémica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Michael Sutters, MD, MRCP (UK)
Estudio de la hipertensión 430
Farmacoterapia 440

Hipertensión resistente 454
Crisis y urgencias hipertensivas 455

12. Vasos sanguíneos y linfáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
Louis M. Messina, MD
Aneurismas arteriales 460
Enfermedades oclusivas de las extremidades inferiores 466
Otras arteriopatías 476
Trastornos vasomotores 478

Enfermedades venosas 481
Enfermedades de los conductos linfáticos 488
Hipotensión y choque 490

13. Sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493
Charles A. Linker, MD
Anemias 493
Neutropenia 510
Leucemias y otros trastornos mieloproliferativos 511
Linfomas 524

Trastornos de la hemostasia 530
Estados hipercoagulables 543
Transfusiones sanguíneas 545

14. Tubo digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
Kenneth R. McQuaid, MD
Signos y síntomas de enfermedades gastrointestinales 548
Enfermedades del peritoneo 571
Enfermedades del esófago 576
Enfermedades del estómago y el duodeno 595

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Enfermedades del intestino delgado 613
Enfermedades de colon y recto 628
Enfermedades anorrectales 658

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CONTENIDO

■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007

15. Hígado, vías biliares y páncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664
Lawrence S. Friedman, MD
Ictericia 664
Hepatopatías 667

Enfermedades de las vías biliares 700
Enfermedades del páncreas 710

16. Mamas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719
Armando E. Giuliano, MD
Trastornos mamarios benignos 719
Cambios fibroquísticos 719
Fibroadenoma mamario 720
Secreción por el pezón 720
Necrosis grasa 721
Absceso mamario 721
Trastornos de la mama con aumento 722
Carcinoma mamario femenino 722
Incidencia y factores de riesgo 722
Detección temprana del cáncer mamario 724

Diagnóstico diferencial 731
Estadificación 731
Tipos histopatológicos 731
Formas clínicas especiales del cáncer mamario 731
Biomarcadores 734
Tratamiento curativo 735
Tratamiento paliativo 739
Pronóstico 742
Cuidados de seguimiento 743
Carcinoma de la mama masculina 745

17. Ginecología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 747
H. Trent MacKay, MD, MPH
Hemorragia premenopáusica anormal 747
Hemorragia vaginal posmenopáusica 749
Síndrome premenstrual
(Tensión premenstrual) 749
Dismenorrea 750
Vaginitis 750
Cervicitis 752
Pólipos cervicouterinos 752
Quiste y absceso del conducto de la glándula
de Bartholin 752
Efectos de la exposición al dietilestilbestrol in utero 753
Neoplasia intraepitelial cervicouterina (Displasia
del cuello uterino) 753
Carcinoma del cuello uterino 755
Leiomiomas uterinos (Tumores fibroides) 756

Carcinoma del endometrio 757
Carcinoma vulvar 758
Endometriosis 759
Prolapso de órganos pélvicos 760
Prolapso uterino 760
Enfermedad inflamatoria pélvica (Salpingitis,
endometritis) 761
Tumores ováricos 762
Síndrome de ovarios poliquísticos 765
Coito doloroso (Dispareunia) 766
Infecundidad 767
Anticoncepción 770
Violación 778
Síndrome menopáusico 779

18. Obstetricia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782
William R. Crombleholme, MD
Diagnóstico y diagnóstico diferencial del embarazo 782
Aspectos esenciales de la atención prenatal 782
Nutrición durante el embarazo 785
Viajes e inmunizaciones durante el embarazo 786
Vómito durante el embarazo (Náuseas matutinas)
e hiperemesis gravídica (Vómito pernicioso
del embarazo) 786
Aborto espontáneo 786
Aborto recurrente (Habitual) 788
Embarazo ectópico 788
Preeclampsia-eclampsia 789

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Enfermedad trofoblástica gestacional (Mola hidatiforme
y coriocarcinoma) 792
Hemorragia en el tercer trimestre 793
Trastornos médicos que complican el embarazo 794
Complicaciones quirúrgicas durante el embarazo 801
Prevención de la enfermedad hemolítica del recién
nacido (Eritroblastosis fetal) 802
Prevención del trabajo de parto de pretérmino
(Prematuro) 802
Lactancia 803
Mastitis puerperal 805

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CONTENIDO

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vii

19. Trastornos alérgicos e inmunitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 807
Jeffrey L. Kishiyama, MD y Daniel C. Adelman, MD
Atopias 807
Rinitis alérgica 807
Anafilaxis, urticaria y angioedema 810
Alergias a fármacos y alimentos 812
Enfermedad por complejos inmunitarios (Enfermedad
del suero) 813
Reacciones seudoalérgicas 814
Trastornos por inmunodeficiencia 814
Deficiencia selectiva de inmunoglobulina A 814
Inmunodeficiencia variable común 815
Enfermedades por sobreproducción de inmunoglobulinas
(Gammapatías) 816

Autoinmunidad 817
Enfermedades autoinmunitarias 818
Pruebas de autoanticuerpos relacionados con
enfermedades autoinmunitarias 818
Inmunogenética y trasplantes 818
Relaciones entre antígenos HLA y enfermedades
específicas 818
Trasplante clínico 821
Mecanismos de acción de los fármacos
inmunosupresores 822
Tratamientos de inmunorregulación 824

20. Artritis y trastornos musculoesqueléticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 826
David B. Hellmann, MD, FACP y John H. Stone, MD, MPH
Diagnóstico y valoración 826
Artritis inducida por cristales y degenerativa 826
Síndromes dolorosos 834
Enfermedades autoinmunitarias 846
Síndromes vasculíticos 864
Espondiloartropatías seronegativas 873

Artritis infecciosa 877
Infecciones óseas 880
Lesiones óseas tumorales y cuasitumorales 883
Otras enfermedades reumáticas 884
Algunos procedimientos ortopédicos para articulaciones
con artritis 885

21. Trastornos de líquidos y electrólitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 887
Masafumi Fukagawa, MD, PhD, FJSIM, FASN, Kiyoshi Kurokawa, MD, MACP y Maxine A. Papadakis, MD
Trastornos de la concentración de sodio 888
Trastornos hiperosmolares y brechas osmolares 894
Trastornos de la concentración de potasio 895
Trastornos de la concentración de calcio 899

Trastornos de la concentración de fósforo 902
Trastornos de la concentración de magnesio 905
Trastornos acidobásicos 907
Control de líquidos 916

22. Riñones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 918
Suzanne Watnick, MD y Gail Morrison, MD
Estudio de la enfermedad renal 918
Insuficiencia renal aguda 922
Enfermedad renal crónica 928
Nefropatía glomerular 936
Enfermedad nefrótica en nefropatías primarias 943
Enfermedad nefrótica por trastornos sistémicos 944

Enfermedades con componentes nefríticos y nefróticos 946
Enfermedades tubulointersticiales 947
Enfermedades renales quísticas 949
Enfermedades sistémicas múltiples con compromiso
renal variable 951
El riñón y el envejecimiento 952

23. Urología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 954
Marshall L. Stoller, MD, Christopher J. Kane, MD, FACS y Peter R. Carroll, MD, FACS
Valoración urológica 954
Valoración de la hematuria 958

Preliminares.indd vii

Infecciones genitourinarias 959
Cistitis aguda 960

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viii

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CONTENIDO

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DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007

Pielonefritis aguda 961
Prostatitis bacteriana aguda 963
Prostatitis bacteriana crónica 963
Prostatitis no bacteriana 964
Prostatodinia 965
Epididimitis aguda 965
Litiasis urinaria 966
Incontinencia urinaria 970
Cistitis intersticial 972
Disfunción eréctil masculina y disfunción sexual 973

Infertilidad masculina 975
Hiperplasia prostática benigna 978
Trastornos genitourinarios malignos 985
Cáncer prostático 985
Cáncer vesical 990
Cánceres ureteral y de la pelvis renal 993
Tumores renales primarios 993
Tumores renales secundarios 994
Tumores testiculares primarios 995
Tumores testiculares secundarios 997

24. Sistema nervioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998
Michael J. Aminoff, MD, DSc, FRCP
Cefalea 998
Dolor facial 1002
Epilepsia 1004
Disautonomía 1010
Trastornos sensoriales 1012
Debilidad y parálisis 1012
Isquemia cerebral transitoria 1012
Accidente cerebrovascular 1014
Masas intracraneales y espinales 1023
Complicaciones neurológicas no metastásicas
de enfermedad maligna 1028
Seudotumor cerebral (Hipertensión intracraneal
benigna) 1029
Algunas enfermedades neurocutáneas 1030
Trastornos del movimiento 1030
Demencia 1038
Esclerosis múltiple 1038
Deficiencia de vitamina E 1040

Espasticidad 1040
Mielopatías en el sida 1040
Mielopatía de la infección con el virus de leucemia
humana de células T 1041
Degeneración subaguda combinada de la médula
espinal 1041
Encefalopatía de Wernicke 1041
Estupor y coma 1041
Lesión cefálica 1043
Traumatismo espinal 1045
Siringomielia 1045
Enfermedades degenerativas de neuronas motoras 1046
Neuropatías periféricas 1047
Dolor cervical causado por el disco intervertebral 1054
Lesiones de los plexos braquial y lumbar 1055
Trastornos en la transmisión neuromuscular 1058
Trastornos miopáticos 1060
Síndrome de parálisis periódica 1062

25. Trastornos psiquiátricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063
Stuart J. Eisendrath, MD y Jonathan E. Lichtmacher, MD
Valoración psiquiátrica 1063
Abordajes terapéuticos 1065
Trastornos psiquiátricos frecuentes 1066
Trastornos por consumo de sustancias
(Farmacodependencia) 1107
Delirio, demencia y otros trastornos cognitivos (Antes
síndrome orgánico cerebral) 1115

Trastornos psiquiátricos geriátricos 1118
Problemas psiquiátricos relacionados
con la hospitalización y enfermedades médicas
o quirúrgicas 1120

26. Endocrinología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1123
Paul A. Fitzgerald, MD
Formas de presentación frecuentes en
endocrinología 1123
Enfermedades del hipotálamo y la hipófisis 1127
Enfermedades de la glándula tiroides 1138
Paratiroides 1170
Osteopatía metabólica 1179
Enfermedades de la corteza suprarrenal 1187

Preliminares.indd viii

Enfermedades de la médula suprarrenal 1198
Tumores neuroendocrinos pancreáticos y
duodenales 1202
Enfermedades testiculares 1203
Amenorrea y menopausia 1207
Neoplasia endocrina múltiple 1215
Uso clínico de corticoesteroides 1217

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CONTENIDO

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ix

27. Diabetes mellitus e hipoglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1219
Umesh Masharani, MB, BS, MRCP(UK)
Diabetes mellitus 1219
Coma diabético 1253

Estados hipoglucémicos 1259

28. Trastornos de lípidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1266
Robert B. Baron, MD, MS
Lípidos y lipoproteínas 1266
Lipoproteínas y aterogénesis 1266
Fracciones de lípidos y riesgo de cardiopatía
coronaria 1267
Efectos terapéuticos del descenso de colesterol 1268
Condiciones secundarias que afectan el metabolismo
de los lípidos 1269

Cuadro clínico 1269
Detección de colesterol sanguíneo alto 1269
Tratamiento de pacientes con concentraciones
séricas altas de lipoproteínas de baja densidad 1272
Concentraciones séricas altas de triglicéridos 1276

29. Nutrición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1279
Robert B. Baron, MD, MS
Necesidades nutricionales 1279
Valoración del estado nutricional 1289
Trastornos nutricionales 1290
Trastornos de la alimentación 1296

Trastornos en el metabolismo de vitaminas 1298
Tratamiento dietético 1302
Apoyo nutricional 1305

30. Problemas generales en las enfermedades infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1311
Richard A. Jacobs, MD, PhD y Peter V. Chin-Hong, MD
Fiebre de origen desconocido (FUO) 1311
Infecciones en el paciente con inmunodepresión 1313
Infecciones intrahospitalarias 1317
Infecciones del sistema nervioso central 1320
Heridas por mordedura humana y de animales 1323
Infecciones de transmisión sexual 1324
Infecciones en farmacodependientes 1325
Diarrea infecciosa aguda 1327
Enfermedades infecciosas en viajeros 1330

Diarrea del viajero 1331
Inmunización activa contra enfermedades
infecciosas 1332
Inmunización recomendada para lactantes, niños y
adolescentes 1332
Inmunización recomendada en adultos 1332
Inmunizaciones recomendadas para
viajeros 1342
Pruebas de hipersensibilidad y desensibilización 1344

31. Infección por virus de la inmunodeficiencia humana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1346
Andrew R. Zolopa, MD y Mitchell H. Katz, MD
Epidemiología 1346
Etiología 1349
Patogenia 1349
Fisiopatología 1349
Manifestaciones clínicas 1350

Diagnóstico diferencial 1360
Prevención 1360
Tratamiento 1363
Evolución y pronóstico 1377

32. Enfermedades infecciosas por virus y rickettsias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1378
Wayne X. Shandera, MD y Hoonmo Koo, MD
Enfermedades víricas 1378
Virus del herpes humano 1379
Infecciones víricas importantes que pueden
prevenirse con la vacunación 1392

Preliminares.indd ix

Otros virus neurotrópicos 1399
Otras enfermedades víricas sistémicas 1406
Infecciones respiratorias víricas frecuentes 1412
Infecciones por adenovirus 1417

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x

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CONTENIDO

■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007

Otras infecciones víricas exantematosas 1418
Virus y gastroenteritis 1420
Enterovirus que producen varios
síndromes 1420
Enfermedades por rickettsias 1422

Grupo del tifus 1422
Fiebres exantemáticas 1426
Otras enfermedades por rickettsias y microorganismos
similares 1428
Enfermedad de Kawasaki 1430

33. Enfermedades infecciosas por bacterias y Chlamydia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1431
Henry F. Chambers, MD
Infecciones causadas por bacterias
grampositivas 1431
Endocarditis infecciosa 1445
Infecciones por bacterias gramnegativas 1451

Actinomicosis 1467
Nocardiosis 1468
Infecciones causadas por micobacterias 1468
Infecciones por Chlamydia 1471

34. Enfermedades infecciosas por espiroquetas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1474
Richard A. Jacobs, MD, PhD
Sífilis 1474
Treponematosis transmitidas por vía distinta a la
sexual 1484
Espiroquetosis diversas 1485
Fiebre recurrente 1485

Fiebre por mordedura de rata (Fiebre por espirilos y
mordedura de rata, Sodoku) 1486
Leptospirosis 1486
Enfermedad de Lyme (Borreliosis de Lyme) 1488

35. Enfermedades infecciosas por protozoarios y helmintos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1494
Robert S. Goldsmith, MD, MPH, DTM&H
Infecciones protozoáricas 1494
Tripanosomosis africana (Enfermedad del
sueño) 1494
Tripanosomosis americana (Enfermedad de
Chagas) 1496
Amebosis 1498
Infecciones por amebas patógenas de vida libre 1503
Babesiosis 1505
Balantidiosis 1506
Coccidiosis (Criptosporidiosis, isosporosis,
ciclosporosis) y microsporidiosis 1506
Giardiosis 1509

Leishmaniosis 1511
Paludismo 1517
Toxoplasmosis 1528
Infecciones helmínticas 1532
Trematodos (Infecciones por lombrices del ganado) 1532
Esquistosomosis (Bilharziosis) 1532
Fasciolopsiosis 1535
Fasciolosis 1535
Clonorquiosis y opistorquiosis 1536
Paragonimosis 1537
Infecciones por cestodos 1538
Infecciones por nematodos (Gusanos redondos) 1546

36. Enfermedades infecciosas por hongos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1567
Samuel A. Shelburne, MD y Richard J. Hamill, MD
Candidosis 1567
Histoplasmosis 1569
Coccidioidomicosis 1570
Neumocistosis (Neumonía por Pneumocystis jiroveci) 1571
Criptococosis 1573
Aspergilosis 1575
Mucormicosis 1576
Blastomicosis 1576

Paraccocidioidomicosis (Blastomicosis sudamericana) 1577
Esporotricosis 1577
Infecciones por Penicillium marneffei 1577
Cromoblastomicosis (Cromomicosis) 1578
Micetoma (Maduromicosis o actinomicetoma) 1578
Otras infecciones oportunistas por mohos 1578
Tratamiento antimicótico 1581

37. Quimioterapéuticos y antibióticos antiinfecciosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1582
Richard A. Jacobs, MD, PhD y B. Joseph Guglielmo, PharmD
Principios seleccionados de la terapéutica
antimicrobiana 1582

Preliminares.indd x

Penicilinas 1591
Cefalosporinas 1596

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â– 
Otros fármacos lactámicos β 1599
Grupo de la eritromicina (Macrólidos) 1600
Cetólidos 1601
Grupo de tetraciclinas 1602
Glicilciclinas 1603
Cloranfenicol 1603
Aminoglucósidos 1603
Polimixinas 1606
Fármacos antituberculosos 1606
Fármacos alternativos para el tratamiento de la
tuberculosis 1606
Rifamicinas 1606

CONTENIDO

/

xi

Sulfonamidas y fármacos antifolato 1606
Sulfonas para el tratamiento de la lepra 1608
Medicamentos especializados utilizados contra
bacterias 1608
Estreptograminas 1610
Oxazolidinonas 1610
Daptomicina 1610
Quinolonas 1611
Pentamidina y atovacuona 1613
Antisépticos urinarios 1613
Antimicóticos 1614
Quimioterapia antivírica 1617

38. Trastornos por agentes físicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1621
Richard Cohen, MD, MPH y Brent R.W. Moelleken, MD, FACS
Frío y calor 1621
Quemaduras 1627
Choque eléctrico 1631

Reacciones por radiación ionizante 1632
Ahogamiento 1633
Otros trastornos por agentes físicos 1635

39. Intoxicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1639
Kent R. Olson, MD
Evaluación inicial: intoxicación o sobredosis 1639
Paciente sintomático 1639
Antídotos y otro tratamiento 1642

Diagnóstico de intoxicación 1645
Pruebas de laboratorio 1646
Intoxicaciones seleccionadas 1647

40. Cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1670
Hope S. Rugo, MD
Incidencia y etiología 1670
Prevención del cáncer 1677
Prevención primaria 1677
Prevención secundaria (Detección
temprana) 1685
Temas especiales en prevención 1688
Estadificación del cáncer 1689
Tratamiento del cáncer primario 1689
Cirugía y radioterapia 1689
Tratamiento sistémico para el cáncer 1692
Quimioterapia adyuvante para
micrometástasis 1712
Toxicidad y modificación de la dosis de agentes
quimioterapéuticos 1713
Valoración de la respuesta tumoral 1719

Tamaño del tumor 1719
Marcadores tumorales 1719
Bienestar general, estado funcional y tratamiento
de sostén 1720
Complicaciones del cáncer: diagnóstico y
tratamiento 1722
Urgencias oncológicas 1722
Otras complicaciones 1725
Derrames malignos 1725
Complicaciones infecciosas 1727
Síndromes paraneoplásicos 1728
Nuevas estrategias para el tratamiento
del cáncer 1731
Tratamientos alternativos y complementarios para
el cáncer 1735

41. Trastornos genéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1737
Reed E. Pyeritz, MD, PhD
Porfiria intermitente aguda 1737
Alcaptonuria 1738
Síndrome de Down 1738
Retraso mental por cromosoma X frágil 1739
Enfermedad de Gaucher 1739

Preliminares.indd xi

Trastornos del metabolismo de la
homocisteína 1740
Síndrome de Klinefelter 1741
Síndrome de Marfan 1741

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xii

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CONTENIDO

â– 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007

42. Medicina complementaria y alternativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1743
Ellen F. Hughes, MD, PhD, Bradly P. Jacobs, MD, MPH y Brian M. Berman, MD
Hierbas medicinales 1744
Complementos dietéticos 1752

Acupuntura 1756
Homeopatía 1763

Apéndice: Vigilancia de fármacos terapéuticos y límites de referencia de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1767
C. Diana Nicoll, MD, PhD, MPA
Siglario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1779
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1787

CAPÍTULOS DISPONIBLES ÚNICAMENTE EN LÍNEA
En la siguiente dirección de Internet encontrará los tres capítulos adicionales:
http://www.mhhe.com/medicina/mcphee46e
Pruebas diagnósticas y toma de decisiones médicas
C. Diana Nicoll, MD, PhD, MPA y Michael Pignone, MD, MPH
Beneficios; costos y riesgos
Cómo realizar las pruebas diagnósticas
Características de las pruebas

Uso de pruebas para el diagnóstico y manejo
Relación de probabilidad de momios

Genética básica
Reed E. Pyeritz, MD, PhD
Introducción a la genética médica
Genes y cromosomas
Mutación
Genes en individuos
Genes en familias
Trastornos de causalidad multifactorial
Aberraciones cromosómicas

Técnicas de genética médica
Antecedentes familiares y análisis del árbol genealógico
Citogenética
Genética bioquímica
Análisis de DNA
Diagnóstico prenatal
Neoplasia: análisis cromosómico y de DNA

Inmunología básica
Jeffrey L. Kishiyama, MD y Daniel C. Adelman, MD
Enfermedades alérgicas
Enfermedad atópica
Inmunología clínica
Células que participan en la inmunidad
Pruebas de inmunidad celular
Estructura y función de las inmunoglobulinas

Preliminares.indd xii

Inmunogenética y trasplante
Control genético de la respuesta inmunitaria

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Autores
Daniel C. Adelman, MD
Adjunct Professor of Medicine, Division of Allergy and Immunology, University of California, San Francisco
dadelman@sunesis.com
Trastornos alérgicos e inmunitarios; sólo en línea: Inmunología
básica

Brian M. Berman, MD
Professor of Family Medicine and Director, Center for Integrative Medicine, University of Maryland School of Medicine, Baltimore
bberman@compmed.umm.edu
Sistema nervioso; Medicina complementaria y alternativa

Joshua S. Adler, MD
Associate Professor of Clinical Medicine, Division of General
Internal Medicine, University of California, San Francisco; Medical Director, Ambulatory Care, UC San Francisco Medical Center
josh.adler@ucsf.edu
Valoración preoperatoria y atención perioperatoria

Peter R. Carroll, MD, FACS
Professor and Chair, Department of Urology; Ken and
Donna Derr-Chevron Distinguished Professor; University
of California, San Francisco
pcarroll@urology.ucsf.edu
Urología
Henry F. Chambers, MD
Professor of Medicine, University of California, San Francisco;
Chief, Division of Infectious Diseases, San Francisco General Hospital
hchambers@medsfgh.ucsf.edu
Enfermedades infecciosas por bacterias y Chlamydia

Michael J. Aminoff, MD, DSc, FRCP
Professor of Neurology, University of California, San Francisco; Attending Physician, University of California Medical Center, San Francisco
aminoffm@neurology.ucsf.edu
Sistema nervioso

Mark S. Chesnutt, MD
Associate Professor of Medicine, Pulmonary & Critical Care Medicine, Oregon Health & Science University, Portland; Chief,
Critical Care, Portland Veterans Affairs Medicine Center
chesnutm@ohsu.edu
Pulmones

David M. Barbour, PharmD, BCPS
Adjunct Clinical Faculty, School of Pharmacy, University of
Colorado Health Sciences Center, Denver; Lead Pharmacist, Acute Care, University of Colorado Hospital, Denver
david.barbour@uch.edu
Referencias farmacológicas

Peter V. Chin-Hong, MD
Assistant Professor of Medicine; Co-leader, Doris Duke Clinical Research Fellowship for Medical Students, University
of California, San Francisco; Attending Physician, Positive
Health Practice, San Francisco General Hospital, San
Francisco, California
phong@php.ucsf.edu
Problemas generales en las enfermedades infecciosas

