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salud p blica y epidemiolog a .pdf



Nombre del archivo original: salud-p-blica-y-epidemiolog-a.pdf
Título: Salud pública y epidemiología
Autor: booksmedicos.org

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SALUD PÚBLICA
Y EPIDEMIOLOGÍA

Manuales de Dirección Médica y Gestión Clínica
Juan A. Gimeno - José R. Repullo - Santiago Rubio
(Directores)

SALUD PÚBLICA
Y EPIDEMIOLOGÍA
José Frutos García García
Miguel Ángel Royo
(Editores)

ERRNVPHGLFRV RUJ

© José Frutos García García, Miguel Ángel Royo Bordonada, 2006
Reservados todos los derechos.
No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento
Informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea
electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos sin el
consentimiento previo y por escrito de los titulares del Copyright.

Ediciones Díaz de Santos,
Internet: http:www.diazdesantos.es
E-mail: ediciones@diazdesantos.es
ISBN: 978-84-7978-752-3
Depósito legal: M. 16.216-2006
Diseño de cubierta: A. Calvete
Fotocomposición: Fer.
Impresión: Edigrafos.
Encuademación: Rustica-Hilo

Editores y autores
EDITORES
José Frutos García García. Jefe del Servicio de Sanidad Ambiental. Dirección General de Salud Pública. Comunidad de Madrid.
Miguel Ángel Royo Bordonada. Jefe de Estudios de la Escuela
Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III.
AUTORES
José Jover Ibarra. Subdirector General de Salud Pública. Dirección General de Salud Pública. Comunidad de Madrid.
Fernando Rodríguez Artalejo. Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad Autónoma de Madrid.
Joaquín Pereira Candel. Instituto de Salud Carlos III (fallecido).
José Frutos García García. Jefe del Servicio de Sanidad Ambiental. Dirección General de Salud Pública. Comunidad de Madrid.
Antonio Sarria Santamera. Jefe de Servicio de Evaluación de
Programas de Salud de la Agencia Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Instituto de Salud Carlos III.
Miguel Ángel Royo Bordonada. Jefe de Estudios de la Escuela
Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III.
José María Martín Moreno. Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Valencia.
Francisco Pozo Rodríguez. Médico adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre.

Carlos Melero Moreno. Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Antonio Iñesta García. Jefe de Área de Análisis del Uso de los
Medicamentos de la Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de
Salud Carlos III.

MANUALES DE DIRECCIÓN MÉDICA
Y GESTIÓN CLÍNICA

Los ocho libros que componen esta colección, intentan dar respuesta a una necesidad ampliamente sentida en el mundo profesional de la medicina y las ciencias de la salud: contar con una recopilación accesible y pedagógica sobre los principales temas de
administración y gestión sanitaria. Esta necesidad proviene de la
propia evolución de la medicina y de los sistemas sanitarios: su
complejidad, el acelerado cambio científico y tecnológico, los problemas de organización, la dificultad de gestionar y motivar al personal, los dilemas legales y éticos, la implicación en costes, la dimensión poblacional y de salud, su relación con la administración
pública y los demás servicios de bienestar...
Inevitablemente necesitamos conjugar medicina, sanidad y gestión, y por ello desde hace diez años se emprendió un camino en el
que dos instituciones, la Universidad Nacional de Educación a Distancia y la Escuela Nacional de Sanidad (Instituto de Salud Carlos III.
Madrid), pusieron en marcha una oferta docente, Experto Universitario en Gestión de Unidades Clínicas, que en el año 2003 se transformó
en el Master en Dirección Médica y Gestión Clínica. Para este proyecto se convocaron a acreditados expertos que desarrollaron un gran
esfuerzo de preparación y edición de temas. Este material, adecuadamente revisado y adaptado, es la base sobre la cual se ha construido
la colección de manuales que ahora presentamos.
El libro primero, sobre Sistemas y servicios sanitarios, aborda el
análisis de los sistemas sanitarios y los procesos de cambio y reforma,
así como los instrumentos fundamentales de la macro-gestión, con
particular referencia a la gestión contractual y a las políticas del medicamento e investigación y formación. El segundo libro, Derecho sanitario y sociedad, nos introduce en el campo del derecho, de la bioética y de la sociología de la salud, como disciplinas de creciente
importancia tanto para la asistencia sanitaria como para la gestión de
los sistemas y servicios de salud. El tercer libro de la colección, lleva
IX

X

Presentación

por título Salud pública y epidemiología, y combina el desarrollo de la
salud pública y la medicina preventiva con los instrumentos aplicados
de la epidemiología clínica, la medicina basada en la evidencia y la
documentación científica. El cuarto libro se titula Economía de la
salud. Fundamentos, y nos introduce en el estudio de los sistemas
sanitarios desde la perspectiva de las ciencias económicas, profundizando en algunos temas aplicados (reformas, comportamientos saludables, farmacia, desarrollo...). El quinto libro, que es continuación del
anterior, lleva como título Economía de la salud. Instrumentos, y en él
se desarrollan los temas de evaluación económica de tecnologías e
intervenciones sanitarias, así como otros relacionados como contabilidad financiera y analítica, gestión presupuestaria y logística y análisis
de inversiones. El libro sexto nos introduce en temas centrales de las
ciencias de la empresa, y lleva el título de Función directiva y recursos
humanos en sanidad, y en él se repasan las competencias de los directivos y la función de gestión del factor humano, desarrollando para el
contexto sanitario algunos aspectos clave como son la motivación, la
negociación, la comunicación y el liderazgo, introduciendo finalmente temas de síntesis como son el papel de la dirección médica, y los
métodos para la evaluación de la competencia clínica. En los libros
séptimo, Gestión clínica: gobierno clínico, y octavo, Gestión clínica:
desarrollos e instrumentos, se construye finalmente una estructura
conceptual y metodológica de la gestión clínica, como nuevo paradigma de la gestión en la sanidad, que integra un elenco de temas tales
como: gobierno clínico, rediseño de la organización clínica, sistemas de
información y contratos, la reinvención del hospital del futuro, la gestión por procesos, la gestión de unidades y áreas funcionales, la calidad asistencial, los estudios de utilización, la comparación de resultados, el ajuste por severidad y riesgos, la estandarización de la práctica
clínica, y la innovación y gestión del conocimiento.
Con independencia de que los ocho libros tengan un esquema
de desarrollo de áreas temáticas, cada libro de la colección está diseñado para poder ser utilizado de forma autónoma y autosuficiente,
de forma que pueda responder a intereses específicos de los lectores.
Los directores de esta colección estamos satisfechos de poder divulgar a través de esta publicación, el excelente trabajo que han desarrollado los más de cincuenta autores de los distintos capítulos, y
que estamos convencidos que puede ser muy útil para una gama
amplia de lectores. La colaboración de la editorial Díaz de Santos ha
sido fundamental para poder llevar a la práctica este proyecto.
Creemos conveniente una reflexión final; esta obra es fruto de un
proyecto, que parte de un compromiso con la mejora del sistema

Presentación

público de salud; la medicina y los sistemas sanitarios, deben integrar un elenco de nuevos conocimientos y habilidades de distintas
disciplinas y ciencias, para buscar alternativas a los problemas de
racionalidad, organización, gestión y sostenibilidad. Esperamos que
esta iniciativa, aunque sea de forma modesta, contribuya a este propósito que hemos compartido editores y autores.
JUAN A. GIMENO
JOSÉ R. REPULLO
SANTIAGO RUBIO

XI

Autores............................................................................................

VII

Presentación: Manuales de Dirección Médica
y Gestión Clínica............................................................................

IX

Introducción ...................................................................................

XIX

1. Salud pública y servicios de salud pública
(José Jover Ibarra)..................................................................

1

Introducción ..........................................................................
Concepto de salud. Calidad de vida relacionada
con la salud........................................................................
Los determinantes de la salud ..............................................
Concepto de salud pública. Definiciones
y otros conceptos...............................................................
Conocer para actuar. Los sistemas de información
sanitaria (SIS). La epidemiología y la salud pública........
La evolución de las funciones de SP en el siglo xx
en España...........................................................................
Situación actual de las competencias y funciones de la SP..
Los Servicios de Salud Pública (SSP)....................................
La relación de los servicios de salud pública con otros
agentes sanitarios y no sanitarios .....................................
Resumen ................................................................................
Conceptos básicos .................................................................
Bibliografía ............................................................................

24
31
32
32

2. Medicina preventiva: promoción de la salud
y prevención de la enfermedad en escenarios clínicos
(Fernando Rodríguez Artalejo).............................................

35

La medicina preventiva y la salud pública ..........................

35

XIII

1
2
4
7
11
13
14
19

XIV

Contenido

Promoción y protección de la salud. Prevención
de la enfermedad. Niveles de prevención........................
Criterios generales para decidir las actividades
preventivas a realizar. Principios de la prevención ..........
Criterios generales ..........................................................
Principios de prevención ................................................
Actividades clínicas preventivas: consejo sanitario.
Inmunizaciones, cribado de factores de riesgo y
de enfermedades................................................................
Actividades clínicas preventivas que puede ser razonable
realizar en España .............................................................
Resumen.................................................................................
Bibliografía.............................................................................
3. Medición de salud y carga de enfermedad
(Joaquín Pereira Candel) .......................................................
Introducción...........................................................................
La salud de las poblaciones, su evolución
y sus determinantes ...........................................................
¿Qué se entiende por salud?...........................................
La salud de las poblaciones.............................................
La evolución de la salud de la población a través
del tiempo ....................................................................
Los determinantes de la salud ........................................
El papel del sistema de salud..........................................
La información sanitaria y sus componentes .......................
Información sobre factores que influyen en la salud
de las poblaciones .......................................................
Información sobre la salud de las poblaciones...............
Indicadores de los servicios de salud .............................
La mortalidad como medida de salud de la población
y de sus problemas de salud .............................................
Mortalidad y salud de la población ...............................
Mortalidad específica y mortalidad estandarizada .......
Tablas de mortalidad y cálculo de la esperanza de vida.
Años potenciales de vida perdidos ................................
Usos y limitaciones de los indicadores de mortalidad..
Medidas sintéticas de salud de la poblaciones:
expectativas de salud y diferenciales de salud.................
Tipos de medidas sintéticas de salud de las poblaciones.
Criterios para evaluar las medidas sintéticas de salud
de las poblaciones .......................................................

