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USO DE PSICOFARMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA .pdf



Nombre del archivo original: USO DE PSICOFARMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA.pdf
Título: Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia
Autor: Atrium

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Uso
de psicofármacos
en el embarazo
y la lactancia
Juan Medrano Albéniz
María José Zardoya Mateo
Luis Pacheco Yáñez

Uso
de psicofármacos
en el embarazo
y la lactancia
Juan Medrano Albéniz
Facultativo Especialista de Psiquiatría. Magíster en Psiquiatría Legal.
Miembro Fundador de la Txori-Herri Medical Association.
Servicios Extrahospitalarios de Salud Mental.
Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Vitoria.

María José Zardoya Mateo
Farmacéutica. Facultativa Especialista en Farmacia Hospitalaria.
Responsable del Servicio de Farmacia.
Hospital Psiquiátrico de Zamudio.
Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Zamudio. Vizcaya.

Luis Pacheco Yáñez
Facultativo Especialista de Psiquiatría.
Especialista Universitario en Psiquiatría Forense.
Servicios Extrahospitalarios de Salud Mental.
Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Bilbao.

Editores

Título original: Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia

Avda. dels Vents 9-13, Esc. B, 2.º 1.ª
08917 Badalona
euromedice@euromedice.net
www.euromedice.net
Edición patrocinada por Almirall
Depósito legal: B-7678-2009
ISBN: 978-84-96727-57-1
© Copyright 2009. De los autores.
© Copyright 2009 de la edición. E.U.R.O.M.E.D.I.C.E., Ediciones Médicas, S.L.
Reservados todos los derechos de la edición. Prohibida la reproducción total o parcial de este material,
fotografías y tablas de los contenidos, ya sea mecánicamente, por fotocopia o cualquier otro sistema de
reproducción sin autorización expresa del propietario del copyright.

Dedicado a Ana Pía, Juan e Isabel.
Los editores.

ADVERTENCIA A LOS LECTORES
La Medicina es un área en continua evolución y, a medida que aumentan los conocimientos en la
misma, habrá que introducir cambios en los tratamientos, especialmente en los farmacológicos. Por
tanto, se recomienda a los lectores que actualicen los últimos datos existentes sobre cada fármaco,
para comprobar las dosis recomendadas, las vías de administración, la duración del tratamiento, las
contraindicaciones e interacciones, etc. Es una responsabilidad fundamental del médico determinar
el tratamiento más adecuado para cada paciente, en función de su experiencia y el conocimiento
de cada caso concreto. Y esto es más ineludible en el caso de pacientes embarazadas. Por ello, ni
los editores ni los autores pueden asumir responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a terceras personas como consecuencia del contenido de esta obra.

03

Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia

Abreviaturas
ADEC: Australian Drug Evaluation Committee
AINE: Antiinflamatorios No Esteroideos
AAP: Academia Americana de Pediatría
APA: Asociación Americana de Psiquiatría
ADH: Antidepresivos Heterocíclicos
ATC: Antidepresivos Tricíclicos
BZD: Benzodiazepina
CBZ: Carbamazepina
CI: Coeficiente Intelectual
CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS
CPD: Consumo Problemático de Drogas
DSM: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la APA
FDA: Food and Drug Administration
IMAO A/B: Inhibidor de la Monoaminooxidasa (MAO) tipo A/B
ISRS: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina
ISRSN: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina
iv.: intravenoso
LTG: Lamotrigina
OMS: Organización Mundial de la Salud
OXC: Oxcarbazepina
PPHN: hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
RIMA: inhibidores reversibles de la MAO-A
SAF: Síndrome Alcohólico Fetal
SDI: Síndrome de Discontinuación con Antidepresivos
SNC: Sistema Nervioso Central
TAB: Trastorno Afectivo Bipolar
TAG: Trastorno de Ansiedad Generalizada
TCA: Trastorno de la Conducta Alimentaria
TEC: Terapia Electroconvulsiva
TOC: Trastorno Obsesivo Compulsivo
TEP: Trastorno por Estrés Postraumático
vo: Vía Oral
VPA: Ácido Valproico/Valproato

04

Índice

Índice
Abreviaturas ..................................................................................................

04

Índice ..............................................................................................................

05

Autores participantes ....................................................................................

07

Prólogo ..........................................................................................................

09

Parte I. Psicofarmacología en el embarazo
1. Introducción ..............................................................................................
2. Fisiología y farmacología básica del embarazo y la lactancia ......................
3. Uso de ansiolíticos e hipnóticos en el embarazo ........................................
4. Uso de antidepresivos en el embarazo ......................................................
5. Uso de antipsicóticos en el embarazo ........................................................
6. Uso de eutimizantes en el embarazo..........................................................
7. Uso de fármacos para drogodependencias en el embarazo........................

21
35
47
59
67
77
89

Parte II. Psicofarmacología en la lactancia
8. Psicofármacos para drogodependencias y lactancia.................................... 103
9. Resto de psicofármacos y lactancia ............................................................ 109

Parte III. Teratogenicidad de los psicofármacos según su ficha técnica
10. La FDA y otras clasificaciones de la teratogenicidad psicofarmacológica .... 133
11. Teratogenicidad de los psicofármacos según la FDA y la ADEC .................. 143

Parte IV. Aspectos éticos y legales
12. Aspectos éticos del uso de psicofármacos en pacientes embarazadas ........ 151
13. Aspectos legales del uso de psicofármacos en embarazo y lactancia .......... 163

05

Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia

Parte V. Aspectos prácticos del tratamiento
14. El tratamiento de los trastornos de ansiedad en el embarazo ....................
15. El tratamiento de los trastornos del estado de ánimo en el embarazo........
16. El tratamiento de las psicosis en el embarazo ............................................
17. El tratamiento de las drogodependencias en el embarazo..........................
18. Otros trastornos psiquiátricos y su tratamiento en el embarazo ................
19. Psicofármacos en el embarazo: propuestas de actuación............................
20. Epílogo ......................................................................................................

197
211
227
233
249
259
277

Apéndice
21. Equivalencias entre nombres químicos
y nombres comerciales de los psicofármacos.............................................. 285
22. Equivalencias entre nombres comerciales
y nombres químicos de los psicofármacos.................................................. 293

06

Autores participantes
Álamo González, Cecilio
Catedrático de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid.
Autor del Prólogo.

Aragües Figuero, María
Facultativo Especialista de Psiquiatría. Hospital 12 de Octubre.
Servicio Madrileño de Salud-Sermas. Madrid.
Primer autor: Capítulo 6.
Colaborador: Capítulos 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 y 22.

Aragües Ortiz de Zárate, Enrique
Jefe de Servicio de Psiquiatría. Servicios Extrahospitalarios de Salud Mental.
Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Bilbao.
Colaborador: Capítulos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 y 22.

Barrios Flores, Luis Fernando
Profesor de Derecho Administrativo de la Universidad de Alicante. Alicante.
Primer autor: Capítulo 13.
Colaborador: Capítulos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 y 22.

Etxebeste Portugal, María
Facultativo Especialista de Psiquiatría. Especialista Universitario en Psiquiatría Forense.
Servicios Extrahospitalarios de Salud Mental. Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Bilbao.
Colaborador: Capítulos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 y 22.

García San Cornelio, Jerónimo
Facultativo Especialista de Psiquiatría.
Centro de Drogodependencias. Servicios Extrahospitalarios de Salud Mental.
Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Bilbao.
Primer autor: Capítulos 7, 8 y 17.
Colaborador: Capítulos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 19, 20, 21 y 22.

Malo Ocejo, Pablo
Facultativo Especialista de Psiquiatría. Miembro Fundador de la Txori-Herri Medical Association.
Servicios Extrahospitalarios de Salud Mental. Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Bilbao.
Primer autor: Capítulos 4 y 15.
Colaborador: Capítulos 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 18, 19, 20, 21 y 22.

07

Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia

Medrano Albéniz, Juan
Facultativo Especialista de Psiquiatría. Magíster en Psiquiatría Legal.
Miembro Fundador de la Txori-Herri Medical Association.
Servicios Extrahospitalarios de Salud Mental. Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Vitoria.
Coeditor. Primer autor: Capítulos 2, 18, 19 y 20.
Colaborador: Capítulos 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 21 y 22.

Pacheco Yáñez, Luis
Facultativo Especialista de Psiquiatría. Especialista Universitario en Psiquiatría Forense.
Servicios Extrahospitalarios de Salud Mental. Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Bilbao.
Coeditor. Primer autor: Capítulos 1, 3, 14 y 20.
Colaborador: Capítulos 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 17, 18, 19, 21 y 22.

Prieto Etxebeste, Maider
Facultativo Especialista de Psiquiatría. Servicios Extrahospitalarios de Salud Mental.
Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Sestao. Vizcaya.
Primer autor: Capítulo 9.
Colaborador: Capítulos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 y 22.

Santander Cartagena, Fernando
Facultativo Especialista de Psiquiatría. Magíster en Bioética.
Servicios Extrahospitalarios de Salud Mental. Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Vitoria.
Primer autor: Capítulo 12.
Colaborador: Capítulos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 y 22.

Uriarte Uriarte, José Juan
Jefe de Servicio. Unidad de Gestión Clínica de Rehabilitación Psiquiátrica.
Miembro Fundador de la Txori-Herri Medical Association. Hospital Psiquiátrico de Zamudio.
Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Zamudio. Vizcaya.
Primer autor: Capítulos 5 y 16.
Colaborador: Capítulos 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 17, 18, 19, 20, 21 y 22.

Zardoya Mateo, María José
Farmacéutica. Facultativa Especialista en Farmacia Hospitalaria.
Responsable del Servicio de Farmacia. Hospital Psiquiátrico de Zamudio.
Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Zamudio. Vizcaya.
Coeditora. Primer autor: Capítulos 10, 11, 20, 21 y 22.
Colaborador: Capítulos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 y 19.

08

Prólogo

Nos encontramos ante un texto que aborda un problema clínico, social y humano El uso
de psicofármacos en el embarazo y la lactancia, de gran trascendencia desde el punto de
vista personal, para la embarazada, el feto y, no lo olvidemos, también para el médico. Además, en las circunstancias comentadas, el uso de medicamentos conlleva componentes de
contenido científico, ético, legal y regulatorios que no podemos olvidar. En efecto, cuando
tenemos la necesidad de tratar cualquier tipo de patología en la embarazada, siempre nos
surge la necesidad de aplicar, con destreza, todos nuestros conocimientos para emplear los
medicamentos que poseemos en nuestro amplio arsenal farmacológico bajo la norma hipocrática inexcusable del primun non nocere. Sin embargo, como se encarga de recordarnos de forma insistente la raíz griega de fármaco pharmakon, tenemos que mantener un
delicado balance entre su doble significado de remedio y veneno. Por tanto, lo primero es
no dañar, pero esto no puede colocarnos ante una situación terapéutica paralizante. A la
luz de lo expuesto en el presente tratado, podemos decir que nos encontramos ante un
equilibrio conceptual que valora en todo momento la relación beneficio y riesgo, en el difícil y complejo terreno de la gestación y lactancia y, además, en el escenario de la enfermedad mental. Hemos de señalar que este abordaje se realiza de forma magistral. Esta afirmación no es gratuita y, además, la hacemos extensiva, no solo a libros en lengua castellana,
sino también a la literatura que hemos podido consultar y trabajar en otros idiomas. Sin
duda, el mérito de lo comentado se debe a la capacidad científica y clínica, puesta de manifiesto en otros textos del campo de la Psiquiatría, como por ejemplo su «Psicofarmacología aplicada en Atención Primaria», de los Dres. Juan Medrano Albéniz y Luis Pacheco Yáñez, ambos Especialistas en Psiquiatría, y María José Zardoya Mateo, especialista en
Farmacia Hospitalaria, adscritos todos ellos al Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Bajo su
dirección, han conseguido coordinar a un importante grupo de psiquiatras, expertos en Derecho y farmacéuticos, que han unido sus esfuerzos para llevar a cabo esta completa obra
a la que los directores han dado, además, un hilo conductor muy uniforme.

