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298966102 Chocarro Procedimientos y Cuidados en Enfermeria Medico Quirurgica .pdf



Nombre del archivo original: 298966102-Chocarro-Procedimientos-y-Cuidados-en-Enfermeria-Medico-Quirurgica.pdf
Título: Procedimientos y Cuidados en Enfermería Medico-Quirúrgica
Autor: booksmedicos.org

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CAPÍTULO

1
Cuidados preoperatorios
Lourdes Chocarro González

Introducción

Intraoperatoria

La Enfermería Médico-Qurirúrgica
abarca tres grandes áreas: el área de enfermería, el área médica y el área quirúrgica. Abarca el fomento de la salud,
la prevención de la enfermedad y el cuidado de personas adultas con problemas de salud.
La cirugía es la rama que se ocupa de
las técnicas quirúrgicas. Cada intervención quirúrgica origina en el paciente
una importante alteración fisiológica y
emocional.
Antiguamente las cirugías se dividían en «mayores y menores», pero
para el paciente no hay cirugía menor.
El desarrollo de nuevas tecnologías
-como, por ejemplo, las técnicas endoscópicas- y el desarrollo de cuidados
de enfermería especializados están posibilitando disminuir los tiempos de estancias medias de los pacientes. Actualmente, la tendencia es practicar lo
que se denomina «cirugía mayor ambulatoria», con la que se practican cirugías en las que es posible dar de alta al
paciente en el mismo día de la intervención, como en el caso de una operación de cataratas, extirpación de la
vesícula biliar, etc.

Comienza cuando el paciente entra en el
quirófano y termina cuando ingresa en
el área postanestésica, es decir, en la unidad
de recuperación postanestésica (URPA)
o en la unidad de reanimación. La principal función de la enfermera se centra
en preservar la seguridad del paciente.

Fases del período perioperatorio
Preoperatoria
Comienza cuando se toma la decisión
de intervenir y termina cuando el paciente entra en quirófano.

Postoperatoria
Comienza cuando el paciente ingresa
en la URPA y termina cuando se ha recuperado completamente de la cirugía.
En este capítulo desarrollaremos los
cuidados de enfermería en la fase preoperatoria, para continuar en los dos capítulos siguientes desarrollando las fases
intraoperatoria y postoperatoria.
Tras identificar los objetivos que se persiguen con el desarrollo de los cuidados
de enfermería en la fase preoperatoria,
enumeraremos algunas clasificaciones de
las diferentes intervenciones y, a continuación, describiremos las actividades de
enfermería en esta fase preoperatoria.

Objetivos
En el momento del preoperatorio, el
profesional de enfermería debe estar capacitado para conseguir los siguientes
objetivos:
• Detectar las necesidades básicas que
se alteran en el paciente que va a ser
sometido a cirugía.
• Prepararlo para la intervención.
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4 • SECCIÓN I • CUIDADOS EN SITUACIONES ESPECIALES

• Instruir al paciente antes de la intervención para favorecer una pronta recuperación y la reinserción a su vida habitual.

Clasificación de la cirugía
Según los objetivos de
la intervención
Diagnóstica o exploradora
Por ejemplo con biopsia laparoscópica
diagnóstica. Se realiza para determinar
el origen de los síntomas o la extensión
de una lesión o enfermedad.
Curativa
Por ejemplo una extirpación del apéndice o de una vesícula biliar. Se lleva a
cabo para reparar, sustituir o eliminar
tejidos enfermos.
Reparadora
Por ejemplo la estabilización de una
fractura o colocación de una prótesis mitral. Se hace para devolver la función perdida o corregir deformidades.
Paliativa
No cura al enfermo, pero le alivia los síntomas. Por ejemplo, la extirpación parcial de un tumor.
Según el grado de urgencia
Programada
No existe una necesidad especial de rapidez. Su retraso no es peligroso para el
paciente.
De urgencia
Un retraso puede resultar peligroso para
el paciente. Debe llevarse a cabo lo antes
posible.
De emergencia
Debe realizarse de inmediato para salvar la vida del paciente.