36
39
39
41
49
53
55
55

57
57
59
59
59
61
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74
75
76
83
88
88
89
92
93
100
103
106
110

Contenido

Carga de enfermedad: fundamentos, usos y limitaciones.
Valoraciones sociales incorporadas al cálculo
de los AVAD o DALY ........................................................
Fundamentos y objetivos de las medidas de carga
de enfermedad ............................................................
Limitaciones de los indicadores de salud clásicos ........
Cálculo de los años de vida ajustados
por discapacidad (AVAD o DALY)..............................
Valoraciones y preferencias sociales incluidas
en el cálculo de los AVAD o DALY.............................
Utilidad y limitaciones de los AVAD como medida
de carga de enfermedad ..............................................
La carga de enfermedad en países europeos
de mortalidad muy baja ..............................................
Resumen ................................................................................
Conceptos básicos .................................................................
Bibliografía ............................................................................
4. Salud laboral y medio ambiente en centros sanitarios
(José Frutos García García)....................................................
Introducción ..........................................................................
Salud laboral y medio ambiente en centros sanitarios ........
Marco conceptual de la prevención de riesgos laborales
y ambientales .....................................................................
Marco normativo básico en materia de prevención
de riesgos laborales y ambientales ...................................
Normativa de prevención de riesgos laborales .............
Normativa de prevención de riesgos ambientales ........
Gestión de riesgos laborales y ambientales en centros
sanitarios............................................................................
Prevención de riesgos biológicos. Bioseguridad............
Prevención de riesgos químicos. Seguridad química....
Prevención y control riesgos físicos ...............................
Seguridad en el puesto de trabajo ..................................
Utilización de equipos de trabajo...................................
Sistema de gestión y auditorías de riesgos laborales
y ambientales.....................................................................
Resumen ................................................................................
Conceptos básicos .................................................................
Legislación.............................................................................
Bibliografía ............................................................................

112
112
113
117
119
124
126
128
130
130

133
133
134
137
144
144
149
150
150
158
165
168
169
171
173
174
174
179

XV

XVI

Contenido

5. Variabilidad en la práctica clínica
(Antonio Sarria Santamera) ...................................................
Introducción...........................................................................
Variabilidad en la práctica médica. Concepto......................
Geografía de la práctica médica............................................
La perspectiva internacional...........................................
Variabilidad en la práctica médica fuera de España ......
Variabilidad en la práctica médica: Orígenes.......................
Diferencias en la morbilidad ..........................................
Diferencias en la utilización inadecuada........................
Diferencias en la oferta de servicios ...............................
Discrepancias en cuanto a la utilidad de determinados
procedimientos ............................................................
Variabilidad en el manejo del IAM y la EIC .........................
Diferencias en la morbilidad ..........................................
Utilización inapropiada..................................................
Oferta de servicios...........................................................
Incertidumbre en el valor del procedimiento ................
Variabilidad en la práctica médica e investigación
de resultados ......................................................................
Variabilidad en la práctica médica. Implicaciones ..............
Variabilidad en la práctica médica y toma de decisiones
en medicina ........................................................................
Alternativas frente a la variabilidad en la práctica médica..
Resumen.................................................................................
Conceptos básicos ..................................................................
Bibliografía.............................................................................

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182
184
184
190
195
195
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207
210
216
223
225
225

6. Epidemiología clínica: metodología y aplicaciones
(Miguel Ángel Royo Bordonada
y José María Martín Moreno).................................................

227

Introducción...........................................................................
La epidemiología moderna ...................................................
Definición y usos de la epidemiología ...........................
Medidas de frecuencia en la enfermedad.......................
Medidas de efecto ...........................................................
Medidas de calidad de vida ...........................................
Validez de la investigación epidemiológica...................
Inferencia causal ..............................................................
Tipos de estudios epidemiológicos .......................................
Estudios transversales ....................................................

227
228
229
232
236
240
240
244
246
248

Contenido

Estudios ecológicos .........................................................
Estudios de casos y controles .........................................
El estudio de cohortes.....................................................
Los estudios experimentales ..........................................
Evaluación de las pruebas diagnósticas ...............................
Fiabilidad.........................................................................
Validez .............................................................................
Probabilidad posterior ....................................................
Utilización de las pruebas diagnósticas................................
Resumen ................................................................................
Conceptos básicos..................................................................
Bibliografía ............................................................................

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256
258
261
263
269
274
276
277
278
279

7. La conducción de estudios de medicina basada
en la evidencia. Evaluación de instrumentos
(Francisco Pozo Rodríguez y Carlos Melero Moreno).........

281

Introducción ..........................................................................
Descripción general de la medicina basada en la evidencia..
Introducción ....................................................................
Medicina basada en la evidencia ....................................
Técnica de la medicina basada en la evidencia .............
Limitaciones de la medicina basada en la evidencia .....
Procedimientos ......................................................................
Identificación de laguna de conocimiento .....................
Formulación de preguntas clínicas.................................
Estrategia de búsqueda ..................................................
Lectura crítica..................................................................
Aplicación clínica............................................................
Resultados..............................................................................
Práctica clínica.................................................................
Docencia ..........................................................................
Dificultades de uso en la medicina basada
en la evidencia.............................................................
Perspectivas de la medicina basada en la evidencia ............
Generalización de su uso................................................
Facilitación de su uso......................................................
Nueva orientación en la formación médica ...................
Mejor gestión de los recursos sanitarios.........................
Mejores planteamientos..................................................
Resumen ................................................................................
Conceptos básicos .................................................................
Bibliografía ............................................................................

281
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325
325
325
326
326
327
328

XVII

XVIII

Contenido

8. Documentación científica y acceso a bases de datos
y sitios web en ciencias de la salud a través de internet
(Antonio Iñesta Cuesta) ........................................................
Introducción ..........................................................................
Búsquedas bibliográficas ......................................................
Palabras clave, descriptores y operadores .....................
Bases de datos..................................................................
Acceso a sitios, recursos, documentos, revistas y boletines
a través de internet ............................................................
Internet ............................................................................
Servicios de internet .......................................................
World Wide Web .............................................................
Buscadores en el www....................................................
Búsqueda en la Web invisible ........................................
Recursos en medicina basada en la evidencia ...............
Listas de discusión y FTP (Electronic Discussion List)....
La calidad de la información en el Web .........................
Resumen ................................................................................
Conceptos básicos..................................................................
Bibliografía ............................................................................

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376
379
380

Introducción
El volumen Salud Pública y Epidemiología aborda los conceptos,
contenidos y prestaciones de este ámbito que opera en el entorno de
la gestión y la práctica clínica, ahonda en los desarrollos de la salud
pública, a nivel poblacional, y la medicina preventiva, a escala individual, para profundizar en los instrumentos y aplicaciones de la
epidemiología moderna y el conocimiento basado en la evidencia
científica, los sistemas de información sanitaria y de vigilancia y
control de riesgos para la salud. Habitualmente la práctica de la
medicina se desarrolla en un contexto de incertidumbre y exceso de
la oferta de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. El resultado es la variabilidad en la práctica médica y la consiguiente necesidad de utilizar los recursos sanitarios de forma equitativa y eficiente, para ello se cuenta con los métodos que aporta la epidemiología
clínica y con las posibilidades de acceso rápido a los recursos documentales que proporciona el Internet y las nuevas tecnologías de la
información. La Medicina Basada en la Evidencia supone una nueva
aproximación al proceso de la práctica clínica que, contando con las
nuevas herramientas de la sociedad de la información, pretende dar
respuestas eficientes y con base científica a los retos que plantea la
práctica clínica en condiciones de incertidumbre, exceso de información disponible y tendencia a la sobreutilización de los servicios
sanitarios.
El Capítulo primero Salud pública y servicios de salud pública intro-

duce los conceptos de salud y calidad de vida, los determinantes de
salud (ambiental, genético y social) y las definiciones básicas en
salud pública: prevención, protección y promoción de la salud.
Plantea la evolución y situación actual de la salud pública y su organización y funciones en los diferentes niveles territoriales. Expone
los sistemas de información sanitaria y de vigilancia en salud pública. Plantea los retos a cortos plazo de la salud pública y la reorientación de los servicios.
XIX

XX

Introducción

El Capítulo segundo Medicina preventiva: promoción de la salud y
prevención de la enfermedad en escenarios clínicos se adentra el signifi-

cado alcance y operatividad de los términos promoción y protección
de la salud y prevención de la enfermedad. Profundiza en los criterios para decidir las actuaciones preventivas que puedan realizarse
desde los servicios clínicos: eficacia, eficiencia y efectividad, y en los
principios de prevención. Establece las principales actividades clínicas preventivas: consejo sanitario, inmunizaciones y cribado de
factores de riesgo y de enfermedades.
El Capítulo tercero Medición de la salud y carga de la enfermedad

profundiza en los sistemas de medición de la salud y las fuentes de
información poblacional. Para ello plantea la necesidad de conocer
los conceptos (tasas, incidencia y prevalencia...) y los índices e indicadores más utilizados, basados en la enfermedad, muerte y sus
causas y de base demográfica, así como las diferentes fuentes de
información sanitaria y sus características principales, medidas sintéticas de salud de las poblaciones y de la carga de la enfermedad.
El Capítulo cuarto Salud laboral y medio ambiente en centros sanita-

rios incide en que amén de las funciones asistenciales ha de tenerse
cada vez más en cuenta el entorno en el que se desenvuelve su actividad y efectos ambientales adversos que generan este tipo de instalaciones. Señala el déficit ambiental de los centros sanitarios y las
medidas estructurales y de adaptación a los criterios técnicos y
estándares normativos vigentes.
Por otra parte, el personal sanitario está expuesto a riesgos laborales, de naturaleza biológica, química, física o psicosocial, siendo
necesario conocer y asumir las pautas y medidas preventivas que se
han de adoptar. Aborda, finalmente, los conceptos básicos relacionados con el medio ambiente y la salud laboral y las medidas preventivas que han de formularse, en orden a una mayor eficacia y
penetración en el modelo organizativo del hospital de los planes de
prevención de riesgos laborales y medio ambiente.
El Capítulo quinto Variabilidad en la práctica médica examina el