09

Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia

En relación con la teratogenia inducida por psicofármacos, hemos de tener en cuenta
que la medicación en la embarazada, ya sea con psicofármacos u otros medicamentos, es siempre problemática. El abordaje del empleo de psicofármacos en la mujer embarazada o durante la lactancia presenta dificultades añadidas al, ya de por si complejo, mundo de la Psicofarmacología. La selección de psicofármacos en estos casos es
especialmente preocupante cuando se trata de fármacos nuevos, en los que evaluar el
riesgo-beneficio para la madre y el feto se realiza con pocos elementos de juicio. En
estos casos, la terapéutica se convierte en un desafío y un reto para el profesional, que
se ve, por otra parte, muy poco apoyado desde el punto de vista regulatorio, de conocimientos clínicos y de investigación específica.
En efecto, desde el punto de vista regulatorio, la ayuda por parte de las autoridades
sanitarias es escasa. De hecho, en estos momentos no existen psicofármacos que hayan sido aprobados para su empleo durante el embarazo. La investigación de nuevos
psicofármacos en la embarazada, por consideraciones de tipo ético, salvo excepciones,
como puede ser el caso de los antiepilépticos, está muy limitada o es sencillamente inexistente. En este sentido, hemos de saber que la información sobre teratogenicidad
medicamentosa no procede de ensayos clínicos controlados, sino de estudios muy heterogéneos, muchos de ellos con serias dudas metodológicas, lo que hace que la información sea de difícil interpretación. Además, los estudios experimentales preclínicos, obligatorios para el registro de todo medicamento, no son, en la mayoría de los
casos, predictivos para el humano. Por otra parte, debemos conocer que los psicofármacos, así como sus metabolitos, por ser lipofílicos, característica necesaria para atravesar la barrera hematoencefálica, llegan con mayor facilidad al feto, a través de la
poco selectiva barrera placentaria, por lo que pueden provocar diversos tipos de teratogenia. Estos aspectos, junto con otros relativos al ciclo intraorgánico de los psicofármacos, tanto en la embarazada como en el feto, así como los aspectos relativos a la
eliminación por la leche materna, son tratados de forma exhaustiva y magistral en el
presente libro.
Asimismo, la seguridad de los psicofármacos, ya comercializados durante el embarazo,
no está resuelta, y los datos existentes suelen ser retrospectivos. Por otra parte, desde
el punto de vista clínico, la experiencia, a veces desgraciada, indica que no todas las
etapas del desarrollo fetal presentan el mismo riesgo de teratogenicidad. En este sentido, tampoco podemos hacer generalizaciones. Además, existen sospechas de que diferentes psicofármacos pueden tener comportamientos diferentes según las caracte-

10

Prólogo

rísticas étnicas de la población. Asimismo, los estudios sistematizados sobre el paso de
los psicofármacos a través de la leche materna, y sus consecuencias sobre el lactante,
tampoco han sido estudiados de forma sistemática, si bien, habida cuenta del importante arsenal farmacológico que poseemos, la posibilidad de hermanar lactancia con
un tratamiento adecuado para la patología psiquiátrica de la madre es posible y así lo
analizan los autores.
En este sentido, puede ser una buena aproximación considerar los criterios de riesgo que
nos aportan distintas agencias reguladoras de medicamentos para el control de fármacos,
desde el punto de vista teratogénico. Siguiendo la clasificación de la FDA, aceptada por
otras agencias, podemos señalar distintas categorías de fármacos de acuerdo con la calidad de información sobre potencialidad teratogénica, que van desde la categoría A, con
estudios que permiten afirmar que el riesgo fetal para un fármaco concreto es muy remoto, hasta una categoría X, en la que se incluyen fármacos con riesgo teratógeno que les
hace estar contraindicados en la embarazada. Sin embargo, esta clasificación, que es aceptable en los casos extremos, categorías A y X, es menos práctica para las categorías intermedias (B, C, D) que no aportan información de garantía desde el punto de vista clínico.
De hecho, la FDA recientemente ha revisado estas categorías para proporcionar una información más completa sobre los efectos de medicamentos usados durante el embarazo y
la lactancia. Los cambios propuestos pretenden dar una mejor información sanitaria, que
permita tomar decisiones de prescripción por parte del médico. Asimismo, sirve de asesoramiento para las mujeres embarazadas, en lactancia o en edad fértil. No obstante, mientras la citada guía se actualiza, los autores, en un esfuerzo por tener un lenguaje común
científico, clasifican muchos de los psicofármacos existentes dentro de la misma, si bien
en algunos casos ello no ha sido posible al no encontrar indicación que lo permitiera. Por
todo ello, el empleo de los psicofármacos en la etapa gestacional se realiza, en la mayor
parte de los casos, sin la información necesaria para obtener garantías de seguridad absolutas para el feto. No obstante, vamos avanzando y no podemos adoptar una actitud nihilista. En este sentido, la información recogida en el presente texto que prologamos es
de gran utilidad, no sólo teórica, sino también práctica.
Con todo lo expuesto, podría pensarse que la salud mental de las embarazadas no puede beneficiarse de tratamiento psicofarmacológico alguno. Nada más alejado de la realidad, ya que la enfermedad materna puede resultar más peligrosa para la madre o más
teratógena para el propio feto que la medicación empleada para su tratamiento. De hecho, la sintomatología psiquiátrica no tratada puede afectar al feto a través de múltiples

11

Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia

mecanismos, algunos conocidos como el estado emocional materno, conductas peligrosas de la misma, intentos autolíticos etc., y otros sospechados y en estudio como la posible modificación de la expresión genética en el feto o a largo plazo, que se manifiesta
fenotípicamente, a veces, tras muchos años de su nacimiento. Asimismo, dada la frecuencia de patologías psiquiátricas durante el embarazo, tal y como señalan los autores
de este tratado, la necesidad de tratamiento es perentoria. Por todo ello, la mejor aproximación para el empleo de psicofármacos en el embarazo pasa por evaluar la necesidad
de su administración en consonancia con la patología. Asimismo, debemos considerar la
posibilidad del empleo de pautas terapéuticas no farmacológicas, fundamentalmente psicoterapia y electroconvulsivoterapia, que pudieran sustituir con éxito al tratamiento farmacológico. Asimismo, es necesario valorar el cociente beneficio/riesgo de la medicación
en relación con el daño materno y fetal que provocaría la Psicopatología sin tratamiento.
A nuestro entender, uno de los aspectos más interesantes de este tratado es la actitud
positiva de los autores en el reto de abordar el tratamiento de la embarazada, desde
una perspectiva teórica, y sobre todo práctica, refiriéndose a las distintas guías existentes, y lo que es más importante, a sus experiencias personales.
A lo largo del tratado, los autores analizan la posibilidad de inducción psicofarmacológica de malformaciones físicas, que son quizá las más llamativas y a las que se les denomina «teratogenia estructural». Igualmente se describen los síndromes perinatales
relacionados fundamentalmente con el empleo del fármaco durante el tercer trimestre
de la gestación. Estos síndromes, generalmente tienen una duración limitada, pudiendo manifestarse como intoxicación en el momento del nacimiento, o como aparición
de síndrome de abstinencia. Se han descrito síndromes perinatales con ADT, ISRS, litio,
benzodiazepinas y antipsicóticos, siendo las manifestaciones variables según el fármaco implicado. Asimismo, se hace referencia a la teratogenia conductual, que puede
aparecer tras meses o años después del nacimiento, y se presenta como retraso en la
maduración, dificultad para la resolución de problemas y de aprendizaje. Estos casos
no suelen coincidir con malformaciones físicas.
En la parte I, que consta de siete capítulos, los autores examinan el empleo de los grupos terapéuticos concretos de psicofármacos en el embarazo, de una forma muy equilibrada y exhaustiva a la luz de los conocimientos actuales. El potencial teratógeno de
las benzodiazepinas es motivo de controversias. La relación con las benzodiazepinas
durante la gestación es elevada en los países de nuestro entorno, y aproximadamente

12

Prólogo

el 85% de los psicofármacos consumidos por las embarazadas fueron benzodiazepinas. Además, éstas fueron tomadas, en la mayoría de los casos, en el primer trimestre
del embarazo, debido a la falta de planificación de los mismos. Pese a ello, la opinión
consensuada en la actualidad es que no se ha demostrado una correlación entre el uso
de benzodiazepinas globalmente durante el embarazo y defectos al nacimiento, o que,
de existir, es puramente marginal. En el texto se recogen referencias explícitas a riesgos concretos de las diferentes benzodiazepinas sobre efectos teratogénicos particulares. La seguridad de estos fármacos, sin embargo, está menos clara cuando el tratamiento se realiza de forma continuada durante toda la gestación. Parece conveniente
que, en mujeres sometidas a terapia prolongada con benzodiazepinas, no se suspenda
bruscamente la medicación, ya que puede aparecer un síndrome de abstinencia o una
exacerbación de la patología ansiosa. Asimismo, la suspensión brusca de las mismas
puede llevar a la paciente a un rebrote de su insomnio o cuadro ansioso, y sustituirlas
por alcohol, agente con capacidad teratogénica bien conocida. Teniendo en consideración lo expuesto, debemos saber que el empleo perinatal de benzodiazepinas está
relacionado con hipotonía, apnea, hipotermia y dificultades en la ingesta por parte del
recién nacido. Por otra parte, el potencial adictivo de las benzodiazepinas es significativo en el recién nacido de madres que reciben dosis importantes de las mismas durante la mayor parte del embarazo. Los niños pueden nacer con un alto riesgo de síndrome de abstinencia, caracterizado por irritabilidad, nerviosismo, temblor, diarrea y
vómitos. Los autores señalan con claridad que las benzodiazepinas clasificadas en la
categoría «X» (estazolam y temazepam, no comercializados en España, pero que pueden traer las pacientes de otros países, así como flurazepam, quazepam y triazolam)
tienen una relación beneficio-riesgo inaceptable. Por otra parte, existen pocos datos
sobre teratogenia conductual con benzodiazepinas, pero algunos estudios sugieren
que pueden inducir un retraso del desarrollo.
Otro tema de preocupación viene dado por la prevalencia de la depresión en la edad
de máxima fertilidad de la embarazada, junto con la frecuente aparición de depresión
durante el embarazo, lo que posibilita que nos encontremos con la necesidad de administrar antidepresivos durante el embarazo. Los posibles problemas de su empleo en
estas circunstancias, a veces en embarazos desconocidos durante los primeros meses,
hacen que los autores aborden con amplitud este supuesto. Pese a los datos iniciales que
implicaban a los antidepresivos tricíclicos en malformaciones congénitas, estudios ulteriores parecen desmentir este riesgo. Diversos estudios, realizados en diferentes países,
con un amplio número de casos, no encuentra asociación entre el uso durante el pri-