Actividades de enfermería en
el preoperatorio
El período preoperatorio comienza
cuando se ha tomado la decisión de intervenir y termina cuando el paciente
entra en quirófano.
La realización de «cirugía mayor ambulatoria», tan actual en estos momentos, no cambia las obligaciones de las
enfermeras respecto a las actuaciones
descritas en este tema, lo único que
cambian son los tiempos, que en este
tipo de cirugías se ven reducidos.
Muchas de las actividades que vamos a
describir a continuación las realiza la enfermera de planta o de la unidad de hospitalización, pero son compartidas con
la enfermera circulante del quirófano,
como veremos en el capítulo siguiente.
Funciones principales del personal
de enfermería
Recoger información
En muchos hospitales está en funcionamiento la «consulta de anestesia», llevada
por un anestesista. Asimismo, en muchos
centros, la enfermera del quirófano visita
el día anterior de la intervención al paciente, y se ha visto que esta medida facilita mucho la recuperación del mismo.
En cualquier caso, la enfermera de
planta debe elaborar una historia de enfermería centrada en el paciente que va
a ser sometido a intervención quirúrgica, para poder anticiparse a los problemas que pudiera presentar éste. La
historia de enfermería permite a la enfermera elaborar un plan de cuidados
adaptado al paciente, y complementa la
recogida de datos con la historia médica, garantizando así una atención de calidad. Por tanto, la realización de la historia médica no exime a la enfermera de
realizar la historia de enfermería. En cada
centro hospitalario existen registros específicos donde la enfermera va anotando
los hallazgos derivados de la entrevista y
la exploración que realiza al paciente.
En este sentido, podemos identificar
los siguientes bloques de información,
que finalmente posibilitarán a la enfer-

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CAPÍTULO 1 • CUIDADOS PREOPERATORIOS • 5

mera identificar los diagnósticos de enfermería y la elaboración de un plan de
cuidados:
Primer bloque
• Nombre y apellidos, edad, actitud
ante la cirugía, así como el nivel de
información recibido sobre su intervención, la dudas al respecto y si conoce el nombre del cirujano.
• Identificar al cuidador principal tras
la cirugía.
• Experiencias en cirugías previas y qué
resultado espera obtener.
• Medicaciones que toma en la actualidad.
• Historia de tabaquismo.
• Si es consumidor de alcohol y en qué
medida.
• Capacidad que tiene el paciente para
afrontar una situación estresante.
• Afectación de la intervención a sus
necesidades básicas, y más en concreto a su nivel de autoestima, a su imagen corporal, a su trabajo y a sus relaciones sociales.
• Comprobar si tiene firmado el consentimiento informado para la cirugía,
y comprobar órdenes preoperatorias.
• Comprobar si están realizadas todas
las pruebas complementarias.
Estas pruebas, o estudios complementarios diagnósticos, indicadas por el
médico, por norma general son:
• Electrocardiograma (ECG).
• Placa de tórax.
• Analítica de sangre, que según la intervención podría ser:
• Hemoglobina, hematocrito.
• Recuento de leucocitos.
• Tiempo de protrombina.
• Plaquetas.
• Glucemia en ayunas.
• Bioquímica.
• Pruebas cruzadas.
• Análisis de orina: sistemático y sedimento.
Segundo bloque El segundo gran
bloque de recogida de información del
paciente se lleva a cabo para determinar

la presencia de cualquier problema de
salud que pudiera suponer un riesgo
quirúrgico. En este sentido se indaga si
el paciente tiene o ha tenido:
•
•
•
•
•
•
•

Alteraciones cardíacas.
Alteraciones de la coagulación.
Alteraciones del aparato respiratorio.
Enfermedad renal.
Diabetes mellitus.
Enfermedad hepática.
Enfermedades neurológicas no controladas.

Preparar al paciente para
la intervención
Una vez recogidos y comprobados todos los datos, debemos llevar a cabo
una serie de actividades encaminadas
tanto a reducir los temores e informar
al paciente, como a prepararle físicamente.
• Reducir temores: la enfermera deberá averiguar a qué tiene miedo el paciente (al pronóstico de la enfermedad, a cuestiones relacionadas con el
desarrollo de la intervención, etc.). El
paciente va a ser separado de su núcleo familiar y va a poner su vida en
manos de un equipo de profesionales
a los que acaba de conocer. Sin duda,
se trata de una situación estresante
para el paciente.
• Informar al paciente: con frecuencia
después de que el cirujano ha obtenido el consentimiento informado
del paciente, éste vuelve a preguntar
a la enfermera respecto del mismo.
La enfermera debe notificar al médico
aquellas dudas que le presente el paciente cuya resolución no sea de su
competencia. Debe conocer aspectos
relacionados con el período operatorio:
quién le operará, qué tipo de cirugía,
riesgos, pronóstico, y aclarar dudas o
malos entendidos. Escuchar con atención, identificar dudas y temores ayuda al paciente a afrontar con mayor
tranquilidad el proceso y sin duda
abrevia la recuperación en el postoperatorio.