fenómeno de la variabilidad en la práctica médica, como consecuencia de un contexto de incertidumbre y un exceso en la oferta de
procedimientos diagnósticos y terapéuticos, cuyo resultado es la
necesidad de utilizar los recursos sanitarios de forma más equitativa y eficiente.
El Capítulo sexto Epidemiología: metodología y aplicaciones, par-

tiendo de la definición de epidemiología y de la descripción de usos

Introducción

potenciales, analiza los conceptos básicos de este método científico,
presenta los métodos y diseños de investigación epidemiológica
más comunes y, por último, desarrolla los aspectos fundamentales
de la epidemilogía clínica en el escenario actual.
El Capítulo séptimo La conducción de estudios de medicina basada en
la evidencia. Evaluación de instrumentos desarrolla una nueva aproxi-

mación al proceso de la práctica clínica que, contando con las herramientas descritas en el capítulo previo, pretende dar respuestas eficientes y con una sólida base científica a los retos que plantea la
práctica clínica en condiciones de incertidumbre, de exceso de información disponible y de tendencia a la sobreutilización de los servicios sanitarios.
El Capítulo octavo Documentación científica y acceso a bases de datos

y sitios web a través de Internet, describe las posibilidades de acceso
rápido y eficiente a los recursos documentales que proporciona el
entorno en red de Internet y el desarrollo de las nuevas tecnologías
de la información, la metodología para acceder a esta información
de forma segura y eficaz, y su aplicación al entorno de la medicina
basada en la evidencia.
JOSÉ FRUTOS GARCÍA GARCÍA
MIGUEL ÁNGEL ROYO BORDONADA

XXI

CAPÍTULO 1

Salud pública y servicios
de salud pública
José Jover Ibarra

Preguntas iniciales
• ¿Qué es la salud? ¿Cuáles son sus determinantes?
• ¿Qué es la calidad de vida? ¿Qué relación existe entre calidad de vida
y salud?
• ¿Qué es la salud pública? ¿Qué son los Servicios de Salud Pública?
• ¿Cuáles son sus prestaciones? ¿Qué papel desempeñan dichos servicios dentro del sistema sanitario?
• ¿Cuáles son o deben ser las alianzas entre los Servicios de Salud
Pública y los servicios asistenciales y otros agentes sanitarios y no
sanitarios?
• ¿Cuáles son los retos para el futuro de los Servicios de Salud Pública?

INTRODUCCIÓN
En este tema se pretenden definir y actualizar términos y conceptos como salud, determinantes de la salud, y calidad de vida
relacionada con la salud. Desde una visión poblacional de los problemas de salud, se realiza una revisión y actualización de conceptos de salud pública y los elementos constitutivos de esta disciplina,
como son la protección de la salud, prevención de la enfermedad y
promoción de la salud, y en un apartado especial la epidemiología,
la vigilancia epidemiológica y los sistemas de información.
Posteriormente se hace un recorrido por la evolución histórica
de las competencias y funciones de la salud pública desde el siglo XIX
1

2

Salud pública y epidemiología

hasta nuestros días, imprescindible para comprender la situación
actual de la misma.
En siguientes apartados se resumen las prestaciones que actualmente ofrece la salud pública tanto al sistema sanitario como a la
población. Se han subdividido dichas funciones en las diferentes
instancias político-administrativas, desde el nivel supranacional
hasta el nivel local.
Se definen los Servicios de Salud Pública, dentro del marco de
sus dependencias institucionales, competencias y prestaciones, en
función de su rango dentro del Estado. Así mismo se enumeran las
necesarias alianzas que la salud pública debe de establecer y promover con otras instancias sanitarias y no sanitarias para que sus
acciones tengan el mayor impacto posible en el sistema sanitario y
en la población.
Finalmente, se enuncian los retos que la salud pública y los servicios de salud pública tienen planteados para el futuro, basados en
la mayor profesionalización de sus recursos humanos, la incorporación de nuevas fórmulas de gestión, nuevas orientaciones en el
marco de la administración sanitaria y potenciación de las alianzas
con otros agentes no sanitarios que intervienen en el sector salud.

CONCEPTO DE SALUD. CALIDAD DE VIDA
RELACIONADA CON LA SALUD
El concepto de salud engloba factores, condicionantes y otros
atributos, entre los que se consideran aspectos objetivos (signos) y
subjetivos (sentirse bien o mal). De entre las muchas definiciones de
salud aportaremos las que consideramos más vigentes.
La OMS definió en 1946 la salud como: «El estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solamente ausencia de enfermedades o
afecciones».

Posteriormente Milton Terris propuso definirla como «Un estado
de bienestar físico, mental y social, en el que se conserva la funcionalidad
del individuo y no solamente ausencia de enfermedad o invalidez».

Salieras Sanmartí la define en estos términos: «La salud es el logro
del más alto nivel de bienestar físico, mental y social, y la capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que viven inmersos los
individuos y la colectividad».

Salud pública y servicios de salud pública

3

La OMS, de cara a la estrategia de «Salud para todos en el año
2000», matiza su definición clásica proponiendo como objetivos que
«los habitantes de todos los países tengan un nivel de salud suficiente para
que puedan trabajar productivamente y participar de forma activa en la
vida social de la comunidad donde viven».
San Martín mantiene que la salud «es una noción relativa que reposa sobre criterios objetivos y subjetivos que se manifiestan como un estado
variable y dinámico de tolerancia, de compensación y adaptación al medio
ambiente».

La salud, por tanto, abarca aspectos subjetivos (bienestar físico,
mental y social), objetivos (capacidad para la función) y aspectos
sociales (adaptación y trabajo socialmente productivo).
El concepto de salud ha ido evolucionando a lo largo de la historia desde el paradigma médico-biológico hasta un concepto más
global: el paradigma socioecológico, que integra al anterior y lo
supera. El nuevo paradigma se nutre de nuevas disciplinas como la
sociología médica, la epidemiología social, la medicina comunitaria,
etc. Esta nueva forma de concebir la salud reemplaza la doctrina
determinista de la causalidad simple en el binomio salud enfermedad, por la de un marco de pensamiento multicausal, de acuerdo
con el pensamiento científico actual.
El paradigma socioecológico, por tanto, plantea un escenario
para entender las condiciones y causas de la salud y la enfermedad
e incorpora las actividades relacionadas con la salud como parte de
las políticas sociales. Obviamente este paradigma debe de integrar
las perspectivas biomédicas, psicosociales y ecológicas.
Desde la perspectiva de la intervención sobre los problemas de
salud, se podría admitir que la salud es el mejor estado de equilibrio
ecológico entre los riesgos que afectan a la biología de cada individuo y de la población, y los medios disponibles para controlar
dichos riesgos.
Este planteamiento supone necesariamente la revisión del concepto tradicional de la atención de salud, superando los esquemas
meramente asistenciales, para potenciar más las intervenciones preventivas relacionadas con la mejora del medio ambiente y con el desarrollo de políticas sectoriales de índole socioeconómico. Este enfoque
integral de la salud corresponde a una visión sistémica de la misma,
y presupone que solamente actuando de forma integradora podremos alcanzar el nivel de bienestar suficiente para toda la población.

La calidad de vida como
concepto puede
entenderse como la
relación global que el
individuo establece
entre los estímulos
positivos y los negativos,
en el curso de su vida,
en sus relaciones con
otros miembros de la
colectividad y con el
«ambiente total» en el
que vive.

4

Salud pública y epidemiología

Por tanto, nos encontramos ante múltiples definiciones de un
concepto, así mismo múltiple, dinámico, abierto y en constante
revisión.
La calidad de vida como concepto podría entenderse como la
relación global que el individuo establece entre los estímulos positivos (favorables, agradables) y los negativos (adversos, desagradables), en el curso de su vida, en sus relaciones con otros miembros
de la colectividad y con el «ambiente total» en el que vive. En el
ambiente total se incluyen aspectos sociales, económicos, culturales,
del medio físico, urbano y de su habitat en general.
En el esquema de la Figura 1.1, tomado de Boyden, se representan los distintos factores que, desde una visión ecológica, determinan la calidad de vida de los individuos y las poblaciones.
LOS DETERMINANTES DE LA SALUD
Para entender mejor el concepto de salud es necesario referirnos
a los condicionantes o determinantes que definen su ausencia o
presencia. No es objeto de este capítulo enumerar los múltiples factores que producen finalmente un estado de salud o enfermedad,
bien en el individuo o en la colectividad. Por otro lado, los determinantes de la salud han estado sometidos a las contingencias históricas de la especie humana, variando a lo largo del tiempo la contribución de cada uno de ellos al proceso de salud-enfermedad.
Dichos determinantes abarcan desde factores ambientales, biológicos, conductuales, sociales, económicos, laborales, culturales, y por
supuesto los servicios sanitarios como respuesta organizada y especializada de la sociedad para prevenir la enfermedad y restaurar la
salud.
Lalonde, en 1974, enunció un modelo que ha tenido gran
influencia en los últimos tiempos, y que establece que la salud de
una comunidad viene condicionada por la interacción de cuatro
grupos de factores o variables:
Los estilos y hábitos de vida, que pueden condicionar negativamente la salud, como son la inadecuada alimentación, consumo de
sustancias nocivas, el sedentarismo, conductas de riesgo en sexualidad, en tráfico rodado, etc. En los análisis actuales de los determinantes de salud, sobre todo en las sociedades avanzadas, en las que
si exceptuamos el SIDA, el control de las enfermedades transmisi-

Salud pública y servicios de salud pública

FIGURA 1.1. Enfoque ecológico de los problemas de salud.

bles ha conducido a un espectacular descenso de la mortalidad y
morbilidad producidas por ellas, los hábitos de vida sanos o insanos
son uno de los principales condicionantes en el proceso de saludenfermedad. La mejora de los mismos debe conducir a un notable
aumento en el «quantum» de salud de los individuos y por ende de
la población.
El medio ambiente, y sus factores de insalubridad, entendiéndolos
en su sentido más amplio, como son la contaminación ambiental
por factores biológicos (microorganismos, sustancias biológicas,

5

6

Salud pública y epidemiología

etc.), físicos (radiaciones, ruidos, etc.), químicos (plaguicidas, metales pesados, etc.) y psicosociales (estrés, condiciones de vivienda y
de trabajo, alta densidad demográfica etc.). La acción de todos ellos
es la causa de un gran número de patologías, el control de su presencia y efectos elimina, como es obvio, una proporción de la morbimortalidad.
Lalonde enuncia cuatro
determinantes de salud:
Los estilos de vida, el
medio ambiente, el
sistema sanitario y la
biología humana.