Robert B. Baron, MD, MS
Professor of Medicine; Associate Dean for Graduate and
Continuing Medical Education; Vice Chief and Director,
Educational Programs, Division of General Internal Medicine; University of California, San Francisco
baron@medicine.ucsf.edu
Trastornos de lípidos; Nutrición

Richard Cohen, MD, MPH
Clinical Professor, Division of Occupational and Environmental
Medicine, University of California, San Francisco
rcohenmd@pacbell.net
Trastornos por agentes físicos

Thomas M. Bashore, MD
Professor of Medicine; Director of Cardiology Fellowship
Program, Duke University Medical Center, Durham,
North Carolina
thomas.bashore@duke.edu
Corazón

William R. Crombleholme, MD
Professor of Clinical Obstetrics & Gynecology, Columbia
University College of Physicians and Surgeons, New York;
Chairman, Department of Obstetrics and Gynecology,
The Stamford Hospital, Stamford, Connecticut
wcrombleholme@stamhealth.org
Obstetricia

Timothy G. Berger, MD
Professor of Clinical Dermatology, Department of Dermatology, University of California, San Francisco
bergert@derm.ucsf.edu
Piel, pelo y uñas
xiii

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xiv

/ AUTORES â– 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007

Stuart J. Eisendrath, MD
Professor of Clinical Psychiatry, University of California, San
Francisco
stuart.eisendrath@ucsf.edu
Trastornos psiquiátricos
Paul A. Fitzgerald, MD
Clinical Professor of Medicine, Department of Medicine, Division of Endocrinology, University of California, San Francisco
paul.fitzgerald@ucsf.edu
Endocrinología
Lawrence S. Friedman, MD
Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Chair, Department of Medicine, Newton-Wellesley
Hospital, Newton, Massachusetts; Assistant Chief of Medicine, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts
lfriedman@partners.org
Hígado, vías biliares y páncreas
Masafumi Fukagawa, MD, PhD, FJSIM, FASN
Associate Professor and Director, Division of Nephrology and
Dialysis Center, Kobe University School of Medicine, Japan
fukagawa@med.kobe-u.ac.jp
Trastornos de líquidos y electrólitos
Rebekah Gardner, MD
Fellow, Division of General Internal Medicine, Department
of Medicine, University of California, San Francisco
rgardner@medicine.ucsf.edu
Referencias
Armando E. Giuliano, MD
Chief of Science and Medicine, John Wayne Cancer Institute;
Director, Joyce Eisenberg Keefer Breast Center, Saint
John’s Health Center, Santa Monica, California
giulianoa@jwci.org
Mamas
Lee Goldman, MD, MPH
Executive Vice President for Health and Biomedical Sciences;
Dean of the Faculty of Medicine; Dean of the Faculties of
Health Sciences; Harold and Margaret Hatch Professor of
the University; Professor of Medicine, College of Physicians and Surgeons; Professor of Epidemiology, Mailman
School of Public Health; Columbia University Medical
Center, New York, New York
lgoldman@columbia.edu
Valoración preoperatoria y atención perioperatoria
Robert S. Goldsmith, MD, MPH, DTM&H
Professor Emeritus of Tropical Medicine and Epidemiology,
Department of Epidemiology and Biostatistics, University
of California, San Francisco
robert.goldsmith@ucsf.edu
Enfermedades infecciosas por protozoarios y helmintos

Preliminares.indd xiv

Antonio D. Gomez, MD
Fellow, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine,
Department of Medicine, University of California San
Francisco
agomez@medsfgh.ucsf.edu
Referencias
Ralph Gonzales, MD, MSPH
Associate Professor of Medicine, Epidemiology & Biostatistics, Division of General Internal Medicine, Department of Medicine, University of California, San
Francisco
ralphg@medicine.ucsf.edu
Síntomas comunes
Christopher B. Granger, MD
Associate Professor, Department of Medicine, Division of
Cardiology, Duke University Medical Center, Durham,
North Carolina
grang001@mc.duke.edu
Corazón
B. Joseph Guglielmo, PharmD
Professor and Chair, Department of Clinical Pharmacy,
School of Pharmacy, University of California, San Francisco
guglielmoj@pharmacy.ucsf.edu
Quimioterapéuticos y antibióticos antiinfecciosos
Jennifer E. Guy, MD
Chief Medical Resident, San Francisco Veterans Administration Medical Center, Department of Medicine, University
of California, San Francisco
jennifer.guy@ucsf.edu
Referencias
Sadia Haider, MD
Clinical Fellow in Family Planning, Department of Obstetrics
& Gynecology, University of California, San Francisco
haiders@obgyn.ucsf.edu
Referencias
Richard J. Hamill, MD
Professor, Division of Infectious Diseases, Departments of
Medicine and Molecular Virology & Microbiology,
Baylor College of Medicine, Houston, Texas
richard.hamill@med.va.gov
Enfermedades infecciosas por hongos
G. Michael Harper, MD
Associate Clinical Professor of Medicine, Geriatric Medicine,
University of California, San Francisco; Director of Geriatrics Fellowship Training Program, San Francisco Veterans
Affairs Medical Center, San Francisco, California
michael.harper3@med.va.gov
Medicina geriátrica

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â– 

AUTORES /

xv

David B. Hellmann, MD, FACP
Aliki Perroti Professor of Medicine; Vice Dean for Johns
Hopkins Bayview; Chairman, Department of Medicine,
Johns Hopkins Bayview Medical Center, Johns Hopkins
University School of Medicine, Baltimore, Maryland
hellmann@jhmi.edu
Artritis y trastornos musculoesqueléticos

Michael J. Kaplan, MD
Professor, Department of Otolaryngology-Head and Neck
Surgery; Professor, Neurosurgery and Surgery, Stanford University School of Medicine, Stanford, California
mjkaplan@stanford.edu
Oídos, nariz y garganta

Patrick M. Hranitzky, MD
Assistant Professor of Medicine, Duke University Medical
Center; Director, Cardiac Electrophysiology, Durham VA
Medical Center, Durham, North Carolina
patrick.hranitzky@duke.edu
Corazón

Mitchell H. Katz, MD
Clinical Professor of Medicine, Epidemiology & Biostatistics, University of California, San Francisco; Director of
Health, San Francisco Department of Public Health
mitch.katz@sfdph.org
Infección por virus de la inmunodeficiencia humana

Ellen F. Hughes, MD, PhD
Clinical Professor of Medicine, Division of General Internal
Medicine, Department of Medicine, University of California, San Francisco
ehughes@medicine.ucsf.edu
Medicina complementaria y alternativa

Jeffrey L. Kishiyama, MD
Associate Clinical Professor of Medicine, Division of Immunology, Department of Medicine, University of California, San Francisco
jeff.kishiyama@ucsf.edu
Trastornos alérgicos e inmunitarios; sólo en línea: Inmunología básica

Robert K. Jackler, MD
Sewall Professor and Chair, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, Stanford University School of
Medicine, Stanford, California
jackler@stanford.edu
Oídos, nariz y garganta

Hoonmo L. Koo, MD
Infectious Diseases Fellow, Department of Internal Medicine,
Baylor College of Medicine, Houston, Texas
koo@bcm.tmc.edu
Enfermedades infecciosas por virus y rickettsias

Bradly P. Jacobs, MD, MPH
Chief of Integrative Medicine; Senior Medical Director, Care
Division; Revolution Health Group, Washington, District
of Columbia
bradly.jacobs@revolution.com
Medicina complementaria y alternativa

Kiyoshi Kurokawa, MD, MACP
Adjunct Professor, Division of Health Policy, Research Center
for Advanced Science, The University of Tokyo, Tokyo,
Japan
kurokawa@is.icc.u-tokai.ac.jp
Trastornos de líquidos y electrólitos

Richard A. Jacobs, MD, PhD
Clinical Professor of Medicine and Clinical Pharmacy, Division of Infectious Diseases, Department of Medicine,
University of California, San Francisco
jacobsd@medicine.ucsf.edu
Problemas generales en las enfermedades infecciosas; Enfermedades infecciosas por espiroquetas; Quimioterapéuticos y antibióticos antiinfecciosos

C. Seth Landefeld, MD
Professor; Chief, Division of Geriatrics; Director, UCSF-Mt.
Zion Center on Aging, University of California, San Francisco; Director, Quality Scholars Fellowship Program, San
Francisco Veterans Affairs Medical Center
sethl@medicine.ucsf.edu
Medicina geriátrica

C. Bree Johnston, MD
Associate Professor of Clinical Medicine, Division of Geriatrics, Department of Medicine, Veterans Affairs Medical
Center, University of California, San Francisco
bree.johnston@ucsf.edu
Medicina geriátrica

Jonathan E. Lichtmacher, MD
Health Sciences Associate Clinical Professor of Psychiatry;
Associate Director, Adult Psychiatry Clinic, Langley Porter Hospitals and Clinics, University of California, San
Francisco
jonathanl@lppi.ucsf.edu
Trastornos psiquiátricos

Christopher J. Kane, MD, FACS
Associate Professor and Vice-Chair of Urology, University of
California, San Francisco
ckane@urology.ucsf.edu
Urología

Grace A. Lin, MD
Fellow, Division of General Internal Medicine, University of
California, San Francisco
glin@medsfgh.ucsf.edu
Referencias

Preliminares.indd xv

4/19/07 11:08:21 PM

xvi

/ AUTORES â– 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007

Charles A. Linker, MD
Clinical Professor of Medicine; Director, Bone Marrow Transplant Program, Division of Hematology/Oncology, University of California, San Francisco
linkerc@medicine.ucsf.edu
Sangre
H. Trent MacKay, MD, MPH
Professor of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services
University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland;
Associate Director of Women’s Health Services, National
Naval Medical Center, Bethesda, Maryland
mackayt@mail.nih.gov
Ginecología
Umesh Masharani, MD, MB, MRCP(UK)
Clinical Professor of Medicine, Division of Endocrinology
and Metabolism, Department of Medicine, University of
California, San Francisco
umesh.masharani@ucsf.edu
Diabetes mellitus e hipoglucemia
Stephen J. McPhee, MD
Professor of Medicine, Division of General Internal Medicine, Department of Medicine, University of California, San Francisco
smcphee@medicine.ucsf.edu
Estudio del paciente y conservación de la salud
Kenneth R. McQuaid, MD
Professor of Clinical Medicine, University of California, San
Francisco; Director of Endoscopy, San Francisco Veterans
Affairs Medicine Center
kenneth.mcquaid@med.va.gov
Tubo digestivo
Louis M. Messina, MD
Professor of Surgery, Division of Vascular Surgery, Department of Surgery, University of California, San Francisco
messina@surgery.ucsf.edu
Vasos sanguíneos y linfáticos
Brent R. W. Moelleken, MD, FACS
Assistant Clinical Professor, Division of Plastic Surgery; Attending Physician, University of California, Los Angeles
Medical Center; Private Practice in Plastic and Reconstructive Surgery, Beverly Hills, California
drbrent@drbrent.com
Trastornos por agentes físicos
Gail Morrison, MD
Vice Dean for Education; Director of Academic Programs;
Professor of Medicine, School of Medicine, Renal-Electrolyte and Hypertension Division, University of Pennsylvania Health System, Philadelphia, Pennsylvania
morrisog@mail.med.upenn.edu
Riñones

Preliminares.indd xvi

C. Diana Nicoll, MD, PhD, MPA
Clinical Professor and Interim Chair, Department of Laboratory Medicine; Associate Dean, University of California, San Francisco; Chief of Staff and Chief, Laboratory
Medicine Service, San Francisco Veterans Affairs Medical
Center
diana.nicoll@med.va.gov
Apéndice: Vigilancia de fármacos terapéuticos y límites de referencia de laboratorio; sólo en línea: Pruebas diagnósticas y toma
de decisiones medicas
Kent R. Olson, MD
Clinical Professor of Medicine, Pediatrics, and Pharmacy,
University of California, San Francisco; Medical Director,
San Francisco Division, California Poison Control System
kent.olson@ucsf.edu
Intoxicaciones
Steven Z. Pantilat, MD
Associate Professor of Clinical Medicine, Department of
Medicine; Director, Palliative Care Service, University of
California, San Francisco
stevep@medicine.ucsf.edu
Cuidados al final de la vida
Maxine A. Papadakis, MD
Professor of Clinical Medicine and Associate Dean for Student Affairs, School of Medicine, University of California,
San Francisco
papadakm@medsch.ucsf.edu
Trastornos de líquidos y electrólitos
Michael Pignone, MD, MPH
Associate Professor of Medicine, University of North Carolina, Chapel Hill
pignone@med.unc.edu
Estudio del paciente y conservación de la salud; sólo en línea:
Pruebas diagnósticas y toma de decisiones medicas
Thomas J. Prendergast, MD
Associate Professor of Medicine and Anesthesiology, Section
of Pulmonary and Critical Care Medicine, DartmouthHitchcock Medical Center, Lebanon, New Hampshire
thomas.j.prendergast@hitchcock.org
Pulmones
Reed E. Pyeritz, MD, PhD
Professor of Medicine and Genetics; Chief, Division of Medical Genetics, University of Pennsylvania Health System
and School of Medicine, Philadelphia
reed.pyeritz@uphs.upenn.edu
Trastornos genéticos; sólo en línea: Genética básica

4/19/07 11:08:22 PM

â– 

AUTORES /

xvii

Michael W. Rabow, MD
Associate Professor of Clinical Medicine, Division of General
Internal Medicine, University of California, San Francisco
mrabow@medicine.ucsf.edu
Cuidados al final de la vida

Marshall L. Stoller, MD
Professor and Vice Chairman, Department of Urology, University of California, San Francisco
mstoller@urology.ucsf.edu
Urología

Paul Riordan-Eva, FRCS, FRCOphth
Consultant Ophthalmologist, King’s College Hospital, London, United Kingdom
Paul.riordan-eva@kingsch.nhs.uk
Ojos

John H. Stone, MD, MPH
Associate Professor of Medicine, Division of Rheumatology,
Johns Hopkins University; Director, Johns Hopkins
Vasculitis Center, Baltimore, Maryland
jstone@jhmi.edu
Artritis y trastornos musculoesqueléticos

Hope S. Rugo, MD
Clinical Professor of Medicine and Director, Breast Oncology
Clinical Trials Program, University of California, San
Francisco Comprehensive Cancer Center
hrugo@medicine.ucsf.edu
Cáncer
Hilary K. Seligman, MD, MAS
Assistant Professor of Medicine, San Francisco General Hospital, University of California, San Francisco
hseligman@medsfgh.ucsf.edu
Referencias
Wayne X. Shandera, MD
Assistant Professor, Department of Internal Medicine, Baylor
College of Medicine, Houston, Texas
shandera@bcm.tmc.edu
Enfermedades infecciosas por virus y rickettsias
Samuel A. Shelburne, MD
Assistant Professor, Department of Internal Medicine, Baylor
College of Medicine, Houston, Texas
samuels@bcm.tmc.edu
Enfermedades infecciosas por hongos

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Michael Sutters, MD, MRCP(UK)
Assistant Professor of Medicine, Division of Nephrology,
Johns Hopkins Bayview Medical Center, Johns Hopkins
University School of Medicine, Baltimore, Maryland
msutters@jhmi.edu
Hipertensión sistémica
Suzanne Watnick, MD
Assistant Professor of Medicine, Division of Nephrology
and Hypertension, Oregon Health & Science University,
Portland; Director, Dialysis Unit, Portland VA Medical
Center, Portland, Oregon
watnicks@ohsu.edu
Riñones
Andrew R. Zolopa, MD
Associate Professor of Medicine, Division of Infectious Diseases and Geographic Medicine, Stanford University,
Stanford, California
azolopa@stanford.edu
Infección por virus de la inmunodeficiencia humana

4/19/07 11:08:22 PM

Prefacio
Diagnóstico clínico y tratamiento 2007 es la cuadragésima sexta edición del volumen anual de esta referencia única para los médicos que ejercen tanto en el hospital como en el consultorio. Destacan las características prácticas del diagnóstico clínico y el tratamiento del paciente en todos los campos de la medicina interna y de las especialidades de interés para los médicos de atención
primaria y para los subespecialistas que proporcionan atención de primer nivel.

CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES
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Avances médicos hasta el momento de su publicación anual
Presentación detallada de todos los temas de atención primaria, lo que incluye ginecología, obstetricia, dermatología, oftalmología, otorrinolaringología, psiquiatría, neurología, toxicología, urología, geriatría, medicina preventiva y cuidados paliativos
Formato conciso, que facilita su uso eficiente en cualquier ambiente de práctica
Más de 1 000 enfermedades y trastornos
Único texto que se actualiza cada año sobre la infección por virus de la inmunodeficiencia humana
Información sobre prevención y costos
Acceso fácil a dosis farmacológicas, con precios en dólares actualizados en cada edición
Referencias recientes comentadas, con identificadores únicos (PubMed, PMID, números)

A QUIÉN ESTÁ DIRIGIDO
Los médicos de guardia, estudiantes de medicina y todos los estudiantes en el área de la atención de la salud encontrarán descripciones de las modalidades diagnósticas y terapéuticas, con citas correspondientes a la literatura actual, que tienen utilidad diaria
en la atención del paciente.
Los internistas, médicos familiares, médicos de hospitales, enfermeras practicantes, asistentes médicos y todos los proveedores
de atención primaria encontrarán que Diagnóstico clínico y tratamiento es una referencia práctica y un texto de repaso. Los médicos en otras especialidades, cirujanos, farmacéuticos y dentistas encontrarán que este libro es una referencia básica sobre medicina
interna. Las enfermeras, enfermeras practicantes y asistentes médicos recibirán con agrado el formato y el alcance de este libro
como un medio para aprender sobre el diagnóstico y tratamiento médicos.
Los pacientes y sus familiares, en su búsqueda de información sobre la naturaleza de una enfermedad específica y su diagnóstico y tratamiento, también encontrarán que este libro es un recurso de gran valor.

ESPECIAL EN ESTA EDICIÓN
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Revisiones importantes al capítulo sobre el corazón, lo que incluye una actualización importante sobre cardiopatías valvulares
Cuadros actualizados de inmunizaciones que presentan los lineamientos y directrices más recientes para adultos
Nuevos regímenes farmacológicos para trastornos de lípidos
Análisis extenso del síndrome antifosfolípido
Descripción detallada del carcinoma laríngeo epidermoide
Actualizaciones sobre enfermedades infecciosas emergentes, como virus del Nilo occidental, gripe aviar y síndrome respiratorio
agudo grave (SARS)
Información sobre cuidados paliativos integrada a lo largo de todo el texto
Avances relacionados con la infección por VIH, lo que incluye nuevos regímenes terapéuticos y la función de las pruebas de
resistencia a los antirretrovíricos
Nueva información sobre medicina alternativa y tratamientos complementarios
Información farmacológica, bibliografías y páginas Web actualizadas hasta junio de 2006
Actualización sobre antibióticos, lo que incluye nuevos agentes antivíricos y antimicóticos
Lista de direcciones electrónicas básicas para información médica actualizada revisada por médicos, lo que incluye:
• Información de los Centers for Disease Control and Prevention sobre inmunizaciones y para viajeros
• Declaraciones de consenso de los National Institutes of Health
• Lineamientos clínicos de la Agency for Healthcare Research and Quality of the United States Public Health Service

xviii

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4/19/07 11:08:23 PM

â–  PREFACIO

/

xix

RECONOCIMIENTOS
Queremos agradecer a nuestros autores asociados por participar una vez más en la actualización anual de esta importante obra.
Muchos estudiantes y médicos también han contribuido con sugerencias útiles en esta edición y en las anteriores, y estamos
agradecidos. Seguimos recibiendo con agrado sus comentarios y sugerencias para futuras ediciones, ya sea por carta o por correo
electrónico. En la sección de Autores se encuentran las direcciones electrónicas y de las instituciones donde pueden contactar a
los editores y los autores.
Stephen J. McPhee, MD
Maxine A. Papadakis, MD
Lawrence M. Tierney, Jr., MD
San Francisco, California
Septiembre 2006

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De la incapacidad para dejar solos a los que están bien; del
celo en demasía para lo novedoso y el rechazo para lo que es
antiguo; de anteponer el conocimiento a la sabiduría, la ciencia al arte y la astucia al sentido común; de tratar a los enfermos como casos; de volver la curación de la enfermedad más
penosa que la duración de la misma, líbranos Señor.
—Sir Robert Hutchison

xx

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Estudio del paciente y conservación
de la salud

1

Michael Pignone, MD, MPH y Stephen J. McPhee, MD

cia >95% a fin de conservar la supresión vírica. Sin embargo,
los estudios demuestran que más de 60% de los pacientes tiene
una adherencia <90% y que tiende a disminuir con el tiempo.
Las razones de los enfermos para la falta de apego terapéutico
incluyen olvido simple, estar lejos de casa, ocupaciones y cambios en la rutina diaria. Otras razones comprenden trastornos
psiquiátricos (depresión o abuso de sustancias), incertidumbre sobre la eficacia del tratamiento, falta de conocimiento en
cuanto a las consecuencias del mal apego terapéutico, complejidad del régimen y efectos secundarios del tratamiento.
Al parecer, los pacientes son más capaces de tomar los medicamentos prescritos que cumplir con recomendaciones para
cambiar su dieta, hábitos de ejercicio o consumo de alcohol o
llevar a cabo varias actividades de cuidado personal (como vigilancia de las concentraciones de glucosa en casa). En regímenes por corto tiempo, es posible mejorar el apego terapéutico
a medicamentos, proporcionando instrucciones claras. Suele
ser útil escribir recomendaciones para los pacientes, incluyendo cambios en los medicamentos. Por ejemplo, en Estados
Unidos es común un conocimiento bajo sobre la salud (casi
la mitad de los enfermos que habla inglés es incapaz de leer
y comprender materiales estándar de educación sobre salud),
pueden ser más eficaces otras formas de comunicación como
textos sencillos ilustrados, cintas de vídeo o instrucciones orales. En enfermos que no hablan inglés, los médicos y los sistemas de atención a la salud pueden actuar para proporcionar
cuidados sanitarios apropiados desde el punto de vista cultural
y lingüístico.
A fin de ayudar a mejorar el apego terapéutico a regímenes
prolongados, los médicos pueden trabajar con los pacientes para
llegar a acuerdos sobre los objetivos del tratamiento, proporcionar información del régimen, asegurar la comprensión
utilizando el método de “retroalimentación”, asesorar sobre
la importancia del apego terapéutico y la forma de organizar la
toma de medicamentos, reforzar la vigilancia por el propio paciente, proporcionar una atención más conveniente, prescribir
un régimen de dosificación simple para todos los medicamentos (de preferencia una a dos dosis diarias), sugerir formas para
ayudar a recordar que se tomen las dosis (hora del día, las comidas, alarmas), cumplir con las citas y proporcionar medios
para simplificar la dosificación (cajas para medicamentos).
Los medicamentos en presentación de blíster de dosis única
suelen aumentar el apego terapéutico pero deben evitarse en
pacientes que tienen dificultades para abrirlos. Son útiles las
cajas para medicamentos con compartimentos que se llenan

â–  ESTUDIO GENERAL
DEL PACIENTE
El estudio para el diagnóstico se inicia con el interrogatorio y
la exploración física pertinentes, ambos susceptibles a errores
de acción y omisión. La entrevista médica tiene varias funciones. Se utiliza para reunir información que ayude al diagnóstico (el padecimiento actual), estimar y comunicar el pronóstico, establecer una relación de tratamiento y llegar a un
acuerdo con el paciente sobre procedimientos diagnósticos y
opciones terapéuticas adicionales. Asimismo, es una oportunidad para influir en la conducta del enfermo, como en las
discusiones motivacionales sobre la supresión del tabaquismo
o del apego terapéutico. Las técnicas de interrogatorio que
evitan el dominio del médico aumentan la participación y satisfacción del paciente. Una comunicación eficaz entre el médico y el paciente y mayor participación de este último suelen
mejorar los resultados finales en la salud.