13

Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia

mer trimestre de tricíclicos o de fluoxetina y las citadas malformaciones. Por otra parte, los autores recogen con precisión los avatares de riesgo cardiovascular y paroxetina
que hicieron cambiar a este antidepresivo de la categoría «C» a la de riesgo superior
«D» de la FDA. Sin embargo, un reciente estudio, a partir de una base de datos de
más de 3.000 niños, muestra una incidencia dentro de los límites de la normalidad.
Menos datos existen con otros ISRS o con los nuevos antidepresivos (venlafaxina, mirtazapina, nefazodona, reboxetina), aunque parece que no exhiben un mayor riesgo de
provocar efectos teratógenos. No obstante, estos datos no son suficientes como para
garantizar su empleo sin riesgos absolutos de teratogenicidad.
Pese a la más que probable seguridad de los antidepresivos para el feto, los autores
abordan la posibilidad de riesgo de aborto espontáneo con antidepresivos, que parece
ser superior a la población general de embarazadas, aunque similares a las cifras observadas en mujeres depresivas no tratadas, así como la posibilidad de casos de síndrome
perinatal en niños cuyas madres habían consumido tricíclicos o inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina hasta el final del embarazo. En estos casos, la evidencia
parece demostrada, y por tanto a considerar. Por otra parte, se ha realizado un estudio
prospectivo, con un seguimiento de hasta siete años, en niños nacidos de madres que
habían sido tratadas con fluoxetina o tricíclicos durante el embarazo, para evaluar la
posible teratogenia conductual de estos agentes. La exposición uterina a estos antidepresivos no afectó al coeficiente intelectual, al desarrollo del lenguaje, ni al desarrollo
conductual. Asimismo, no se detectaron diferencias de temperamento, humor, atención, nivel de actividad o problemas de conducta entre estos niños y los controles.
El problema del tratamiento de la embarazada con esquizofrenia, u otras patologías
que requieren el empleo de antipsicóticos, es abordado asimismo por los autores. En
principio, la administración de antipsicóticos debería evitarse durante el embarazo, ya
que todos ellos, con la excepción de la clozapina (clase B), están incluidos en la clase
C de teratogenicidad de la FDA, es decir, se han demostrado efectos teratógenos en
animales, pero no existen estudios controlados de teratogenia en humanos, por lo que
su empleo debe limitarse a aquellos casos en los que el beneficio potencial del tratamiento justifique el riesgo fetal. Los autores señalan que las primeras comunicaciones
de efectos teratógenos con los antipsicóticos fueron muy alarmantes, pero, con el tiempo, el riesgo atribuible a los antipsicóticos clásicos durante el embarazo ha ido definiéndose. Así, los antipsicóticos de baja potencia, como las fenotiazinas, utilizados principalmente en mujeres no psicóticas para el tratamiento de la emesis gravídica,

14

Prólogo

conllevan un riesgo teratógeno inespecífico, pero significativo. Por el contrario, con los
antipsicóticos de alta potencia, entre los cuales el mejor estudiado es el haloperidol,
diversos estudios prospectivos no han logrado confirmar un mayor riesgo de teratogenicidad con una relación causa-efecto aceptable. Por ello, parece razonable que, cuando sea necesario el empleo de un antipsicótico en una embarazada, se recurra a los
agentes de alta potencia, en especial al haloperidol, por ser de los que más experiencia se dispone. Respecto a los antipsicóticos atípicos, hasta el momento no se han comunicado estudios amplios de malformaciones atribuibles a estas sustancias (clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina) en recién nacidos de algunas embarazadas
que recibían estos agentes. No obstante, los datos existentes, procedentes en la mayoría de casos por registros realizados por el fabricante, pese a ser numerosos, por
ejemplo más de 700 casos de embarazos y toma de risperidona sin aumento aparente
del riesgo teratógeno, no son suficientes para garantizar la seguridad absoluta de los
agentes atípicos durante la gestación. Para muchos autores, la clásica recomendación
de que en pacientes tratadas con antipsicóticos atípicos que quedan embarazadas se
cambie el tratamiento a antipsicóticos clásicos de alta potencia, en especial haloperidol, sigue siendo la norma, que quizás se debería revisar. Es de destacar que en humanos, tras la exposición gestacional a antipsicóticos, no se han encontrado alteraciones
conductuales, fenómeno muy frecuente en el animal de experimentación, ni en el coeficiente intelectual, poniéndose de manifiesto, una vez más, la falta de capacidad
predictiva de los estudios de teratogenia en animales.
El trastorno bipolar es una patología recidivante en la que la suspensión de la medicación es un factor de riesgo para la aparición de recaídas. De hecho, la suspensión del
litio en mujeres embarazadas conlleva la aparición de recaídas en el 50% y en el 70%
de las mujeres, a los 3 y 6 meses, respectivamente. Por tanto, hay que evaluar el riesgo de la enfermedad con el de la medicación sobre el daño fetal. El litio, administrado
en el primer trimestre del embarazo, ha sido relacionado con diversos tipos de malformaciones cardiovasculares, en especial con el síndrome de Ebstein. En estudios iniciales se evaluó un incremento del riesgo de afectación cardiovascular del orden de 400
veces superior al de los controles, probablemente por un mal control de dosis y niveles, pero en la actualidad, según diversos estudios epidemiológicos, este riesgo es bastante menor. Como señalan los autores, el impacto es escaso y la suspensión brusca
del litio aumenta el riesgo de recaída de la madre y los consecuentes peligros que ello
puede tener para el feto. En caso de pacientes con bajo riesgo de recaídas, se puede
comenzar a reducir la medicación ante la intención o sospecha de embarazo. Por otra

15

Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia

parte, un eutimizante de amplio uso, el valproato, es del orden de 100 veces más teratógeno que el litio. La incidencia de anomalías congénitas con valproato se corresponde con un incremento del riesgo de alrededor de 5. El tratamiento durante el primer trimestre con valproato conlleva un riesgo de entre el 1 y 2% de espina bífida. El
efecto teratógeno más frecuente (alcanza hasta el 53% de niños expuestos), es el denominado «síndrome fetal del valproato», caracterizado por anomalías cardiovasculares,
craneofaciales, urogenitales, respiratorias, alteraciones en los dedos y retraso del desarrollo. Dado el conocido potencial teratógeno del ácido valproico, se hace muy necesario
aconsejar a las pacientes en edad fértil sobre la necesidad de planificar sus embarazos, y
así evitar la exposición al mismo en los periodos de mayor riesgo. Asimismo, la carbamazepina se ha asociado también con un riesgo de espina bífida del 0,5 al 1%. El riesgo es
mayor cuando se asocia a otros anticonvulsivantes. Además de anomalías congénitas
menores observadas con carbamazepina, este agente puede provocar problemas de
desarrollo, retraso del crecimiento, déficit intelectual, así como trastornos hemorrágicos
en el feto y recién nacido. Su uso está desaconsejado en la fase de organogénesis del
primer trimestre, y como señalan los autores, de ser necesario usarla, debe hacerse en
monoterapia. Respecto a los nuevos antiepilépticos, empleados en el tratamiento del
trastorno bipolar, no existen estudios en humanos con topiramato y gabapentina. Existe
un registro de lamotrigina en mujeres embarazadas realizado por el fabricante. De momento, los datos disponibles no aseguran el empleo de estos agentes sin riesgo para el
feto. De hecho, los autores recogen los riesgos de lamotrigina sobre la posibilidad de relacionarse con una mayor frecuencia de labio leporino y de efectos de mayor trascendencia recogidos en el registro de casos norteamericano.
En la parte II de libro, los autores estudian dos temas complejos, aunque abordados
con un gran sentido práctico y amplitud en este texto, como son los de la administración de fármacos para el tratamiento de las dependencias y otras patologías durante
la lactancia. El uso de medicamentos para el tratamiento de las personas drogodependientes que quedan embarazadas, que además continúan consumiendo sustancias, es
tratado en uno de estos capítulos. Se desconoce el riesgo de toxicidad fetal de agentes como acamprosato o buprenorfina. Se desaconsejan los agentes aversivos, como
la carbimida y el disulfiram, que pueden provocar partos prematuros. Por el contrario,
los beneficios obtenidos con la terapia de sustitución con metadona superan con creces los riesgos, y no sólo no está contraindicada, sino que su empleo es recomendable
en adictas a la heroína. El problema de las dependencias en la embarazada requiere
una cuidadosa valoración de riesgos vs. beneficios. Las ventajas de la lactancia mater-

16

Prólogo

na pueden verse afectadas por el consumo de algunas sustancias farmacológicas, pero
no de todas. De hecho, los beneficios que supone mantener tratamiento, como por
ejemplo metadona, y lactancia son abordados también en estos capítulos.
En una tercera parte de este libro se abordan aspectos de tipo regulatorio, como son
el relativo a las clasificaciones oficiales de teratogenicidad, entre las que destaca la de
la FDA y la de la administración sanitaria australiana ADEC, de las que los autores señalan sus limitaciones y sus ventajas. Además, se recogen direcciones de Internet a través de las cuales se puede acceder a registros de exposición de embrazadas a medicamentos y otras informaciones de interés sobre el particular.
No menos importante resulta la parte IV del tratado, en la que se abordan aspectos
éticos y legales, con aportaciones de sumo interés para movernos en un ámbito como
es el legal, que aparentemente está muy alejado del mundo sanitario, pero que desgraciadamente algunas veces nos afecta. Por otra parte, la capacidad de estos pacientes justifica aún más la pertinencia de estos capítulos.
En la parte V se recogen una serie de aspectos prácticos del tratamiento de los principales síndromes, como la ansiedad, los trastornos de los estados de ánimo, la psicosis,
las drogodependencias, entre otros, que pueden presentarse en el embarazo. Durante
todo el libro, los autores realizan una descripción acertada de las actuaciones a tener
en estos cuadros y, además, en este apartado dejan la impronta de su amplia experiencia práctica en el tratamiento de embarazadas con problemas de tipo mental, para
las que avanzan, además, sus recomendaciones.
Los autores finalizan con un apéndice sobre equivalencias de nombres químicos y comerciales de los psicofármacos, en ambos sentidos. Dada la selva farmacológica en la
que se ha convertido la prescripción, en palabras de Lasagna, padre de la Farmacología clínica moderna, es, a todas luces, necesaria.
En conclusión, hemos de señalar que los nuevos medicamentos introducidos en clínica
suelen seguir la regla recogida en ficha técnica, a modo de salvaguarda para el fabricante, de «no usar en embarazo, salvo en aquellos casos que los beneficios superen
los riesgos». Interesante aseveración, sobre todo cuando en muchas ocasiones los beneficios no se han confirmado, ni los riesgos se han especificado. Por todo ello, como
se recoge de forma magistral, a la vez que práctica, en este libro sería importante te-