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6 • SECCIÓN I • CUIDADOS EN SITUACIONES ESPECIALES

La enfermera indicará al paciente que
entregue a sus familiares los objetos de
valor: reloj, anillos, cadenas, pendientes, prótesis dentales, etc.
Asimismo, establecerá contacto con
la familia y facilitará apoyo y orientación. La enfermera favorecerá un ambiente de reposo y tranquilidad.
Preparación general del paciente
Pasamos a describir estos dos últimos
aspectos. El cirujano indica el tipo de
intervención en la historia del paciente
y la enfermera determina el tipo y extensión de preparación de la piel requerida (si no se especifica en las órdenes).
Los centros suelen tener protocolos al
respecto. La zona cutánea que preparemos tiene que ser mayor que la extensión de la incisión quirúrgica.
El objetivo que se persigue con la
preparación de la piel del paciente es reducir el riesgo de infección de la herida
en el postoperatorio. Asimismo, dejándolo en ayunas, reduciremos el riesgo
de broncoaspiraciones en el momento de
la anestesia.
La tarde anterior a la intervención el
paciente realizará su higiene personal
según sus posibilidades o le ayudaremos
para que la realice. La higiene incluye
lavado de cabeza y retirada de esmalte
en las uñas. Valoraremos la presencia de
lesiones o heridas en la zona de piel a
preparar, así como alergias a soluciones.
Se procede al rasurado de la zona si
se precisa (véase más adelante zonas a rasurar).
Se pondrá enema de limpieza si precisa. La cena será ligera. Lavado de boca
después de la cena y dieta absoluta a
partir de las 24 horas.
Si la intervención afecta al aparato
intestinal, la enfermera proporcionará
al paciente las sustancias evacuadoras
según pauta y protocolo, vigilando de
forma estrecha la posible aparición de alteraciones hidroelectrolíticas.
La mañana antes de la intervención
se le indica que orine (anotando hora y
cantidad), se le facilitará un pijama del
hospital, se le pondrá gorro y se procederá al preparado de la piel de la zona a
intervenir (véase apartado siguiente).

A continuación se administra la medicación pautada, se toman las constantes y se registran. En caso de aparición de fiebre, aumento del estado de
ansiedad, aparición de signos de alteración respiratoria o cualquier otro signo
de complicación, la enfermera deberá
avisar al médico.
Se comprueba que la historia clínica
está completa y que corresponde al paciente. Se procede al traslado del paciente al quirófano una vez que seamos avisados por ellos. Irá al quirófano con
toda su historia.
Preparación del campo operatorio
según tipo de intervención Es necesario realizar una correcta preparación
de la piel del paciente para disminuir
el riesgo de contaminación. Esto hace
necesario rasurar la zona a intervenir.
Existe diversidad de criterios sobre si es
mejor rasurar o depilar para mantener
la piel libre de pequeñas lesiones. Si se
opta por el rasurado, se evitará provocar lesiones en la piel, y se rasurará en
la dirección del crecimiento del pelo.
Debemos confirmar que la zona a rasurar corresponde con la zona que se va a
intervenir. Si se interviene una articulación, se rasura 15 cm a cada lado. Si la
intervención es diafisaria, se prepara el
campo incluyendo la articulación superior y la inferior.
Después del rasurado se procederá
al lavado de la zona con equipo estéril, iniciando la limpieza desde el centro, y en movimientos circulares hacia
fuera de la zona a intervenir, cambiando de gasas o compresas de una
pasada a la siguiente. Para el lavado se
utilizan antisépticos jabonosos (betadine o clohexidina), secando posteriormente con gasas secas estériles y cubriéndolo con un paño.
Zonas a rasurar En caso de optar por
el rasurado, éste se realiza con maquinilla desechable y con antiséptico jabonoso líquido. El vello largo debe cortarse
antes un poco con tijeras. Se rasura en
la dirección del vello, con pasadas breves sobre la piel estirada. Una vez rasurada la zona se debe lavar y secar.