Adherencia del paciente
En muchas enfermedades, el tratamiento depende de cambios
fundamentales difíciles de la conducta, incluyendo modificaciones en la dieta, llevar a cabo ejercicio, suprimir el tabaquismo, suspender el consumo de bebidas alcohólicas y adherirse a los regímenes de medicamentos que con frecuencia son
complejos. La adherencia es un problema en toda práctica;
hasta 50% de los enfermos no logra una adherencia plena y
33% nunca toma sus medicamentos. Muchos pacientes con
problemas de salud, incluso quienes tienen acceso a cuidados
médicos, no buscan atención apropiada o suelen abandonarla
en forma prematura. Las tasas de adherencia a tratamientos
administrados por el propio paciente, por corto tiempo, son
más altas que tratamientos a largo plazo y se correlacionan inversamente con el número de intervenciones, su complejidad
y costo, y la percepción del paciente de un exceso de medicamentos.
Como ejemplo, en pacientes con infección por VIH, la
adherencia al tratamiento antirretrovírico es un determinante
crucial para su éxito. Los estudios demostraron de manera inequívoca una relación estrecha entre la adherencia del enfermo
y las concentraciones de RNA de VIH en plasma, recuentos de
células CD4 y la mortalidad. Se requieren grados de adheren1

McPhee Cap 01.indd 1

4/13/07 11:01:33 PM

2

/

CAPÍTULO 1 ■

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007

cada semana. Los dispositivos microelectrónicos pueden proporcionar retroalimentación a fin de indicar a los pacientes si
tomaron las dosis en la forma programada o notificarles en el
transcurso de un día si se omitieron dosis. El médico también
puede incluir apoyo social por familiares y amigos, incorporar
un monitor de apego terapéutico y proporcionar recompensas
y reconocimiento a los esfuerzos del paciente para seguir el régimen.
Cuando se establece una relación de confianza entre médico y paciente, y este último participa en forma activa en su
cuidado, también es posible mejorar el apego terapéutico; así
como el realizar preguntas específicas con respecto a las conductas en cuestión. Cuando se pregunta, muchos pacientes
admiten no cumplir con los regímenes de medicamentos, la
recomendación de suprimir el tabaquismo o llevar a cabo sólo
prácticas de “sexo seguro”. Aunque es difícil, es necesario disponer de tiempo suficiente para comunicar mensajes sobre la
salud. Otras formas para valorar el cumplimiento del régimen
médico incluyen cuenta de píldoras y registros de repuestos; vigilancia de concentraciones séricas, urinarias o salivales del fármaco o sus metabolitos, estar pendiente de la falta de asistencia
a citas y de respuesta al tratamiento, y estimar efectos predecibles del medicamento como cambios de peso con diuréticos
o bradicardia por bloqueadores β. En algunos padecimientos,
por ejemplo en el tratamiento farmacológico de la hipertensión
y la diabetes mellitus, mejoran los resultados finales incluso
con el apego terapéutico parcial, en comparación con la falta
de éste; en otros casos, como en el tratamiento antirretrovírico
para VIH o el tratamiento de la tuberculosis, el apego terapéutico parcial puede ser peor que el incumplimiento total.

Guía de los principios del cuidado
Con frecuencia se requieren decisiones éticas en la práctica
médica tanto a nivel “micro” de la relación individual del paciente con el médico como a nivel “macro” de asignación de
recursos. Los principios éticos que guían el éxito del diagnóstico y tratamiento son honestidad, beneficencia, justicia, evitar conflicto de intereses y el compromiso de no hacer daño.
La medicina occidental incluye cada vez más a los pacientes en
decisiones importantes sobre el cuidado médico, incluso en el
tiempo que debe proseguirse con el tratamiento de pacientes
que tienen una enfermedad terminal (véase cap. 5).
La actividad del médico no termina con el diagnóstico y tratamiento. Nunca se insistirá bastante en la importancia del médico con empatía para ayudar a los pacientes o familiares a llevar la carga de una enfermedad importante y la muerte. “Curar
en ocasiones, aliviar con frecuencia y siempre consolar” es un
dicho francés tan actual hoy en día como lo fue hace cinco siglos, igual que la advertencia de Francis Peabody: “El secreto del
cuidado del paciente se encuentra en cuidar al enfermo”.
Aliotta SL et al: Enhancing adherence to long-term medical therapy: a new
approach to assessing and treating patients. Adv Ther 2004;21:214.
[PMID: 15605616]
Connor J et al: Do fixed-dose combination pills or unit-of-use packaging
improve adherence? A systematic review. Bull World Health Organ
2004;82:935. [PMID: 15654408]
DeWalt DA et al: Literacy and health outcomes: a systematic review of the
literature. J Gen Intern Med 2004;19:1228. [PMID: 15610334]

McPhee Cap 01.indd 2

Domino FJ: Improving adherence to treatment for hypertension. Am Fam
Physician 2005;71:2089. [PMID: 15952435]
Haynes RB et al: Helping patients follow prescribed treatment: clinical applications. JAMA 2002;288:2880. [PMID: 12472330]
McDonald HP et al: Interventions to enhance patient adherence to medication prescriptions: scientific review. JAMA 2002;288:2868. [PMID:
12472329]
Van Wijk BL et al: Effectiveness of interventions by community pharmacists
to improve patient adherence to chronic medication: a systematic review.
Ann Pharmacother 2005;39:319. [PMID: 15632223]
Vermeire E et al: Interventions for improving adherence to treatment recommendations in people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database
Syst Rev 2005;(2):CD003638. [PMID: 15846672]

■ CONSERVACIÓN DE LA SALUD
Y PREVENCIÓN
DE ENFERMEDADES
La medicina preventiva puede clasificarse como primaria, secundaria o terciaria. La prevención primaria se dirige a eliminar o reducir factores de riesgo de enfermedades (p. ej., inmunización, suprimir el tabaquismo o no iniciarlo). Las técnicas
de prevención secundaria promueven la detección temprana de
enfermedades o estados precursores (como la realización sistemática del estudio de Papanicolaou a fin de detectar carcinoma
o displasia de cuello uterino). Las medidas de prevención terciaria tienen como fin limitar el impacto de la enfermedad establecida (p. ej., mastectomía parcial y radioterapia para eliminar y controlar un cáncer de mama localizado). En el cuadro
1-1 se incluyen datos de mortalidad por causas prevenibles en
Estados Unidos. En el cuadro 1-2 se comparan recomendaciones para el cuidado de la salud periódicos elaborados por la
United States Preventive Services Task Force, el American College
of Physicians y la Canadian Task Force on the Periodic Health
Examination. A pesar del consenso que está surgiendo sobre
muchos de los servicios, aún hay controversia sobre otros.

Cuadro 1-1. Mortalidad anual estimada por causas
prevenibles en Estados Unidos en el año 2000

Causa prevenible

Número estimado de muertes
(% de muertes totales)

Tabaco

435 000 (18%)

Mala dieta e inactividad
física

365 000 (15%)

Alcohol

85 000 (3%)

Vehículos de motor

43 000 (2%)

Armas de fuego

29 000 (1%)

Uso de drogas ilícitas

17 000 (0.7%)

Tomado de Mokdad AH et al: Actual causes of death in the United States, 2000.
JAMA 2004;291:1238. Fe de erratas en: JAMA 2005;293:293, 298.

4/13/07 11:01:35 PM

â– 

ESTUDIO DEL PACIENTE Y CONSERVACIÓN DE LA SALUD

/

3

Cuadro 1-2. Recomendaciones de expertos para el cuidado preventivo de adultos asintomáticos con bajo riesgo

Pruebas de detección
Presión arterial

CTF2

USPSTF1

Servicio preventivo

Otras organizaciones

Recomendada para todos los adultos;
intervalo no indicado

Prueba clara para inclusión en el Joint National Committee VII:
cuidado sistemático
Recomendada para todos los
adultos en cada consulta

Lípidos séricos

Recomendada para todos los adultos
de edad madura y mayores y adultos
jóvenes con múltiples factores de
riesgo

Prueba insuficiente a favor o en
contra de inclusión

Detección de depresión

Recomendada (recomendación B)3

Prueba clara para exclusión del
cuidado sistemático

Recomendada para pacientes con
alto riesgo; prueba insuficiente a favor
o en contra en pacientes de riesgo
promedio

Prueba clara para inclusión

Recomendada

Prueba clara para inclusión

Asesoría
Dieta sana

Actividad física

Inmunizaciones y quimioprevención
Quimioprevención
Recomendada para adultos con riesgo
con ácido acetilsalicílico
mayor de cardiopatía coronaria (CHD)

Pruebas insuficientes a favor o
en contra del uso

Vacunación para la influenza

Recomendada para todos los adultos
de 65 años de edad y mayores y
grupos de alto riesgo selectos

No se aborda

Vacunación neumocócica

Recomendada para adultos con
capacidad inmunitaria mayores de 65
años y adultos menores de 65 años
con mayor riesgo

Pruebas insuficientes a favor
o en contra en adultos con
capacidad inmunitaria que
viven solos y mayores de 55
años de edad

National Colesterol Education
Panel Adult Treatment Panel III:
Recomendada para todos los
adultos de 21 años y mayores

American Heart Association:
Recomendada para adultos con
riesgo mayor de CHD

1United States Preventive Services Task Force; recomendaciones disponibles en http://www.ahrq.gov
2Canadian Task Force on Preventive Health Care; recomendaciones disponibles en http://www.ctfphc.org/
3La USPSTF recomienda que los médicos proporcionen en forma sistemática el servicio a pacientes elegibles.

(La USPSTF encontró cuando menos una prueba clara
que indica que el servicio mejora resultados finales importantes de la salud y concluye que el beneficio sobrepasa los riesgos.)

Muchos servicios preventivos eficaces son subutilizados. Un
análisis concluyó que los servicios siguientes tienen la mayor
posibilidad de mejorar, basándose en su eficacia y subutilización: asesoría sobre supresión del tabaquismo; detección de
disminución de la agudeza visual y cáncer colorrectal en ancianos; detección y asesoría en adultos y adolescentes sobre abuso
de alcohol; detección de infección por Chlamydia en mujeres
jóvenes y vacunación de adultos mayores contra enfermedad
neumocócica.
Jemal A et al: Trends in the leading cause of death in the United States,19702002. JAMA 2005;294:1255. [PMID: 16160134]
Prochazka AV et al: Support of evidence-based guidelines for the annual physical examination: a survey of primary care providers. Arch Intern Med
2005;165:1347. [PMID: 15983282]

PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
Gran parte de la disminución en la incidencia y tasas de mortalidad de enfermedades infecciosas se atribuye a medidas de

McPhee Cap 01.indd 3

salud pública, en especial inmunización, mejoría sanitaria y
mejor nutrición.
Las inmunizaciones son aún el mejor medio para prevenir muchas enfermedades infecciosas. En Estados Unidos, con
la inmunización infantil se ha eliminado casi por completo el
sarampión, paperas, rubéola, poliomielitis, difteria, tosferina
y tétanos. Desde la introducción de las primeras vacunas conjugadas se ha reducido a más de 95% la enfermedad invasora
por Haemophilus influenzae tipo b. Sin embargo, en los adultos aún continúan ocurriendo morbilidad y mortalidad sustanciales factibles de prevenirse mediante vacunación como
hepatitis A y B, influenza e infecciones neumocócicas. Por
ejemplo, en Estados Unidos se estima que cada año ocurren
de 50 000 a 70 000 muertes en adultos por influenza, hepatitis B y enfermedad neumocócica invasora. No obstante, en
2002, sólo alrededor de 65% de personas de edad avanzada
informó haber recibido vacunas para la influenza y neumocócica. El American College of Physicians recomienda que los
médicos revisen el estado de inmunización de cada adulto a
los 50 años de edad; valoren factores de riesgo que indiquen

4/13/07 11:01:36 PM

4

/

CAPÍTULO 1 ■

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007

la necesidad de vacunación neumocócica e inmunizaciones
anuales para la influenza; inmunicen de nuevo a los 65 años
de edad a quienes recibieron inmunización contra neumococo
más de seis años antes; comprueben que todos los adultos terminaron el esquema de vacunación primario para difteria y
tétanos y administren un refuerzo a los 50 años de edad;
y estimen la respuesta serológica después de la vacunación
contra hepatitis B en todos los receptores que presentan riesgos constantes de exposición a sangre o líquidos corporales (p.
ej., lesiones cortantes, salpicaduras de sangre).
En fecha reciente se propusieron estrategias a fin de mejorar la vacunación contra la influenza, con polisacárido neumocócico y contra hepatitis B; en otras palabras, mejorar la protección en adultos mayores de 65 años de edad o más jóvenes
que tienen un riesgo alto de exposición o enfermedad. Las estrategias a fin de mejorar las vacunaciones en general incluyen
incrementar la demanda por la comunidad para vacunaciones,
mejorar el acceso a servicios de vacunación e intervenciones
basadas en proveedor o sistemas, como métodos de recordatorio. Los médicos pueden mejorar de manera importante las
tasas de inmunización utilizando órdenes y algoritmos permanentes, incrementando la toma de decisiones de enfermeras,
con la educación del paciente e incentivos y la asociación con
farmacias de la comunidad. Los informes cada vez más frecuentes de tosferina en adolescentes, adultos y sus contactos
lactantes estadounidenses estimularon el desarrollo de vacunación para grupos de edad mayor. En la actualidad se dispone
de una vacuna segura y eficaz contra tétanos y difteria con
cinco componentes acelulares de tosferina (Tdap) para uso en
adolescentes y adultos. El 26 de octubre de 2005, el Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP) recomendó el
uso rutinario de dosis únicas de Tdap para adultos de 19 a 64
años de edad a fin de sustituir la siguiente dosis de refuerzo
de vacuna de toxoides para tétanos y difteria (Td). La ACIP
recomendó asimismo Tdap para adultos con contacto cercano
con lactantes menores de 12 meses, mujeres embarazadas, y
las que desean embarazarse.
En el año 2002, la ACIP aprobó un programa para la vacunación sistemática de personas de 19 años de edad y mayores. Recomendó establecer los programas de inmunización
para niños y adolescentes que se incluyen en el cuadro 30-4.
Las personas que viajan a países en los que hay infecciones endémicas deben tomar las precauciones que se describen en el
capítulo 30. Podrían utilizarse sistemas de información computarizados confidenciales basados en población, que reúnen
datos sobre vacunación relacionada con todos los residentes de
un área geográfica a fin de incrementar y sostener una protección alta con vacunaciones.
La prueba cutánea para tuberculosis y el tratamiento de
pacientes selectos reducen el riesgo de reactivación de la tuberculosis (véase cuadro 9-12). La atención a la técnica ayuda
a separar los resultados negativos de los positivos. Es posible obtener una medición más precisa de la induración por
el PPD, dibujando en la piel una línea con un bolígrafo mediano, comenzando a 1-2 cm de la reacción cutánea y deteniéndola cuando se siente resistencia. Los pacientes con infección por VIH tienen un riesgo bastante alto de tuberculosis.

McPhee Cap 01.indd 4

Este hecho y la tuberculosis resistente a múltiples fármacos se
comentan en el capítulo 31.
En la actualidad, la infección por VIH es la principal enfermedad infecciosa en el mundo y en Estados Unidos afecta
de 850 000 a 950 000 personas. Como el contacto sexual es
una modalidad común de transmisión, la prevención primaria
se basa en eliminar conductas sexuales inseguras promoviendo
la abstinencia, el inicio más tardío de la primera actividad
sexual, disminución del número de parejas sexuales y uso de
condones de látex. Estos últimos pueden reducir la tasa de
transmisión de VIH en casi 70% cuando se emplean de manera apropiada. En un estudio, las parejas con un compañero
infectado que no utilizaron condones en forma consistente
tuvieron un riesgo considerable de infección: se estimó que la
tasa de seroconversión fue de 13% después de 24 meses. No
se observaron seroconversiones con el uso consistente de condón. Por desgracia, hasta una tercera parte de los individuos
positivos a VIH continúa con prácticas sexuales sin protección
después de saber que están infectados por VIH. El diseño de
intervenciones de educación en grupo dirigidas a practicar el
“sexo seguro” puede reducir las conductas de riesgo de transmisión con parejas sexuales que no son positivas a VIH. Otras
conductas para prevenir la infección por VIH incluyen el tratamiento de infecciones de transmisión sexual, desarrollo de
microbicidas vaginales y elaboración de vacunas. Cada vez se
transmiten más infecciones por VIH con el uso de drogas inyectables. Las actividades de prevención de VIH deben incluir
suministro de equipo estéril para inyecciones a estos individuos.
En cuanto a la prevención secundaria, en la actualidad muchas personas infectadas por VIH en Estados Unidos se diagnostican en etapas avanzadas de inmunodepresión y casi todas
progresarán a sida si no se tratan. Por otra parte, el tratamiento
antirretrovírico altamente activo (HAART) reduce de manera
importante el riesgo de progresión clínica o muerte en pacientes con inmunodepresión avanzada. Las pruebas de detección de
VIH son bastante precisas (>99%). Si bien los beneficios de éstas
parecen sobrepasar los riesgos, la detección actual suele basarse
en factores de riesgo del paciente individual, la cual puede identificar personas con riesgo de sida pero pasa por alto una proporción importante de los individuos infectados. No obstante,
la rentabilidad de la detección en poblaciones de alto riego es
sustancialmente mayor a la de la población general y aún hay
controversias sobre la detección más amplia de la población.
En pacientes inmunodeprimidos están contraindicadas las
vacunas de virus vivos, pero muchas vacunas con microorganismos muertos o componentes son seguras y se recomiendan. Los pacientes con infección por VIH asintomáticos no
han mostrado consecuencias adversas cuando reciben vacunas
MMR ni para la influenza ni contra tétanos, hepatitis B, H.
influenzae tipo b y vacunas neumocócicas, todas deben proporcionarse. Sin embargo, si se requiere inmunización para
poliomielitis, está indicada la vacuna con poliovirus inactivado. En pacientes con infección por VIH sintomáticos, por
lo general deben evitarse las vacunas con virus vivos como
MMR, pero es segura la vacunación anual para la influenza.
Siempre que sea posible, deben concluirse las inmunizaciones antes de llevar a cabo procedimientos que requieren o

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inducen inmunodepresión (trasplante de órganos o quimioterapia) o que reducen las respuestas inmunógenas (esplenectomía). Sin embargo, si no es posible, el enfermo sólo puede
mostrar una respuesta inmunitaria parcial que puede ser beneficiosa. Los pacientes que se someten a trasplante alógeno de
médula ósea pierden la inmunidad preexistente y deben vacunarse de nuevo. En muchas situaciones, también es necesario
vacunar a los miembros de la familia a fin de proteger al paciente inmunodeprimido, aunque debe evitarse la vacuna oral
de poliovirus vivos por el riesgo de infectar al paciente.
En fecha reciente se informaron nuevos casos de poliomielitis en Estados Unidos, Haití y República Dominicana, retrasando su erradicación en el hemisferio occidental.
En Estados Unidos, en 2001 los ataques de carbunco despertaron la preocupación sobre la vulnerabilidad de la nación a
un ataque de viruela. Se reanudó la vacunación para viruela en
algún personal sanitario, policía, bomberos, etc. Sin embargo,
la vacuna para viruela tiene una tasa de complicaciones más alta
que cualquiera otra de las que se utilizan en la actualidad. Los
efectos adversos que son de esperarse en una campaña de vacunación masiva contra viruela incluyen fiebre (menos de un
caso por cinco receptores de la vacuna), exantema (menos de
un caso por 100 receptores), encefalitis (menos de tres casos por
millón) y muerte (menos de dos casos por millón). A fin de reducir al mínimo estas complicaciones, antes de la vacunación es
esencial excluir con cuidado a los individuos de alto riesgo (quienes presentan eccema o inmunodepresión o coronariopatía).
Durante la campaña de vacunación contra viruela de 2002
a 2004, sólo se informaron 214 eventos neurológicos entre
665 000 personas vacunadas contra la viruela, por lo general fueron leves y se curaron en forma espontánea. Ocurrieron con incidencias esperadas acontecimientos neurológicos
importantes, como encefalitis, parálisis de Bell y síndrome
de Guillain-Barré posvacunales. No se identificaron secuelas
neurológicas a una tasa mayor de los estimados basales. En
términos de complicaciones totales, entre 37 901 voluntarios
que recibieron 38 885 dosis de vacuna para viruela en 2003,
se informaron 100 eventos adversos importantes, que dieron
por resultado 85 hospitalizaciones, 10 enfermedades que pusieron en peligro la vida, dos incapacidades permanentes y tres
muertes. Entre dichos eventos, hubo 21 casos de miocarditis,
pericarditis y acontecimientos cardíacos isquémicos. Los efectos adversos importantes fueron más comunes en personas de
edad mayor, que se revacunaron, que en aquellas más jóvenes
vacunadas por primera vez. Los programas de detección y enseñanza rigurosos sobre la vacunación contra viruela contribuyeron a tasas más bajas de reacciones adversas que ponen en
peligro la vida, factibles de prevenir.
La epidemia actual de influenza aviar H5N1 altamente patógena en patos y poblaciones aviares en el sudeste de Asia ha
originado la preocupación importante de que el reordenamiento
genético dará por resultado una pandemia de influenza humana.
Del año 2003 al 2005, se confirmaron 138 casos de infección
humana con influenza aviar H5N1 en Vietnam, Tailandia, Indonesia, China y Camboya, con una tasa de mortalidad >50%.
A fin de prevenir y prepararse para un incremento de casos en
el ser humano, el personal de salud pública está trabajando para
mejorar métodos de detección y acumular antivíricos eficaces,

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ESTUDIO DEL PACIENTE Y CONSERVACIÓN DE LA SALUD

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5

como oseltamivir. Si bien las vacunas son el elemento fundamental de la profilaxis contra la influenza, existen problemas
técnicos y de seguridad que es necesario superar en el desarrollo
de una vacuna para influenza aviar para uso en el ser humano.
Burns IT et al: Immunization barriers and solutions. J Fam Pract 2005;54(1
Suppl):S58. [PMID: 15623395]
Casey CG et al: Adverse events associated with smallpox vaccination in the
United States, January-October 2003. JAMA 2005;294:2734. [PMID:
16333009]
Chou R et al: US Preventive Services Task Force: Screening for HIV: a review
of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern
Med 2005;143:55. [PMID: 15998755]
Middleton DB et al: Vaccine schedules and procedures. J Fam Pract 2005;54(1
Suppl):S37. [PMID: 15623393]
Pichichero ME et al: Combined tetanus, diphtheria, and 5-component pertussis vaccine for use in adolescents and adults. JAMA 2005;293:3003.
[PMID: 15933223]
Sejvar JJ et al: Neurologic adverse events associated with smallpox vaccination in the United States, 2002-2004. JAMA 2005;294:2744. [PMID:
16333010]
Willis BC et al: Task Force on Community Preventive Services: Improving
influenza, pneumococcal polysaccharide, and hepatitis B vaccination
coverage among adults aged < 65 years at high risk: a report on recommendations of the Task Force on Community Preventive Services.
MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-5):1. [PMID: 15800472]
Zeitlin GA et al: Avian influenza. Curr Infect Dis Rep 2005;7:193. [PMID:
15847721]

PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
Las enfermedades cardiovasculares, incluyendo cardiopatía
coronaria y apoplejía, representan dos de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en países desarrollados.
Varios factores aumentan el riesgo de coronariopatía y apoplejía. Pueden dividirse en aquellos factibles de modificar (p. ej.,
trastornos de lípidos, hipertensión, tabaquismo) y los que no
es posible variar (como género, edad, antecedentes familiares
de coronariopatía temprana). En esta sección se considera la
detección de factores de riesgo factibles de modificar y la atención de los mismos.
Durante las dos últimas décadas, en Estados Unidos se lograron disminuciones impresionantes en las tasas de mortalidad específicas de edad por cardiopatía y apoplejía en todos
los grupos. Las principales razones de esta tendencia favorable
al parecer son la modificación de factores de riesgo, en especial
el tabaquismo e hipercolesterolemia, aunadas a la detección y
tratamiento más enérgicos de la hipertensión y mejor cuidado
de pacientes con cardiopatía. Además, en la actualidad, al
parecer la detección de aneurisma aórtico abdominal en varones de 65 a 75 años se ha acompañado de reducción importante de la mortalidad (razón de posibilidades, 0.57 [intervalo
de confianza de 95%, 0.45 a 0.74]); este beneficio no se ha
encontrado en mujeres.
Fleming C et al: Screening for abdominal aortic aneurysm: a best-evidence systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern
Med 2005;142:203. [PMID: 15684209]

Tabaquismo
El tabaquismo es aún la causa más importante de morbilidad
y mortalidad tempranas factibles de prevenirse. Se estima que

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CAPÍTULO 1 ■

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007

en el año 2000 hubo 4.8 millones de muertes prematuras en
el mundo atribuibles al tabaquismo, 2.4 millones en países en vías de desarrollo y dos millones en países industrializados. Más de tres cuartas partes (3.8 millones) de estas muertes
fueron en varones. Las principales causas de muerte por tabaquismo fueron enfermedades cardiovasculares (1.7 millones de
muertes), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD)
(un millón de muertes) y cáncer de pulmón (0.9 millones de
muertes). La nicotina es muy adictiva, aumenta las concentraciones cerebrales de dopamina y produce síntomas de abstinencia cuando se suspende. Los cigarrillos son la causa de una
de cada cinco muertes en Estados Unidos y las tasas de prevalencia han aumentado entre estudiantes de preparatoria y universidades; el consumo de puros también es mayor; asimismo
continúa el uso de tabaco no fumado (tabaco masticado y aspirado), en particular en personas jóvenes. Es posible que la
dependencia al tabaco tenga un componente genético.
Los fumadores tienen riesgo dos veces más de cardiopatía letal, 10 veces más de cáncer de pulmón y varias veces el
riesgo de cánceres de boca, faringe, esófago, páncreas, riñón,
vejiga y cuello uterino; una incidencia dos a tres veces mayor
de apoplejía y úlcera péptica (que cicatrizan menos bien que
en los no fumadores); un riesgo dos a cuatro veces mayor de
fracturas de la cadera, muñeca y vértebras; cuatro veces más
de enfermedad neumocócica invasora y un incremento del
doble de cataratas. En Estados Unidos, más de 90% de los casos
de COPD ocurre en fumadores actuales o anteriores. Tanto
el tabaquismo activo como el pasivo se acompañan de deterioro de las propiedades elásticas de la aorta (incrementando el
riesgo de aneurisma aórtico) y la progresión de ateroesclerosis
de arterias carótidas. El tabaquismo también se ha asociado
con riesgos mayores de leucemia, cánceres de colon y próstata,
cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas que son acetiladoras lentas de enzimas N-acetiltransferasa-2, osteoporosis y
enfermedad de Alzheimer. En los cánceres de cabeza y cuello,
pulmón, esófago y vejiga, el tabaquismo se relaciona con mutaciones del gen P53, la alteración genética más común en el
cáncer humano. Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello
que continúan fumando durante la radioterapia tienen tasas
más bajas de respuesta que los que no fuman. En fumadores
se deterioran los sentidos del olfato y el gusto y aumentan las
arrugas faciales. Quienes fuman mucho tienen un riesgo 2.5
veces mayor de degeneración macular relacionada con la edad.
Los fumadores mueren cinco a ocho años antes que quienes
nunca fumaron. Los hijos de fumadores tienen bajo peso al
nacimiento, es más probable que presenten retraso mental, y
con mayor frecuencia tienen infecciones respiratorias y función pulmonar menos eficiente, incidencia más alta de infecciones auriculares crónicas que los hijos de no fumadores y es
más probable que se tornen fumadores ellos mismos.
Además, se demostró que la exposición ambiental al humo
de tabaco aumenta el riesgo de cáncer cervicouterino y de pulmón, de enfermedades neumocócicas invasoras y cardiopatía;
promueve el daño endotelial y la agregación plaquetaria, aumenta la excreción urinaria de carcinógenos pulmonares específicos del tabaco y también puede incrementar la incidencia de cáncer de mama. En Estados Unidos, de casi 450 000

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muertes anuales relacionadas con el tabaquismo, hasta 53 000
son atribuibles al humo de tabaco ambiental.
En personas con coronariopatía la supresión del tabaquismo disminuye los riesgos de muerte e infarto del miocardio; reduce la tasa de muerte e infarto agudo del miocardio en
quienes se llevó a cabo revascularización coronaria percutánea;
aminora el peligro de apoplejía; retrasa el ritmo de progresión de la aterosclerosis carotídea y se acompaña de mejoría
de los síntomas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(COPD). En promedio, las mujeres fumadoras que suspenden el tabaquismo alrededor de los 35 años de edad añaden
casi tres años a su esperanza de vida y los varones más de dos.
La supresión del tabaquismo puede aumentar la esperanza de
vida incluso en quienes lo suspenden después de los 65 años
de edad. En Estados Unidos, por fortuna, las tasas en adultos
ahora son más bajas que nunca (23%) pero están aumentando
en personas jóvenes.
Aunque el consumo de tabaco constituye el problema médico común más importante, se le atiende muy poco. Más de
70% de fumadores acuden a un médico cada año, pero sólo 20%
de ellos recibe alguna asesoría o ayuda para suspenderlo. (Es
1.6 veces más probable que las personas cuyos médicos les aconsejan que lo suspendan intenten dejarlo.) Alrededor de 4% de
los fumadores es capaz de renunciar cada año.
En el cuadro 1-3 se resumen los cinco pasos para ayudar a
los fumadores a suspender el tabaquismo. En el cuadro 1-4 se
revisan los elementos comunes de los tratamientos de apoyo
para cesar el tabaquismo. Es necesario implementar un sistema
a fin de identificar a los fumadores y diseñar asesorías para suprimirlo al nivel de la aptitud del paciente para cambiar. La
farmacoterapia para reducir el consumo de cigarrillos es ineficaz en fumadores que no desean o no están preparados para
dejarlo. Por el contrario, en pacientes que intentan renunciar,
es necesario ofrecerles farmacoterapia excepto en quienes hay
contraindicaciones médicas, en mujeres embarazadas o lactando y adolescentes. El tratamiento de reemplazo de nicotina
duplica la posibilidad de éxito para renunciar. En el cuadro
1-5 se presentan lineamientos para su uso. En los cuadros 1-6
y 1-7 se incluyen sugerencias para el parche y goma de mascar
de nicotina, respectivamente. Los parches, goma de mascar y
tabletas de nicotina se encuentran disponibles como medicamentos de venta libre, mientras que los pulverizadores e inhaladores nasales de nicotina están a la venta con prescripción
médica. Cuando se combina el pulverizador con el parche, las
tasas de supresión son bastante más altas. El medicamento antidepresivo de liberación sostenida, bupropión (150-300 mg/
día por vía oral), es un fármaco eficaz para suprimir el tabaquismo y se acompaña de aumento mínimo de peso, aunque
las convulsiones son una contraindicación para su uso. Actúa
reforzando las concentraciones cerebrales de dopamina y noradrenalina, simulando el efecto de la nicotina. Se demostró
que el bupropión, solo o combinado con un parche de nicotina, produce tasas de abstinencia mucho más altas (30 a 35%
a un año) que el parche solo o el placebo. En el programa
combinado fue menor el aumento de peso (cuadro 1-8).
En la mayoría de los pacientes (80%) hay aumento de peso
después de suprimir el tabaquismo. En muchos es un prome-

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ESTUDIO DEL PACIENTE Y CONSERVACIÓN DE LA SALUD

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Cuadro 1-3. Acciones y estrategias para que los médicos de atención primaria ayuden a los pacientes
a interrumpir el tabaquismo
Acción

Estrategias para implementación
Paso 1. Preguntar: identificar en forma sistemática en cada consulta a todos los que consumen
tabaco

Implementar un sistema en el
consultorio que asegure que
en todo paciente en toda visita
a la clínica se solicite y
documente el estado de uso
de tabaco1

Aumentar los signos vitales para incluir el uso de tabaco
El grupo de cuidados de la salud debe reunir datos
Debe implementarse una acción utilizando notas de progreso impresas con anterioridad que incluyen
los signos vitales expandidos, una estampilla de signos vitales o, para registros computarizados, un
renglón que valora el estado de uso de tabaco
Las alternativas de marcar los signos vitales son colocar engomados sobre el uso de tabaco en los
expedientes de todos los pacientes o indicar el estado de tabaquismo utilizando sistemas de recuerdo
computarizados
Paso 2. Asesorar: exhortar firmemente a todos los fumadores a interrumpir el tabaquismo

En forma clara, firme y
personalizada exhortar a cada
fumador a que interrumpa
el tabaquismo

El consejo debe ser
Claro: “Pienso que es importante que deje de fumar ahora y ello le ayudará. No es suficiente
suspenderlo mientras se encuentra enfermo”
Firme: “Como su médico, necesito que sepa que renunciar al tabaquismo es el aspecto más importante
que puede hacer para proteger su salud actual y futura”
Personalizado: Ligar el tabaquismo con la salud o enfermedad actuales, los costos sociales y
económicos del uso de tabaco, o ambos, el nivel y aptitud motivacionales para interrumpir el
tabaquismo y el impacto de éste en niños y otros habitantes de la casa
Alentar al personal clínico para que refuerce el mensaje de supresión y apoyar el intento de interrumpir el
tabaquismo del paciente
Paso 3. Intentar: identificar a los fumadores que desean intentar interrumpir el tabaquismo

Preguntar a cada fumador(a),
si desea hacer un intento
por interrumpir el tabaquismo
en ese momento

Si el paciente desea hacer el intento de interrumpir el tabaquismo en ese momento, proporcionarle
ayuda (véase paso 4)
Si el paciente prefiere un tratamiento más intensivo o el médico piensa que éste es apropiado, refiere
al enfermo para intervenciones administradas por un especialista en supresión del tabaquismo y
seguimiento con él sobre la supresión (véase paso 5)
Si el paciente afirma con claridad que no desea hacer el intento por interrumpir el tabaquismo en ese
momento, proporcionar una intervención motivacional
Paso 4. Asistir: ayudar al paciente a interrumpir el tabaquismo

A. Ayudar al paciente con un plan
de interrupción del tabaquismo

Fijar una fecha para renunciar. En condiciones ideales, ésta debe ser en un lapso de dos semanas,
considerando las preferencias del paciente
Ayudar al paciente a prepararse para renunciar. El paciente debe:
Informar a la familia, amigos y compañeros de trabajo sobre la interrupción del tabaquismo y solicitar
comprensión y apoyo
Preparar el ambiente eliminando los cigarrillos del mismo. Antes de renunciar, el paciente debe evitar
fumar en sitios en los que pasa gran parte del tiempo (p. ej., casa, vehículo)
Revisar intentos previos de interrumpir el tabaquismo. ¿Qué le ayudó? ¿Qué originó la recaída?
Anticipar desafíos para el intento de interrumpir el tabaquismo, en particular durante las primeras
semanas críticas

B. Fomentar el tratamiento de
reemplazo de nicotina excepto
en circunstancias especiales

Fomentar el uso del tratamiento con parche o goma de mascar de nicotina para suprimir el tabaquismo
(véanse cuadros 1-5, 1-6 y 1-7 para instrucciones y precauciones específicas)

C. Proporcionar asesoría clave
sobre el éxito para interrumpir
el tabaquismo

Abstinencia: Es esencial la abstinencia total. Ni siquiera una bocanada después de la fecha de renuncia
Alcohol: El consumo de alcohol se asocia en alto grado con una recaída. Quienes dejan de fumar deben
revisar su consumo de alcohol y considerar limitarlo o abstenerse de emplearlo durante el proceso de
renuncia
Otros fumadores en la casa: La presencia de otros fumadores en la casa, en particular el cónyuge, se
acompaña de tasas de éxito más bajas. Los pacientes deben considerar interrumpir el tabaquismo con
otras personas importantes, desarrollar planes específicos para conservar la abstinencia, o ambos, en un
ambiente domiciliario en el que otros aún fuman
(continúa)

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CAPÍTULO 1 ■

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007

Cuadro 1-3. Acciones y estrategias para que los médicos de atención primaria ayuden a los pacientes a interrumpir el
tabaquismo (continuación)
Estrategias para implementación

Acción
D. Proporcionar materiales
complementarios

Origen: Oficinas federales, incluyendo National Cancer Institute y la Agency for Health Care Policy and
Research; oficinas no lucrativas (American Cancer Society; American Lung Association, American Heart
Association); o departamentos de salud locales o estatales
Preocupaciones sobre la selección: El material debe ser apropiado desde los puntos de vista cultural,
racial, educativo y de edad para el paciente
Localización: Disponible con facilidad en cada consultorio de la clínica
Paso 5. Organización: programar el contacto de seguimiento

Programa para vigilancia,
personal o por vía telefónica1

Programación: El contacto de seguimiento debe llevarse a cabo poco después de la fecha de interrumpir
el tabaquismo, de preferencia durante la primera semana. Se recomienda un segundo contacto de
seguimiento en el transcurso del primer mes. Se programan contactos de seguimiento
adicionales según esté indicado
Acciones durante el seguimiento: Felicitar por el éxito. Si ocurrió tabaquismo, revisar las circunstancias
y obtener un nuevo compromiso para la abstinencia total. Recordar al paciente que puede utilizar un
lapso como una experiencia de aprendizaje y no un signo de fracaso. Identificar los problemas que ya se
encontraron y anticipar desafíos en el futuro inmediato. Valorar el uso y problemas del tratamiento de
reemplazo de nicotina. Considerar referencia a un programa más intenso especializado

1No se requiere repetir la valoración en el caso de adultos que nunca fumaron o no lo llevaron a cabo durante muchos años y en quienes está documentada con clari-

dad la información en el expediente médico.
Modificado y reproducido con autorización de: The Agency for Health Care Policy and Research. Smoking Cessation Clinical Practice Guideline. JAMA 1996;275:1270.

dio de 2 kg (10 a 15%) pero es posible que en otros ocurra un
aumento importante de peso, mayor de 13 kg.
Los médicos no deben desaprobar a los pacientes que no
han suspendido el tabaquismo o no están preparados para intentar dejarlo. El consejo meditado que insiste en los beneficios de la supresión y reconoce las barreras comunes para
el éxito puede incrementar la motivación para suspenderlo y
las tasas de renuncias. Una enfermedad intercurrente, como
bronquitis o infarto agudo del miocardio, pueden motivar
a renunciar incluso al fumador más adicto. La asesoría individualizada o de grupo es muy rentable, incluso más que el
tratamiento de la hipertensión. Ha resultado eficaz la asesoría
telefónica (“líneas de renuncia”) para dejar de fumar. Una estrategia adicional es recomendar que todo el consumo de cigarrillos se lleve a cabo en el exterior a fin de limitar los efectos
del tabaquismo pasivo en familiares y compañeros de trabajo.
Ello puede conducir a reducir y renunciar al tabaquismo. En
el cuadro 1-3 se resume la función de los médicos en la suspensión del tabaquismo.
Critchley JA et al: Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA
2003;290:86. [PMID: 12837716]
Murphy-Hoefer R et al: A review of interventions to reduce tobacco use
in colleges and universities. Am J Prev Med 2005;28:188. [PMID:
15710275]
Parmet S et al: JAMA patient page. Smoking and the heart. JAMA 2003;
290:146. [PMID: 12837726]
Schroeder SA: What to do with a patient who smokes. JAMA 2005;294:482.
[PMID: 16046655]
Stead LF et al: Telephone counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD002850. [PMID: 12535442]
Stevens LW: JAMA patient page. Kicking the habit. JAMA 2002;288:532.
[PMID: 12141319]
Ziedalski TM et al: Smoking cessation: techniques and potential benefits. Thorac Surg Clin 2005;15:189. [PMID: 15999516]

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Trastornos de lípidos
Las concentraciones más bajas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y los valores más altos de lipoproteínas de alta
densidad (HDL) se acompañan siempre de un riesgo reducido de
cardiopatía coronaria. Las concentraciones plasmáticas elevadas de triglicéridos y lipoproteínas son factores de riesgo independientes de coronariopatía. Los beneficios absolutos de la
detección y el tratamiento de concentraciones anormales de
lípidos dependen de la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular. Si existen estos últimos, es más alto el riesgo cardiovascular y mayores los beneficios del tratamiento. Los pacientes
con diabetes mellitus o afección cardiovascular conocida tienen
un riesgo aún más alto y se benefician del tratamiento incluso
cuando las concentraciones de lípidos son normales.
Las pruebas sobre la eficacia de los fármacos del grupo de
las estatinas son mejores que las de otras clases de hipolipemiantes. En pacientes con afección cardiovascular conocida,
múltiples estudios controlados grandes con placebo, con asignación al azar, demostraron disminuciones importantes en la
mortalidad total, algunos acontecimientos coronarios mayores
y apoplejías con disminución de las concentraciones de colesterol LDL mediante el tratamiento con estatinas. Éstas también logran reducir los acontecimientos cardiovasculares en
pacientes con diabetes. En enfermos sin antecedentes cardiovasculares, las estatinas disminuyen los trastornos coronarios
en varones, pero se dispone de menos pruebas en mujeres.
En el capítulo 28 se comentan los lineamientos del tratamiento.
Collins R et al: MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering
with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomized placebocontrolled trial. Lancet 2003;361:2005. [PMID: 12814710]

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Cuadro 1-4. Elementos comunes de apoyo
en tratamientos del tabaquismo
Ejemplos

Componente
Alentar al paciente en
el intento de
interrumpir
el tabaquismo

Señalar que en la actualidad se dispone de
tratamientos eficaces para suprimirlo
Indicar que la mitad de los pacientes que
fumaron alguna vez han renunciado en la
actualidad
Comunicar la confianza y capacidad del
paciente para renunciar

Comunicar cuidados
y preocupaciones

Preguntar al paciente cómo se siente sobre
la renuncia
Expresar en forma directa la preocupación y
el deseo por ayudar
Mostrarse abierto a la expresión de temores
por renunciar del paciente, dificultades
experimentadas y sentimientos de
ambivalencia

Alentar al paciente a
que platique sobre
el proceso de
interrupción
del tabaquismo

Preguntar sobre
Razones por las que el paciente desea
renunciar
Dificultades encontradas durante la
renuncia
El éxito que ha logrado el paciente
Preocupaciones e inquietudes sobre el
hecho de renunciar

Proporcionar
información básica
sobre el tabaquismo
y el éxito en la
interrupción
al mismo

Informar al paciente en cuanto a
La naturaleza y evolución de la abstinencia
La naturaleza adictiva del tabaquismo
El hecho de que cualquier tabaquismo
(incluso una bocanada aislada) aumenta
la posibilidad de una recaída plena

Modificado con autorización de: The Agency for Health Care Policy and Research.
Smoking Cessation Clinical Practice Guideline. JAMA 1996;275:1270.

Law MR et al: Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and metaanalysis. BMJ 2003;326:1423. [PMID: 12829554]
Walsh JM et al: Drug treatment of hyperlipidemia in women. JAMA 2004;
291:2243. [PMID: 15138247]

ESTUDIO DEL PACIENTE Y CONSERVACIÓN DE LA SALUD

/

9

Cuadro 1-5. Lineamientos clínicos para prescribir
productos sustitutivos de nicotina
1. ¿Quiénes deben recibir tratamiento de sustitución de nicotina?
La investigación disponible muestra que el tratamiento de reemplazo
de nicotina suele aumentar las tasas de supresión del tabaquismo.
En consecuencia, excepto en circunstancias especiales, el médico
debe fomentar el uso de sustitutos de nicotina con pacientes
que fuman. Se dispone de poca investigación sobre el uso del
sustitutivo de nicotina en quienes fuman poco (los que fuman ≤10
a 15 cigarrillos/día). Si se va a utilizar un sustitutivo de nicotina con
quienes fuman poco, debe considerarse una dosis de inicio más
baja de parche o de goma de nicotina
2. ¿Es necesario ajustar el tratamiento de sustitución de nicotina
al fumador individual?
La investigación no apoya el ajuste del tratamiento con parche de
nicotina (excepto, como se comentó, en quienes fuman muy poco).
Es necesario prescribir a los pacientes las dosis de parche que se
indican en el cuadro 1-6
La investigación apoya el tratamiento con goma de nicotina. En
forma específica, la investigación sugiere que debe utilizarse la
goma de mascar de 4 mg en lugar de la de 2 mg en pacientes que
dependen en alto grado de la nicotina (p. ej., quienes fuman >20
cigarrillos/día, los que fuman justo después de despertar, y quienes
comentan historias de síntomas graves de abstinencia de nicotina).
Los médicos también pueden recomendar la dosis de goma más
alta si los pacientes la solicitan o no pudieron renunciar utilizando
la goma de mascar de 2 mg
Modificado con autorización de: The Agency for Health Care Policy and Research.
Smoking Cessation Clinical Practice Guideline. JAMA 1996;275:1270.

Homocysteine Studies Collaboration: Homocysteine and risk of ischemic
heart disease and stroke: a meta-analysis. JAMA 2002;288:2015.
[PMID: 12387654]
Tice JA et al: Cost-effectiveness of vitamin therapy to lower plasma homocysteine levels for the prevention of coronary heart disease: effect of grain
fortification and beyond. JAMA 2001;286:936. [PMID: 11509058]
Toole JF et al: Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to
prevent recurrent stroke, myocardial infarction, and death: the Vitamin
Intervention for Stroke Prevention (VISP) randomized controlled trial.
JAMA 2004;291:565. [PMID: 14762035]

Hipertensión
Hiperhomocisteinemia
Las concentraciones plasmáticas elevadas de homocisteína pueden ser un factor de riesgo independiente de afección de arterias coronarias. Dichas concentraciones pueden reducirse
mediante el tratamiento con folato y piridoxina y suprimiendo el tabaquismo (aunque no la reducción del tabaquismo),
pero se desconoce su importancia clínica. Estudios con asignación al azar de complementos vitamínicos en pacientes con
afección cardiovascular previa por lo general han proporcionado resultados negativos. En la actualidad, no existen pruebas suficientes para justificar la detección de aumento en las
concentraciones séricas de homocisteína, pero es necesario
alentar a los pacientes a que conserven un consumo dietético adecuado de folato, piridoxina (vitamina B6) y vitamina B12.