17

Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia

ner en consideración una serie de normas para la prescripción de fármacos a la embarazada. Debemos aumentar el rigor de la prescripción, recetando sólo el medicamento
necesario, a la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo posible, no realizando
ninguna prescripción de complacencia y desaconsejando la automedicación. Debido a
la escasa información sobre teratogenia, debemos evitar medicamentos de reciente introducción en el mercado, sobre todo cuando existen otras alternativas terapéuticas
farmacológicas y no farmacológicas con los riesgos mejor estipulados. Asimismo, debemos evitar, en lo posible, el empleo de diversos medicamentos o preparados asociados, ya que en estos casos, la información es todavía más deficiente. Al conocer que
se ha producido la gestación, muchas veces no deseada y no planificada, es importante restringir, revisar y ajustar la medicación de la paciente al máximo en el primer trimestre. No obstante, en muchas patologías psiquiátricas, un tratamiento útil no debe
retirarse en el embarazo, salvo que exista una constatación importante de teratogenicidad. Finalmente, hay que contemplar la prevención, recordando que la mujer en edad
fértil puede ser una gestante potencial, y que en pacientes con enfermedades crónicas
es preferible realizar ajustes del tratamiento previo a la gestación. Ante la gravedad y
las consecuencias de algunas patologías psiquiátricas, deben evitarse actitudes nihilistas, a veces con mayor peligro que la propia medicación.
Quisiera finalizar este prólogo señalando que se trata de un texto completo que, en mi
modesta opinión, contiene toda la información relevante para unos problemas de gran
trascendencia con los que el psiquiatra clínico se enfrenta en sus tareas cotidianas. Creo
que hay que felicitar a los directores y coordinadores, así como a los autores participantes en la elaboración de este libro, por la oportunidad y necesidad del mismo, por su
claridad, por su alto nivel científico y práctico y por demostrarnos, una vez más, que la
labor del psiquiatra en su práctica diaria, en muchas ocasiones con una sobrecarga asistencial importante, no sólo no está reñida con la divulgación científica de conocimientos, sino que con su experiencia clínica práctica complementa y enriquece a la ciencia.
Estamos seguros de que la divulgación de los conocimientos del presente libro redundará en una mejor atención sanitaria a nuestras pacientes y al fruto de su embarazo.
Cecilio Álamo
Doctor en Medicina y Cirugía
Catedrático de Farmacología
Universidad de Alcalá
Alcalá de Henares. Madrid

18

Parte I.

Psicofarmacología
en el embarazo
1. Introducción
2. Fisiología y farmacología básica del embarazo y
la lactancia
3. Uso de ansiolíticos e hipnóticos en el embarazo
4. Uso de antidepresivos en el embarazo
5. Uso de antipsicóticos en el embarazo
6. Uso de eutimizantes en el embarazo
7. Uso de fármacos para drogodependencias
en el embarazo

1. Introducción

La atención a pacientes psiquiátricas durante el embarazo y la lactancia supone, por
muchos motivos, una situación compleja para el profesional. Como acertadamente señalan algunos autores (Newpor et al., 2006), no solamente hay que atender de manera global a dos sujetos (madre y feto), sino también manejar dos situaciones distintas,
aunque complementarias: embarazo y patología psiquiátrica de la embarazada. Todo
ello sin menoscabo, en muchas ocasiones, del futuro padre, quien, como indica Massana (Massana,2000), también tendría que ser escuchado e informado con relación a los
potenciales efectos adversos de la medicación psicotrópica, así como de las ventajas e
inconvenientes de no usar dicha medicación y dejar, o no, evolucionar la enfermedad
de la madre sin tratamiento psicofarmacológico, con las repercusiones que esto puede
tener tanto para la madre, como para el feto, y por tanto para toda la familia.
A pesar de todo, las decisiones a tomar en este contexto son sumamente complejas y
están especialmente mediatizadas por los insuficientes recursos bibliográficos y la experiencia global sobre el tema, ya que la complejidad metodológica para los estudios
en el embarazo no permite establecer unos protocolos comunes de actuación. Aunque la reciente puesta en marcha del National Register of Antipsychotic Medication in
Pregnancy australiano, que aspira a establecer una guía de tratamiento de diferentes
psicosis durante la gestación tras haber seguido embarazadas medicadas con antipsicóticos (Kulkarni et al., 2008), supone la apertura de una nueva vía de obtención de
evidencia, la mayor parte de la bibliografía disponible hasta la fecha se refiere a estudios de casos únicos y casos/control. Esto se debe a que no resultarían éticos, durante
el embarazo, los habituales ensayos clínicos con los que se evalúa la efectividad y la
tolerancia de los psicofármacos.

21

Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia

Aún así, incluso en la utopía de realizar trabajos con dichas metodologías, serían
numerosas las variables a considerar, antes de poder establecer una inequívoca relación causa-efecto entre la aplicación de un psicofármaco y daño fetal. Entre ellas,
por ejemplo, las incidencias generales de complicaciones obstétricas y malformaciones, la cronología del desarrollo embrionario-fetal, los riesgos de haber tomado
fármacos o tóxicos distintos a los psicotropos, y también los riesgos que puede causar la evolución de una enfermedad psiquiátrica, sin tratamiento psicofarmacológico, en el feto.
Las posibles incidencias de las enfermedades mentales graves no tratadas sobre
el desarrollo fetal se han estudiado aún menos que los efectos de los psicofármacos sobre el feto. No obstante, varios autores plantean que se debe diferenciar
dos situaciones: las denominadas «exposiciones directas», que se refieren a cualquier sustrato biológico o farmacológico que entra en contacto directo con el
feto; y las «exposiciones indirectas», que indican la influencia de la enfermedad
de la madre en el curso del embarazo y la posible repercusión peligrosa de la misma sobre el feto, lo que también podría denominarse «influencia funcional»
(Newport et al., 2006).
Como hemos comentado, varios autores han encontrado anomalías fetales y sobre
el desarrollo del niño, desde una exposición «directa», en pacientes psiquiátricas
no tratadas con psicofármacos durante el embarazo, siendo interesantes las aportaciones que relacionan la enfermedad depresiva de la madre con un retraso en el
crecimiento fetal (Hedegaard et al., 1996); una disminución del perímetro craneal
fetal (Lou et al., 1994); un incremento del riesgo de parto prematuro (Korebrits et
al., 1998), incluso con cambios comportamentales en el desarrollo del lactante (Meijer,1985). Y, desde una exposición «indirecta» o «funcional», piénsese, por ejemplo, en las alteraciones de conducta que puede presentar una paciente psicótica,
en relación con la alimentación, los cuidados de higiene para ella y el feto, etc. O
cómo una depresión grave introduce el riesgo de suicidio (con muerte fetal), abuso
de alcohol, hiporexia, encamamiento, etc. Incluso se han descrito automutilaciones
maternas en casos extremos (Yoldas et al., 1996), así como suicidio ampliado con
infanticidios tras el parto (Taylor, 2007). Y, finalmente, también debería considerarse la necesidad, al menos ética, de asesoramiento genético en ciertas enfermedades psiquiátricas, como, por ejemplo, el TAB, con un demostrado alto riesgo hereditario (Zorrilla et al., 2007).

22

Cap. 1 Introducción

Según los criterios de Newport et al. (2006), las situaciones que con más frecuencia
requerirían atención psiquiátrica durante el embarazo y/o lactancia, son las reflejadas
en la tabla 1.I.

Tabla 1.I. Situaciones más frecuentes de atención psiquiátrica durante
el embarazo y la lactancia (modificado de Newport et al. 2006)
TIPO DE ATENCIÓN
PSIQUIÁTRICA

SITUACIÓN CLÍNICA DE LA PACIENTE

Paciente que desea quedarse embarazada,
pero que tiene antecedentes de una enfermedad
psiquiátrica crónica y/o recurrente y
está tomando medicación

Consulta de
planificación familiar

Paciente que desea quedarse embarazada,
pero que tiene antecedentes de una enfermedad
psiquiátrica crónica y/o recurrente y
no está tomando medicación
Paciente con un primer episodio,
que desea quedarse embarazada y
está tomando medicación

Consulta urgente

Paciente que se queda embarazada,
sin preverlo, mientras está tomando
medicación psicotrópica

Tratamiento

Paciente que sufre la exacerbación
de su psicopatología durante
el embarazo y/o lactancia
Paciente a la que se le diagnostica,
de novo, una enfermedad mental durante
el embarazo y/o lactancia

Planificación durante
el embarazo

Tratamiento profiláctico en una paciente
con alto riesgo de sufrir una enfermedad
mental durante el posparto

23

Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia

Todo lo expuesto nos lleva a considerar también que los datos que relacionan el embarazo con
la enfermedad mental son, cada vez más consistentes, indicándose. Por ejemplo, hasta el 70%
de las embarazadas presentan sintomatología depresiva, y entre el 10-16% de las mismas cumplen criterios de trastorno depresivo (Weissman et al., 1995); o bien más del 15% de las mujeres evaluadas por depresión posparto señalan el inicio de su psicopatología durante el embarazo (Newport et al., 2006). Estos últimos autores señalan una serie de hechos divididos en varios
apartados, que pueden ayudar al clínico en la toma de decisiones para el tratamiento de una
paciente durante el embarazo y/o la lactancia, que sintetizamos en la tabla 1.II.
Y, por otro lado, conviene separar los posibles efectos adversos ligados al círculo psicofármacos-embarazo-lactancia, que, según Padín (2002), pueden sintetizarse en los
siguientes:
• La teratogenicidad, que tiene lugar con relación al paso de un fármaco a través de
la placenta durante todo el desarrollo del embrión y el feto.
• Las complicaciones perinatales: consecuencias obstétricas y síndromes perinatales
relacionados con el fármaco que ha pasado, en los momentos próximos al parto,
hacia la sangre fetal.
• Las secuelas posnatales en el desarrollo o los efectos a largo plazo (retrasos en el
desarrollo, problemas de aprendizaje, déficits neurológicos, etc.), como resultado
de la exposición a un fármaco durante la gestación, parto o lactancia. En este apartado se incluye la posible teratología conductual, comportamental o del desarrollo,
motivo aún de controversia.
Para ceñirnos a los aspectos prácticos del uso de psicofármacos en el embarazo, consideramos interesantes mostrar las principales recomendaciones de diversos autores sobre el tema
(Mazaira, 2005; García et al., 2005; Newport et al., 2006) y que sintetizamos en la tabla 1.III.
Con relación al trabajo que presentamos ahora, ya en el año 2000 el Prof. Massana
(Massana, 2000) sugería que el Ministerio de Sanidad español editase una guía sobre
las categorías teratogénicas de los psicofármacos, o bien imitase alguna de las entonces ya existentes (FDA, ADEC, etc.). No parece que dicha idea se haya llevado a cabo.
Nosotros, al menos, no hemos podido encontrarla, si bien hemos hallado muchos esfuerzos de síntesis realizados en nuestro medio con este objetivo, aunque por razones
de espacio sólo citaremos algunos de ellos: Comas y Puigventós, 1997; Benabarre et
al., 1998; Amor y Vallejo, 2000; Massana, 2000; González et al., 2000; Padín, 2002;
Pozo y Tello, 2004; García et al., 2005; Morgado, 2006, etc.