El sistema sanitario, entendiendo como tal el conjunto de centros,
recursos humanos, medios económicos y materiales, tecnologías,
prestaciones, servicios, etc., viene condicionado por variables tales
como accesibilidad, eficacia y efectividad, centros y recursos, buenapraxis, gratuidad, cobertura, etc. En las sociedades postindustriales
el crecimiento del sector ha sido muy notable en los últimos sesenta
años, y ha tenido una influencia decisiva en los niveles de salud de
los individuos y la población, aunque posiblemente esfuerzos
mucho mayores en estos determinantes no lograrían proporcionalmente ya el efecto en salud esperado.
La biología humana, condicionada por las características de la
especie humana, la carga genética y los factores hereditarios y que
hasta nuestros días constituían el conjunto; de factores determinantes con menos capacidad de modificación a partir de mediados de
los años noventa los avances en ingeniería genética hacen vislumbrar cambios radicales en este campo. La capacidad futura de intervenir sobre la biología humana, a partir de la modificación de genes,
abre unas perspectivas no conocidas hasta ahora, que en su aspecto
positivo podrán prevenir enfermedades genéticamente condicionadas, pero plantean problemas e interrogantes en el terreno de la bioética, el control científico y tecnológico de estas prácticas, y las potenciales desigualdades en salud.
El modelo de Lalonde, basado en una idea de Laframboise,
generó el análisis epidemiológico de Dever para la evaluación de las
políticas de salud, que en el estudio de la mortalidad en Canadá
estimó que el sistema sanitario contribuye al 11% de la disminución
de la mortalidad, mientras que la intervención sobre el entorno la
disminuiría en un 19% y la mejora de los estilos de vida en un 43%,
manteniendo invariable los determinantes genéticos, que no eran
modificables.
Este modelo teórico que engloba en cuatro grandes apartados los
determinantes de salud puede considerarse aceptable, pero no así el
colorario que propone el modelo epidemiológico de Dever por presentar importantes inexactitudes, pues con esas asignaciones en la
reducción de la mortalidad imputables al sistema sanitario, éste con-

Salud pública y servicios de salud pública

tribuye aparentemente de manera poco eficiente a la salud de la
población en función de sus asignaciones económicas. De dicha
interpretación pueden sacarse consecuencias perversas en relación a
la eficiencia de los servicios sanitarios, pues estos, con una asignación del 90% de los gastos de salud solo aportan un 11% a la salud, de
la población, por lo que se puede postular que deberían reducirse las
asignaciones económicas a los mismos, conclusión que resultaría
desastrosa para el desarrollo de las intervenciones específicas en
salud.
Por otra parte, esta propuesta no considera otra serie de factores
sociales y políticos, pues la salud humana no es ajena a los modelos
de organización política de la sociedad, ya que como se ha dicho, los
riesgos, y por tanto las enfermedades, se distribuyen entre los individuos en función también de las condiciones de vida, los entornos
socioeconómicos y culturales en las que están inmersos. Esta distribución está supeditada en gran parte a factores sociales en las sociedades modernas sobre todo en aquéllas con sistemas sanitarios no
redistributivos, donde se están creando serias desigualdades de salud
entre colectivos sociales, con entornos cada vez más marginales, sin
capacidad de acceder a las prestaciones sanitarias y con tasas de morbilidad y mortalidad significativamente más altas que las del resto de
la población.
CONCEPTO DE SALUD PÚBLICA. DEFINICIONES
Y OTROS CONCEPTOS
La conceptualización de la salud pública, en adelante SP, es
doblemente compleja, pues a las dificultades propias del concepto de
salud, hay que añadir la de otros términos que de manera indiscriminada se han venido confundiendo en su uso habitual, como son
sanidad e higiene, medicina social, salud comunitaria, medicina preventiva, etc. A efectos de funcionalidad y de comprensión, aportaremos las que a nuestro juicio, nos parecen más relevantes
Según C-E. A. Winslow: «La SP implica la intervención técnica
planificada sobre el medio global y sobre la población, teniendo como principio específico la prevención de la enfermedad, la educación sanitaria y
la promoción de la salud, los cuidados curativos y la rehabilitación del
enfermo».

La OMS, en 1973, postuló con un sentido más amplio que la SP
«es el conjunto de disciplinas que trata de los problemas concernientes a la

7

AlanDeveryla
estimación ponderada
del peso de los
determinantes de
Lalonde en el estado de
salud de la población.

8

La SP es «el conjunto de
disciplinas que trata de
los problemas
concernientes a la salud
o enfermedades de una
población, el estado
sanitario de la
comunidad, los servicios
y dispositivos médicos y
socio sanitarios, la
planificación,
administración y gestión
de los servicios de
salud".

Salud pública y epidemiología

salud o enfermedades de una población, el estado sanitario de la comunidad,
los servicios y dispositivos médicos y sociosanitarios, la planificación,
administración y gestión de los servicios de salud».

Según J. Ashton, en nuestro entorno sociocultural la SP, como
respuesta organizada de la sociedad frente a los problemas de salud,
ha discurrido por tres fases diferenciadas en el último siglo y medio.
En una primera fase, que coincide con la Revolución Industrial en
los países del norte de Europa, se produce una ruptura del habitat
rural y un masivo desplazamiento de las poblaciones del campo a la
ciudad, en condiciones de hacinamiento y de miseria más absoluta.
Esta situación produjo la proliferación de enfermedades infecciosas
por falta de higiene y las condiciones de hacinamiento y de infravivienda, que disparó las tasas de mortalidad general y de la infantil
en particular. Las actividades de SP se centraron entonces en las
mejoras medioambientales (red de alcantarillado, agua potable, etc.)
y de las condiciones de vida de las poblaciones, en la introducción
de las inmunizaciones y de los primeros atisbos de la medicina
comunitaria.
La segunda fase, que se puede situar entre el último tercio del
siglo XIX y hasta los años treinta de nuestro siglo, está condicionada por la mejora de los arsenales terapéuticos y fundamentalmente las sulfamidas y antibióticos, que minimizarán los efectos de las
enfermedades infecciosas. El crecimiento de los dispositivos de
asistencia como los hospitales y consultorios, que al mismo tiempo que la mejora que procuró su implantación, supuso un debilitamiento de los departamentos de SP tradicionales y un desarrollo,
a veces desordenado, de los servicios de atención médica, en particular los centros hospitalarios especializados, implicando un desplazamiento de las asignaciones económicas hacia los sectores
asistenciales.
La última fase, desde los años cuarenta hasta nuestros días, pone
en cuestión en gran medida la pasada era terapéutica, pues junto al
aumento en los costes asistenciales, acrecentados con una demanda
asistencial sin límite que la oferta nunca puede enjugar, y a los cambios demográficos, con un marcado aumento de la población anciana, desencadenan la crisis por la que pasan los sistemas sanitarios
en la actualidad. La respuesta a esta crisis debe realizarse desde una
concepción integral de la salud, que incorporando los avances científicos de la medicina curativa, debe ampliar sus actuaciones al
campo de la prevención, la promoción de la salud y a la mejora del
medio ambiente en su acepción más amplia.

Salud pública y servicios de salud pública

Por tanto, la SP se revela como un conjunto de disciplinas que se
ocupan de la salud y de las enfermedades de las poblaciones, que
incorpora actividades no sólo médicas y abarca actuaciones en planificación, intervenciones como autoridad sanitaria, información
sanitaria, promoción y protección de la salud, prevención de la
enfermedad, tratamiento, cuidados y rehabilitación del enfermo,
mediante la puesta en marcha de los servicios de salud necesarios.
Tradicionalmente, las actividades que comprende la SP, además
de la epidemiología y la vigilancia epidemiológica, que abordaremos en apartados posteriores, son la prevención de la enfermedad,
la protección y la promoción de la salud, contemplados desde una
visión colectiva y no solo desde la atención sanitaria individual.
En la prevención de la enfermedad se distinguen tres niveles de
actuación sanitaria ligados a la historia natural de la enfermedad:
1. Prevención primaria. Son aquellas actuaciones sanitarias que
pretenden evitar que la enfermedad comience, mediante la intervención sobre sus causas, como la desinsectación sobre poblaciones de mosquitos para romper la cadena de transmisión
del paludismo o la inmunoprofilaxis, protegiendo mediante
la vacunación al sujeto sano susceptible de enfermar.

9

La SP es un conjunto de
disciplinas que se ocupa
de la salud y de las
enfermedades de las
poblaciones, que
incorpora actividades no
sólo médicas y abarca
actuaciones en
planificación,
intervenciones como
autoridad sanitaria,
información sanitaria,
promoción y protección
de la salud, prevención
de la enfermedad,
tratamiento, cuidados y
rehabilitación del
enfermo, medíante la
puesta en marcha de los
servicios de salud
necesarios.