McPhee Cap 01.indd 9

En Estados Unidos, más de 43 millones de adultos padece hipertensión, pero 31% lo ignora; 17% lo sabe pero no se trata;
29% recibe tratamiento pero no tiene controlada su hipertensión (es mayor de 140/90 mmHg), y sólo 23% está bien controlado. En todos los grupos de edades de adultos, los valores
altos de presión arterial sistólica y diastólica conllevan riesgos
mayores de apoplejía e insuficiencia cardíaca congestiva. La
presión arterial sistólica es un factor pronóstico más adecuado
de acontecimientos patológicos que la presión arterial diastólica. Los médicos pueden aplicar criterios específicos sobre la
presión arterial, como los del Joint National Committee, para
decidir a qué niveles deben considerar el tratamiento en casos
individuales. En el cuadro 11-1 se presenta una clasificación
de la hipertensión basada en las presiones arteriales. La prevención primaria de la hipertensión puede llevarse a cabo me-

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10

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CAPÍTULO 1 ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007

Cuadro 1-6. Sugerencias para el uso clínico del parche de nicotina
Parámetro
de uso clínico

Sugerencias

Selección del paciente

Apropiado como farmacoterapia primaria para suprimir el tabaquismo

Precauciones

Embarazo: Las fumadoras embarazadas deben alentarse primero a que intenten suprimirlo sin tratamiento
farmacológico. El parche de nicotina debe utilizarse durante el embarazo sólo si hay una alta posibilidad
de suprimir el tabaquismo, con sus posibles beneficios, sobrepasa al riesgo de reemplazar la nicotina y el
posible tabaquismo concomitante. Deben considerarse factores similares en mujeres lactantes
Enfermedades cardiovasculares: Si bien no es un factor de riesgo independiente de acontecimientos
miocárdicos agudos, el parche de nicotina sólo debe utilizarse después de considerar los riesgos y
beneficios en grupos particulares de pacientes cardiovasculares: quienes se encuentran en el período
inmediato (en el transcurso de dos semanas) después de un infarto del miocardio, pacientes con arritmias
importantes y enfermos con angina de pecho grave o que empeora
Reacciones cutáneas: Hasta 50% de los pacientes que utilizan el parche de nicotina tendrá una reacción
local en la piel. Las reacciones cutáneas suelen ser leves y desaparecer en forma espontánea pero pueden
empeorar durante el curso del tratamiento. El tratamiento local con crema de hidrocortisona (2.5%) o de
triamcinolona (0.5%) y rotar los sitios del parche suele mejorar dichas reacciones. En menos de 5% de los
pacientes estas reacciones requieren suspender el tratamiento con parche de nicotina

Dosis1

Instrucciones de prescripción

Se ha demostrado que el tratamiento durante ocho semanas o menos es tan eficaz como períodos
terapéuticos más prolongados. Con base en este hallazgo, los autores sugieren que los siguientes
programas son razonables para la mayoría de los fumadores. Los médicos deben consultar las
instrucciones del empaque para otras sugerencias terapéuticas. Además, deben considerar la
individualización del tratamiento basándose en características específicas del paciente, como experiencia
previa con el parche, número de cigarrillos fumados y grado de adicción
Duración (semanas)

Dosis (mg/h)

4
después 2
después 2

21/24
14/24
7/24

4
después 4

22/24
11/24

4
después 2
después 2

15/16
10/16
5/16

Abstinencia del tabaquismo: El paciente debe abstenerse de fumar mientras usa el parche
Localización: Al inicio de cada día, el paciente debe colocar un nuevo parche en un sitio relativamente
lampiño entre el cuello y la cintura
Actividades: No existen restricciones mientras se utiliza el parche
Tiempo: Los parches deben aplicarse tan pronto despierta el paciente en su día de renuncia

1Estas recomendaciones posológicas se basan en una revisión de las publicaciones médicas y no necesariamente se ajustan a la información de las instrucciones del

empaque.
Reproducido con autorización de: The Agency for Health Care Policy and Research. Smoking Cessation Clinical Practice Guideline. JAMA 1996;275:1270. Actualizado y revisado con autorización de Treating Tobacco Use and Dependence. U.S. Public Health Service. www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm

diante estrategias dirigidas tanto a la población general como
a las de alto riesgo. Las últimas incluyen personas con presión
arterial normal alta o antecedente familiar de hipertensión,
raza negra e individuos con diversos factores conductuales de
riesgo como inactividad física, consumo excesivo de sal, alcohol o calorías y deficiente de potasio. Las intervenciones eficaces para la prevención primaria de hipertensión incluyen disminución en el consumo de sodio y alcohol, pérdida de peso y
ejercicio regular. Los complementos de potasio disminuyen en

McPhee Cap 01.indd 10

forma moderada la presión arterial y una dieta alta en frutas
y verduras frescas y baja en grasas, carnes rojas y bebidas que
contienen azúcar también reducen la presión arterial. Las intervenciones de eficacia no comprobada incluyen tabletas con
complementos de potasio, calcio, magnesio, aceite de pescado
o fibra; modificación de macronutrientes y tratamiento del
estrés. Una causa mayor de la disminución reciente impresionante de la mortalidad por apoplejías ha sido una mejoría del
diagnóstico y tratamiento de la hipertensión. Las dietas abun-

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â– 

ESTUDIO DEL PACIENTE Y CONSERVACIÓN DE LA SALUD

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11

Cuadro 1-7. Sugerencias para el uso clínico de goma de mascar de nicotina
Parámetro
de uso clínico

Sugerencias

Selección del paciente

Apropiada como farmacoterapia primaria para suprimir el tabaquismo

Precauciones

Embarazo: Las fumadoras embarazadas deben alentarse primero a intentar suprimirlo sin tratamiento
farmacológico. La goma de mascar de nicotina sólo debe utilizarse durante el embarazo si la mayor
posibilidad de suprimir el tabaquismo, con sus posibles beneficios, sobrepasa al riesgo de reemplazar la
nicotina y el posible tabaquismo concomitante
Enfermedades cardiovasculares: Aunque no es un factor de riesgo independiente de acontecimientos
miocárdicos agudos, la goma de mascar de nicotina sólo debe utilizarse después de considerar los riesgos
y beneficios entre grupos de pacientes cardiovasculares particulares: quienes se encuentran en peligro
inmediato (en el transcurso de dos semanas) después de un infarto del miocardio, enfermos con arritmias
importantes, y pacientes con angina de pecho importante o que empeora
Efectos adversos: Los efectos adversos comunes por masticar la goma de nicotina incluyen, dolor en la boca,
hipo, dispepsia y dolor mandibular. Estos efectos suelen ser leves y transitorios y con frecuencia se alivian
corrigiendo la técnica de masticación del paciente (véase más adelante “instrucciones de prescripción”)

Dosis

Dosis: Se dispone de gomas de mascar de nicotina en dosis de 2 y 4 mg por pieza. A los pacientes que fuman
menos de 25 cigarrillos al día se les prescribe al inicio la presentación de 2 mg. La goma de mascar de 4 mg
debe prescribirse a pacientes que expresan preferencia por éste, fracasaron con la de 2 mg pero aún están
motivados a renunciar, quienes fuman más de 25 cigarrillos al día, o todos ellos. La goma de mascar se
prescribe con mayor frecuencia durante los primeros meses de un intento por renunciar. Los médicos deben
diseñar la duración del tratamiento para que se ajuste a las necesidades de cada paciente. Los enfermos que
utilizan la goma de mascar de 2 mg no deben utilizar más de 30 piezas al día, en tanto que quienes emplean
la de 4 mg no deben exceder de 20 piezas al día

Instrucciones de prescripción

Abstinencia de fumar: El paciente debe abstenerse de fumar mientras usa la goma de mascar
Técnica de masticación: La goma debe masticarse con lentitud hasta que se presenta un sabor “picante”,
después “dejarlo” entre la mejilla y la encía a fin de facilitar la absorción de nicotina a través de la mucosa
bucal. La goma se mastica con lentitud y de manera intermitente y se descansa durante 30 min
Absorción: Las bebidas ácidas (p. ej., café, jugos, bebidas carbonatadas) interfieren con la absorción vestibular
de nicotina, de tal manera que debe evitarse comer y beber cualquier cosa excepto agua durante 15 min
antes y durante la masticación
Programación de dosis: Un problema común es que el paciente no utiliza suficiente goma para obtener el
beneficio máximo: mastican muy pocas piezas al día y no utilizan la goma de mascar por un número de
semanas suficiente. Las instrucciones para masticarla en un horario fijo (al menos una pieza cada 1 a 2 h)
durante uno a tres meses pueden ser más beneficiosas que el uso a libertad

Reproducido con autorización de: The Agency for Health Care Policy and Research, Smoking Cessation Clinical Practice Guideline. JAMA 1996;275:1270. Actualizado y revisado, con autorización, de Treating Tobacco Use and Dependence. U.S. Public Health Service. www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm

dantes en frutas y verduras también pueden proteger contra
apoplejía. En el capítulo 11 se comenta el tratamiento farmacológico de la hipertensión.
Chobanian AV et al: The Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560. [PMID: 12748199]
Law MR et al: Value of low dose combination treatment with blood pressure
lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003;326:1427.
[PMID: 12829555]
Sheridan S et al: Screening for high blood pressure: a review of the evidence for
the U.S. Preventive Services Task Force. Am J Prev Med 2003;25:151.
[PMID: 12880884]

Quimioprevención
Como se comenta en los capítulos 10 y 24, el uso regular de
dosis bajas de ácido acetilsalicílico (81 a 325 mg) puede reducir

McPhee Cap 01.indd 11

la incidencia de infarto del miocardio en varones. En mujeres de
edad madura, las dosis bajas de ácido acetilsalicílico disminuyen
apoplejías pero no infartos del miocardio. Los complementos de
vitaminas antioxidantes (vitaminas E y C y caroteno-beta) no
disminuyen de manera importante la incidencia a cinco años de
vasculopatía, cáncer u otros resultados finales mayores en personas de alto riesgo con coronariopatía, otras enfermedades arteriales oclusivas o diabetes mellitus, ni la mortalidad.
Hayden M et al: Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events:
a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force.
Ann Intern Med 2002;136:161. [PMID: 11790072]
Heart Protection Study Collaborative Group: MRC/BHF Heart Protection
Study of antioxidant vitamin supplementation in 20: 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:23.
[PMID: 12114037]
Ridker PM et al: A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2005;352:1293.
[PMID: 15753114]

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12

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CAPÍTULO 1 ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007

Cuadro 1-8. Sugerencias para el uso clínico de bupropión SR
Parámetro
de uso clínico

Sugerencias

Selección del paciente

Apropiado como farmacoterapia de primera línea para suprimir el tabaquismo

Precauciones

Embarazo: Las fumadoras embarazadas deben alentarse a renunciar primero sin tratamiento farmacológico.
El bupropión SR sólo debe utilizarse durante el embarazo si la mayor posibilidad de abstinencia del
tabaquismo, con sus posibles beneficios, sobrepasa al riesgo del tratamiento con bupropión SR y el
posible tabaquismo concomitante. Deben considerarse factores similares en mujeres lactando
(clase B de la FDA)
Enfermedades cardiovasculares: Suele tolerarse bien; informes raros de hipertensión
Efectos secundarios: Los efectos secundarios más comunes publicados por quienes utilizan bupropión SR
fueron insomnio (35 a 40%) y resequedad bucal (10%)
Contraindicaciones: El bupropión SR está contraindicado en personas con antecedentes de trastorno
convulsivo, o de la alimentación, y en quienes utilizan otras formas de bupropión o que utilizaron un
inhibidor de la MAO en los últimos 14 días

Dosis

Los pacientes deben comenzar con una dosis de 150 mg cada mañana durante tres días, a continuación
aumentarse a 150 mg dos veces al día. Esta última dosis debe continuarse durante siete a 12 semanas
después de la fecha de renuncia. A diferencia de los productos de sustitución de nicotina, los pacientes
deben iniciar el tratamiento con bupropión SR una a dos semanas antes de renunciar a fumar. Para
tratamiento de sostén, se consideran 150 mg dos veces al día de bupropión SR durante seis meses

Instrucciones de prescripción

Supresión antes de la fecha de renuncia: Reconocer que algunos pacientes pierden el deseo de fumar antes de la
fecha en que renuncian o que disminuyen en forma espontánea la cantidad que fuman
Programación de la dosis: Si es notable el insomnio, se toma más temprano la dosis de la noche (en la tarde,
cuando menos 8 h después de la primera dosis) lo cual suele proporcionar cierto alivio
Alcohol: Utilizar alcohol con moderación

MAO, monoaminooxidasa.
Modificado con autorización de Treating Tobacco Use and Dependence. U.S. Public Health Service. www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm

Vivekananthan DP et al: Use of antioxidant vitamins for the prevention
of cardiovascular disease: meta-analysis of randomised trials. Lancet
2003;361:2017. [PMID: 12814711]

PREVENCIÓN DE INACTIVIDAD FÍSICA
La falta de actividad física suficiente es el segundo contribuyente más importante a la mortalidad factible de prevenirse,
tan sólo después del uso de tabaco. Un estilo de vida sedentario se ha relacionado con 28% de las muertes por las principales enfermedades crónicas. Los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) recomiendan que cada adulto en Estados
Unidos lleve a cabo 30 min o más de actividad física moderada a intensa casi la mayor parte de los días de la semana.
Este lineamiento complementa el consejo previo que indicaba
cuando menos 20 a 30 min de ejercicio aeróbico más enérgico
tres a cinco veces a la semana.
Los pacientes que llevan a cabo ejercicio moderado a enérgico regular tienen un riesgo menor de infarto del miocardio,
apoplejía, hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus tipo
2, enfermedad diverticular y osteoporosis. Al parecer, los beneficios del ejercicio también dependen de la cuantía, con una
diferencia importante en el beneficio entre el ejercicio leve
a moderado y ninguno y una diferencia más pequeña en el
beneficio entre el ejercicio moderado y enérgico. Pruebas actuales apoyan los lineamientos recomendados de 30 min de
actividad física moderada casi la mayor parte de los días de la
semana tanto en la prevención primaria como secundaria de

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cardiopatía coronaria (CHD). De hecho, al parecer hay una
relación lineal de dosis a respuesta entre la actividad física y la
CHD cuando menos hasta cierto grado de actividad. La actividad física durante el tiempo de ocio se acompañó de una
reducción del 30 al 50% del riesgo de CHD tanto en varones
como en mujeres y en personas de edad madura y mayores y
varones con CHD establecida.
En varones no fumadores de edad mayor, caminar 3 km o
más por día se acompañó de una mortalidad casi 50% menor
relacionada con la edad. Se encontró que el riesgo relativo
de apoplejía era menos de una sexta parte en varones que se
ejercitaban en forma enérgica comparados con quienes eran
inactivos; el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 fue alrededor
de la mitad en varones que hacían ejercicio cinco o más veces
a la semana en comparación con quienes lo llevaban a cabo
una vez a la semana. Mejoró el control de la glucosa en diabéticos que hacían ejercicio con regularidad, incluso a un
grado moderado. En personas con vida sedentaria con dislipidemia, grandes cantidades de ejercicio muy intenso tienen
efectos beneficiosos importantes en las concentraciones séricas
de lipoproteína. La actividad física se acompañó de un riesgo
más bajo de cáncer de colon (aunque no de cáncer rectal) en
varones y mujeres y de cáncer de mama y órganos de la reproducción en mujeres. Por último, el ejercicio con apoyo de
peso (sobre todo la resistencia y actividades de alto impacto)
aumentan el contenido mineral óseo y retrasan el desarrollo de osteoporosis en mujeres y contribuyen a un riesgo menor
de caídas en personas de mayor edad.

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El ejercicio también confiere beneficios en quienes padecen una enfermedad crónica. Varones y mujeres con artrosis
sintomática crónica de una o ambas rodillas se beneficiaron
con un programa de caminata supervisado, con una mejoría
del estado funcional comentada en forma personal y disminución del dolor y del uso de medicamentos analgésicos. En
pacientes con hipertensión leve el ejercicio produce disminución sostenida de las presiones arteriales sistólica y diastólica.
Además, la actividad física puede ayudar a los enfermos a conservar un peso corporal ideal. Las personas que sostienen este
último tienen un riesgo 35 a 55% menor de infarto del miocardio que quienes son obesos. La actividad física reduce la
depresión y ansiedad; mejora la adaptación al estrés, la calidad
del sueño y aumenta el ánimo, la autoestima y el funcionamiento total.
En estudios longitudinales de cohorte, fue menos probable
que aumentaran de peso las personas que comentaron grados
más altos de actividad física durante las horas de ocio. Por el
contrario, quienes tienen sobrepeso es menos probable que
permanezcan activos. Sin embargo, el grado de actividad física
necesaria para controlar el peso corporal puede ser >30 min al
día; quizá se requieran cuando menos 45 a 60 min de ejercicio
moderado a intenso a diario a fin de lograr una pérdida de
peso máxima y evitar recuperar un peso importante. Más aún,
al parecer, son importantes los grados adecuados de actividad
física para prevenir el aumento de peso y el desarrollo de obesidad. Al parecer, también tiene un efecto independiente en
los resultados finales relacionados con la salud cuando se compara con el peso corporal, sugiriendo así que grados adecuados
de actividad pueden contrarrestar la influencia negativa del
peso corporal en los resultados finales en la salud.
Sin embargo, el ejercicio físico rara vez puede provocar el
inicio de infarto agudo del miocardio, en particular en personas que suelen ser sedentarias. El incremento de la actividad aumenta el riesgo de lesiones musculoesqueléticas, que es
posible reducir al mínimo mediante el calentamiento y estiramiento apropiados e incremento gradual de la actividad en
lugar de hacerlo en forma súbita. Otras posibles complicaciones del ejercicio incluyen angina de pecho, arritmias, muerte
súbita y asma. En diabéticos que requieren insulina y que llevan a cabo ejercicio enérgico, se reduce la necesidad de ésta; la
hipoglucemia puede ser una consecuencia.
Sólo 20% de adultos estadounidenses es activo a un nivel
moderado y en la actualidad sólo 8% realiza ejercicio en forma
más enérgica recomendado para beneficios de la salud. Por el
contrario, 60% comenta no tener una actividad física o sólo
irregular en las horas de ocio.
Aún hay controversias sobre la importancia de la prueba
de esfuerzo antes de iniciar un programa de ejercicio en adultos de edad madura o mayores. Los pacientes con cardiopatía
isquémica u otra enfermedad cardiovascular requieren programas de ejercicio graduados, supervisados por un médico. El
ejercicio bajo supervisión médica prolonga la vida en enfermos con insuficiencia cardíaca congestiva. No debe prescribirse ejercicio a pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva
descompensada, arritmias ventriculares complejas, angina de
pecho inestable, estenosis aórtica hemodinámicamente importante o aneurisma aórtico significativo. El calentamiento

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ESTUDIO DEL PACIENTE Y CONSERVACIÓN DE LA SALUD

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por 5 a 10 min y períodos de enfriamiento, ejercicios de estiramiento y aumentos graduales de la intensidad del ejercicio
ayudan a prevenir complicaciones musculoesqueléticas y cardiovasculares.
En la rutina diaria de cualquier persona puede incorporarse
la actividad física. Por ejemplo, el médico puede aconsejar a
un paciente que suba por las escaleras en lugar de utilizar el
elevador, camine o monte en bicicleta a cambio de conducir,
lleve a cabo labores de casa o trabajos en el jardín, que descienda del autobús una o dos paradas antes y camine el resto
del camino, estacione el automóvil al final del lote de estacionamiento o que camine durante las horas del almuerzo. El
mensaje básico debe ser cuanto más mejor, y cualquier cosa es
mejor que nada.
A fin de que la asesoría sobre el ejercicio sea más eficaz,
los médicos también pueden incorporar técnicas de entrevistas motivacionales, adoptar un método integral (p. ej., utilizar
enfermeras en capacitación para ayudar) y establecer vínculos
con oficinas de la comunidad.
Los médicos pueden incorporar la conducta de las “5 A”:
1. Preguntar (en inglés ask) (identificar a quienes pueden beneficiarse).
2. Valorar (en inglés assess) (grado actual de actividad).
3. Asesorar (individualizar el plan).
4. Ayudar (proporcionar una prescripción de ejercicio por escrito y material de apoyo).
5. Organizar (en inglés arrange) (referencia y seguimiento
apropiados).
Estas intervenciones tienen un efecto moderado en la actividad física comentada en forma personal y en el acondicionamiento cardiorrespiratorio, incluso si no ayudan siempre a
los pacientes a lograr un grado predeterminado de actividad
física. En su planeación, los médicos deben asesorar a los pacientes sobre los beneficios y riesgos del ejercicio, prescribir un
programa de ejercicio apropiado para cada enfermo y proporcionar consejo a fin de ayudar a evitar lesiones o complicaciones cardiovasculares.
Hillsdon M et al: Interventions for promoting physical activity. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD003180. [PMID: 15674903]
Huang N: Motivating patients to move. Aust Fam Physician 2005;34:413.
[PMID: 15931398]
Jakicic JM et al: Physical activity considerations for the treatment and prevention of obesity. Am J Clin Nutr 2005;82(1 Suppl):226S. [PMID:
16002826]
Wannamethee SG et al: Physical activity and cardiovascular disease. Semin
Vasc Med 2002;2:257. [PMID: 16222619]
Wareham NJ et al: Physical activity and obesity prevention: a review of the
current evidence. Proc Nutr Soc 2005;64:229. [PMID: 15960868]

PREVENCIÓN DE SOBREPESO
Y OBESIDAD
La obesidad es en la actualidad una verdadera epidemia y una
crisis de salud pública que deben afrontar tanto médicos como
pacientes. El peso corporal normal se define con base en el índice de masa corporal (BMI), que se calcula como el peso en
kilogramos dividido entre la estatura en metros cuadrados, de

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CAPÍTULO 1 ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007

<25 kg/m2; el sobrepeso se define como un BMI = 25.0-29.9
kg/m2, y la obesidad un BMI >30 kg/m2. La prevalencia de
obesidad en niños, adolescentes y adultos estadounidenses ha
aumentado en forma notable desde 1990. En la actualidad,
59 millones de estadounidenses (16%) tienen sobrepeso o son
obesos. La prevalencia varía por raza y edad, y las mujeres estadounidenses de raza negra y las latinas tienen la prevalencia
más alta de obesidad. Esta tendencia se ha relacionado con
disminución en la actividad física e incremento del consumo
calórico por dietas ricas en grasas y carbohidratos. Como se
comentó, sólo casi 20% de los estadounidenses tiene actividad física a un nivel moderado, sólo 8% a un grado más enérgico y 60% comenta que no llevan a cabo ninguna actividad
física, o sólo en forma irregular en sus horas libres. Además,
sólo 3% de los estadounidenses satisface cuatro de las cinco
recomendaciones para el consumo de granos, frutas, verduras,
productos lácteos y carne de la pirámide alimenticia. Sólo uno
de cuatro estadounidenses come cinco o más frutas y verduras
que se recomiendan a diario.
La obesidad se asocia sin duda con diabetes mellitus tipo
2, hipertensión, cáncer, artrosis, enfermedad cardiovascular, apnea obstructiva del sueño y asma. Entre 1990 y 2000
la diabetes mellitus tipo 2 ha tenido un incremento notable
del 30 al 40% como una de las secuelas más importantes del
surgimiento rápido en la prevalencia de sobrepeso y obesidad.
Además, en la actualidad casi una cuarta parte de la población
estadounidense tiene síndrome metabólico, que les confiere
un riesgo más alto de desarrollo de coronariopatía. Se piensa
que la relación entre sobrepeso y obesidad y diabetes, hipertensión y coronariopatía se debe a resistencia a la insulina e
hiperinsulinemia compensadora. Las personas con un BMI
≥40 tienen tasas de mortalidad por cánceres 52% más altas en
varones y 62% mayores en mujeres que las tasas con peso normal. Con BMI más altos se observan tendencias importantes
a incremento del riesgo de muerte por cánceres de estómago
y próstata en varones y de mama, útero, cuello uterino y ovario en mujeres, y de cáncer de esófago, colon y recto, hígado,
vesícula biliar, páncreas y riñones, linfoma no hodgkiniano y
mieloma múltiple en ambos sexos.
En el Framingham Heart Study, el sobrepeso y la obesidad
se acompañaron de grandes disminuciones de la esperanza de
vida. Por ejemplo, las mujeres y varones de 40 años de edad no
fumadores perdieron 3.3 y 3.1 años de vida por sobrepeso y 7.1
y 5.8 años de esperanza de vida por obesidad, respectivamente.
Las mujeres y varones obesos, fumadores perdieron 7.2 y 6.7
años de esperanza de vida en comparación con fumadores de
peso normal y 13.3 y 13.7 años, respectivamente, comparados
con no fumadores de peso normal. Los médicos deben intentar
identificar y proporcionar las mejores estrategias de prevención
y tratamiento para pacientes con sobrepeso y obesos. Los enfermos con obesidad abdominal (relación de talla de cintura
con caderas alta) tienen un riesgo bastante mayor.
La prevención de sobrepeso y obesidad incluye incremento
de la actividad física y modificaciones dietéticas a fin de reducir el consumo calórico. Los médicos pueden ayudar a guiar a
los pacientes a elaborar planes de alimentación personalizados
para reducir el consumo de energía, reconociendo en forma particular las contribuciones de grasas, carbohidratos concentra-