24

Cap. 1 Introducción

Tabla 1.II. Aspectos más relevantes de la evaluación coste-beneficio
terapéutico en el embarazo y la lactancia (modificado de Newport
et al. 2006)
HECHOS

EMBARAZO

LACTANCIA

El 85% de todos los partos
finalizan con un recién nacido vivo

Más del 60% de las mujeres
desean amamantar a su hijo

El 7-14% de los partos
son prematuros

Entre el 5-17% de
las lactantes toman algún
fármaco de prescripción

Entre el 2-4% de los recién nacidos
vivos presentan malformaciones
significativas y hasta el 12%
presenta malformaciones
de grado menor

El 12-20% de
las lactantes fuman

Más del 60% de las embarazadas
toman al menos un fármaco de
prescripción durante el embarazo

La lactancia
es beneficiosa para el niño y
es recomendada como
la forma de nutrición ideal

El peso materno debe ser controlado
en unos parámetros definidos y
las embarazadas deberían tomar
ácido fólico las seis semanas previas
a la fecundación, para disminuir
el riesgo de anomalías fetales

El periodo posnatal
es una época de alto riesgo
para el inicio o la recaída
psiquiátrica de la madre

La mayor parte de las embarazadas
conocen su estado entre la quinta
y la octava semanas de iniciarse.
Por tanto, en ese momento
puede haber transcurrido el periodo
de mayor riesgo de malformaciones

Todos los psicotropos
evaluados hasta el momento
son eliminados por
la leche materna

CONOCIDOS

continuación

25

Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia

Tabla 1.II. Aspectos más relevantes de la evaluación coste-beneficio
terapéutico en el embarazo y la lactancia (modificado de Newport
et al. 2006)
HECHOS

CADA
VEZ MÁS
ACEPTADOS

EMBARAZO

LACTANCIA

El embarazo no protege de
la enfermedad psiquiátrica

La falta de tratamiento de
la enfermedad mental de
la madre induce un efecto
adverso sobre el vínculo
madre-hijo y sobre
el desarrollo posterior
del lactante

Los episodios de depresión mayor
muestran una incidencia similar
durante el embarazo y fuera de éste

Los efectos adversos de
los psicotropos sobre
el lactante sólo
se han publicado
en casos aislados

El trastorno obsesivo se puede iniciar
o empeorar durante el embarazo

La dosis diaria de
los psicotropos que recibe
el lactante alimentado
por el pecho de su madre
es inferior a la dosis diaria
que recibe la madre

El trastorno bipolar empeora mucho
más en el embarazo si se retira
la medicación que si se mantiene
la misma
El trastorno de angustia puede
mejorar durante el embarazo
en algunas mujeres

La exposición del lactante
a los psicotropos es inferior
a la exposición fetal

La incidencia de trastornos psicóticos
varía a lo largo del embarazo;
hay algunos datos que indican
la necesidad de disminuir
las dosis de antipsicóticos

Los psicotropos
son eliminados en
la leche materna con
un ritmo cronológico
individual específico,
lo que permite minimizar
la exposición del lactante
continuación

26

Cap. 1 Introducción

Tabla 1.II. Aspectos más relevantes de la evaluación coste-beneficio
terapéutico en el embarazo y la lactancia (modificado de Newport
et al. 2006)
HECHOS

EMBARAZO

LACTANCIA

El riesgo de teratogénesis
de los psicotropos ha sido,
históricamente, exagerado

CADA
VEZ MÁS
ACEPTADOS

Cada vez hay más datos relativos a
la evolución y el seguimiento de
los hijos de mujeres que toman
psicotropos, y que indican que
los efectos son comparables
a los datos correspondientes a
la mayor parte de los demás
fármacos de prescripción
La enfermedad materna no tratada
puede influir de manera adversa
sobre la evolución de la gestación
No se ha determinado el posible
efecto adverso sobre el desarrollo
del niño de la falta de tratamiento
de la enfermedad psiquiátrica
de la madre durante el embarazo

DESCONOCIDOS Los efectos neurocomportamentale
a largo plazo, secundarios
a la exposición intrauterina frente
a psicotropos, son desconocidos,
aunque en algunos estudios no
se han observado efectos adversos
con algunos psicotropos

27

Se desconocen los efectos
neurocomportamentales
a largo plazo de la exposición
del lactante a los psicotropos,
a través de la leche materna

Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia

Tabla 1.III. Estrategias prácticas del uso de psicofármacos en el embarazo
Siempre que sea posible, evitar el uso de fármacos durante el primer trimestre de
la gestación, especialmente durante las semanas 3.ª a 11.ª
Es preferible fragmentar las dosis, para evitar los picos plasmáticos elevados, ya que
se supone que tienen un menor impacto sobre el feto que una única toma diaria
Las dosis deberán ser lo más bajas posibles, pero efectivas. A este respecto,
debe considerarse que, hacia el final del embarazo, se suelen requerir dosis más altas,
respecto a las mujeres no embarazadas, al aumentar el volumen de distribución
Usar los psicofármacos durante el menor periodo de tiempo necesario
Mejor usar un solo fármaco que varios, ya que en este último caso se aumentan
teóricamente los efectos secundarios e interacciones y, además, todavía hay menos
estudios del uso conjunto de varios psicofármacos en el embarazo
Los fármacos de aparición más reciente deberían evitarse, al contar con menos casos
expuestos, y por tanto con efectos adversos más impredecibles

Sin embargo, no existe, o no creemos que exista, un texto específico y concreto en
nuestro país, sobre el riesgo teratógeno de los psicofármacos en la lactancia, como
pensamos que sería deseable. Sí hemos encontrado una aportación monográfica
en castellano, pero que corresponde a la psicofarmacopea argentina (Kuper et al.,
2007).
Por supuesto, hay numerosos trabajos de síntesis sobre el tema en el ámbito anglosajón (Altshuler et al., 1996, 1998, 2002; Cohen y Rosenbaum, 1998; American Academy of Pediatrics, 2000; Nelly et al., 2001; Kohen, 2004; Newport et al., 2006, etc.)
y también en países de habla castellana, aunque no se refieran a la farmacopea española (Fernández, 1996; Wikinski, 1998; Mazaira, 2005). También debemos reseñar
diversas aportaciones sobre fármacos en general, pero no específicas sobre psicofármacos, tanto en nuestro país (Escuela Andaluza de Salud Pública, 1995; Vila y Álvarez, 2003; Abad et al., 2005; Vedia Urgell, 2006; la completísima base de datos de
Fisterra, etc.), como en los anglosajones (Brigss, 2002; Hansen y Yankowitz, 2002;
Perinatolgy.com, etc.).

28

Cap. 1 Introducción

Es evidente que el médico, y por supuesto el psiquiatra, necesita tener información disponible sobre este tema. Y cuanto más concreta y rápida sea, mejor. No sólo de cara a la información que debe prestarse a los futuros padres, sino además para un adecuado manejo de
la situación, con el menor daño posible a la madre y al feto. En este sentido, resulta encomiable la labor realizada en nuestro país por el grupo EMEC (Estudio Colaborativo Español
de Malformaciones Congénitas), con sede en la Universidad Complutense de Madrid y patrocinado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, en colaboración con todas las comunidades autónomas. Este estudio fue desarrollado a partir de 1976 y en 1991 fue puesto en
marcha por el Servicio de Información Telefónica sobre Teratógenos Español (SITTE), complementa dos tipos de bases de datos (prospectiva y retrospectiva) las cuales, según sus responsables, tenía en 2006 más de 35.000 parejas de casos y controles, que se incrementa
cada año con más de 1.200 pares caso-control procedentes de toda España (Martínez Frías,
2006). En este servicio, tanto el profesional, como las propias embarazadas, reciben una inmediata y excelente ayuda y seguimiento, respecto a los posibles efectos teratógenos de
los fármacos.
Por nuestra parte, en el año 2002 iniciamos una línea de trabajo sobre un grupo de mujeres tratadas con psicofármacos durante el embarazo (Pacheco et al., 2002). Durante la
realización del estudio, pudimos constatar varias de las dificultades que implicaba dicho
tratamiento, no sólo por la falta de datos referentes al riesgo teratógeno de muchos de
los psicofármacos, sino, por ejemplo, por no existir un modelo unánime de consentimiento informado que pueda presentarse al paciente. Tras dicha experiencia, hemos continuado trabajando en este sentido, y fruto parcial de ello es el estudio que ahora presentamos
el cual nos gustaría que sirviese para cubrir en parte el hueco al que hacíamos referencia.
En una primera parte del estudio exponemos unas nociones generales sobre el embarazo y la lactancia desde una perspectiva psiquiátrica, con la esperanza de que resulte
más comprensible que los textos habituales sobre la materia, escritos desde la Ginecología u otras especialidades afines. A continuación, se exponen trabajos de revisión actualizados sobre el uso en el embarazo de ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos,
eutimizantes y fármacos para las drogodependencias.
En una segunda parte, se desarrolla el uso de psicofármacos en la lactancia, siguiendo el
mismo esquema de la primera parte. No obstante se ha separado el capítulo en psicofármacos de uso general en patologías psiquiátricas y fármacos de uso en drogodependencias, al
entender que suponen aspectos muy diferenciales, debido al tipo de población en que se

29

Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia

prescriben. Además, y de acuerdo con esto, tanto en esta parte como a lo largo de todo el
libro, los temas sobre fármacos usados en drogodependencias han sido desarrollados por
psiquiatras que se dedican a la atención de estos pacientes en unidades destinadas exclusivamente a estas patologías. No se ha podido conseguir un análisis en profundidad respecto
a todos los medicamentos, ya que es evidente que tampoco existen estudios controlados
en la lactancia, y a lo que puede generalmente accederse, en la mayor parte de las ocasiones, es a comunicaciones aisladas de casos. También es verdad que los conocimientos actuales farmacocinéticos y farmacodinámicos de los psicofármacos permiten una mejor aproximación, siquiera teórica, al posible efecto negativo de los mismos sobre el lactante.
La tercera parte del estudio es la más específica respecto a los psicofármacos en sí mismos. Siguiendo un modelo común en todos ellos, hemos procurado adaptar cada fármaco, individualmente, a la clasificación oficial de la FDA americana, por entender que
es la más extendida y aceptada respecto a estos temas; así como a la clasificación australiana (ADEC), de uso alternativo a la primera. Cuando esto no ha sido posible (por ejemplo, al no estar el fármaco comercializado en los EE. UU. o en Australia), se ha señalado
la imposibilidad de clasificar el fármaco, al no encontrar ninguna indicación al respecto.
La cuarta parte del estudio se dedica a los aspectos éticos y legales del uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia. Dado que es un tema que escapa a la
práctica habitual de la mayoría de los psiquiatras, dichos temas han sido desarrollados en su mayor parte por un jurista experto en temas sanitarios, junto a un psiquiatra especialista en temas éticos y legales. No queremos dejar pasar la ocasión
de plantear el debate respecto a las cuestiones legales (aunque uno de los capítulos es una aportación monográfica sobre este tema), que suscitan el uso de psicofármacos en el embarazo, el parto y la lactancia. Resulta obvio que es más fácil persuadir a una paciente para que abandone los psicofármacos durante el embarazo,
que convencerla para que siga tomándolos. Pero si el psiquiatra se decanta sistemáticamente por esta opción, dejará la enfermedad psiquiátrica a su libre evolución, con todas las consecuencias que esto pueda tener. Es posible que el clínico
tenga la impresión de que esta actitud le protegerá respecto a una eventual demanda en caso de malformación, pero uno de los objetivos de este libro es precisamente cuestionar esa suposición. El riesgo global de los psicofármacos en el embarazo (malformativo, perinatal) y la lactancia es relativamente bajo, y la relación
causa-efecto con la medicación es difícil de demostrar, por lo que, en principio, el
riesgo de denuncia ha de ser igualmente bajo.