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CAPÍTULO 1 • CUIDADOS PREOPERATORIOS • 7

A continuación se indican las zonas a
rasurar, indicando entre paréntesis algunos ejemplos de intervención quirúrgica:
•
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•
•
•
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Cuello (tiroidectomía).
Hemotórax (mastectomía).
Tórax anterior (drenaje pericárdico).
Abdomen lateral (nefrectomía: resección quirúrgica del riñón).
Abdominal (gastrectomía; herniorrafia umbilical, prostatectomía).
Tórax posterior (laminectomía).
Tórax-abdomen y pierna hasta la rodilla: by-pass aortofemoral.
Abdomen-perineal (apendicetomía,
neo de próstata).
Perineo-rectal (hemorroidectomía).
Recto (quiste sacrocoxígeo).
Abdomen inferior y pierna (flebectomía).
Abdomen inferior y pierna, incluyendo pelvis: by-pass femoropoplíteo.
Brazo y hombro (marcapasos).
Antebrazo y codo (fístula arteriovenosa).
Abdomen inferior y pierna (implantación de prótesis de cadera).
Rodilla y pierna (artroscopia: endoscopia de la rodilla).
Rodilla y pie (hallus valgus).

Educar al paciente
Antes de realizar una determinada cirugía, en la que hay una incisión abdominal o toracotomía, la enfermera debe
enseñar al paciente, antes de la intervención, una serie de ejercicios con el
fin de:
• Mantener y estimular la circulación
sanguínea.
• Evitar la formación de trombos y
tromboflebitis.
• Estimular la función respiratoria,
evitando así las atelectasias y la embolia pulmonar.
• Desprender secreciones respiratorias.
• Disminuir el acúmulo de gas en el intestino.
Movimientos en la cama Para girarse en la cama debe sujetarse la herida con la mano contraria al lado que

desee girarse. Puede colocarse una almohada.
Debe flexionar las rodillas, empujar
con el pie contrario al lado del giro y
agarrar la barandilla de la cama del lado
a donde quiere girar.
Si se trata de una cirugía ortopédica
(cadera), utilizar ayuda especial, como
un trapecio.
Ejercicios de piernas
• Flexión dorsal y plantar de los pies:
este ejercicio contrae y relaja alternativamente los músculos de la pantorrilla y gemelos.
• Flexión y extensión de las rodillas con
la parte posterior de las rodillas contra
la cama mientras hace flexión dorsal
de los pies (sin levantar las piernas).
• Elevar y descender la pierna con la
rodilla extendida. Primero una y luego otra. Este ejercicio contrae y relaja el cuádriceps femoral.
Ejercicios de respiración
diafragmática
• Colocar las palmas de las manos debajo del borde de la caja torácica.
• Inhalar lentamente a través de la nariz, con la boca cerrada, sin arquear
la espalda, hasta conseguir la mayor
expansión torácica. Aguantar el aliento 2-3 segundos y exhalarlo lentamente por la boca hasta conseguir la
máxima contracción del tórax.
• Para comprobar la profundidad de
la respiración (la expansión basal
de los pulmones) se hace igual colocando nosotros las manos en la
parrilla costal del paciente, (a lo largo de la línea axilar media), así vemos cuánto de profundas son sus
respiraciones.
• Si queremos ayudar a ventilar las zonas apicales de los lóbulos superiores
de los pulmones, debemos colocar
nuestros dedos por debajo de las clavículas del paciente ejerciendo una
presión suave. El paciente debe mantener unos segundos la inspiración y
espira lentamente por nariz o boca en
silencio y pasivamente mientras nos

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8 • SECCIÓN I • CUIDADOS EN SITUACIONES ESPECIALES

concentramos en mover la parte superior del tórax hacia dentro y hacia
abajo. Este ejercicio ayuda a expandir
el tejido pulmonar.
Toser voluntariamente Al toser se
utilizan los músculos abdominales y
otros músculos accesorios de la respiración. Por tanto, si se sospecha que le
dolerá la zona de la incisión al toser, el
paciente se sujetará la herida, encima o
sujetando los bordes con las manos o con
una almohada.
El paciente adoptará posición semifowler, o decúbito supino con las rodillas flexionadas, para ayudar a relajar los
músculos abdominales. Colocará ambas manos por debajo de las costillas.
Tras unas cuantas respiraciones diafragmáticas, profundas, pedir al paciente
que aguante la respiración unos pocos
segundos y que tosa una o dos veces.
Los pacientes con cirugías abdominales o torácicas deben realizar estos
ejercicios de respiración profunda al
menos 3-4 veces al día. Cada vez deben realizar cinco respiraciones en
cada sesión.
Las personas susceptibles de desarrollar problemas pulmonares realizarán
ejercicios de respiración profunda cada
hora y ejercicios especiales como el siguiente:
• Debe concentrase en sentir el abdomen que se eleva lo máximo posible.
Con la inspiración el diafragma se
contrae (baja), los pulmones se llenan
de aire y el abdomen se eleva o abomba. Si el paciente tiene dificultad para
elevar el abdomen, decirle que haga
una respiración rápida y enérgica con
la nariz, así notará cómo se eleva el abdomen. Si el paciente padece enfermedad obstructiva crónica (EPOC), decirle que al expulsar el aire lo haga con
los labios fruncidos en una espiración lenta y suave produciendo un
ruido como de silbar. El fruncir los
labios incrementa la resistencia a la salida del aire de los pulmones, con lo que
aumenta la presión en los bronquios y
así se disminuye el colapso de los bronquíolos menores.