McPhee Cap 01.indd 14

dos y raciones grandes (véase cap. 29). A fin de prevenir las
secuelas patológicas crónicas a largo plazo del sobrepeso o la
obesidad, los médicos deben trabajar con los pacientes para
modificar otros factores de riesgo, por ejemplo, supresión del
tabaquismo (véase antes) y control rígido de la glucosa y presión arterial (véanse caps. 27 y 11).
El tratamiento de la obesidad incluye asesoría y tratamiento
dietético, farmacoterapia (véase cap. 29) y cirugía. Las intervenciones de asesoría o farmacoterapia pueden proporcionar
una pérdida de peso moderada (3 a 5 kg) sostenida durante
seis a 12 meses. Al parecer, la farmacoterapia es segura a corto
plazo; aún no se establece su seguridad por tiempo prolongado. Al parecer, la asesoría es más eficaz cuando es intensiva
y se combina con tratamiento conductual. Las estrategias de
sostén pueden ayudar a preservar la pérdida de peso.
En el tratamiento dietético, en un estudio clínico con asignación al azar en el que se comparó una dieta baja en carbohidratos, alta en proteínas y grasas (Atkins) con una dieta baja
en calorías, alta en carbohidratos y baja en grasa (convencional) la dieta baja en carbohidratos proporcionó una pérdida
de peso mayor (diferencia absoluta, cercana a 4%) que la dieta
convencional durante los seis primeros meses, pero las diferencias no fueron importantes al año. En un segundo estudio
clínico con asignación al azar, personas con obesidad grave y
prevalencia alta de diabetes o síndrome metabólico perdieron
más peso durante seis meses con una dieta restringida en carbohidratos que con una dieta restringida en calorías y grasas.
En ambos estudios la adherencia fue mala y el agotamiento
alto. Se requieren estudios más grandes y prolongados para
determinar la seguridad y eficacia a largo plazo de dietas bajas
en carbohidratos, altas en proteínas y grasas. Por último, un
estudio clínico, reciente, con asignación al azar en el que se
compararon cuatro dietas populares (Atkins, Ornish, Weight
Watchers y Zone) se valoraron las tasas de adherencia a las
dietas, su eficacia para perder peso y la disminución del factor de riesgo cardíaco. Las personas participantes se asignaron
al azar a las dietas Atkins (restricción de carbohidratos), Zone
(equilibrio de macronutrimentos), Weight Watchers (restricción de calorías) y Ornish (restricción de grasas). Un año después, cada una de estas dietas redujo en forma moderada el
peso corporal (en una media de 2.1-3.3 kg), la relación del colesterol LDL/HDL (alrededor de 10%) y las concentraciones
séricas de proteína C reactiva e insulina, pero en total, las tasas
de adherencia a la dieta comentadas en forma personal fueron
bajas (50 a 65%).
Las estrategias de pérdida de peso mediante dieta, actividad
física o intervenciones conductuales pueden proporcionar mejorías importantes del peso en personas prediabéticas y una disminución significativa en la incidencia de diabetes. Al parecer,
las intervenciones de múltiples componentes incluyendo dietas
muy bajas o bajas en calorías son prometedoras para lograr una
pérdida de peso en adultos con diabetes mellitus tipo 2.
Los procedimientos quirúrgicos bariátricos, por ejemplo, gastroplastia vertical con banda y derivación gástrica de Roux en Y,
se reservan para pacientes con obesidad patológica cuyo BMI
excede de 40 o enfermos con una obesidad menos grave (con
BMI entre 35 y 40) con morbilidades concurrentes de alto riesgo
como problemas cardiopulmonares que ponen en peligro la vida

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â– 
(p. ej., apnea del sueño grave, síndrome de Pickwick y miocardiopatía relacionada con obesidad) o diabetes mellitus grave. En
pacientes selectos, la cirugía puede proporcionar una pérdida de
peso importante (10 a 159 kg) en el transcurso de uno a cinco
años, con complicaciones raras, pero en ocasiones graves.
Avenell A et al: What are the long-term benefits of weight reducing diets in
adults? A systematic review of randomized controlled trials. J Hum Nutr
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Torpy JM et al: JAMA patient page. Obesity. JAMA 2003;289:1880. [PMID:
12684367]

PREVENCIÓN DE CÁNCER
Prevención primaria
El tabaquismo es la causa más importante de cáncer factible
de prevenirse. La prevención primaria del cáncer de la piel
consiste en restringir la exposición a la luz ultravioleta utilizando la ropa apropiada y filtros solares. En las dos últimas
décadas, en Estados Unidos ha habido un incremento del
triple en la incidencia de carcinoma epidermoide y del cuádruple en el melanoma. Las personas que realizan ejercicio
físico en forma regular y evitan la obesidad tienen tasas más
bajas de cáncer de mama y colon. La prevención de cánceres
inducidos por la ocupación laboral incluye reducir al mínimo
la exposición a sustancias carcinógenas, como asbesto, radiación ionizante y compuestos del benceno. La quimioprevención puede ser una parte importante de la prevención
primaria del cáncer (véase cap. 40). El uso de tamoxifeno, raloxifeno e inhibidores de la aromatasa para prevenir el cáncer
de mama se comenta en los capítulos 16 y 40. La vacunación
para hepatitis B puede prevenir el carcinoma hepatocelular y
el desarrollo reciente de una vacuna para papilomavirus humano parece alentador para prevenir el cáncer cervicouterino.

Detección temprana
Se ha demostrado que la detección previene la muerte por cánceres de mama, colon y cervicouterino. En el cuadro 1-9 se

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ESTUDIO DEL PACIENTE Y CONSERVACIÓN DE LA SALUD

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15

muestran las recomendaciones actuales para detección de cáncer
de la American Cancer Society, la Canadian Task Force on Preventive Health Care y la United States Preventive Services Task Force.
Hay controversias sobre la forma y frecuencia apropiadas
de detección para cáncer de mama. Un estudio clínico grande,
con asignación al azar de autoexploración de la mama realizado entre el personal de una fábrica en Shanghai no encontró beneficio. En una revisión sistemática por la United States
Preventive Services Task Force se encontró que la mamografía es
moderadamente eficaz para reducir la mortalidad por cáncer
de mama en mujeres de 40 a 74 años de edad. El beneficio
absoluto fue mayor en las de edad avanzada y el riesgo de resultados positivos falsos fue alto en todas las mujeres.
Todas las recomendaciones actuales incluyen detección
para cáncer cervicouterino y colorrectal. Sin embargo, hay
controversias sobre la detección de cáncer de próstata, ya que
ninguno de los estudios terminados ha resuelto si la detección
y tratamiento precoz subsecuente al diagnóstico proporcionan beneficios suficientes para sobrepasar los riesgos del tratamiento. Se aconseja a proveedores y pacientes que comenten
la forma de proceder tomando en cuenta esta incertidumbre.
Al parecer, las concentraciones séricas aisladas del antígeno
prostático específico (PSA) tienen una sensibilidad y especificidad relativamente altas para detectar cáncer de próstata.
La sensibilidad es de casi 65%, la especificidad de 80% y el
valor predictivo positivo para cáncer de próstata de casi 45%.
Cuando son anormales tanto el tacto rectal como el PSA sérico, aumenta la especificidad de este último, pero disminuye
la sensibilidad (a 30%) y el valor predictivo positivo sólo
aumenta un poco. Aún es necesario valorar si la detección y
tratamiento tempranos modifican la evolución de la enfermedad. No existen datos sobre los beneficios de la detección en
la morbilidad y mortalidad. A diferencia del American College
of Physicians, la American Cancer Society recomienda que los
médicos ofrezcan pruebas de PSA anuales a varones mayores
de 50 años de edad. No se recomienda detección en cualquier
grupo de varones que tiene una esperanza de vida estimada
menor de 10 años. Se han elaborado auxiliares para la decisión
a fin de ayudar a los varones a sopesar los argumentos a favor
y en contra de la detección con PSA.
La realización de pruebas de sangre oculta en heces anuales
o bienales reduce la mortalidad por cáncer colorrectal en 16 a
33%. El riesgo de muerte por cáncer de colon en los pacientes
en que se hace cuando menos un estudio sigmoidoscópico se
reduce 60 a 80% en comparación con enfermos en que no
se lleva a cabo una sigmoidoscopia. Asimismo, suele aconsejarse la colonoscopia como examen de detección. Si bien es
más precisa que la sigmoidoscopia flexible para detectar cáncer
y pólipos, aún no se estudia su utilidad para disminuir la mortalidad por cáncer de colon. Estudios recientes demostraron
que la colografía con CT (colonoscopia virtual) también permite detectar cáncer y pólipos con una precisión razonable.
Está indicada la detección de cáncer cervicouterino con un
estudio de Papanicolaou en adolescentes con vida sexual activa
y mujeres adultas cada uno a tres años. No debe hacerse detección de cáncer vaginal con un estudio de Papanicolaou en
mujeres en quienes se realizó histerectomía por una enfermedad benigna con extirpación del cuello uterino excepto en las

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16

/

CAPÍTULO 1 ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007

Cuadro 1-9. Recomendaciones para detección de cáncer de adultos con riesgo promedio, 2003
ACS1

Prueba
Mama

Cuello
uterino

Cada mes en mujeres mayores de 20 años

Prueba clara de no utilizar
autoexploración mamaria

Evidencia insuficiente
para recomendarla a
favor o en contra

Exploración de la
mama por un
médico

Cada tres años de los 20 a los 40 y después
cada año

Cada uno a dos años en mujeres
de 40 a 59 años de edad

Evidencia insuficiente
para recomendarlo a
favor o en contra

Mamografía

Cada año de los 40 años de edad en adelante

Pruebas actuales no apoyan
la recomendación de
incluir detección mediante
mamografía o excluirla del
estudio de salud periódico de
mujeres de 40 a 49 años

Se recomienda cada uno
a dos años en mujeres
de 40 años de edad o
mayores (B)

Estudio de
Papanicolaou

Cada año comenzando en el transcurso de
tres años del primer coito vaginal o no
después de los 21

Cada tres años a partir
Cada año a la edad del primer
coito o alrededor de los 18 años; del inicio de la actividad
sexual
puede pasarse a detección
cada dos años después de dos
resultados normales

Sangre oculta en
heces4

Sigmoidoscopia

Otros

Las mujeres pueden elegir suspender la
detección después de los 70 años de edad
si han tenido tres resultados normales (y
ninguno anormal) en el transcurso de los 10
últimos años
Se recomienda la detección con la
Prueba adecuada para detección Se recomienda
combinación de sangre oculta en heces
cada uno a dos años después de fuertemente la
y sigmoidoscopia de preferencia sobre
los 50 años de edad
detección (A), pero
la prueba fecal o sigmoidoscopia sola.
pruebas insuficientes
Prueba clara para detección
También se consideran como alternativas
para determinar el
después de los 50 años
razonables la enema de bario y
mejor estudio
(prueba
insuficiente
sobre
la
colonoscopia
combinación de sangre oculta
en heces y sigmoidoscopia)

Enema de bario de
doble contraste

No se aborda

Colonoscopia

Pruebas insuficientes a favor o en
contra de la detección

Tacto rectal (DRE)
Próstata

USPSTF3

Autoexploración

Después de los 30 años de edad, las mujeres
con tres pruebas normales pueden
valorarse cada dos a tres años

Colon

CTF2

No se recomienda

DRE

No hay recomendaciones

No se recomienda

Deben ofrecerse DRE y PSA cada año a
varones de 50 años de edad y mayores
que tienen cuando menos una esperanza
de vida de 10 años. Debe proporcionarse
Prueba sanguínea de
información a varones sobre los beneficios
antígeno prostático
y riesgos y permitir que participen en la
específico (PSA)
decisión. Debe realizarse detección en
varones sin una preferencia clara

Pruebas insuficientes a favor o en Pruebas insuficientes para
recomendación a favor
contra de incluirlo en el cuidado
o en contra
sistemático

Revisión relacionada
con cáncer

No valorado

Cada tres años para varones de 20 a 40 y
después cada año; debe incluir asesoría
y tal vez exploración y valoración de
cavidad bucal, tiroides, ganglios linfáticos o
testículos

Prueba clara contra su inclusión
en el cuidado sistemático

No valorado

1Recomendaciones de la American Cancer Society, disponibles en http://www.cancer.org
2Recomendaciones de la Canadian Task Force on Preventive Health Care disponibles en http://www.ctfphc.org
3Recomendaciones de la United States Preventive Services Task Force disponibles en http://www.ahrq.gov
4Prueba casera con tres muestras.

Recomendación A: La USPSTF recomienda firmemente que los médicos proporcionen de manera sistemática el servicio a pacientes elegibles. (La USPSTF encontró
pruebas adecuadas que indican que el servicio mejora los resultados importantes en la salud y concluyó que el beneficio sobrepasa de manera sustancial a los
riegos.)
Recomendación B: La USPSTF recomienda que los médicos proporcionen servicio a pacientes elegibles, en forma sistemática. (La USPSTF encontró cuando menos
una prueba clara que indica que el servicio mejora los resultados finales importantes en la salud y concluyó que los beneficios sobrepasan de manera sustancial
los riesgos.)

McPhee Cap 01.indd 16

4/13/07 11:01:40 PM

â– 
expuestas a dietilestilbestrol (DS) (véase cap. 17). Las mujeres
mayores de 70 años que tuvieron resultados normales en tres o
más estudios de Papanicolaou, pueden elegirse para suspender
la detección.
Andriole GL et al: PLCO Project Team: Prostate Cancer Screening in the
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15998952]

PREVENCIÓN DE LESIONES
Y VIOLENCIA
Las lesiones son aún la causa más importante de pérdida de
años potenciales de vida antes de los 65 años de edad. Las
principales causas de lesiones son por tránsito en carreteras,
lesiones autoinfringidas, caídas y violencia interpersonal.
Las lesiones afectan sobre todo a mujeres de mayor edad y
varones jóvenes y con frecuencia causan incapacidad a largo
plazo. Aunque ha habido una declinación constante de la
mortalidad por accidentes en vehículos de motor por millas
conducidas, las lesiones por tránsito en carreteras son aún la

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ESTUDIO DEL PACIENTE Y CONSERVACIÓN DE LA SALUD

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17

décima causa de muerte y la novena causa del costo por enfermedades. Aunque el uso del cinturón de seguridad protege
contra una lesión grave y la muerte en accidentes en vehículos de motor, cuando menos una cuarta parte de adultos y
un tercio de los adolescentes no utilizan en forma sistemática
los cinturones de seguridad. Las bolsas de aire protegen a los
adultos pero no a niños pequeños.
En Estados Unidos, cada año sufren lesiones no letales más
de 500 000 personas que montan en bicicleta. La tasa de uso de
casco por ciclistas y motociclistas es bastante mayor en estados con leyes al respecto. Hacia el final del año 2000 el uso
de cascos por ciclistas en 15 comunidades vigiladas por los
CDC National Center for Injury Prevention and Control había
aumentado de 40 a 55%, excediendo el objetivo de Healthy
People 2000. Es más probable que se resistan a utilizar el casco
los varones jóvenes. Los médicos deben intentar educar a sus
pacientes sobre cinturones de seguridad, cascos para seguridad,
riesgos de utilizar teléfonos celulares cuando se conduce, consumir bebidas alcohólicas y conducir o utilizar otros tóxicos o
benzodiazepinas de acción prolongada y conducir, además de
los riesgos de tener armas de fuego en la casa.
El abuso prolongado de alcohol afecta en forma adversa
el resultado final por un traumatismo y aumenta el riesgo
de reingreso por un nuevo traumatismo. El uso de alcohol y
drogas ilícitas se acompaña de riesgo mayor de muerte violenta. Existe una relación causal entre intoxicación alcohólica
y lesiones por asalto. Es posible disminuir el daño mediante
medidas prácticas, como el uso de vasos y botellas de plástico
en establecimientos autorizados; controlando los precios de las
bebidas, y políticas dirigidas basadas en datos de la policía, accidentes y de urgencias.
Los varones de 16 a 35 años de edad tienen un riesgo en
particular alto de lesión grave y muerte por accidentes y violencia, y el mayor peligro es en personas de raza negra y latinos. En conductores de 16 y 17 años de edad, aumenta el
riesgo de colisiones letales con el número de pasajeros. En Estados Unidos, las muertes por armas de fuego han alcanzado
niveles epidémicos y en poco tiempo sobrepasarán al número
de muertes por accidentes en vehículos de motor. Si se guarda
un arma de fuego en la casa se aumenta la posibilidad de homicidio casi tres veces y de suicidio cinco. En el año 2002, se
estimó que 877 000 personas tendrían éxito en suicidarse.
Se ha encontrado que la enseñanza a médicos para reconocer y
tratar la depresión y restringir el acceso a métodos letales disminuye las tasas de suicidio. En pacientes de edad avanzada,
es posible disminuir el riesgo de fracturas de cadera por caídas hasta en 80% utilizando protectores para la cadera, pero
sólo la mitad de las personas los utiliza con regularidad. Al
parecer, los complementos orales de vitamina D, en dosis de
700 a 800 UI/día reducen el riesgo de fracturas de cadera y
de otras no vertebrales, en personas de edad avanzada ambulatorias y hospitalizadas, pero 400 UI/día no son suficientes
para prevenir fracturas.
Por último, los médicos tienen una función importante
en la detección, prevención y tratamiento de abuso físico o
sexual, en particular, la valoración sistemática en mujeres con
riesgo de violencia intrafamiliar. La inclusión de una pregunta
aislada sobre violencia en los antecedentes personales no pa-

4/13/07 11:01:40 PM

18

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CAPÍTULO 1 ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007

tológicos “¿En alguna ocasión su compañero la ha golpeado,
pateado o lastimado físicamente o de otra manera?” aumentó
la identificación de este problema común de 0 a 11.6%. Otro
medio de detección consiste en tres preguntas: 1) “¿Alguna
vez ha sido golpeada, pateada, o lastimada de otra manera por
alguien en el transcurso del último año? Si es así, ¿Quién?”
2) “¿Se siente segura en su relación actual?” 3) “¿Hay algún
compañero de una relación previa que en la actualidad la haga
sentir insegura?” El planteamiento de esas preguntas aumentó
la identificación de violencia intrafamiliar en 30% de mujeres
en un departamento de urgencias. Hasta la fecha no se ha estudiado bien el efecto de detección e identificación de violencia
por el compañero íntimo en los resultados finales en la salud.
El abuso físico y psicológico, la explotación y el descuido o
negligencia de adultos de mayor edad son problemas importantes que se reconocen menos. Los indicios para el maltrato
de personas de edad avanzada incluyen aspecto del paciente,
visitas recurrentes para cuidado urgente, omisión de citas, hallazgos físicos sospechosos y explicaciones inadmisibles sobre
las lesiones.
Bischoff-Ferrari HA et al: Fracture prevention with vitamin D supplementation:
a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2005;293:2257.
[PMID: 15886381]
Cusens B et al: Prevention of alcohol-related assault and injury. Hosp Med
2005;66:346. [PMID: 15974163]
JAMA patient page. Partner violence. JAMA 2002;288:662. [PMID:
12171057]
Mann JJ et al: Suicide prevention strategies: a systematic review. JAMA
2005;294:2064. [PMID: 16249421]
McClure R et al: Population-based interventions for the prevention of fallrelated injuries in older people. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):
CD004441. [PMID: 15674948]
Nelson HD et al: Screening women and elderly adults for family and intimate
partner violence: a review of the evidence for the U. S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2004;140:387. [PMID: 14996681]
Rivara FP et al: Injury prevention. (Two parts.) N Engl J Med 1997;337:543,
613. [PMID: 9262499, 9271485]

ABUSO DE SUSTANCIAS: ALCOHOL
Y DROGAS ILÍCITAS
En Estados Unidos el abuso de sustancias es un problema
mayor de salud pública y se estima que está presente en 41%
de accidentes letales en carretera. Se piensa que la prevalencia de alcoholismo durante la vida es entre 12 y 16%. Alrededor de dos tercios de estudiantes de los últimos años de
escuelas preparatorias consumen alcohol con regularidad. Es
importante el subdiagnóstico de abuso de alcohol, tanto por
negación del paciente como falta de detección de indicios clínicos. La disminución importante de mortalidad relacionada
con alcohol comprueba el éxito de los esfuerzos de educación
y aplicaciones de la ley para evitar el consumo de bebidas alcohólicas y conducir vehículos. Aun así, prevalece la disminución en la capacidad de conducción por alcohol, en especial en
varones de 18 a 34 años de edad. En fecha reciente aumentó
el consumo por parrandas en estudiantes universitarios.
Igual que con el uso de cigarrillos, la identificación y asesoría sobre alcoholismo por el médico puede mejorar las posibilidades de recuperación. Casi 10% de todos los adultos
que se atienden en prácticas médicas tiene problemas con el

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alcohol. Se estima que 15 a 30% de enfermos hospitalizados
tiene problemas con el abuso o dependencia de alcohol, pero
con frecuencia se pasa por alto la relación entre las molestias que presenta el paciente y su abuso de alcohol. La prueba
CAGE (cuadro 1-10) es sensible y específica para alcoholismo crónico. Sin embargo, es menos sensible para detectar
el consumo intenso de alcohol o de parrandas en pacientes
de edad avanzada y se ha criticado por ser menos aplicable a
grupos minoritarios o mujeres. Otros recomiendan hacer tres
preguntas: 1) ¿Cuántos días bebe a la semana (frecuencia)?
2) En un día que consume alcohol, ¿cuántos tragos toma
(cantidad)? 3) ¿Cuántas ocasiones en el último mes consumió
más de cinco tragos (parranda)? La Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) incluye preguntas sobre la cantidad y
frecuencia del consumo de alcohol, síntomas de dependencia
de éste y problemas relacionados (cuadro 1-10). Se encontró
que detecta con precisión el consumo perjudicial de alcohol
y su dependencia y no parece afectarse por predisposiciones
étnicas o de género. Aún hay controversias sobre la elección
del tratamiento. Sin embargo, el uso de procedimientos de
detección y métodos de intervención breve (cuadro 1-11 y
cap. 25) puede reducir 10 a 30% el uso prolongado de alcohol y problemas relacionados con éste. No obstante, la asesoría y consejo breves sin seguimiento y refuerzos regulares
no suelen conservar disminuciones importantes a largo plazo
de conductas no saludables de consumo de alcohol. Varios
fármacos son eficaces para reducir el consumo de éste. En la
destoxificación aguda del alcoholismo, los regímenes estándar
de tratamiento incluyen benzodiazepinas de acción prolongada porque son los medicamentos preferidos para esto, ya
que pueden proporcionarse con un programa fijo o a través
de regímenes de “carga previa” o “estimulada por síntomas”.
También se utilizan medicamentos simpatolíticos coadyuvantes para tratar síntomas hiperadrenérgicos que persisten a
pesar de la sedación adecuada. Para sostén, las personas que
reciben tratamiento a corto plazo con naltrexona tienen una
posibilidad más baja de recaer en el alcoholismo. En comparación con el placebo, la naltrexona puede disminuir el riesgo
del tratamiento de la abstinencia en pacientes dependientes
al alcohol. No se recomienda nalmefeno para tratar la dependencia al alcohol.
El uso de drogas ilegales, lo que incluye cocaína, metanfetaminas y las llamadas “drogas por diseño”, sea de manera
esporádica o episódica es aún un problema importante. Las
tendencias preocupantes incluyen el aumento del uso de marihuana e inhalantes entre estudiantes de octavo grado y de
preparatoria e incremento del abuso de medicamentos analgésicos de prescripción. Muchos consumidores de drogas están
empleados y muchas mujeres usan drogas durante el embarazo. El uso de cocaína o tabaco durante el embarazo temprano aumenta de manera importante el riesgo de aborto espontáneo. El uso de esteroides anabólicos-androgénicos se ha
asociado con el empleo de otras drogas ilícitas, alcohol y cigarrillos y con violencia y conducta criminal. El reconocimiento
del abuso de drogas, así como del alcohol, presenta problemas
especiales y requiere que el médico considere en forma activa
el diagnóstico. En el capítulo 25 se comentan los aspectos clínicos del abuso de sustancias.