30

Cap. 1 Introducción

Por otra parte, el uso de psicofármacos en el embarazo supone una de las situaciones
más propicias para el consentimiento informado, entendido como la deliberación conjunta del médico (psiquiatra, en este caso) y el paciente (la embarazada), para a partir
de los conocimientos disponibles, facilitados por el primero, alcanzar un acuerdo respecto del programa terapéutico a seguir. En parejas estables, este diálogo se ve enriquecido, además, por una tercera parte, el padre, con un interés obvio por la protección del feto y el bienestar de la embarazada.
En definitiva, si el psiquiatra teme que el uso de psicofármacos en el embarazo de lugar
a problemas graves, y a una alta probabilidad de denuncia, caerá en una actitud sistemáticamente nihilista, de autoprotección, que no está justificada, al tiempo que privará
de voz a la embarazada y al padre en una toma de decisiones de evidente trascendencia.
En la quinta parte del trabajo hemos pretendido implicarnos, de una manera específica y
práctica, sobre cuáles creemos que deberían ser los tratamientos de las principales enfermedades psiquiátricas durante el embarazo. Quizá sea la parte que ha resultado más difícil de realizar y la que ha precisado un mayor esfuerzo de homogenización por parte
de todos los autores, pero también de la que estamos más satisfechos, porque, al menos, hemos señalado lo que nosotros creemos que debe intentarse hacer. Seguramente
tendrá errores, y cuanto menos serán aspectos muy discutibles, pero hemos preferido
implicarnos y señalar actuaciones pragmáticas, antes que recurrir al tópico de que lo mejor es no prescribir psicofármacos, salvo que sea indispensable. Como eso ya lo damos
por sabido y supuesto, hemos querido indicar qué haríamos nosotros y cuáles son los
psicofármacos más indicados en cada situación, de acuerdo a las revisiones efectuadas.
En último lugar, el estudio cuenta con un apéndice sobre las equivalencias entre los
nombres químicos y comerciales de los psicofármacos existentes en nuestro país, con
objeto de facilitar la lectura y la aplicación del mismo. Para ello, hemos cerrado la lista
de psicofármacos existentes, de manera arbitraria, a fecha el 1 de octubre de 2007,
porque en algún sitio había que poner el límite. Las indicaciones autorizadas y los nombres químicos y comerciales las hemos actualizado de otros trabajos previos (Pacheco y
Medrano, 2005 y 2007).
Finalmente, queremos agradecer a los Laboratorios Almirall Prodesfarma la ayuda
mostrada para la edición del texto, sin la cual nos hubiera resultado todo mucho más
arduo.

31

Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia

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34

2. Fisiología y farmacología básica
del embarazo y la lactancia

EMBARAZO
TERATOGÉNESIS
La palabra «teratogénesis» procede del griego teratós, que significa «monstruo». Inicialmente, se refería a las malformaciones macroscópicas constatables en el producto
de la gestación, pero posteriormente la idea se ha ampliado para incluir otras anomalías menos aparentes o diferidas, como el retraso del crecimiento o la muerte intraútero, las alteraciones emocionales, conductuales o intelectivas de aparición tardía y, en
general, todas las deficiencias funcionales que pueden no ser perceptibles en el momento del nacimiento, pero que tienen su origen en un teratógeno que actuó en la
vida intrauterina. Los teratógenos son los agentes químicos, físicos, infecciosos o nutricionales que durante el periodo embrionario o fetal pueden desencadenar teratogénesis. Entre estos agentes, evidentemente, se encuentran los fármacos.
El efecto sobre el embrión y el feto de los fármacos administrados a la madre depende
de varios factores (tabla 2.I). En primer lugar, por supuesto, el fármaco como agente potencialmente teratógeno, conocido o no. Existe una relación entre la dosis del fármaco
(o su concentración y el efecto) aceptándose que existe un umbral por debajo del cual
no se producirían consecuencias en el bebé. Algunos fármacos son teratógenos para algunas especies, y no para otras (el caso clásico es la talidomida), lo que justifica que la
clasificación al efecto de la FDA no dé por supuesto que la seguridad o toxicidad en animales deba tener su paralelismo en la especie humana. La causa de esta especificidad se
supone relacionada con factores farmacocinéticos, receptoriales o incluso ambientales.
Otro elemento a considerar es el momento del desarrollo intrauterino en que se administre
el producto, ya que la susceptibilidad a la acción de los teratógenos no es constante a lo

35

Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia

largo del embarazo. Continuando con los factores que participan en la teratogenia farmacológica, el embarazo produce cambios fisiológicos que modifican la farmacocinética.
La teratogenia puede ser indirecta y vinculada a la acción del fármaco sobre la madre.
Por otra parte, las características químicas del fármaco determinan la medida en que atraviesa el saco vitelino o la placenta. Los productos de gran peso molecular no atraviesan
la placenta y los que no alcanzan concentraciones plasmáticas importantes en la madre
pasan con más dificultad a la circulación fetal. Una vez ha traspasado estas barreras, el
fármaco será distribuido, metabolizado y excretado por el feto, pasando al líquido amniótico y pudiendo ser nuevamente incorporado por absorción digestiva, por lo que un
último factor a considerar sería la farmacocinética en el feto.

Tabla 2.I. Factores que influyen en el efecto teratógeno de los fármacos
Fármaco:
Dosis
Especie
Momento del desarrollo intrauterino
Factores ligados a la madre:
Cinética
Toxicidad
Filtro placentario
Cinética fetal

TERATOGÉNESIS Y PERIODOS DEL EMBARAZO
En general, se asume que los fármacos son más peligrosos en el primer trimestre y en
el periodo embrionario (primeras ocho semanas de la gestación), pero el riesgo de teratogenicidad, en el sentido amplio al que hemos aludido, se mantiene durante todo
el embarazo.
• En el periodo previo a la implantación (en torno al quinto y al octavo día posconcepción) no existe una diferenciación de los órganos o las estructuras que los generarán. El riesgo malformativo se considera escaso, ya que las células son pluripotenciales y en caso de que alguna se viera afectada, podría ser sustituida por otra. Por

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Cap. 2 Fisiología y farmacología básica del embarazo y la lactancia









otra parte, se trata de una fase silente, en la que la mujer desconoce que se encuentra embarazada y donde se asume que rige una ley de «todo o nada», de manera que, o bien el embrión se ve totalmente destruido, o bien el embrión sobrevive y se implanta para seguir su desarrollo. En otros términos, es un periodo en el
que puede incluso no ser posible discernir si un agente es teratógeno o no.
La organogénesis se extiende aproximadamente desde el día 20 hasta el 70 después
de la última regla, lo que equivale a decir que una parte de esta fase tiene lugar antes de que la mujer conozca que está embarazada (por ejemplo, el tubo neural se
cierra antes de que pueda obtenerse un test positivo). Es el periodo de máxima susceptibilidad malformativa. Las células embrionarias no son ya pluripotenciales, por lo
que las alteraciones en una línea u órgano no pueden ser subsanadas por otras células. La teratogénesis ligada al efecto de fármacos en este periodo es amplia y engloba malformaciones, retraso del crecimiento y abortos precoces. En este último caso
podría incluso suceder que no se identifique el efecto deletéreo del fármaco.
Tras la organogénesis se inicia un periodo de diferenciación y crecimiento tisular y orgánico que engloba hasta la semana 32. Durante esta fase, el riesgo malformativo
es menor, pero no excluye la posibilidad de que aparezcan anomalías funcionales.
Por último, en los dos últimos meses del embarazo, el riesgo malformativo es escaso, pero pueden aparecer problemas funcionales, como la hipertensión pulmonar
descrita con ISRS.
Tras el nacimiento, pueden objetivarse tanto fenómenos inmediatos y reversibles,
(síndrome de abstinencia a benzodiazepinas, síndrome de discontinuación de antidepresivos), como otros de presentación más tardía, entre los que figuran las anomalías del desarrollo psicomotor, que se asocian a la exposición intraútero a algunos antiepilépticos.

EMBARAZO Y FARMACOCINÉTICA
El embarazo implica importantes cambios fisiológicos en la madre con repercusiones
farmacocinéticas (Dawes y Chowienczyk, 2001; Frederiksen, 2001; Vickers y Brackley,
2001; Girling, 2004; Johns et al., 2006). La progesterona produce un enlentecimiento
del vaciado gástrico y de la motilidad intestinal que pueden ralentizar o reducir la absorción de los fármacos que se administran por vía oral, con aumento del Tmáx. y reducción de la Cmáx., aunque las variaciones que estos cambios producen en la biodisponibilidad son mínimas. El incremento de la producción del moco gástrico, mediado
también por la progesterona, fomenta la ionización de los ácidos débiles dificultando
su absorción, si bien este fenómeno sólo tendría importancia en fármacos que se to-

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Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia

men de forma esporádica. Mediados también por la progesterona, la emesis y el reflujo de las primeras semanas del embarazo, pueden condicionar la absorción digestiva
de muchos fármacos o incluso determinar que se prescinda de otros que, como los antidepresivos ISRS, podrían potenciar la náusea o el vómito. El hipermetabolismo que
tiene lugar durante el embarazo puede exagerar el fenómeno de primer paso hepático y reducir la fracción activa de determinados productos. En conjunto, y en resumen,
los cambios fisiológicos en el aparato digestivo pueden reducir la absorción de fármacos administrados por vía oral, aunque por lo general, sin una gran trascendencia. Los
fármacos que se administren por vía intramuscular, en cambio, se absorberán más rápidamente, debido a la vasodilatación gravídica.
La distribución de los fármacos depende de factores como su hidrosolubilidad, su capacidad para atravesar las membranas celulares o su grado de unión a las proteínas
plasmáticas. Los fármacos hidrosolubles tienden a permanecer en el compartimiento
extracelular (intravascular), mientras que los lipofílicos tienen una distribución tisular
más amplia. El Volumen de Distribución (VD) es el volumen total en el que debería estar distribuida uniformemente la cantidad administrada de medicamento, para que
tenga en todos los órganos o compartimentos la misma concentración que tiene en el
plasma. Los fármacos liposolubles, cuya concentración plasmática es baja, tienen un
VD muy superior al de los compuestos hidrosolubles o con alto grado de unión a proteínas plasmáticas.
En el embarazo aumenta la volemia y el agua extravascular (útero, mamas, edema generalizado), con un incremento total del volumen hídrico, que se sitúa en torno a los
ocho litros, lo que se traduce en un aumento del gasto cardiaco. Al mismo tiempo, se
reduce la concentración de albúmina, principal proteína a la que se unen los fármacos. Esta reducción se debe a varios factores, como la mera dilución por incremento
del volumen plasmático, al que se une el aumento del catabolismo proteico y, sobre
todo, la reducción de la síntesis de albúmina. Igualmente, en el embarazo se produce
un aumento de la grasa corporal en torno a los cuatro kg. Desde el punto de vista farmacocinético, el incremento de la volemia se traduce en un aumento del VD de los fármacos hidrofílicos, con una dilución aparente que se refleja en una menor Cmáx. A su
vez, la menor concentración de albúmina acarrea un incremento de la fracción libre
de los fármacos por la mencionada. Por último, el aumento del tejido adiposo hace
que sea mayor también el VD de los fármacos lipofílicos. Por lo general, estos cambios
no suelen tener gran trascendencia clínica.