2. Prevención secundaria. Son aquellas intervenciones que alteran
favorablemente el curso natural de la enfermedad, cuando se
ha establecido en sus fases iniciales, pero antes de que produzca clínica evidente. Se concreta en la detección precoz y se
hace operativa mediante los cribados poblacionales o grupos
de especial riesgo para evidenciar fases preclínicas de la
enfermedad. Son ejemplos típicos los cribados de cáncer de
mama, control de la hipertensión para prevención de enfermedades cardiovasculares o de la glucemia basal para detectar diabetes asintomática.
3. Prevención terciaria. Se incluyen las actividades orientadas a
conseguir la rehabilitación del enfermo a su vida normal con
las menores complicaciones e invalideces posibles. Se consideran incluidas también aquí las acciones clínicas de diagnóstico y tratamiento. Los autocuidados en enfermedades
crónicas, como el asma, para evitar reagudizaciones o la profilaxis anticoagulante en enfermos quirúrgicos son ejemplos
de ello.
La protección de la salud es considerada por muchos autores como
las actuaciones encaminadas al control de los riesgos para la salud

La prevención de la
enfermedad se
desarrolla en tres niveles
de intervención
relacionados con la
historia natural de la
enfermedad: prevención
primaria, prevención
secundaria y prevención
terciaria.

10

Salud pública y epidemiología

procedentes del medio ambiente en su sentido más amplio. Comprende las actividades tradicionales de higiene y sanidad. Dichos
riesgos pueden ser físicos, químicos y biológicos vehiculizados a
través de la atmósfera, agua, superficie terrestre, vectores biológicos
y alimentos. En estas actuaciones los nuevos conocimientos y las
aportaciones de otros profesionales no médicos (veterinarios, farmacéuticos, toxicólogos, bromatólogos, ingenieros, etc.) ha ampliado las bases de actuación de la SP, tanto en sus fundamentos científicos como en sus actuaciones operativas.
La promoción de la salud tiene como objetivos el incrementar el
quantum de salud de los individuos y de la comunidad mediante
prácticas, hábitos y estilos de vida saludables. Estas actuaciones,
deben instrumentalizarse a través de la Educación para la Salud, con
la participación, además de los profesionales sanitarios, de otros
agentes sociales y comunitarios. La implicación, por tanto, de otros
sectores de la comunidad como asociaciones, voluntariado, sector
educativo, formadores de opinión y medios de comunicación de
masas, se hace aquí imprescindible para alcanzar los objetivos en
salud. Esta política de alianzas es irrenunciable por parte de los responsables de la salud pública; sin ellas las actuaciones preventivas y
de promoción de la salud tienen siempre un corto recorrido. La participación de profesionales diversos: mediadores sociales, sociólogos,
psicólogos sociales, educadores, comunicadores, antropólogos, etc.,
debe añadirse a las tareas propias de los sanitarios y supone un enriquecimiento de las actuaciones en promoción de la salud y un manejo integral de las intervenciones sobre el binomio salud-enfermedad.
A la vista de todo ello, la SP, desde sus aspectos conceptuales y
funcionales engloba una serie de conocimientos, disciplinas y actuaciones con características:


Multiprofesionales: porque intervienen, cada vez de forma más
importante, diversos profesionales: médicos, veterinarios, farmacéuticos, biólogos, trabajadores sociales, enfermeros, psicólogos sociales, sociólogos, comunicadores, abogados, economistas de la salud, etc.



Multidisciplinares: además de las ciencias de la biología clásicas, la SP se enriquece con las aportaciones de la estadística,
la sociología, la ingeniería, la antropología, la pedagogía, las
ciencias de la comunicación, etc.



Multiinstitucionales: además de las instituciones sanitarias,
otras como las locales, las educativas, que necesariamente

La salud pública
engloba conocimientos,
disciplinas y
actuaciones, con
características
multiprofesionales,
multidisciplinares,
multiinstitucionales y
multisectoriales.

Salud pública y servicios de salud pública

11

deben estar presentes en las intervenciones sanitarias en la
población. En la salud, además de los dispositivos sanitarios,
deben participar otros entes que ofrecen prestaciones sociales
en general.
Multisectoriales: además del sector que le es propio, la SP debe
contar en sus actuaciones con otros sectores como el educativo, de servicios sociales, sectores agrícola e industrial, medios
de comunicación de masas y los colectivos más dinámicos de
la sociedad, como es el del voluntariado, el asociacionismo
vecinal, etc.

CONOCER PARA ACTUAR. LOS SISTEMAS
DE INFORMACIÓN SANITARIA (SIS).
LA EPIDEMIOLOGÍA Y LA SALUD PÚBLICA
Además del desarrollo de las funciones de la SP anteriormente
conceptualizadas, la SP debe servirse de herramientas para el conocimiento de la realidad, para poder modificarla y medir el impacto
que sus intervenciones han producido. Por la transcendencia de las
tares de la epidemiología, es necesario dedicar a las mismas un
apartado especial en el tema.
Aunque tradicionalmente no se consideran incluidos dentro de
la SP, los Sistemas de Información Sanitaria (SIS), definidos por la
OMS como «una combinación de procedimientos y recursos para recoger,
ordenar y transmitir datos con objeto de generar información y prestar
servicios a los planificadores administradores de todos los niveles, a los
demás miembros del sector salud ( personal asistencial, investigadores,
educadores etc.) y ala comunidad», cobran cada vez más importancia

como instrumento de trabajo de la SP. Para poder intervenir en
salud pública es necesario tener un conocimiento previo de su
nivel de salud y de la distribución de la enfermedad o lo que más
actualmente se denomina la carga de enfermedad que la población
soporta. Los indicadores de salud como la mortalidad general, la
específica por edades y por causas, la morbilidad, o más actualmente la medición de la carga de enfermedad que soporta la población, son medidas de capital importancia para la valoración del
impacto a corto, medio y largo plazo de las intervenciones sanitarias, las políticas de asignación de recursos, y la implantación de
actuaciones técnicas planificadas que mejoren la salud de las
poblaciones.

Los Sistemas de
Información Sanitaria
(SIS), definidos por la
OMS como" una
combinación de
procedimientos y
recursos para recoger,
ordenar y transmitir
datos con objeto de
generar información y
prestar servicios a los
planificadores y
administradores de
todos los niveles, a los
demás miembros del
sector salud (personal
asistencial,
investigadores,
educadores, etc.) y ala
comunidad".

12

Salud pública y epidemiología

El enorme desarrollo de las tecnologías informáticas nos permite disponer de gran cantidad de datos que, convenientemente tratados, se pueden transformar en información útil para la acción y aplicable a la optimización de los recursos dedicados al sector.
La Epidemiología como disciplina científica que tiene por objetivos el estudio de la frecuencia, distribución y origen de las enfermedades en las poblaciones, el conocimiento sobre los riesgos y sus
factores asociados y las relaciones causales entre salud y enfermedad, ha suministrado a la salud pública avances indiscutibles, sobre
todo a partir del siglo XIX.
El método epidemiológico, con el apoyo de las disciplinas estadísticas, como herramienta para conocer la distribución de las enfermedades en la población, el estudio de sus causas, ha desarrollado
el concepto de riesgo y la enunciación de sus factores asociados, se
ha incorporado de manera indiscutible a las tareas en la SP en los
últimos 150 años. En los primeros años se ha casi exclusivamente
orientado al estudio de las enfermedades trasmisibles, aunque a
partir de la tercera década de este siglo también a las enfermedades
no transmisibles y a la evaluación del impacto en salud de los servicios y de las intervenciones sanitarias.
La Epidemiología ha incorporado tanto a las tareas de SP como a
las de atención clínica el concepto de riesgo, que permite estimar probabilísticamente la posibilidad de enfermar del individuo o de la
colectividad, en función de su exposición a ciertos factores denominados factores de riesgo. La moderna Epidemiología ha evidenciado
relaciones causales constatadas científicamente que se han incorporado al conocimiento de las ciencias de la salud (relación causal entre
el tabaquismo y cáncer de pulmón, asbestosis y mesotelioma, etc.).
La Epidemiología, como
instrumento básico de la
SP, tiene por objetivos el
estudio de la frecuencia,
distribución y origen de
las enfermedades en las
poblaciones, la
evaluación de los
riesgos y sus factores
asociados y las
relaciones causales entre
salud y enfermedad.

Las actuaciones de vigilancia epidemiológica, tanto general
como específica para control de enfermedades transmisibles y no
transmisibles, factores de riesgo, patologías de baja prevalencia,
efectividad de las intervenciones en patologías relevantes, así como
la evaluación de los propios servicios sanitarios y su impacto en
salud (llamada por algunos autores vigilancia en salud pública)
tiene cada vez más relevancia dentro del sistema sanitario.
La Epidemiología ha contribuido de manera definitiva a conformar la visión poblacional de los problemas de salud y no considerar
a ésta desde la óptica de la atención clínica individual. Como ya he
referido anteriormente, los conceptos de riesgo, las asociaciones
multicausales y su influencia en el binomio salud-enfermedad, han

Salud pública y servicios de salud pública

dibujado de manera definitiva el abordaje de los problemas de salud
en las sociedades modernas.