• Tos doble: inspirar por la nariz hasta
el punto de inspiración media (no
profunda). Mientras se espira toser
abrupta y agudamente dos o más veces cada vez. Una tos muy fuerte puede provocar colapso de pequeñas vías
aéreas, mientras que con dos toses
abruptas, la primera desprende las secreciones y las siguientes movilizan las
secreciones hacia las vías aéreas superiores. Estos ejercicios debe realizarlos
siempre que note que le falta el aire.
Debe hacerlo mínimo 3-4 veces al día,
aumentando el tiempo de duración
hasta 5-10 minutos cada vez.
• Algunos pacientes pueden precisar el
uso de espirómetros de incentivo o dispositivos de inspiración máxima: pueden ser de flujo de aire inspirado o de
volumen. Los de flujo tienen una o
dos cámaras de plástico claras que contienen unas bolas o discos de colores,
que se elevan cuando el paciente inspira. Se pide al paciente que mantenga el
mayor tiempo posible las bolitas arriba
(inspiración mantenida). Los de volumen contienen un cilindro a modo de
acordeón o un pistón que sube hasta el
nivel prefijado, en la medida que el paciente inspira. Los de volumen son utilizados por varios pacientes, con lo cual
se ha de guardar la boquilla.

Diagnósticos de enfermería en
el preoperatorio
Los diagnósticos de enfermería en el
preoperatorio pueden ser los siguientes:
• Ansiedad relacionada con miedo a no
despertar de la anestesia y entorno
desconocido.
• Déficit de conocimientos relacionado
con falta de instrucción en realización
de ejercicios respiratorios, importancia de la movilización precoz.
• Riesgo de aspiración relacionado con
disminución del nivel de conciencia
(inducción anestésica).
• Riesgo de infección relacionado con
procedimientos invasivos.
• Riesgo de lesión relacionado con disminución del nivel de conciencia (inducción anestésica).

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CAPÍTULO 1 • CUIDADOS PREOPERATORIOS • 9

Problemas interdependientes
Los específicos del diagnóstico médico
o procedimiento médico que indicó su
ingreso para intervención.

Educación del paciente
La educación preoperatoria facilitará la recuperación del paciente en el postoperatorio, evitando o disminuyendo las posibles
complicaciones a nivel respiratorio y circulatorio principalmente. Todos los ejercicios han quedado descritos en los apartados anteriores de este mismo capítulo.

Bibliografía
â—— Arias J, Aller MA, Arias JI, Lorente L.
Generalidades médico-quirúrgicas. 1.a ed.
Albacete: Tebar, 2001.

◗ Atkinson L, Fortunato N. Técnicas de quirófano. 8.a ed. Madrid: Harcourt-Brace,
1998.
◗ Barrachina Bellés L. Máster de enfermería. Enfermería médico-quirúrgica. Generalidades. 1.a ed. Barcelona: Masson,
2000.
◗ Esteve J, Mitjans J. Técnicas clínicas
de enfermería. Madrid: McGraw-Hill,
1999.
◗ González Trompeta A. Actualización en
atención especializada, Madrid, FUDEN.
Madrid: Olalla, 1996.
◗ Guillamet Lloveras A, Jerez Hernández
JM. Enfermería quirúrgica. Planes de cuidados. Barcelona: Springer, 1999.
◗ López Corral JC. Tratado de enfermería
médico-quirúrgica. Generalidades. Madrid: Luzán 5, 1992.
◗ NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2003-2004.
Madrid: Elsevier, 2003.