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ESTUDIO DEL PACIENTE Y CONSERVACIÓN DE LA SALUD

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19

Cuadro 1-10. Detección de abuso de alcohol
1. Prueba de detección CAGE1
¿Ha sentido alguna vez la necesidad de
interrumpir el alcohol?
¿Se ha sentido alguna vez
turbado por críticas sobre su alcoholismo?
¿Se ha sentido alguna vez
culpable por su alcoholismo?
¿Ha tomado alguna vez una
bebida alcohólica muy temprano por la mañana?
INTERPRETACIÓN: Dos respuestas afirmativas se consideran una detección positiva. Una respuesta afirmativa debe despertar la sospecha de
abuso de alcohol.
2. Prueba de identificación de trastorno de consumo de alcohol (AUDIT).2 (Las calificaciones para las categorías de respuestas se proporcionan
entre paréntesis. Las calificaciones varían de 0 a 40, con una calificación límite ≥5 indican consumo peligroso, consumo perjudicial o dependencia
al alcohol.)
1. ¿Con qué frecuencia consume bebidas que contienen alcohol?
0) Nunca

1) Cada mes o menos

2) Dos a cuatro veces al mes

3) Dos o tres veces a la semana

4) Cuatro o más veces a la semana

2. ¿Cuántas bebidas que contienen alcohol consume usted en un día típico cuando está bebiendo?
0) 1 o 2

1) 3 o 4

2) 5 o 6

3) 7 o 9

4) 10 o más

3) Cada semana

4) Diario o casi diario

3. ¿Con qué frecuencia consume seis o más bebidas en una ocasión?
0) Nunca

1) Menos de cada mes

2) Cada mes

4. Durante el año pasado, ¿con qué frecuencia no pudo dejar de beber una vez que había comenzado?
0) Nunca

1) Menos de cada mes

2) Cada mes

3) Cada semana

4) Diario o casi diario

5. Durante el último año, ¿con qué frecuencia no pudo hacer lo que se esperaba normalmente de usted por beber?
0) Nunca

1) Menos de cada mes

2) Cada mes

3) Cada semana

4) Diario o casi diario

6. Durante el último año, ¿con qué frecuencia necesitó consumir una primera bebida por la mañana para poderla pasar bien después de una
sesión de consumo intenso de alcohol?
0) Nunca

1) Menos de cada mes

2) Cada mes

3) Cada semana

4) Diario o casi diario

7. Durante el último año, ¿con qué frecuencia ha tenido usted un sentimiento de culpa o remordimiento después de beber?
0) Nunca

1) Menos de cada mes

2) Cada mes

3) Cada semana

4) Diario o casi diario

8. Durante el año pasado, ¿con qué frecuencia no fue capaz de recordar lo que sucedió la noche anterior porque estaba bebiendo?
0) Nunca

1) Menos de cada mes

2) Cada mes

3) Cada semana

4) Diario o casi diario

9. ¿Usted o alguien más se ha lesionado como resultado de su consumo de alcohol?
0) No

2) Sí, pero no en el último año

4) Sí, durante el último año

10. ¿Algún familiar o amigo o un médico u otro personal de la salud se ha preocupado sobre su consumo de alcohol o sugerido que lo suprima?
0) No

2) Sí, pero no en el último año

4) Sí, durante el último año

1Modificado de Mayfield D et al: The CAGE questionnaire: validation of a new alcoholism screening instrument. Am J Psychiatry 1974;131:1121.
2Tomado de Piccinelli M et al: Efficacy of the alcohol use disorders identification test as a screening tool for hazardous alcohol intake and related disorders in primary

care: a validity study. BMJ 1997;314:420.

En la actualidad, las pruebas no apoyan el uso de carbamazepina, disulfiram, mazindol, fenitoína, nimodipina, litio,
antidepresivos o agonistas de la dopamina en el tratamiento
de la dependencia de cocaína. La buprenorfina tiene potencial
como un medicamento para disminuir o mejorar los signos y
síntomas de abstinencia de opioides y se ha demostrado que es
eficaz para reducir el abuso concomitante de cocaína y opiáceos. La disminución gradual lenta con sustitución temporal de metadona y buprenorfina acompañada de supervisión
médica y fármacos auxiliares, puede reducir la gravedad de la
abstinencia, pero casi todos los pacientes recaen en el uso de
heroína. Es posible interrumpir la metadona utilizando bu-

McPhee Cap 01.indd 19

prenorfina y reducir en forma subsecuente esta última. Las
pruebas no apoyan el uso de naltrexona en el tratamiento de
sostén de la adicción a opioides. La desintoxicación rápida
de opioides surgió como un método para tratar la dependencia
a éstos con la inducción de antagonistas de opioides utilizando
anestesia general. Sin embargo, en una comparación con asignación al azar de desintoxicación rápida de opioides ayudada
con buprenorfina con la destoxificación de opioides mediante
inducción con naltrexona y ayudada con clonidina con la inducción tardía con naltrexona no se encontraron diferencias
importantes en las tasas de terminación de la desintoxicación
de pacientes internados, la conservación del tratamiento y las

4/13/07 11:01:40 PM

20

/

CAPÍTULO 1 ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007

Cuadro 1-11. Pasos básicos de la asesoría para pacientes
con abuso de alcohol
Establecer una relación terapéutica
Hacer del consultorio o de la clínica un área restringida para abuso de
sustancias
Presentar información sobre consecuencias negativas para la salud
Insistir en la responsabilidad personal y autoeficiencia
Proporcionar un mensaje claro y establecer objetivos
Involucrar a la familia y otros apoyos
Establecer una relación de trabajo con recursos terapéuticos de la
comunidad
Proporcionar seguimiento
De The United States Department of Health Human Services, U.S. Public Health Service, Office of Disease Prevention Health Promotion. Clinician´s Handbook of Preventive Services: Put Prevention Into Practice. U.S. Government Printing Office, 1994.

proporciones de especímenes de orina positivos a opioides, y
el procedimiento de anestesia se acompañó de acontecimientos adversos que podrían poner más en peligro la vida.
Blondell RD: Ambulatory detoxification of patients with alcohol dependence.
Am Fam Physician 2005;71:495. [PMID: 15712624]

McPhee Cap 01.indd 20

Breen CL et al: Cessation of methadone maintenance treatment using buprenorphine: transfer from methadone to buprenorphine and subsequent buprenorphine reductions. Drug Alcohol Depend 2003;71:49.
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Sofuoglu M et al: Novel approaches to the treatment of cocaine addiction.
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[PMID: 15068985]

4/13/07 11:01:41 PM

Síntomas comunes

2

Ralph Gonzales, MD, MSPH

Casi la mitad de todas las visitas a los consultorios se debe a
síntomas nuevos o inexplicables; las visitas restantes son para
cuidado constante de padecimientos médicos establecidos. La
valoración de los síntomas basada en pruebas combina el conocimiento de una epidemiología clínica de un síntoma con
posibles enfermedades según los principios bayesianos (véase
cap. 42), de tal manera que la posibilidad de una enfermedad específica está en función de la demografía, morbilidades
concurrentes y características clínicas del paciente. Este conocimiento suele ayudar a tomar decisiones sobre pruebas o tratamientos adicionales o decidir si deben llevarse a cabo más
estudios antes del tratamiento o iniciarlo sin más pruebas.
Además de los factores epidemiológicos, los biológicos, psicológicos, sociales y culturales afectan la forma en que los pacientes procesan, depuran e interpretan los síntomas. Los
pacientes varían en decidir cuándo los síntomas son lo bastante molestos o inquietantes para buscar atención médica y
qué es lo que esperan de la visita al consultorio.
Muchos síntomas desafían un diagnóstico. Si no se logra aliviar el síntoma con facilidad, el tratamiento de estos pacientes
se torna desafiante. El cambio a los principios de la medicina
basados en pruebas, que fomenta preguntas de estudio reducidas o estrechas en poblaciones de estudio homogéneas, ignora
de manera inadvertida síndromes que no se explican con facilidad por los modelos biomédicos actuales de enfermedades.
Por el contrario, incluso cuando se conoce la causa de una enfermedad, los factores del hospedador y ambientales pueden
influir en los síntomas que se manifiestan. Por ejemplo, en
1967, Evans propuso cinco “realidades” que indican el acertijo
que afrontan los médicos que asocian un síndrome respiratorio
agudo con un patógeno causal: 1) el mismo signo clínico puede
deberse a una diversidad de patógenos infecciosos; 2) el mismo
patógeno puede originar una variedad de síndromes; 3) la causa
más probable de un síndrome puede variar según la edad del
paciente, el año, la geografía y el medio; 4) con frecuencia no
es posible diagnosticar el patógeno basándose sólo en los hallazgos clínicos, y 5) aún se desconocen las causas de una gran
proporción de síndromes de enfermedades infecciosas.

• Antecedentes de tabaquismo.
• Signos vitales (frecuencias cardíaca y respiratoria, temperatura corporal).
• Exploración de tórax.
• Radiografía de tórax cuando la tos inexplicable dura más
de tres a seis semanas.

Consideraciones generales
La tos afecta en forma adversa las interacciones personales y
relacionadas con el trabajo, altera el sueño y suele causar molestia en la garganta y pared torácica. Casi todas las personas
que buscan atención médica por tos aguda desean aliviar el síntoma; pocas se preocupan sobre una enfermedad importante.
La tos se debe a la estimulación de receptores nerviosos aferentes mecánicos o químicos en el árbol bronquial. La tos eficaz
depende de un arco reflejo aferente-eferente intacto, una fuerza
adecuada de los músculos espiratorios y de la pared torácica y
de la producción y eliminación mucociliares normales.

Manifestaciones clínicas
A. SÍNTOMAS
Un primer paso útil en la valoración es diferenciar los síndromes patológicos que se acompañan de tos aguda (<3 semanas)
y persistente (>3 semanas). En adultos sanos, casi todos los
síndromes agudos se deben a infecciones víricas de las vías respiratorias. Las características adicionales de infección como
fiebre, congestión nasal y dolor faríngeo ayudan a confirmar el
diagnóstico. La disnea (en reposo o con esfuerzo) puede indicar un padecimiento más importante y la valoración adicional
debe incluir estimación de la oxigenación (oximetría de pulso
o medición de gases en sangre arterial), flujo de aire (flujo
máximo o espirometría) y enfermedades del parénquima pulmonar (radiografía de tórax). Aún no se encuentra que la hora
y el carácter de la tos sean útiles para establecer la causa de
síndromes agudos o persistentes, aunque en adultos con tos
nocturna no notable debe considerarse asma con variante de
tos. Deben sospecharse causas raras de una enfermedad con
tos aguda en quienes padecen una cardiopatía (insuficiencia
cardíaca congestiva [CHF]) o tienen fiebre del heno (rinitis
alérgica) y en pacientes con factores de riesgo ambientales.
La tos por infecciones agudas de las vías respiratorias se resuelve en el transcurso de tres semanas en la mayoría de los pacientes (más de 90%). Debe considerarse una infección por tos

TOS
DATOS ESENCIALES
• Duración de la tos.
• Disnea (en reposo o con esfuerzo).
• Síntomas constitucionales.

21

McPhee Cap 02.indd 21

4/13/07 11:07:10 PM

22

/

CAPÍTULO 2 ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007

ferina en adultos inmunizados con anterioridad con tos persistente o grave que dura más de dos a tres semanas y la prevalencia es de casi 20% cuando persiste más de tres semanas.
Durante el tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), una infección aguda de las vías respiratorias y ausencia de anomalías en la radiografía de tórax, hasta
90% de los casos de tos persistente se debe a goteo posnasal, asma
o enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD). El antecedente
de congestión nasal o sinusal, sibilancias o pirosis debe dirigir la valoración y el tratamiento subsecuentes, aunque estos padecimientos suelen causar tos persistente sin síntomas típicos. Se sospecha
un carcinoma broncógeno cuando la tos se acompaña de pérdida
de peso inexplicable y fiebre con diaforesis nocturna, en particular
en pacientes con exposiciones importantes al tabaco u ocupacionales. La tos persistente acompañada de secreciones excesivas de
moco sugiere bronquitis crónica en un fumador, o bronquiectasia
en un enfermo con antecedente de neumonía recurrente o complicada; son útiles las radiografías de tórax en el diagnóstico. Por
lo general, los pacientes con tos persistente no suelen comentar
disnea en reposo o con esfuerzo. La molestia de disnea requiere
valorar si existen otras pruebas de enfermedad pulmonar crónica o
insuficiencia cardíaca congestiva.

B. TOS PERSISTENTE

B. EXPLORACIÓN FÍSICA

B. TOS PERSISTENTE

La exploración puede dirigir estudios diagnósticos subsecuentes por tos aguda y persistente. Se sospecha neumonía cuando
este síntoma se acompaña de anomalías de los signos vitales
(taquicardia, taquipnea, fiebre) o los hallazgos sugieren consolidación de espacios aéreos (estertores, disminución de los
ruidos respiratorios, frémito, egofonía). El esputo purulento
es un mal indicador de predicción de neumonía en un adulto
por lo demás sano. En pacientes ambulatorios hubo neumonía en 4% de adultos con esputo purulento en comparación
con 2% sin este síntoma (riesgo relativo = 2.0). Además, la
antibioticoterapia de adultos con producción de esputo purulento no tiene beneficios. En adultos con bronquitis aguda
es frecuente encontrar sibilancias y estertores gruesos y en la
mayor parte de los casos no representan asma de inicio en
la vida adulta.
La exploración física de adultos con tos persistente también
puede revelar pruebas de sinusitis crónica, que contribuye al
síndrome de goteo posnasal o asma. Los signos torácicos y cardíacos pueden diferenciar una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD) de la insuficiencia cardíaca congestiva
(CHF). En pacientes con tos y disnea, una prueba del cerillo
normal (capacidad para apagar un cerillo a 25 cm de distancia)
y altura laríngea máxima >4 cm (medida desde la escotadura
esternal hasta el cartílago cricoides al final de la espiración)
disminuyen de manera importante la posibilidad de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD). De igual forma,
la presión venosa yugular normal y el reflujo hepatoyugular
negativo disminuyen la posibilidad de CHF biventricular.

Está indicada una radiografía de tórax cuando los antecedentes
o estudios diagnósticos adicionales excluyen tos relacionada
con el tratamiento con un inhibidor de la ACE y posinfecciosa. La infección por tosferina debe valorarse con pruebas
de reacción en cadena de polimerasa así como cultivo de un
espécimen de exudado nasofaríngeo. Cuando la radiografía de
tórax es normal, debe iniciarse una valoración por goteo posnasal, asma y enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD).
La presencia de síntomas típicos de estos padecimientos dirige
la valoración adicional o el tratamiento empírico, aunque con
frecuencia no existen síntomas típicos. Se dispone de procedimientos definitivos para determinar la presencia de cada uno
(cuadro 2-1). Sin embargo, la conducta que se recomienda es
el tratamiento empírico con un régimen de potencia máxima
para goteo posnasal, asma o GERD durante dos a cuatro semanas, ya que comprobar la presencia de estas alteraciones no
significa que causen la afección tusígena. En casi 25% de los

Diagnóstico diferencial
A. TOS AGUDA

La tos aguda puede ser un síntoma de infección aguda de vías
respiratorias, asma, rinitis alérgica y CHF, así como una miríada de otras causas menos comunes.

McPhee Cap 02.indd 22

Las causas de tos persistente incluyen síndrome de goteo posnasal, asma (con variante de tos), GERD, bronquitis crónica,
bronquiectasias, tuberculosis u otra infección crónica, enfermedad pulmonar intersticial y carcinoma broncógeno. La tos
persistente también puede ser psicógena.

Estudios diagnósticos
A. TOS AGUDA

Datos en la exploración física

En cualquier adulto con tos aguda que muestra signos vitales anormales o en quienes la exploración de tórax sugiere
neumonía debe considerarse una radiografía de tórax. En la
figura 2-1 se muestra la relación entre los hallazgos clínicos
específicos y la probabilidad de neumonía. En pacientes con
disnea, la oximetría de pulso y el flujo máximo ayudan a excluir hipoxemia o una enfermedad obstructiva de las vías respiratorias. Sin embargo, un valor normal de la oximetría de
pulso (p. ej., >93%) no descarta un gradiente alveolar-arterial
(A-a) importante cuando los pacientes tienen una compensación respiratoria eficaz.

Tos, fiebre, taquicardia,
estertores subcrepitantes
Sólo tos con:
Signos vitales normales
Matidez a la percusión
Estertores subcrepitantes
Fiebre
Taquicardia
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Probabilidad revisada, %

Figura 2-1. Probabilidades revisadas de neumonía basadas en
datos en el interrogatorio y en la exploración física. (Reproducido, con autorización, de Metlay JP et al: Testing strategies in the
initial management of patients with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med 2003;138:109.)

4/13/07 11:07:12 PM

â– 
Cuadro 2-1. Tratamientos empíricos o pruebas para tos
persistente

SÍNTOMAS COMUNES

/

23

Consideraciones generales

Haque RA et al: Chronic idiopathic cough: a discrete clinical entity? Chest
2005;127:1710. [PMID: 15888850]
Hewlett EL et al: Clinical practice. Pertussis—not just for kids. N Engl J Med
2005;352:1215. [PMID: 15788498]
Irwin RS et al: The persistently troublesome cough. Am J Respir Crit Care
Med 2002;165:1469. [PMID: 12045118]
Lin DA et al: Asthma or not? The value of flow volume loops in evaluating airflow obstruction. Allergy Asthma Proc 2003;24:107. [PMID:
12776443]
Madison MD et al: Pharmacotherapy of chronic cough in adults. Expert Opin
Pharmacother 2003;4:1039. [PMID: 12831332]
Metlay JP et al: Testing strategies in the initial management of patients with
community-acquired pneumonia. Ann Intern Med 2003;138:109.
[PMID: 12529093]
Schroeder K et al: Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev
2004;(4):CD001831. [PMID: 15495019]

La disnea es una experiencia subjetiva o percepción de respiración incómoda. Sin embargo, la relación entre la intensidad
de la dificultad para respirar y la gravedad de la enfermedad subyacente varía bastante entre las personas. La disnea
puede resultar de padecimientos que aumentan el esfuerzo
mecánico de la respiración (p. ej., COPD, enfermedad pulmonar restrictiva, debilidad de músculos respiratorios), afecciones
que producen taquipnea compensadora (como por ejemplo
hipoxemia o acidosis) o de causas psicógenas. El ritmo de inicio, disnea previa, medicamentos, morbilidades concurrentes,
perfil psicológico y gravedad del trastorno subyacente tienen
una función en cómo y cuándo presentan disnea las personas.
No obstante, en pacientes con COPD establecida, la gravedad
de la disnea es superior al volumen espiratorio forzado en un
segundo (FEV1), en la predicción de la calidad de vida y la
mortalidad a cinco años.
La disnea suele acompañar a un gran número de padecimientos médicos agudos y crónicos. La disnea aguda, en particular como molestia principal, exige una valoración urgente.
Entre los padecimientos urgentes que causan disnea aguda, se
encuentran neumonía, COPD, asma, neumotórax, embolia
pulmonar, cardiopatía (p. ej., CHF, infarto agudo del miocardio, disfunción valvular, arritmias, derivación cardíaca), acidosis metabólica, toxicidad por cianuro, metahemoglobinemia e
intoxicación por monóxido de carbono.
Con dos excepciones notables (intoxicación por monóxido
de carbono y toxicidad por cianuro), la medición sistemática de
gases en sangre arterial diferencia las causas de disnea por
aumento del esfuerzo mecánico (acidosis respiratoria con hipoxemia o sin ella) de la taquipnea compensadora (alcalosis
respiratoria con hipoxemia o acidosis metabólica o sin ella)
de la disnea psicógena (alcalosis respiratoria). El monóxido de
carbono y el cianuro deterioran el transporte de oxígeno con
alteraciones mínimas en la Po2; el porcentaje de carboxihemoglobina identifica toxicidad por monóxido de carbono. En
un paciente con acidosis láctica profunda después del incendio de un cinematógrafo debe considerarse intoxicación por
cianuro.

DISNEA

Manifestaciones clínicas

Padecimiento
sospechado

Etapa 1
(Tratamiento empírico)

Etapa 2
(Estudio diagnóstico)

Goteo posnasal

Tratamiento de alergia o
sinusitis crónica

Referencia a ENT;
estudio de CT de
senos paranasales

Asma

Bloqueadores β2

Espirometría;
considerar la prueba
de exposición a
metacolina si es
normal

GERD

Inhibidores de la bomba
de protones

Vigilancia del pH
esofágico

ENT, otorrinolaringólogo; GERD, enfermedad por reflujo gastroesofágico.

casos la tos persistente tiene múltiples factores contribuyentes.
La espirometría suele ayudar a identificar una obstrucción de
vías respiratorias grandes en pacientes con tos persistente y sibilancias y que no responden al tratamiento de asma.

A. SÍNTOMAS

DATOS ESENCIALES
• Fiebre.
• Tos.
• Dolor torácico.
• Mediciones de signos vitales.
• Oximetría de pulso.
• Exploración de tórax.
• Exploración cardíaca.
• Radiografía de tórax.
• Medición de gases en sangre arterial.