LA EVOLUCIÓN DE LAS FUNCIONES DE SP
EN EL SIGLO XX EN ESPAÑA
Durante las tres primeras décadas del siglo las actuaciones, con
un marcado acento higienista y desde una perspectiva poblacional,
abarcaban todas las actividades relacionadas con la «sanidad y la
higiene pública» incidiendo en las intervenciones de «policía sanitaria», esto es, mediante desarrollos legislativos, la acción de la
administración y la delegación de poder. Así las instituciones de
la SP se convirtieron en garantes del cumplimiento de las normativas referidas fundamentalmente al control de potenciales riesgos
para la salud generados por factores externos: alimentarios, sanidad
animal, salubridad, urbanismo, vivienda, etc.
Tal planteamiento tuvo su continuidad, con algunos matices, en
la Ley de Bases de Sanidad de 1944. Las actividades, centros y recursos de higiene y sanidad pública tenían una dependencia administrativa del Ministerio de la Gobernación, a través de la Dirección
General de Sanidad, Jefaturas Provinciales y Jefaturas Locales, y las
funciones asistenciales del Instituto Nacional de Previsión que gestionaba la asistencia sanitaria. Esta situación se prolonga hasta la
instauración de la democracia en España coincidiendo con la promulgación de la Constitución de 1978 y los primeros gobiernos
democráticos, se unifica la dependencia administrativa con la creación del Ministerio de Sanidad y Consumo y del Instituto Nacional
de la Salud.
Se inician posteriormente las transferencias de competencias
sanitarias a las Comunidades Autónomas recogidas en los diferentes Estatutos de Autonomía. En dichas competencias figuraban las
correspondientes a la asistencia sanitaria, así como las todavía denominadas de «Sanidad e Higiene» (las actuales de SP).
En este sentido, es sorprendente comprobar que una competencia transferida como es la salud pública, desde hace más de veinte
años, en el más cercano de los casos, no haya logrado un desarrollo
más sostenido e incrementado su presencia dentro del sistema sanitario. La débil asignación presupuestaria, el deslizamiento de los
recursos al sector asistencial y la poca visibilidad a corto plazo del

13

14

Salud pública y epidemiología

impacto de las acciones de salud pública, pueden explicar esta situación. Solamente cuando aparecen problemas sanitarios de envergadura, que afectan a una parte importante de la población o crean
una alarma social significativa, la salud pública ha podido reforzar
sus recursos, centros y presupuestos. Ejemplos significativos de ello
son el síndrome tóxico, la aparición de la encefalitis espongiforme
bovina que mejoraron radicalmente la vigilancia y control de los
riesgos producidos por el consumo alimentario, o la epidemia de
SIDA que supuso un desarrollo importante de las tareas de vigilancia epidemiológica.
La potenciación desde finales de los sesenta de la red hospitalaria y fundamentalmente, a finales de los setenta, de la atención primaria de Salud, con conceptos nuevos como el de «atención integral
de salud», que debería incorporar a las funciones asistenciales las de
prevención de la enfermedad y promoción de la salud, deja relegadas nominalmente las funciones de SP a la higiene alimentaria y el
saneamiento ambiental. La posición asistencial que orientó la acción
de la red de atención primaria ha impedido, por otra parte que dicho enfoque integrador haya podido desarrollarse plenamente.
Los sistemas de vigilancia epidemiológica se mantienen con una
dependencia orgánica y funcional de las estructuras de SP, en las
Delegaciones de Sanidad y posteriormente bajo los responsables de
sanidad de las CC AA.
La SP incorpora, desde finales de los años ochenta hasta nuestros días, a los campos de actuación tradicionales de sanidad e higiene las intervenciones en otros ámbitos como son la promoción de la
salud, potenciando estilos de vida saludables, intervenciones preventivas en la comunidad y desarrollo de mecanismos de coordinación con otros agentes involucrados en la mejora de la salud de la
población.
SITUACIÓN ACTUAL DE LAS COMPETENCIAS
Y FUNCIONES DE LA SP
En 1966, el Grupo de Trabajo sobre las Funciones Esenciales de la
Salud Pública de la OMS, enunció las siguientes tareas:
1.

Información sanitaria y vigilancia epidemiológica.

2.

Protección de la salud frente a riesgos ambientales.

3.

Educación sanitaria y promoción de la salud.

Salud pública y servicios de salud pública

• Prevención y control de las enfermedades transmisibles.
• Legislación y regulaciones sanitarias.
• Investigación sanitaria.
• Desarrollo de políticas, programas y servicios.
• Evaluación y estandarización de tecnologías sanitarias.
• Salud laboral.
4. Prestación de servicios sanitarios a determinadas poblaciones
de riesgo.
Este marco enunciado por la OMS recoge de manera muy precisa las funciones de la SP, en el que se contemplan tanto las actuaciones recogidas anteriormente como las de autoridad sanitaria con
capacidades legislativas. No obstante como nos señala más adelante, se hace necesario clarificar los diferentes niveles de responsabilidad en la gestión directa de la provisión de servicios y prestaciones.
En los EE UU, la Asociación Americana de salud pública definió
en los años ochenta los diez servicios esenciales de la Salud Pública:
Monitorizar el estado de salud para identificar problemas
de salud en la comunidad.
Diagnosticar e investigar problemas de salud y riesgos para
la salud en la población.
Informar, educar y capacitar al público en cuestiones de salud.
Movilizar alianzas en la comunidad para identificar y resolver problemas de salud.
Desarrollar planes y políticas que apoyen los esfuerzos de
personas y colectivos a favor de la salud.
Hacer cumplir las leyes y normas que protegen la salud y
garantizan la seguridad.
Conectar a las personas con los servicios sanitarios de atención individual que necesiten y garantizar la asistencia si
ésta no fuera accesible de otro modo.
Garantizar la competencia profesional de los recursos humanos de los servicios asistenciales y de salud pública
Evaluar la efectividad, accesibilidad y calidad de los servicios de salud, tanto los de atención individual como los de
base comunitaria.

15

16

Salud pública y epidemiología

10. Investigar sobre nuevos enfoques y soluciones innovadoras
a los problemas de salud.
Aunque esta visión de las prestaciones de la salud pública abarca aspectos que el sistema sanitario lleva a cabo desde otras instituciones relacionadas con la atención clínica individual, sí aporta un
panorama de responsabilidades amplio y abierto sobre las competencias en salud pública.
La situación actual de la SP ofrece un panorama similar en todo el
Estado español, sin distinción entre aquellas Comunidades Autónomas que asumieron las transferencias sanitarias completas a finales de
los años setenta o en las que las recibieron en el año 2002.
Las competencias en SP no varían sustancialmente, entre otras
razones porque los servicios, las prestaciones y su gestión, por lo
general, han evolucionado poco en los últimos años.
En el Sistema Nacional de Salud la mayor parte de los recursos
y servicios pertenecen al sector asistencial, con una lógica traducción en sus asignaciones presupuestarias. La SP, aunque ha crecido
relativamente en los últimos años, sigue manteniendo una situación de insuficiencia tanto en recursos humanos y técnicos como en
asignación económica, que algunos autores lo sitúan entre el 0,7%
y el 1% del presupuesto sanitario total. El Sistema Nacional de
Salud español, orientado a lo curativo y con una tendencia desde
los años sesenta a la creación de centros asistenciales, ha potenciado poco en sus contenidos, recursos y centros los aspectos de vigilancia epidemiológica, preventivos, de promoción y protección de
la salud.
Actualmente las funciones y competencias de la SP, en relación a
su nivel de responsabilidad administrativa, se establecen como
sigue:
a) Administraciones e instituciones supranacionales. Hay que refe-

rirse aquí a la importancia de la Unión Europea (UE). Aunque todavía en niveles muy incipientes, no cabe duda de la necesidad de
convergencia de las políticas sanitarias de la UE y su trascendencia
para un próximo futuro. Se han elaborado Directivas Comunitarias,
hasta ahora centradas en aspectos sanitarios que tienen más que ver
con el reciente pasado de Mercado Común (higiene alimentaria,
higiene animal) y vinculadas, por tanto, a intereses comerciales,
aunque se atisban políticas comunes específicas en impacto ambiental en salud, en prevención y promoción de la salud y de armonización de los SIS. En época reciente se han formulado objetivos con-

Salud pública y servicios de salud púbiica

vergentes en torno a sistemas de alerta rápida ante situaciones epidémicas o políticas compartidas en relación a abordajes de problemas de salud prevalentes (tabaquismo, adicciones, etc.)
Por otro lado y sin dependencia administrativa se sitúa la Organización Mundial de la Salud y su Oficina Regional Europea y otros
organismos afines que son instituciones de referencia (Salud Para
Todos en el año 2000, Salud para todos en el siglo xxi) para todos
los países miembros en lo concerniente a macro políticas de salud
globales.
b) Administración Central del Estado. Llevadas a cabo desde el
Ministerio de Sanidad y Consumo a través de la Dirección General
de Salud Pública; el Estado mantiene las funciones de coordinación
general, las relaciones internacionales y las de alta inspección. Las
políticas de coordinación se realizan en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, que pretende armonizar
las grandes estrategias sanitarias de las CC AA. De dicho Consejo
dependen diferentes Comisiones, entre las que se encuentra la
Comisión de Salud Pública, creada en 1992 y compuesta por los
Directores Generales de Salud Pública de las CC AA, cuya misión
es ofrecer a los Consejeros de Sanidad la asesoría para la aplicación
de las estrategias y políticas de intervención en materia de salud
pública. A su vez, de dicha Comisión dependen ponencias y grupos de trabajo específicos, que desde el punto de vista técnico la
asesoran. Entre ellos están la Ponencia de Vigilancia Epidemiológica, Programas y Registros de Vacunas, Sanidad Ambiental, Promoción de la Salud, Salud Laboral, Cooperación y Coordinación en
Seguridad Alimentaria, etc. La Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad
del Sistema Nacional de Salud, en la que se contemplan los diferentes mecanismos de coordinación y colaboración entre las Instituciones Autonómicas y el Estado en materia de salud en general,
enumera las prestaciones en salud pública que el SNS debe de ofrecer a la población. Existen, además centros de referencia dependientes del Instituto de Salud Carlos III, que cumple con misiones
de asesoramiento y de generación de información sanitaria relevante para todas las administraciones sanitarias del territorio español. El Ministerio de Sanidad y Consumo mantiene las relaciones
así mismo con la Unión Europea como Estado miembro, participando en las diferentes comisiones y tiene la competencia de la
transposición de las Directivas Comunitarias a las normativas estatales. Otras estructuras que son relevantes para las funciones de
salud pública en el ámbito estatal son el Plan Nacional sobre Drogas y el Plan Nacional sobre SIDA.

17

Competencias en SP:
Administración del
Estado: Coordinación
general, (Consejo
Interterritorialj relaciones
internacionales (Sanidad
Exterior y relaciones con
UE) y alta inspección.

18

La Administración
autonómica: Definición
e implantación de las
políticas de salud en su
territorio a través de los
entes sanitarios
regionales.