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CAPÍTULO

2
Cuidados
intraoperatorios
Lourdes Chocarro González

Introducción
La experiencia quirúrgica es estresante
para todos los pacientes. Llegan a la antesala del quirófano con la preocupación generada por la alteración en su
nivel de salud y quedan en manos desconocidas para ellos, lejos de su entorno familiar habitual.
Como vimos en el capítulo anterior, es
recomendable que la enfermera del quirófano visite con anterioridad al paciente para irle familiarizando con el proceso
y disminuir en la medida de lo posible la
sensación de indefensión cuando este llegue a la antesala del quirófano.
La fase intraoperatoria comienza
cuando el paciente entra en el quirófano y termina cuando ingresa en el área
postanestésica o de recuperación, una
vez finalizado el acto quirúrgico.
En todo este proceso, enfermería
tiene una enorme responsabilidad, ya
que en todo momento debe velar por
el mantenimiento de la seguridad y
bienestar del paciente. La diversidad
de actividades que desarrolla la enfermera del quirófano comienza con la
recepción del paciente en el área quirúrgica, la posterior colocación del
mismo en la mesa de operaciones, la
preparación y puesta a punto del instrumental y la coordinación con el resto del equipo.
El bloque quirúrgico (BQ) es un
servicio especial que debe cumplir

una serie de requisitos. Se trata de un
servicio central que, para mantener las
mejores condiciones de asepsia, debe
estar ubicado en una zona retirada del
hospital, y al mismo tiempo debe estar
accesible a otros servicios centrales,
como son Radiología, Anatomía Patológica, Esterilización y, sobre todo,
con el servicio de Reanimación y Cuidados Intensivos.
El aparataje y el tipo de actividad
desarrollado convierten al quirófano en
un lugar en el que, de manera especial,
hay que mantener un ambiente seguro,
tanto para el paciente como para el personal sanitario.
En este capítulo abordaremos los siguientes puntos: ambiente y áreas del
bloque quirúrgico, especificando las
normas de circulación y tránsito por los pacientes tanto en zonas sépticas como no
asépticas, describiremos las características de un quirófano estándar y enfatizaremos en las reglas de la técnica aséptica. A continuación describiremos la
indumentaria quirúrgica e identificaremos los componentes del equipo
quirúrgico y las funciones de cada
miembro del equipo de enfermería. Terminaremos el tema haciendo mención a
las posturas más habituales de colocación del paciente, señalando la importancia que tiene una correcta colocación
y sujeción del paciente en relación con
las posibles complicaciones derivadas de
cada una de ellas.
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12 • SECCIÓN I • CUIDADOS EN SITUACIONES ESPECIALES

Objetivos
Enfermería desempaña una labor de
enorme responsabilidad en el momento
intraoperatorio y todas sus actividades
están encaminadas a conseguir un objetivo general: el de mantener un ambiente seguro tanto para el paciente como para
los componentes del equipo quirúrgico.
Los objetivos específicos quedan
señalados en el desarrollo del capítulo.

Ambiente y áreas
del bloque quirúrgico
En toda intervención se produce una
solución de continuidad en la piel del
paciente de mayor o menor extensión y
profundidad. El paciente es vulnerable
a la exposición de microorganismos, ya
que incluso dentro del campo estéril
existen zonas contaminadas. Por ello la
zona de quirófanos debe estar diseñada
de manera que se puedan prevenir la
transmisión de microorganismos y las
infecciones en las heridas quirúrgicas.
Esta es la razón por la que se establecen una serie de criterios entre los que
destacamos de manera prioritaria los siguientes:
• Normas de circulación o tránsito de
personal y pacientes.
• Diferenciación de zonas limpias o
asépticas y zonas contaminadas o sépticas.

cas. etc. No todos los hospitales cuentan
con una sala de estas características, pero
sería lo deseable, ya que la experiencia
está demostrando que es una unidad beneficiosa tanto para el paciente como
para el personal de las plantas de cirugía.
En esta zona se permite la entrada
con ropa de calle.
Área limpia
Es una zona semirrestringida, en la que
se incluyen los pasillos limpios, las salas
de preanestesia, los almacenes de material limpio y estéril y una zona limpia
en donde se almacena parte del material estéril. El personal que acceda a esta
zona deberá vestir con la indumentaria
quirúrgica completa (mascarilla y calzas). El paciente que transite por esta
zona lo hará en una camilla «interna»
limpia y con el cabello cubierto.
Área estéril
Es la zona restringida de acceso y para
acceder a ella se requiere, además del pijama y gorro, el uso de mascarilla y calzas. Es la zona más limpia del quirófano. Está formada por los quirófanos y
zonas de lavado quirúrgico. En la parte central del quirófano, en donde está
situada la mesa de intervenciones, se
crean los campos estériles y se considera área restringida. Deben cumplirse al
máximo las medidas de asepsia y antisepsia.