McPhee Cap 02.indd 23

La duración, gravedad y periodicidad de la disnea influyen
en el tiempo de la valoración clínica. Con la disnea grave,
de inicio rápido, sin otras características clínicas debe sospecharse neumotórax, embolia pulmonar o aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo (LVEDP). El neumotórax espontáneo suele acompañarse de dolor torácico y
ocurre con mayor frecuencia en varones jóvenes, delgados, o
en quienes hay una afección pulmonar subyacente. Siempre
debe sospecharse embolia pulmonar cuando un paciente tiene
antecedente reciente (cuatro semanas previas) de inmovilización prolongada, estrogenoterapia u otros factores de riesgo
de trombosis venosa profunda (DVT) (p. ej., tromboembolia, cáncer, obesidad) y cuando no es obvia la causa de disnea.
El infarto del miocardio asintomático, que ocurre con mayor

4/13/07 11:07:13 PM

24

/

CAPÍTULO 2 ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007

frecuencia en personas diabéticas y mujeres, puede dar por resultado insuficiencia cardíaca aguda y disnea.
Los síntomas concurrentes proporcionan indicios importantes sobre diversas causas de disnea. Cuando existen tos y
fiebre, la principal preocupación es una enfermedad pulmonar
(sobre todo infecciones), aunque también se presentan en esta
forma miocarditis, pericarditis y émbolos sépticos. El dolor
torácico debe caracterizarse además como agudo o crónico,
pleurítico o de esfuerzo. Aunque el dolor torácico pleurítico
agudo es la regla en pericarditis aguda y neumotórax, la mayoría de los pacientes con dolor torácico pleurítico en clínicas de
pacientes ambulatorios tiene pleuresía por una infección vírica
aguda de las vías respiratorias. El dolor torácico periódico que
precede el inicio de disnea implica la sospecha de isquemia
miocárdica y embolia pulmonar. Casi todos los casos de disnea acompañada de sibilancias se deben a bronquitis aguda;
sin embargo, cuando no es probable esta última, el médico
también debe considerar asma de nuevo inicio, cuerpo extraño
y disfunción de cuerdas vocales.
Cuando un paciente comenta disnea prominente sin características concurrentes o leves, deben considerarse causas no
cardiopulmonares de deterioro del transporte de oxígeno (anemia, metahemoglobinemia, ingestión de cianuro, monóxido
de carbono), embolia pulmonar, acidosis metabólica por una
diversidad de padecimientos y ataques de pánico.
B. EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración física dirigida debe incluir valoración de cabeza
y cuello, tórax, corazón y extremidades inferiores. La observación del patrón respiratorio del paciente suele sugerir una enfermedad obstructiva de las vías respiratorias (respiración con
labios fruncidos, uso de músculos extrarrespiratorios, tórax en
forma de tonel), neumotórax (excursión asimétrica) o acidosis metabólica (respiraciones de Kussmaul). Los pacientes con
obstrucción inminente de las vías respiratorias superiores (p.
ej., epiglotitis, cuerpo extraño), o exacerbación de asma grave,
en ocasiones asumen una posición en trípode. Las sibilancias
focales despiertan la sospecha de un cuerpo extraño u otra
obstrucción bronquial. La altura laríngea máxima (la distancia
entre la parte superior del cartílago tiroides y la escotadura supraesternal al final de la espiración) es una medida de hiperinflación. Casi no existe una enfermedad obstructiva de las vías
respiratorias cuando un paciente que no fuma, menor de 45
años, tiene una altura laríngea máxima <4 cm (cuadro 2-2).
Como en casi todos los ambientes de pacientes ambulatorios no es práctico el estudio de gases en sangre arterial, la
oximetría de pulso ha adquirido un sitio central en la valoración de disnea en el consultorio. Valores de saturación de oxígeno mayores de 96% casi siempre corresponden a una Po2
>70 mmHg y valores menores de 94% a hipoxemia de importancia clínica. Las excepciones importantes a esta regla
incluyen toxicidad por monóxido de carbono, que origina
una saturación normal de oxígeno (por longitudes de ondas
similares de oxihemoglobina y carboxihemoglobina) y metahemoglobinemia, que da por resultado saturación de oxígeno
de casi 85%. La administración de oxígeno complementario
no mejora la desaturación causada por metahemoglobinemia.
La saturación de oxígeno normal o un poco anormal (<90%)
en un paciente con delirio u obnubilación con enfermedad

McPhee Cap 02.indd 24

Cuadro 2-2. Datos clínicos que sugieren enfermedad
obstructiva de las vías respiratorias
Razones de probabilidad ajustadas
Presencia del factor

Ausencia del factor

11.6

0.9

Edad ≥45 años

1.4

0.5

Altura laríngea
máxima ≤4 cm

3.6

0.7

Los tres factores

58.5

0.3

Tabaquismo >40
cajetillas por año

Reimpreso con autorización de Straus SE et al: The accuracy of patient history,
wheezing, and laryngeal measurements in diagnosing obstructive airway disease. CARE COAD1 Group. Clinical Assessment of the Reliability of the Examination-Chronic Obstructive Airways Disease. JAMA 2000;283:1853.

pulmonar obstructiva justifica la medición inmediata de gases
en sangre arterial a fin de excluir hipercapnia y la necesidad de
intubación. Cuando la oximetría de pulso proporciona resultados dudosos, la valoración de la desaturación por ambulación (p. ej., una caminata rápida alrededor de la clínica) puede
ser un dato útil (como en los casos en los que se sospecha neumonía por Pneumocystis jiroveci [antes P. carinii]).
Una revisión sistemática identificó varios indicadores de
predicción clínicos de aumento de la LVEDP útiles en la valoración de pacientes disneicos sin antecedentes de CHF (cuadro 2-3). Cuando no existe ninguno, hay una probabilidad
muy baja (<10%) de aumento de LVEDP y si existen dos o
más, la probabilidad de incremento de LVEDP es muy alta
(>90%).

Cuadro 2-3. Manifestaciones clínicas que sugieren
aumento de la presión telediastólica en el ventrículo
izquierdo
Taquicardia
Hipotensión sistólica
Distensión venosa yugular (>5 a 7 cm H2O)1
Reflujo hepatoyugular (>1 cm)2
Estertores subcrepitantes, en especial bibasales
Tercer ruido cardíaco3
Edema de extremidades inferiores
Redistribución vascular pulmonar o cardiomegalia radiológica1
1Estos datos son de utilidad particular.
2La compresión abdominal apropiada

para valorar reflujo hepatoyugular requiere >30 s de compresión abdominal sostenida en el cuadrante superior derecho.
3La auscultación cardíaca del paciente en un ángulo de 45° en decúbito lateral
izquierdo duplica el índice de detección de un tercer ruido cardíaco.
Modificado con autorización de Badgett RG et al: Can the clinical examination
diagnose left-sided Heart failure in adults? JAMA 1997;277:1712.

4/13/07 11:07:13 PM

â– 

Estudios diagnósticos
Son pocas las causas de disnea que pueden tratarse sin una radiografía de tórax: ingestiones que causan acidosis láctica, metahemoglobinemia e intoxicación por monóxido de carbono.
En la mayoría de los pacientes debe confirmarse el diagnóstico
de neumonía con una radiografía de tórax. Cuando la exacerbación de una COPD es lo bastante grave para requerir hospitalización, los resultados en dicha radiografía influyen en las
decisiones de tratamientos hasta en 20% de los enfermos. La
radiografía de tórax (detección de redistribución de la circulación venosa pulmonar) es bastante sensible y específica para
CHF de nuevo inicio y suele ayudar a guiar las decisiones terapéuticas en pacientes con disnea secundaria a una cardiopatía. La radiografía de tórax al final de la espiración mejora la
detección de un neumotórax pequeño.
Una radiografía de tórax normal tiene un valor diagnóstico
importante. Cuando en la exploración física no existen datos
de COPD o CHF, las principales causas restantes de disnea
incluyen embolia pulmonar, obstrucción de vías respiratorias
superiores, cuerpo extraño y acidosis metabólica. Si un paciente tiene taquicardia e hipoxemia pero radiografía de tórax
y ECG normales, se justifican pruebas adicionales a fin de excluir émbolos pulmonares (véase cap. 9), a condición de que
las pruebas sanguíneas excluyan anemia o acidosis metabólica
importantes. La tomografía computarizada (CT) de tórax de
alta resolución es en particular útil en la valoración de embolia pulmonar y enfermedad pulmonar intersticial. La sospecha
de intoxicación por monóxido de carbono o metahemoglobinemia puede confirmarse con las concentraciones arteriales o
venosas de carboxihemoglobina o metahemoglobina.
En la valoración de disnea en departamentos de urgencias suele ser útil el estudio del péptido natriurético cerebral
(BNP) en suero o sangre total, ya que las concentraciones elevadas de BNP son sensibles y específicas de un incremento de
la LVEDP en personas sintomáticas.
En casi todos los casos, la exploración física y estudios
diagnósticos sistemáticos identifican la causa de disnea. La
persistencia de incertidumbre justifica medir los gases en sangre arterial. Es muy útil la espirometría a fin de clasificar en
forma adicional a los pacientes con enfermedad obstructiva de
las vías respiratorias, pero rara vez requiere la valoración inicial
urgente de pacientes con disnea aguda.
La disnea episódica puede implicar un desafío si no es posible valorarla durante los síntomas. Las causas que ponen en
peligro la vida incluyen embolia pulmonar recurrente, isquemia del miocardio y enfermedad reactiva de las vías respiratorias. Cuando se acompaña de sibilancias audibles, debe considerarse disfunción de cuerdas vocales, en particular en una
mujer joven que no responde al tratamiento de asma.

Tratamiento
El tratamiento de casos urgentes de disnea debe dirigirse a
aliviar la causa subyacente. En tanto se establece el diagnóstico, es necesario proporcionar de inmediato a los pacientes
con hipoxemia oxígeno complementario a menos que exista
hipercapnia importante. Suele ocurrir disnea en personas casi

McPhee Cap 02.indd 25

SÍNTOMAS COMUNES

/

25

al final de la vida y puede ser muy eficaz el tratamiento con
opioides y oxígeno para proporcionar alivio (véase cap. 5).
Collins SP et al: Diagnostic and prognostic usefulness of natriuretic peptides
in emergency department patients with dyspnea. Ann Emerg Med
2003;41:532. [PMID: 12658254]
Jennings AL et al: A systematic review of the use of opioids in the management
of dyspnea. Thorax 2002;57:929. [PMID: 12403875]
Karnani NG et al: Evaluation of chronic dyspnea. Am Fam Physician
2005;71:1529. [PMID: 15864893]
Luce JM et al: Management of dyspnea in patients with far-advanced lung disease: “once I lose it, it’s kind of hard to catch it....” JAMA 2001;285:1331.
[PMID: 11255389]
Mahler DA et al: Evaluation of dyspnea in the elderly. Clin Geriatr Med
2003;19:19. [PMID: 12735113]
Straus SE et al: The accuracy of patient history, wheezing, and laryngeal measurements in diagnosing obstructive airway disease. JAMA
2000;283:1853. [PMID: 10770147]

EDEMA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
DATOS ESENCIALES
• Antecedente de tromboembolia venosa.
• Simetría.
• Dolor.
• Gravitacional.

Consideraciones generales
El edema agudo y crónico de las extremidades inferiores implica desafíos diagnósticos y terapéuticos importantes. Las
extremidades inferiores pueden presentar edema en respuesta
al incremento de las presiones venosa o linfática, disminución
de la presión oncótica intravascular, aumento del escape capilar y lesión o infección local. La causa más común es con
mucho la insuficiencia venosa crónica que afecta hasta 2% de
la población y durante los últimos 25 años no ha cambiado
su incidencia. La insuficiencia venosa es una complicación
común de DVT; sin embargo, sólo muy pocos enfermos con
insuficiencia venosa crónica comentan un antecedente de este
trastorno. La formación de una úlcera venosa suele afectar a
pacientes con insuficiencia venosa crónica, y el tratamiento de
esta úlcera implica una labor intensiva y cara.

Manifestaciones clínicas
A. SIGNOS Y SÍNTOMAS

La presión venosa normal de las extremidades inferiores (en posición erecta: 80 mmHg en venas profundas, 20 a 30 mmHg
en venas superficiales) y el flujo sanguíneo venoso cefálico requieren válvulas venosas bicúspides competentes, contracciones
musculares eficaces y respiraciones normales. Cuando falla uno
o más de estos componentes, puede presentarse hipertensión
venosa. La exposición crónica a una presión venosa elevada por
las vénulas poscapilares en las piernas origina el escape de fibri-

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26

CAPÍTULO 2 ■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007

/

nógeno y factores de crecimiento al espacio intersticial, agregación y activación de leucocitos y obliteración de la red linfática
cutánea. Estos cambios explican las alteraciones fibrosas, leñosas, de la piel que se observan en pacientes con insuficiencia
venosa crónica y la predisposición a ulceraciones cutáneas, en
particular en el área maleolar interna.
Entre las causas comunes de tumefacción de las extremidades inferiores, la que implica mayor peligro para la vida es la
trombosis venosa profunda (DVT). Los indicios que sugieren
DVT incluyen antecedente de cáncer, inmovilización reciente
de la extremidad o confinamiento en cama cuando menos durante tres días después de cirugía mayor en el transcurso del
mes anterior (cuadro 2-4). La investigación de explicaciones
alternativas tiene la misma importancia para excluir trombosis
venosa profunda. La afección bilateral y la mejoría importante
al despertar apoyan causas sistémicas (p. ej., insuficiencia venosa, CHF y cirrosis). En pacientes con insuficiencia venosa
crónica el síntoma más frecuente son las “piernas pesadas”,
seguido de prurito. En la insuficiencia venosa no complicada
es raro el dolor, en particular si es intenso. La tumefacción e
inflamación de las extremidades inferiores en una extremidad
recién afectada por DVT podría representar fracaso de la anticoagulación y recurrencia del trombo pero con mayor frecuencia se debe al síndrome posflebítico con insuficiencia valvular.
Otras causas de pantorrilla tumefacta, dolorosa, incluyen rotura de quiste poplíteo, distensión o traumatismo de la pantorrilla y celulitis. La tumefacción de las extremidades inferiores
Cuadro 2-4. Estratificación del riesgo de adultos que
se refieren para ecografía a fin de descartar trombosis
venosa profunda
Paso 1: Calcular la calificación del factor de riesgo
Calificar un punto por cada uno
Afección maligna no tratada
Parálisis, paresia o inmovilización reciente por aparato de yeso
Encamado en fecha reciente >3 días por cirugía mayor en las cuatro
semanas previas
Hipersensibilidad localizada a lo largo de la distribución del sistema
venoso profundo
Tumefacción de toda la pierna
Tumefacción de una pantorrilla >3 cm que la otra (medida 10 cm
abajo de la tuberosidad tibial)
Edema con fóvea
Venas superficiales colaterales (no varicosas)
Diagnóstico alternativo tan probable como DVT o más
probable que esta última: restar dos puntos
Paso 2: Obtener ecografía
Calificación
≤0

Ecografía positiva

Ecografía negativa

Confirmar con venograma

Descartar DVT

1a2

Tratar para DVT

Repetir ecografía
en tres a siete días

>3

Tratar para DVT

Confirmar con
venograma

DVT, trombosis venosa profunda.

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es una complicación familiar del tratamiento con antagonistas
de los canales del calcio (en particular felodipina y amlodipina), tioglitazonas y minoxidilo. Los vuelos prolongados en
avión (>10 h) se acompañan de mayor riesgo de edema. En
quienes tienen un riesgo bajo a mediano de tromboembolia
(p. ej., mujeres que toman anticonceptivos orales), los vuelos
prolongados se acompañan de una incidencia del 2% de DVT
poplítea asintomática.
C. EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración física debe incluir la valoración de corazón,
pulmones y abdomen para pruebas de hipertensión pulmonar
(enfermedad pulmonar primaria, o secundaria acrónica), CHF
o cirrosis. Algunos pacientes con esta última tienen hipertensión pulmonar sin afección del pulmón. Hay una gama de
hallazgos en la piel relacionada con insuficiencia venosa crónica que depende de la gravedad y cronicidad de la enfermedad y que varía de hiperpigmentación y dermatitis por estasis
a anomalías muy específicas de insuficiencia venosa crónica:
lipodermatoesclerosis (piel gruesa leñosa; en casos avanzados,
la pierna semeja una botella de champaña invertida) y palidez
atrófica (máculas pequeñas despigmentadas dentro de áreas
de pigmentación intensa). Es necesario medir el diámetro de
ambas pantorrillas 10 cm abajo de la tuberosidad tibial y valorar fóvea e hipersensibilidad. La tumefacción de toda la pierna
o de una de ellas 3 cm mayor que la otra sugiere obstrucción
venosa profunda. En personas sanas, es un tanto mayor la
pantorrilla izquierda que la derecha como resultado de la vena
ilíaca primitiva que cursa bajo la aorta.
Una úlcera localizada en el maléolo interno es una característica de insuficiencia venosa crónica pero puede deberse a
otras causas. Las úlceras superficiales, grandes, un poco dolorosas son características de insuficiencia venosa, en tanto que
las pequeñas, profundas y más dolorosas suelen deberse a insuficiencia arterial, vasculitis o infección (incluyendo difteria
cutánea). Sin embargo, las úlceras vasculares diabéticas pueden ser indoloras. Cuando una úlcera se encuentra en el pie o
arriba de la mitad de la pantorrilla, deben considerarse otras
causas aparte de insuficiencia venosa.
D. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Es posible demostrar casi todas las causas de tumefacción de
una extremidad inferior mediante ecografía dúplex a color. En
pacientes sin una causa obvia de tumefacción aguda de la extremidad inferior (p. ej., distensión de la pantorrilla) también debe
realizarse una ecografía, ya que es difícil excluir DVT sólo con
datos clínicos. En el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica es importante valorar el índice de presión maléolo-braquial
(ABPI), ya que la afección arterial periférica puede exacerbarse
por el tratamiento compresivo. Ello puede llevarse a cabo al
mismo tiempo que la ecografía. Se requiere cautela al interpretar
los resultados del ABPI en pacientes de mayor edad y diabéticos
por la disminución de la compresibilidad de sus arterias.

Diagnóstico diferencial
Las causas posibles incluyen insuficiencia venosa crónica,
DVT, celulitis, trastornos musculoesqueléticos (rotura de
quiste de Baker, desgarro o rotura de los músculos gemelos),

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â– 
linfedema, CHF, cirrosis y síndrome nefrótico, así como efectos secundarios de antagonistas de los canales del calcio, minoxidilo o tioglitazonas.

Tratamiento
En pacientes con insuficiencia venosa crónica sin un estado de
sobrecarga de volumen como morbilidad concurrente (p. ej.,
CHF), es mejor evitar el tratamiento con diuréticos. Estos enfermos tienen un volumen intravascular un tanto disminuido
y la administración de diuréticos suele dar por resultado insuficiencia renal aguda y oliguria. El tratamiento más eficaz
incluye 1) elevación de la pierna, por arriba del nivel del corazón, durante 30 min tres a cuatro veces al día, y durante el
sueño, y 2) tratamiento compresor. Una gran variedad de medias y dispositivos son eficaces para disminuir la tumefacción
y evitar la formación de úlcera; deben colocarse al levantarse,
antes que las fuerzas hidrostáticas causen edema. En varios estudios clínicos con asignación al azar se demostró que el extracto de semilla de castaño de Indias equivale a las medias de
compresión y puede ser muy útil en pacientes no ambulatorios. Los enfermos con disminución del ABPI deben tratarse
en conjunto con un cirujano vascular. Las medias de compresión (12 a 18 mmHg en el tobillo) son eficaces para prevenir
edema y trombosis asintomática que se presenta con los vuelos
prolongados en personas con riesgo bajo o mediano.
Barwell JR et al: Comparison of surgery and compression with compression
alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1854. [PMID: 15183623]
Belcaro G et al: Prevention of edema, flight microangiopathy and venous
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Criqui MH et al: Chronic venous disease in an ethnically diverse population: the San Diego Population Study. Am J Epidemiol 2003;158:448.
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Eberhardt RT et al: Chronic venous insufficiency. Circulation 2005;111:2398.
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Felty CL et al: Compression therapy for chronic venous insufficiency. Semin
Vasc Surg 2005;18:36. [PMID: 15791552]
Kahn SR et al: Relationship between deep venous thrombosis and the
postthrombotic syndrome. Arch Intern Med 2004;164:17. [PMID:
14718318]

FIEBRE E HIPERTERMIA
DATOS ESENCIALES
• Síntomas de localización.
• Pérdida de peso.
• Dolor articular.
• Uso de sustancias inyectables.
• Inmunodepresión o neutropenia.
• Antecedente de cáncer.
• Medicamentos.
• Viajes.

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SÍNTOMAS COMUNES

/

27

Consideraciones generales
La temperatura corporal promedio normal en la boca a mitad
de la mañana es de 36.7°C (límites 36 a 37.4°C). Este rango
incluye el valor de la media y dos desviaciones estándar, y
comprende en consecuencia 95% de una población normal,
medida a media mañana (la variación normal de la temperatura diurna es de 0.5 a 1.0°C). La temperatura rectal o vaginal
normal es 0.5°C más alta que la bucal y la axilar es más baja
en forma correspondiente. Es más fiable la temperatura rectal
que la bucal, en particular en quienes respiran por la boca o
presentan taquipnea.
La fiebre es un aumento regulado de la temperatura del
cuerpo a un “punto de ajuste” nuevo. Cuando actúan estímulos apropiados en los monocitos y macrófagos adecuados,
estas células elaboran citocinas pirógenas que elevan el punto
de ajuste a través de efectos en el hipotálamo. Estas citocinas
incluyen interleucina 1 (IL-1), factor de necrosis tumoral
(TNF), interferón γ e interleucina 6 (IL-6). El aumento de
la temperatura resulta de un incremento de la producción
de calor (p. ej., escalofrío) o disminución de su pérdida (como
vasoconstricción periférica). La temperatura corporal en la
fiebre inducida por citocinas rara vez excede 41.1°C a menos
que exista un daño estructural de los centros reguladores hipotalámicos.

Hipertermia
La hipertermia no mediada por citocinas, ocurre cuando la
producción metabólica de calor corporal o la carga ambiental
de calor excede de la capacidad normal de pérdida de calor o
ésta se encuentra deteriorada; un ejemplo es el golpe de calor.
La temperatura corporal puede aumentar a niveles (>41.1°C)
capaces de producir desnaturalización irreversible de proteínas
y daño cerebral consiguiente; no se observa variación diurna.
El síndrome neuroléptico maligno es una reacción idiosincrática rara que puede ser letal a tranquilizantes mayores,
en particular haloperidol y flufenazina. Tiene similitudes clínicas y fisiopatológicas con la hipertermia maligna de la anestesia (véanse caps. 25 y 39).
La fiebre, como síntoma, proporciona información importante sobre la presencia de una enfermedad, en particular
infecciones, y cambios en el estado médico del paciente. Sin
embargo, el patrón de fiebre tiene un valor marginal en casi
todos los diagnósticos específicos, excepto la fiebre recidivante
del paludismo, la borreliosis y los casos ocasionales de linfoma,
en especial enfermedad hodgkiniana. Más aún, el grado de aumento de la temperatura no por fuerza corresponde a la gravedad de la enfermedad. En general, la respuesta febril tiende
a ser mayor en niños que en adultos. En personas mayores,
recién nacidos y en quienes reciben ciertos medicamentos (p.
ej., fármacos antiinflamatorios no esteroideos [NSAID] o corticoesteroides), puede observarse una temperatura normal o
incluso hipotermia.
La temperatura corporal elevada en forma notable puede
dar por resultado alteraciones metabólicas profundas. La temperatura alta durante el primer trimestre del embarazo puede
causar defectos del nacimiento, como anencefalia. La fiebre
aumenta las necesidades de insulina y altera el metabolismo

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