Salud pública y epidemiología

c) Administración autonómica. La ley General de Sanidad de 1986
establece que las competencias en la orientación de las políticas de
salud, funciones de autoridad sanitaria y de organización de los
centros y recursos sanitarios en un escenario transferencial completo, son responsabilidad de los entes competentes de las CC AA.
En los estatutos de autonomía fueron transferidas a las CC AA
las competencias clásicas de Higiene y Sanidad, Vigilancia Epidemiológica y la elaboración de las políticas sanitarias generales, que
posteriormente se verían reflejadas en los Planes de Salud Autonómicos, aplicables en el territorio de la Comunidad Autónoma, como
marco general de actuaciones en materia sanitaria y con objetivos
cuantificados en salud. Los recursos humanos de SP proceden de los
cuerpos de sanitarios locales. El nivel administrativo corresponde a
una Dirección General de SP dentro de la Consejería de Sanidad,
Salud o Bienestar Social correspondiente. Las dependencias de los
recursos y dispositivos adquieren características diferenciales, aunque no en lo sustancial, en cada Comunidad Autónoma.
d) Administración local. Los primeros ayuntamientos democráticos a finales de los años setenta promovieron la creación de centros
(Centros Municipales de Salud, Centros de Promoción de la Salud) y
servicios preventivos que realizaban prestaciones sanitarias no ofertadas desde la red normalizada de asistencia, como eran la atención
psiquiátrica, la planificación familiar, acciones de promoción de
salud en la escuela o incipientes actuaciones en sanidad ambiental,
que junto con la red de asistencia completaban, al menos para la
población del municipio, la oferta de servicios sanitarios.

La Administración local:
competencias de SP en
su territorio,
fundamentalmente las
de control de riesgos
ambientales, y de
promoción de la salud.
Están poco
desarrolladas
normativamente.

El crecimiento del sector asistencial tanto en centros: hospitales,
centros de atención primaria y la mejora de la accesibilidad, la
ampliación de las prestaciones y la universalidad de las mismas,
hizo que dichos servicios resultaran redundantes y por tanto poco
eficientes. La creación de centros especializados de primer nivel en
asistencia psiquiátrica, la asunción de esas prestaciones por parte de
la atención primaria, produjo una «retirada» de dichos dispositivos
locales, manteniéndose en muchos casos recursos para inspección
de consumo y las OMIC (Oficinas Municipales de Información al
Consumidor), y otros servicios en planificación familiar, control de
salubridad de aguas de consumo, vivienda y locales públicos, etc.,
con competencias definidas en ese ámbito. Actualmente sólo los
ayuntamientos grandes y con tradición de prestación de servicios de
SP, mantienen, aunque escasos, recursos y centros propios. En
muchos casos estas prestaciones cuentan con el apoyo técnico y/o

Salud pública y servicios de salud pública

19

financiero de las CC AA, que desarrollan programas de prevención
y promoción de la salud sobre colectivos específicos: inmigrantes,
personas mayores, etc.,
Prácticamente dichos recursos y centros sanitarios (consultorios,
dispensarios, etc.), pasaron a depender de la autoridad autonómica
y por tanto las corporaciones locales han «sufrido» en alguna medida el proceso centralizador de las CC AA, pues la ordenación tradicional en forma de partidos sanitarios, mantenía recursos (sanitarios
locales: médicos, farmacéuticos, veterinarios, enfermeros y matronas) y estructuras (jefaturas locales de sanidad) con una total disponibilidad y accesibilidad de la población, que fueron reestructurados y pasaron a una dependencia directa del nivel autonómico.
Solamente algunas capitales de provincia y ciudades importantes
demográficamente y con ordenanzas sanitarias propias, han podido
mantener recursos y centros propios en el ámbito de la SP.
LOS SERVICIOS DE SALUD PÚBLICA (SSP)

Entendemos por servicios de SP, en adelante SSP, al conjunto de
recursos humanos, centros y dispositivos que ofrecen a los ciudadanos, al sector sanitario y a la sociedad en general prestaciones específicas en SP; no incluyen, por tanto, los servicios, y funciones de la
red médico-asistencial.
La relativa indefinición de la responsabilidad institucional de
llevar a cabo las tareas de SP, debido fundamentalmente a la falta de
desarrollo normativo específico que debía de haberse derivado de la
Ley General de Sanidad, hace que se puedan producir solapamientos competenciales en algunos casos y vacíos técnico-legales en
otros. No sería objeto de este tema exponer dichas disfunciones, por
lo que se asume que la ordenación legal vigente atribuye a las CC
AA el mayor protagonismo para desarrollar los contenidos de SP y
deja un amplio campo de actuaciones, aunque no bien definidas, a
las Corporaciones Locales, reservándose el Estado las competencias
anteriormente enumeradas.
1. Los servicios de SP de nivel estatal. Los SSP de rango estatal lo
componen aquéllos centros que actualmente ofertan prestaciones
de tipo referencial para el resto del Estado, y que prestan su apoyo
a las actuaciones llevadas a cabo desde las administraciones autonómicas. Tal es el caso de los centros englobados dentro del Instituto de Salud Carlos III, como son el Centro Nacional de Microbiolo-

Los servicios de SPson el
conjunto de recursos
humanos, centros y
dispositivos que ofrecen
a los ciudadanos, al
sector sanitario y a la
sociedad en general,
prestaciones específicas
enSP.

Los SSP del nivel estatal,
lo componen los centros
y recursos que ofrecen
prestaciones de apoyo y
referencia a los entes
autonómicos.

20

Salud pública y epidemiología

gía, Centro Nacional de Epidemiología, Centro Nacional de Sanidad
Ambiental, Centro Nacional de Farmacobiología, Centro Nacional
de Alimentación y Nutrición y la Escuela Nacional de Sanidad. En
fechas recientes se han puesto en marcha otras instituciones de
ámbito estatal, como son la Agencia de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias, Agencia Española del Medicamento y la Agencia Española de Seguridad Alimentaria. La prestación sanitaria no es, en
general, directa al ciudadano, sino como instituciones de referencia, coordinación, apoyo y asesoría a las acciones de los entes
autonómicos.
2. Los servicios de SP de nivel autonómico. La configuración de los

SSP en el Estado es variable en función del tiempo en que fueron
implantados, los recursos disponibles para ello y la estructura político administrativa de cada Comunidad Autónoma. En general, en
todo el Estado los SSP tienen una dependencia del nivel autonómico dentro de una Dirección General de SP. Desde este nivel se ejercen y desarrollan las funciones de autoridad sanitaria, las de programación, planificación e implantación de las actividades de SP. En
las CC AA multiprovinciales se siguen manteniendo la división por
provincias, en donde se realiza la delegación de funciones, además
del nivel de región, sector o área sanitaria, como propone la Ley
General de Sanidad. La mayor parte de las CC AA disponen de servicios centrales desde donde se promueven y ejecutan las actividades de SP, aunque existen matices en cuanto al organigrama y su
ubicación territorial. En general, los recursos médicos que componen los SSP proceden de profesionales de la antigua estructura de
los partidos sanitarios, y que en la actualidad no realizan funciones
de práctica clínica. Los profesionales veterinarios, farmacéuticos y
enfermeros provienen también de los mismos cuerpos de sanitarios,
realizando generalmente las funciones tradicionales de SP que ya
llevaban a cabo en la estructura estatal preautonómica.
Normalmente los SSP asumen las tareas de protección de la
salud, esto es, control de riesgos alimentarios, medioambientales,
actividades de salud laboral, vigilancia epidemiológica, la elaboración de sistemas de información y actividades de prevención y promoción de la salud.
Estas acciones preventivas figuran recogidas en la Ley General
de Sanidad, aunque en su enunciado, siguiendo un modelo de
«atención integral de salud», están asignadas a los equipos de atención primaria, la realidad, sin embargo, es que la presión asistencial
y la complejidad de trabajar en la comunidad en tareas de SP, en
donde un importante número de acciones se debe de realizar «extra-

Salud pública y servicios de salud pública

muros» de los centros, hace que los programas preventivos no puedan alcanzar los objetivos deseados. Sí se desarrollan actividades
preventivas en la consulta médica para ciertas patologías o colectivos de riesgo definidos y recogidos en la cartera de servicios de los
equipos de atención primaria. El PAPPS (Programa de Actividades
de Prevención y Promoción de la Salud) de la Sociedad Española de
Medicina Familiar y Comunitaria, es un ejemplo de cómo incorporar estas actividades, cuyo esfuerzo por desarrollar intervenciones
preventivas en la comunidad es encomiable, y aunque progresivamente equipos de atención primaria de todo el Estado se van adhiriendo al Programa, el hecho es que el número de ellos no ha alcanzado todavía altas coberturas.
La mayor parte de las CC AA disponen de recursos de SP en las
provincias, áreas o distritos sanitarios. Los modelos aplicados han
variado de unas comunidades a otras, en unos casos los centros y
recursos de SP se han ubicado en los propios centros asistenciales
de la red de atención primaria, en otros, como el de la Comunidad de
Madrid se crearon a principios de los años 90 centros específicos en
las áreas y distritos sanitarios, nutridos por diferentes profesionales:
médicos, farmacéuticos, veterinarios, enfermeros y personal administrativo.
Los servicios de salud pública del nivel autonómico, en coordinación con otras instituciones sanitarias, llevan a cabo las siguientes
prestaciones de SP:
a) Vigilancia epidemiológica y control de brotes epidémicos. La vigi-

lancia epidemiológica (VE) como competencia clásica de la
sanidad, representa una actividad principal de la SP. Se realizan tareas de VE de enfermedades transmisibles, no transmisibles, estudios de morbimortalidad y estudio y control de las
alarmas y brotes epidémicos. Además de los sistemas tradicionales de VE, fundamentalmente pasivos (EDO, notificación
microbiológica, etc), se han implantado otros basados en la
búsqueda activa de casos, como son la red de médicos centinelas y otros registros específicos como los de tuberculosis, SIDA,
sarampión, parálisis fláccida aguda, enfermedad de CreutzFED.-Jacob y antropozoonosis. Por otro lado, la herramienta
epidemiológica es utilizada desde todos los niveles de la SP,
como es el caso de la epidemiología ambiental o la encuestas
seroepidemiológicas para medir el impacto de las políticas de
vacunación en enfermedades inmunoprevenibles e implantar
en función de ellas nuevas estrategias de inmunoprofilaxis.