Área sin restricción
Es un área de intercambio, que incluye
los vestuarios, la sala de espera de pacientes o unidad preoperatoria, salas de
estar, algunos almacenes, despachos y
pasillos de acceso. Esta área suele tener
dos puertas, una comunica el área quirúrgica con el exterior y otra con el pasillo limpio. El tránsito en esta zona no
está limitado, pero sí controlado.
La unidad preoperatoria es una sala en
donde esperan los pacientes que van a
ser intervenidos, y reciben los últimos
preparativos que se prevean sean de utilidad: rasurado, canalización de vías venosas, catéteres urinarios, sondas gástri-

Área sucia
En esta zona se encuentran las zonas de
descontaminación y depósito de materiales usados o de desecho que se consideran contaminados.

Diseño del quirófano estándar
El diseño del quirófano se realiza en
función del tipo de intervenciones que
se realizarán, duración de las mismas,
tránsito de pacientes y tránsito de personal.
Suele estar cerca de la unidad de reanimación, cuidados intensivos y esteri-

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CAPÍTULO 2 • CUIDADOS INTRAOPERATORIOS • 13

lización, y debe tener acceso fácil para
el servicio de radiología y laboratorios
de urgencia.
El tamaño del hospital y su tipo de
actividad es un factor determinante a la
hora de planificar la estructura del bloque quirúrgico.
Todos los quirófanos son áreas restringidas, porque en ellos se llevan a
cabo procedimientos estériles.
El tamaño estándar de un quirófano
oscila entre los 37 m2 y los 60 m2.

•

•

Características
Todo quirófano debe cumplir una serie
de características con el fin de prevenir
la infección, entre las que citamos:
• Las puertas deben ser correderas para
evitar que el balanceo de las mismas
genere corrientes de aire. Tendrán
anchura suficiente como para poder
introducir la cama del paciente, y deben mantenerse siempre cerradas.
• Preferiblemente, no habrá ventanas
al exterior.
• Los aparatos y equipos que se cuelguen en el techo no deben situarse en
rieles, ya que estos acumulan polvo.
• El sistema de ventilación ha de ser exclusivo para el quirófano y contar
con un suministro de aire filtrado, de
tal manera que facilite la eliminación
de gases derivados de la anestesia. Se
recomienda que el intercambio de
aire se realice entre 20-30 veces por
hora. Los sistemas de aire deben
mantener una humedad relativa del
50%-60%, y nunca será inferior
al 45%. De esta manera se disminuye la electricidad estática, así como el
riesgo de formación de chispas. Esto
se debe a que la humedad proporciona un medio relativamente conductor, permitiendo que la electricidad
estática escape a tierra en cuanto se
genera. Los filtros y conducciones de
aire deben ser cambiados con frecuencia.
• La temperatura del quirófano oscilará entre 20 ºC y 24 ºC. Una temperatura ambiental relativamente fresca
dificulta el crecimiento microbiano.

•

•

•

•
•
•

Si el quirófano se mantiene frío y húmedo, evita también la deshidratación de los tejidos expuestos en el
acto quirúrgico.
Los suelos deben ser conductores para
disipar la electricidad estática del
equipo y del personal si los anestésicos que se utiliza son inflamables.
Las paredes, techos y suelos no serán
porosos, el material podrá limpiarse
fácilmente y se evitará la presencia de
esquinas o hendiduras, que estarán
redondeadas, para evitar así que puedan ser foco de acumulación de suciedad.
En el techo suele haber focos empotrados de iluminación general y lámparas de operaciones. Al estar suspendidos en el techo se evitan elementos
por el suelo y, por tanto, se reduce la
posibilidad de acumulo de suciedad.
Esta iluminación deberá ser potente en
el área de intervención, no produciendo sombras ni oscilaciones, y será lo
más parecido posible a la luz natural.
El resto de quirófano, sobre todo durante la inducción anestésica, será suave, no incidirá directamente sobre el
paciente, procurando de esta manera
un ambiente tranquilo. Recordemos
que una luz intensa produce fatiga en
el personal que trabaja en quirófano.
Los sistemas de vacío para aspiración,
aire comprimido, oxígeno y/o el óxido nitroso deben llegar al quirófano
a través de tuberías.
Habrá enchufes suficientes para todos
los equipos, incluso con distinto voltaje, y todos ellos con toma a tierra.
Dotación de agua estéril.
Sistemas de comunicación del tipo
«interfonos», teléfonos, luces, etc.,
son imprescindibles para mantener la
conexión con el medio externo.