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Cap. 2 Fisiología y farmacología básica del embarazo y la lactancia

El metabolismo hepático está globalmente acelerado durante el embarazo, por estímulo estrogénico, aunque el efecto hormonal sobre los distintos isoenzimas del citocromo P450, vía de transformación de muchos fármacos, es variado. La actividad del
1A2 está reducida, lo que puede dar lugar a una potenciación de la acción de fármacos que, como la olanzapina, son metabolizados por este isoenzima. En cambio, aumenta la del 3A4, lo que podría reducir la efectividad de los muchos psicofármacos en
cuyo metabolismo participa. Por otra parte, la tendencia a la colestasis reduce la excreción biliar de los fármacos conjugados.
El flujo sanguíneo renal aumenta desde fases tempranas del embarazo, llegando a alcanzar incrementos de hasta el 60-80%. En paralelo se produce un aumento de la tasa
de filtración glomerular de hasta el 50%. Estos cambios favorecen la eliminación de
los fármacos que son excretados directamente por vía renal, como el amisulpride, reduciéndose discretamente sus niveles plasmáticos.

TERATOGENIA Y TOXICIDAD EN LA MADRE
Aunque en tratamientos crónicos este tipo de complicaciones no es frecuente, en ocasiones los fármacos pueden ser teratógenos para el feto de forma indirecta, al ejercer
su toxicidad en la madre (Millar et al. 2007). Los secundarismos cardiovasculares, en
particular, pueden tener repercusiones serias para el feto y determinar un nacimiento
pretérmino o el aborto.

INTERCAMBIO MATERNOFETAL Y FARMACOCINÉTICA EN EL FETO
La placenta es un órgano mixto, de origen embrionario y materno, que empieza
a formarse en la segunda semana de vida intrauterina y adquiere su forma definitiva aproximadamente en el tercer mes. En la especie humana su estructura hemocorial (o discoidal), hace que el tejido embrionario penetre en el endometrio
hasta contactar con la sangre materna. La placenta permite el intercambio de sustancias y gases, de modo que garantiza la respiración, nutrición y excreción del
feto. Al mismo tiempo, es un órgano endocrino que sintetiza la gonadotropina
coriónica humana, que aparece en el 5.º o 6.º día de gestación (secretada entonces por el sincitiotrofoblasto) y promueve la secreción de progesterona, estrógenos, testosterona y FSH. Asimismo, la placenta produce lactógeno placentario humano (o somatomamotropina coriónica humana), vinculada, entre otros
procesos, a la mamogénesis y lactogénesis (ver más adelante), así como estrógenos y progestágenos.

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Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia

La placenta actúa como una barrera lipídica que impide el paso hacia el feto de células
maternas o bacterias. Sin embargo, sí puede ser traspasada por virus que la atacan,
como el VIH (lo que explica la transmisión vertical de la infección durante el embarazo).
También la atraviesan productos de un peso bajo molecular y anticuerpos tipo IgG.
El principal factor limitador del paso de fármacos a través de la placenta es el flujo placentario, que alcanza los 500 ml/minuto. Los fármacos atraviesan la membrana placentaria por difusión pasiva. Los productos lipofílicos y los no ionizados pasan al feto
con más facilidad, mientras que los que tienen una fracción libre muy baja por estar
mayoritariamente unidos a las proteínas plasmáticas pasarán en cantidades muy pequeñas, al igual que los fármacos (o sustancias de empleo farmacológico, como la insulina) de elevado peso molecular.
La unión del fármaco a las proteínas plasmáticas es menor en el feto que en la madre, por lo
que la fracción libre será algo superior. La inmadurez de la barrera hematoencefálica fetal
hace que algunos productos resulten especialmente tóxicos para el sistema nervioso central.
El hígado fetal desarrolla procesos oxidativos a partir de la octava semana de vida intrauterina, aunque de forma incompleta por inmadurez funcional. Por otra parte, como el 50% de
la circulación fetoplacentaria no pasa por el hígado (vena umbilical), sólo se metaboliza una
parte de los fármacos, que se transforma en moléculas más hidrosolubles, característica que
dificulta su retorno a la circulación materna a través de la placenta. De esta manera, los productos del metabolismo, muchos de ellos activos, tienden a acumularse en compartimiento
fetal. La excreción urinaria deriva al metabolito hidrosoluble hacia el líquido amniótico, de
donde se reincorpora al feto por deglución. Otro fenómeno que interviene en el acúmulo
de fármacos en el compartimiento fetal es el llamado «atrapamiento iónico», en virtud del
cual el pH ligeramente más bajo de la sangre fetal hace que las bases débiles se ionicen y no
atraviesen la placenta de vuelta hacia la circulación materna.

LACTANCIA
ANATOMÍA DE LA MAMA
La mama se compone de tejido glandular secretorio y de tejido adiposo, junto con una
red de tejido conectivo, los ligamentos de Cooper, que constituyen su principal siste-

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Cap. 2 Fisiología y farmacología básica del embarazo y la lactancia

ma de sustentación. El tejido secretor se concentra en la región apical de la mama, especialmente bajo la región areolar y el pezón, siendo menos abundante en las zonas
laterales. Estructuralmente, la mama está integrada por entre 15 y 20 lóbulos compuestos de alvéolos que drenan a conductos, los cuales a su vez forman conductos
mayores y galactóforos, que drenan al pezón. Clásicamente, se definían en los conductos unos senos lactíferos que actuaban como reservorios mamarios pero, en estudios mediante ultrasonografía, se ha puesto de manifiesto que la dilatación ductal
identificada en su momento como una estructura estable (senos) es funcional y se produce en la eyección, lo que significa que los conductos realizan una función meramente de transporte y no de almacenamiento de leche (Cregan y Hartmann, 1999).

SÍNTESIS DE LA LECHE
Se distinguen varias fases de diferenciación y desarrollo de la mama a lo largo del embarazo y la lactancia, que entrañan diferencias no sólo morfológicas, sino también
funcionales (Jones y Spencer, 2007). Al comienzo de la gestación, tiene lugar la mamogénesis, durante la cual proliferan los alvéolos mamarios. Hacia la mitad del embarazo, comienza la lactogénesis I, que implica la preparación de la glándula para la
producción y secreción de leche. Las células alveolares sintetizan lactosa, que pasa a
la sangre y se elimina por vía renal, por lo que el aumento de lactosa urinaria durante el embarazo (detectable a partir de la 15.ª a 20.ª semana) es un indicador de la
preparación de la mama (Cox et al., 1999). El incremento de la lactosa urinaria se correlaciona con los niveles de prolactina, lo que sugiere que esta hormona desempeña
una función estimuladora o potenciadora del desarrollo de galactocitos durante el
embarazo.
Tras el nacimiento, sobreviene la segunda fase (lactogénesis II), desencadenada por
el fuerte descenso de la progesterona, estrógeno y lactógeno placentario (somatomamotropina coriónica), que supone la expulsión de la placenta. Al tiempo, se mantienen muy elevados los niveles de prolactina, lo que favorece una brusca y copiosa producción láctea tras 30-40 horas del nacimiento del bebé (en otros mamíferos la
producción de leche es inmediata al parto).
A lo largo de los cinco primeros días se produce una leche de características especiales, el calostro, cuya composición varía (la concentración de sodio es mayor al principio, para decaer después, mientras que la de lactosa aumenta progresivamente). Transcurrido este periodo, el calostro, especialmente rico en inmunoglobulina A, lactoferrina

41

Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia

y oligosacáridos (con función defensiva), es sustituido por la leche. Todos estos fenómenos tienen un control básicamente hormonal, mediado por la prolactina.
Posteriormente, en la lactogénesis III o galactopoyesis, el control de la producción es
autocrino, de modo que la secreción de leche está determinada por el vaciado de la
mama. Durante esta fase, los niveles de prolactina van reduciéndose paulatinamente y se
estabilizan en cantidades no muy superiores a las de la época previa al embarazo (Kent
et al., 1999). En esta fase, desempeña un factor muy importante el Factor Inhibidor de la
Lactancia (Feedback Inhibitor Lactation [FIL]), una proteína presente en la leche, capaz de
inhibir la síntesis de proteínas en la célula del alvéolo mamario, que actúa sobre el aparato de Golgi, al tiempo que reduce la entrada de prolactina a las células secretoras. Cuando se acumula la leche, y con ella el FIL, se reduce la producción. La capacidad de almacenamiento entre tomas no es constante y no sólo varía entre mujeres, sino que incluso
difiere entre ambas mamas. Ni el volumen de producción ni la capacidad de almacenamiento deben tomarse como indicadores de la calidad de la alimentación que recibe el
lactante, ya que únicamente dan idea de la frecuencia de tomas necesarias para mantener la ingesta diaria del lactante, que se calcula en torno a 150 ml/kg/día de leche.
Si se mantiene la lactancia, a medida que transcurre el tiempo se reduce el tamaño de
la mama, sin que ello se correlacione con una disminución de la producción de leche.
Sin embargo, si la lactancia se dilata durante mucho tiempo, el volumen producido
termina disminuyendo desde unos 450 g/d a los 6 meses, a 109 g/d a los 18 (Neville
et al., 1996).
El control de la eyección es neuroendocrino. La succión estimula terminales nerviosos
de la areola y el pezón, que transmiten el impulso a la hipófisis posterior, que a su vez
libera oxitocina al torrente sanguíneo. Esta hormona estimula células mamarias mioepiteliales, consiguiendo la liberación de leche de alvéolos a conductos y de ahí al pezón.
El cese de la lactancia, ya sea inducido farmacológicamente o por cese de la succión
(con acúmulo de leche y de FIL), produce una rápida regresión del tejido mamario, disminuyéndose drásticamente la secreción hasta su cese total en la fase de involución.

FÁRMACOS EN LA LECHE Y EN EL LACTANTE
El paso de los fármacos a la leche y sus efectos en el lactante a través de la membrana
hematomamaria depende de diversos factores (Cox et al., 1996; Jones y Spencer, 2007;

42

Cap. 2 Fisiología y farmacología básica del embarazo y la lactancia

Lawrence y Schaefer, 2007). El más relevante es la concentración alcanzada en el plasma materno, y varía a lo largo del periodo de lactancia. En los primeros días, la barrera es más permeable, por lo que los fármacos pueden traspasarla con mayor facilidad.
Las características farmacológicas del producto determinan la cantidad que pasa a la
leche y la concentración que alcanza. Por otra parte, puesto que el pH de la leche es
ligeramente más ácido que el de la sangre, los fármacos que sean bases débiles pasarán más rápidamente a la leche y tenderán a acumularse en la misma por un fenómeno de atrapamiento iónico. La variabilidad de la composición de la leche en los diferentes momentos de la lactancia e incluso dentro de las tomas, influye también en el
paso de fármacos. Así, por ejemplo, el calostro contiene menos grasa que la leche definitiva, mientras en esta última, al final de la toma el contenido lipídico es mayor y,
por lo tanto, también será mayor en ella la concentración de fármacos liposolubles.
El mecanismo más habitual de transferencia de los fármacos a la leche es la difusión
simple, pero también pueden atravesar la barrera mediante difusión mediada por transportador, transporte activo, pinocitosis y pinocitosis inversa (Lawrence y Schaefer,
2007). El Cociente Leche-Plasma (CLP) refleja la capacidad de los fármacos libres de
traspasar la barrera hematomamaria y, por lo tanto, pasar a la sangre y llegar al bebé.
El CLP de los fármacos muy liposolubles es de 1, lo que implica que pueden alcanzar
concentraciones similares a las del plasma. Igual sucede con los productos hidrosolubles y de bajo peso molecular y los ácidos y bases débiles. Los productos con un alto
VD, o que se unen en una proporción elevada a las proteínas plasmáticas, apenas pasan a la leche, mientras que los de bajo VD o escasa unión a proteínas pasan con mayor facilidad.
El CLP es un parámetro potencialmente engañoso, ya que no aporta información sobre la dosis o la concentración del fármaco en la madre. Así, aunque un CLP menor de
1 pueda parecer seguro, puede no serlo si el producto alcanza concentraciones altas
en el plasma materno que impliquen que una cantidad importante pase a la leche y al
lactante. A la inversa, un CLP mayor de 1 puede no tener gran trascendencia si las concentraciones alcanzadas por el fármaco en sangre materna son bajas (Begg, 1996;
Hale, 2004; Lawrence y Schaefer, 2007).
Otro parámetro de interés es la Dosis Relativa Pediátrica (DRP), que relaciona la cantidad de fármaco que llega al lactante con la que recibe la madre en su tratamiento. La
mayor parte de los fármacos no superan una DRP del 4%, por lo que pueden conside-