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22

Salud pública y epidemiología

Se realiza además el estudio y control de todos los brotes
epidémicos de cualquier etiología, siempre en estrecha colaboración con las redes asistenciales e instituciones no sanitarias con responsabilidad de intervención en los mismos.
Las intervenciones en brotes, cada vez más frecuentes,
debido en gran parte al perfeccionamiento de los sistemas de
notificación y redes de alerta, constituye uno de los activos
más importantes de las actuaciones en salud pública, no solo
por la importancia epidemiológica que puede representar
para la ciudadanía, sino por la alarma social que suele provocar la aparición de un número inesperado de casos de una
patología, transmisible o no, en la población.
Control de riesgos alimentarios. Se llevan a cabo tareas de control e inspección de los riesgos derivados del consumo de alimentos en toda la cadena alimentaria, desde la producción,
elaboración, manipulación y hasta la venta final al consumidor. Estas actividades son desarrolladas por profesionales
veterinarios y farmacéuticos en los diferentes sectores de la
industria alimentaria. Este control pretende evitar riesgos por
contaminación microbiológica de los alimentos (brotes de origen alimentario), aunque cada vez más orientados al control
de la presencia de sustancias prohibidas en los alimentos y
que son perniciosas para la salud, como son finalizadores, bagonistas, hormonas, antibióticos, metales pesados, plaguicidas, etc. En ese sentido, la aplicación de modernos métodos
de autocontrol con los sectores implicados está permitiendo
corresponsabilizar a la industria alimentaria mediante la
tutela y asesoría, en la implantación de controles para minimizar los riesgos para la salud derivados del consumo de alimentos. Las recientes crisis producidas en Europa con la aparición de la encefalopatía espongiforme bovina, la presencia de
productos prohibidos en los alimentos, en un mercado globalizado han hecho tomar conciencia de la importancia del
control de los riesgos derivados del consumo alimentario.
Control de riesgos ambientales para la salud. Se realizan tareas de
evaluación de impacto en salud de todas aquellas actividades
que puedan generar riesgos sanitarios. Abarca actuaciones
sobre aguas de consumo, aguas de recreo, contaminación del
suelo, atmosférica o en la cadena trófica por plaguicidas, sustancias químicas y metales pesados, actuando como institución que debe informar las actividades que precisen de califi-

Salud pública y servicios de salud pública

cación de impacto ambiental en salud. Por otro lado vigilan,
en el ámbito de su competencia, y en coordinación con otros
organismos, todas las situaciones en donde se produzcan
exposiciones crónicas a riesgos ambientales o brotes y alarmas sanitarias de origen ambiental. La demanda de seguridad de la población frente a riesgos potenciales, como pueden
ser las ondas electromagnéticas, el control de la contaminación de las aguas de consumo, la contaminación biótica y
abiótica de la atmósfera o la aparición de brotes de legionelosis abiertos a la comunidad, pone hincapié en la necesidad de
que el control de los riesgos ambientales sea cada vez más
exigente.
d) Actuaciones en prevención y promoción de la salud. Son todas las

intervenciones tendentes a prevenir la enfermedad y a promover la adopción de hábitos saludables en la población. En
la prevención, el trabajo interinstitucional con la red asistencial es prioritario, como son las inmunizaciones, los seguimientos de contactos en la tuberculosis, estudios específicos
de morbilidad, programas de cribado, etc. En la promoción
de la salud, a través de la educación sanitaria, la colaboración, además de con la estructura asistencial, se hacen
imprescindibles las actuaciones con los sectores más dinámicos de la sociedad como son las Asociaciones de Vecinos, asociaciones de padres y madres de alumnos, los dispositivos
municipales, los colectivos empresariales y sindicales, la red
de voluntariado, grupos de ayuda mutua, etc., que actúan
como agentes intermediarios amplificando en los colectivos
diana las intervenciones en SP.

En salud laboral las intervenciones desde la salud pública son
dispares en las CC AA. En algunos casos las acciones están coordinadas con la red de atención primaria y a su vez con Servicios de
referencia específicos, y en otros casos aunque cada vez más desarrollados, se llevan a cabo tareas de epidemiología laboral para la
identificación de riesgos relacionados con los puestos de trabajo.
En términos generales se tiene más conocimiento de dichos riesgos en relación a la siniestralidad laboral que a las enfermedades
profesionales.
3. Los servicios de SP de nivel local

Los servicios de SP de los ayuntamientos, excepto en municipios
demográficamente importantes, tienen en general poca relevancia,

23

Los servicios de salud
pública en el nivel
autonómico realizan
actuaciones en:
• Vigilancia
epidemiológica
de enfermedades
transmisibles
y no transmisibles.
• Protección
de la salud: control
de riesgos ambientales
y alimentarios.
• Prevención
y promoción
de la salud.
Funciones de
autoridad sanitaria.
Salud laboral.

Los SSP en el nivel local,
realizan actividades de
protección y promoción
de la salud, reforzando
las actuaciones de los
SSP autonómicos.

24

Salud pública y epidemiología

tanto por la escasa estructura de centros y recursos como por las
acciones que llevan a cabo.
Las corporaciones locales que actualmente realizan prestaciones
en SP, lo hacen en contenidos asistenciales complementarios a la red
de atención normalizada, realizando por otro lado actividades coordinadas en protección y promoción de la salud con los recursos
autonómicos. El apoyo, sin embargo, que prestan a las actividades
de SP facilita las intervenciones y caracterizan de manera específica
las demandas y necesidades de la población. La cercanía de dichos
recursos y centros a los ciudadanos supone un refuerzo a las actuaciones, generalmente en promoción de la salud, que se llevan a
cabo. En muchos casos promueven intervenciones, proyectos y
actividades en prevención y promoción de la salud, soportados
económica y técnicamente por los profesionales y dispositivos del
nivel autonómico.
LA RELACIÓN DE LOS SERVICIOS
DE SALUD PÚBLICA CON OTROS AGENTES
SANITARIOS Y NO SANITARIOS

Las estrategias de
alianzas, consenso y de
coordinación con otras
instituciones y agentes
sanitarios y sociales es
imprescindible para ser
eficaces en las
actuaciones en SP.

Las políticas e intervenciones en SP deben de fundamentarse en
una estrategia de alianzas, pactos y trabajo colaborativo con todos
los agentes sanitarios y no sanitarios implicados en la mejora de la
salud y la calidad de vida de la población. La mayor parte de las
actividades de SP están ligadas a las acciones asistenciales: vigilancia epidemiológica de enfermedades, prevención primaria y secundaria, etc., con lo que la colaboración con las redes asistenciales es
insustituible. En otros aspectos de la SP como la protección de la
salud y la promoción de la salud, el trabajo con otras instituciones y
agentes sanitarios y sociales es imprescindible para potenciar la eficacia de dichas intervenciones sanitarias en la población. Sin pretensiones de exhaustividad enuncian algunos ejemplos de coordinación
necesaria dentro y fuera del sistema sanitario. Figuras 1.2-1.4.
1. Dentro del sistema sanitario.

a) Atención especializada. Las actuaciones en prevención de
patologías más prevalentes, como el asma o la diabetes, las
actuaciones en VE de las mismas, los seguimientos de
pacientes hospitalarios, como en el caso de la tuberculosis,
el control de casos en brotes epidémicos y la creación y mantenimiento de sistemas de información microbiológica.

Salud pública y servicios de salud pública

Protección de la salud: higiene alimentaría, sanidad ambiental.
Vigilancia epidemiológica: EDOs, Control de brotes.
Promoción de la salud: salud escolar.
Prevención de la enfermedad: inmunizaciones, cribados.
Actuaciones clínicas en atención primaria.
Actuaciones clínicas coordinadas entre atención primaria y atención especializada.
Actuaciones clínicas de atención especializada.
Vigilancia epidemiológica: EDO. Control de brotes, notificación microbiológica
Prevención e intervención en patologías/ Vigilancia epidemiológica : tuberculosis /detección, contactos registros y tratamientos, asma.

FIGURA 1.2. Alianzas y coordinación de la salud pública con la red de atención primaria y de atención especializada.

b) Atención primaria. Todas aquellas acciones que tengan relación con la prevención y la VE de patologías atendidas en la
red de atención primaria, la implantación de estrategias de
vacunación de enfermedades prevenibles, las actividades de
promoción de la salud a la población general como a colectivos de riesgo, la creación y mantenimiento de los SIS, que se
nutran de la información generada en atención primaria.
c) Otros. Las redes asistenciales en Salud Mental, para la vigilancia de patologías emergentes como los Trastornos del
Comportamiento Alimentario, los dispositivos para la prevención y tratamiento de toxicomanías, etc. La coordinación
con instituciones referenciales de ámbito estatal para intervenciones específicas.

25

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Salud pública y epidemiología

1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.

Protección de la salud: sanidad ambiental, higiene alimentaría.
Vigilancia epidemiológica: EDO, brotes epidémicos.
Promoción de la salud: salud escolar, educación sanitaria poblacional, etc.
Prevención de la enfermedad: inmunizaciones, cribados, etc.
Actuaciones clínicas en atención primaria y especializada.
Coordinación, ubicación de hospitales y equipamiento de centros de salud, etc.
Servicios sanitarios municipales específicos. Salud escolar, promoción de la salud.
Intervención de brotes epidémicos con impacto ambiental, actuaciones coordinadas en promoción
y protección de la salud.
Participación comunitaria: consejos locales de salud, actuación coordinada con dispositivos municipales en grupos marginales, ONG, etc.

FIGURA 1.3. Alianzas y coordinación de la salud pública con la red asistencial y las corporaciones locales.

2. Fuera del sistema sanitario
a) Corporaciones locales. Coordinación con las corporaciones locales en todos los ámbitos de la SP que, disponiendo o no de
recursos propios, potencian las intervenciones y generan
sinergias que incrementan la eficacia de las mismas y en
concreto allí donde se desarrollan acciones de participación
comunitaria, como son los consejos municipales de salud.
b) Otros sectores (educación, servicios sociales, agricultura, medio
ambiente). En programas preventivos que por los grupos
diana poblacionales, tales como la población escolar, es necesaria la coordinación con el sector educativo, para potenciar
la transversalidad en actividades de promoción de la salud y


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