43

Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia

rarse, por lo general, seguros. Algunos autores apuntan que determinados fármacos
también pueden ser seguros con DRP por encima del 10% (Bennett, 1996).
A pesar de las bajas DRP alcanzadas, deben tenerse en cuenta otras circunstancias que podrían aumentar la toxicidad. En primer lugar, la barrera hematoencefálica del lactante es inmadura, por lo que los fármacos pueden pasar al cerebro en cantidades importantes. Por
otra parte, los productos con rápida absorción oral (Cmáx. elevada y Tmáx. reducido) pueden
alcanzar concentraciones muy altas en plasma y consiguientemente en la leche, pudiendo
producir toxicidad, aunque la DRP total se mantenga baja. En estos casos, se recomienda
dar la toma antes de ingerir el producto (Lawrence y Schaefer, 2007).
Los fármacos con una vida media prolongada o metabolitos activos pueden ser peligrosos para el lactante, ya que la inmadurez hepática y renal favorece que se acumulen. En función de estas circunstancias, el riesgo que representa para el bebé recibir
fármacos con la leche, varía con su edad. Los lactantes por encima de los seis meses
de edad pueden considerarse de riesgo bajo. Los menores de 4 meses con anomalías
metabólicas, problemas de salud, apneas o alteraciones digestivas son de riesgo moderado, y los prematuros, recién nacidos, inestables o con problemas renales deben
considerarse de riesgo alto (Begg, 1996). La capacidad de aclaramiento del lactante
varía en función de su edad y desarrollo (Begg, 2000) (tabla 2.II).

Tabla 2.II. Porcentaje aproximado de aclaramiento en función de la edad
(basado en Begg, 2000)
EDAD POSCONCEPCIÓN
EN SEMANAS

% ACLARAMIENTO EN RELACIÓN
CON ADULTOS

24-28

5

28-34

10

34-40

33

40-44

50

44-68

66

>68

100

44

Cap. 2 Fisiología y farmacología básica del embarazo y la lactancia

Por otra parte, la menor producción de leche a medida que pasa el tiempo implica
también que la cantidad de fármaco que llega al lactante se reduce gradualmente, con
lo que a mayor edad, y mayor duración de la lactancia, el riesgo es menor (Begg, 1996).

CONCLUSIONES
El enfoque farmacológico del tratamiento de gran parte de los problemas de salud
mental hace posible que muchas mujeres estén tomando medicación en el momento
en que quedan embarazadas. Además, para cuando puede confirmarse el embarazo,
pasada una semana de retraso de la menstruación, el embrión ya se encuentra en un
estado avanzado, con el tubo neural cerrado, lo que exige que las mujeres en edad
fértil que sigan un tratamiento psicofarmacológico aborden con el médico las posibles
medidas contraceptivas o, si todavía desean un embarazo manteniendo el tratamiento, conozcan debidamente los pros y los contras del mismo en relación con el embarazo, o puedan decidir con el prescriptor una alternativa más segura y de menor riesgo
teratogénico.
Las evidentes cualidades y ventajas de la lactancia materna deben armonizarse con la
respuesta farmacológica a los trastornos psiquiátricos que pueda padecer la madre.
Los factores que rigen el paso de fármacos a la leche se conocen bien y permiten formular predicciones a partir de las características farmacológicas de cada producto. La
amplia variedad de psicofármacos existente en la actualidad permite la posibilidad de
hermanar la lactancia con un tratamiento adecuado para la madre.

45

Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia

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46

3. Uso de ansiolíticos e hipnóticos
en el embarazo

INTRODUCCIÓN
Suele ser habitual la recomendación de evitar sistemáticamente el uso de ansiolíticos e hipnóticos Benzodiazepínicos (BZD) durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre del mismo y el periodo alrededor del parto. En el primer
caso, fundamentalmente por el riesgo de malformaciones congénitas y, en el segundo, por el riesgo de presentación de diversos síndromes perinatales. Es un tema sobre el cual no se ha conseguido aún un consenso científicamente unánime. Detrás
de ello está, como en casi todos los estudios sobre fármacos y embarazo, la ausencia de homogeneidad en la metodología y los datos publicados, junto a la imposibilidad ética de realizar diseños adecuados en la población de madres embarazadas.
Pero no por ello se trata de negar, sistemáticamente, el uso de BZD en las embarazadas. Ya hemos insistido en la introducción sobre las consecuencias imprevisibles
de dejar evolucionar una enfermedad mental durante el embarazo a su libre evolución, y hoy en día es conocido que una ansiedad materna aguda puede tener importantes repercusiones sobre el feto y que, al margen de las alteraciones conductuales fetales observadas en el momento del parto, la exposición fetal a una alta
ansiedad materna ha sido asociada con retardo en el desarrollo mental y un incremento del riesgo de desarrollar problemas conductuales y emocionales, al margen
de un mayor riesgo para la madre de presentar síntomas depresivos posparto (Raphael et al., 2008). Finalmente, merece recordar que cuando a una embarazada que
está tomando medicación psicotrópica se le aconseja suprimir la misma, no disminuimos con ello, de manera global, el riesgo para el feto, sino que simplemente minimizamos el riesgo de la exposición a psicotropos, pero a cambio del riesgo que
conlleva la exposición, directa e indirecta, a la enfermedad materna no tratada (Newport et al., 2006).

47

Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia

TERATOGENICIDAD
Respecto al primer planteamiento, es decir, el uso de BZD en el embarazo y la
subsiguiente teratogenicidad, los datos actuales parecen indicar que la importancia cuantitativa del riesgo ha sido, históricamente, exagerada. De acuerdo con varios autores (Benabarre et al., 1998; Amor y Vallejo, 2000; González et al., 2000),
y especialmente desde los metaanálisis de Altshuler et al., quienes en 1996 revisaron catorce trabajos anglosajones específicos sobre embarazo y BZD, publicados entre 1966 y 1995 (Altshuler et al., 1996), la exposición prenatal a BZD se
acompaña de un riesgo de hendidura oral en el feto. Pero, cuantitativamente,
este riesgo aumenta con el uso de alprazolam en el primer trimestre, desde el
6/10.000 (0,06%) en madres que no han consumido BZD, al 7/1000 (0,7%) en
las madres que sí las consumieron. Es decir, el incremento de riesgo es estadísticamente significativo, pero clínicamente muy bajo. En esta ya clásica revisión
(Altshuler et al., 1996), los autores concluyen que el riesgo relativo de hendidura
palatina y labial es mayor con el uso de diazepam y alprazolam en el primer trimestre, si bien estos autores señalan que los trabajos analizados difieren metodológicamente en el tipo de BZD estudiada, las dosis de las mismas, la heterogeneidad de las madres y el tiempo de exposición fetal a los fármacos. Y sólo en
cuatro estudios, de los catorce analizados, encuentran una metodología similar.
Por el contrario, otros trabajos que revisan más de 1.300 embarazos sobre la exposición al alprazolam durante el primer trimestre no encontraron un exceso de hendiduras orales, ni otras malformaciones en el feto (Newport et al., 2006). Y respecto a
este fármaco, en concreto, la base de datos sobre este tema de la empresa fabricante del alprazolam entre 1991 y 1999, basada en el sistema de informes voluntarios
sobre la exposición del alprazolam durante la gestación, no encuentra diferencias
significativas respecto a los resultados de embarazos sin exposición a BZD (Stowe et
al., 2000).
En la misma línea, pero de aparición más reciente, un excelente trabajo de
casos/controles de Eros et al., 2002, concluye que no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de exposición prenatal a diversas BZD, entre
más de 38.000 lactantes con malformaciones congénitas y más de 23.000 lactantes control sin ellas.

48

Cap. 3 Uso de ansiolíticos e hipnóticos en el embarazo

Otros autores (Fernández et al., 1998) señalan que el aumento de riesgo de malformaciones es 3,7 mayor si el diazepam se asocia a consumo de tabaco, respecto
al consumo de tabaco sin diazepam; pero también hay otros (Iqbal et al., 2002)
que, tras un metaanálisis de publicaciones anglosajonas sobre el tema entre 1996
y 2000, concluyen que el uso de diazepam y clordiazepóxido en el embarazo parece seguro, recomendando mayor prudencia para el uso de clonazepam, lorazepam
y alprazolam. No obstante, debe tenerse en cuenta que, aunque estos autores encuentran una mayor casuística del diazepam respecto a otras BZD, y por ello pueden obtener conclusiones más extensas respecto a este fármaco, esto puede deberse, como señalan ellos mismos, a que esta BZD fue la más prescrita en el mundo
hasta el principio de los años ochenta, y la prudencia respecto al uso de otras BZD
podría tener más que ver con la menor casuística de uso de éstas. En todo caso,
conviene recordar que, siempre que los datos provienen de un metaanálisis (últimamente tan de moda) respecto a psicofármacos y embarazo, debe tenerse en
cuenta que resulta muy difícil homogeneizar las poblaciones estudiadas en cuanto
a situación basal de las madres (enfermedades previas, consumo de tóxicos, años
en el momento del embarazo, etc.), tiempo de exposición a los psicofármacos, dosis de los mismos, etc., por lo que las conclusiones obtenidas deben exponerse con
mucha precaución. Parece que hoy en día el principio activo sobre el que se dispone de mayor experiencia en estos temas sigue siendo el diazepam, pero los datos
actuales indicarían que no sería la BZD de primera elección (Kuper et al., 2007).
Por otro lado, los estudios de farmacocinética en las embarazadas muestran que
las BZD atraviesan la placenta, y que algunas de ellas pueden acumularse en el feto
tras la administración prolongada a la madre. Sin embargo, dentro de las diversas
BZD, también existen diferencias en cuanto a este supuesto. Por ejemplo, el cociente materno-fetal de las concentraciones plasmáticas de diazepam en el momento
del parto suele ser superior a 1, mientras que los correspondientes al lorazepam
son inferiores a 1 (Newport et al., 2006). Al margen del motivo nuclear de dichas
diferencias, parece haberse demostrado que la transferencia placentaria de lorazepam es inferior a la que presenta el resto de las BZD, lo que hace pensar en dicho
fármaco como una de las BZD de primera elección durante la gestación. Sin embargo, la eliminación neonatal de dicho producto parece ser especialmente lenta,
auque hay otras BZD más lentas aún, encontrándose concentraciones hasta varios
días después del parto. Esto sugeriría evitar dicha BZD en los días previos al parto
(Whitelaw et al., 1981). Por otro lado, el menor paso hepático del lorazepam, res-

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