Mobiliario necesario
•
•
•
•
•
•

Mesa de operaciones.
Mesas de instrumental.
Mesas auxiliares.
Aparato y carro de anestesia.
Monitor cardíaco.
Dos aspiradores, uno para el anestesista y otro para el campo quirúrgico.

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•
•
•
•
•
•
•
•
•

Bisturí eléctrico.
Taburetes giratorios.
Banquillos de uno o dos pisos.
Pies de goteo.
Tres cubos con ruedas para el material de desecho de la intervención.
Negatoscopios.
Reloj con segundero y alarma para
marcar tiempos de isquemias.
Vitrinas para guardar el material necesario.
Equipo de televisión y vídeo, así
como ordenador.

Reglas de la técnica aséptica
Toda intervención rompe la integridad
de la piel del paciente destruyendo esta
primera línea de defensa que supone la
piel para el paciente. Por tanto, durante la intervención el paciente corre el
riesgo de contraer infecciones que se
evitarán extremando las medidas de
asepsia.
Existen una serie de reglas que el personal de quirófano deberá mantener en
todo momento. Estas son:
• Los miembros del equipo quirúrgico
que llevan ropas estériles no podrán
alejarse del campo estéril, ni situarse
de espaldas a él.
• Las personas no estériles deberán
mantenerse alejadas del campo estéril.
• En un campo estéril sólo podrán utilizarse material y elementos estériles
o personas con ropas estériles.
• Se conversará lo menos posible durante la intervención.
• Se restringirá al mínimo los movimientos en el área estéril.
• Si se duda de la esterilidad de un elemento se considerará no estéril y no
se utilizará en la intervención.
• Las mesas cubiertas con paños estériles sólo se consideran estériles en su
superficie, no así los objetos situados
por debajo de la misma.
• Los campos estériles se preparan lo
más cercanamente posible en el
tiempo a la intervención.
• En caso de perforarse un guante estéril, se cambiará en seguida por otro
nuevo.

• Las manos siempre deberán situarse
por encima de la cintura.
• El equipo estéril no se apoyará sobre
la mesa de intervención ni sobre el
paciente.
• Nunca se dará la espalda al equipo estéril, debiendo pasar de frente a ellos.
• Se evitará la acumulación de material
sucio sobre el campo estéril.

Indumentaria quirúrgica
El objetivo que se persigue al utilizar
ropa específica para quirófanos es instaurar una barrera eficaz que evite la diseminación de los microorganismos.
Toda persona que entre en quirófano
debe cambiarse de ropa y vestirse de forma apropiada, según las normas de
tránsito del personal marcadas por el
centro para el bloque quirúrgico.
La ropa quirúrgica ha evolucionado
en la medida en que se han ido desarrollando las técnicas de asepsia. Se ha demostrado que la ropa quirúrgica disminuye la dispersión de partículas desde el
cuerpo de unas 10.000 a unas 3000 por
minuto, o de 150.000 microorganismos
por metro cúbico a 1500.
Podemos citar las siguientes piezas:
• Uniforme: pijamas que se recomienda sean ajustados a los tobillos. La camisa del pijama debe ser ajustable a
la cintura o en su defecto se debe remeter por dentro del pantalón para
evitar contaminaciones con el campo
quirúrgico.
• Gorros: el cabello es una vía de contaminación importante. El pelo debe
estar cubierto por completo bajo el
gorro. Deben ser desechables.
• Calzado: de uso exclusivo para el área
quirúrgica y cubierto con calzas.
• Mascarillas: deben utilizarse en el
área restringida se forme parte del
equipo estéril que está practicando la
intervención o no. Han de ser de alta
filtración, al menos del 95%. Deben
cubrir la boca y la nariz. Están obsoletas las de tela. Las cintas superiores
deben ajustarse sobre la parte posterior de la cabeza y las inferiores sobre
el cuello, y no deben cruzarse nunca

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CAPÍTULO 2 • CUIDADOS INTRAOPERATORIOS • 15

sobre la cabeza porque esto altera el
ajuste sobre las mejillas.
• Gafas: se deben utilizar cuando exista riesgo de que la sangre u otros líquidos salpiquen los ojos.
• Guantes: los guantes estériles los utilizará sólo el equipo estéril, mientras
que los no estériles de látex o vinilo
los utilizará el resto del equipo para
manipular cualquier material o instrumento contaminado.
• Batas: las batas estériles se utilizan
sobre el pijama cuando un miembro
del equipo estéril va a entrar en contacto con el campo estéril. Es una
barrera protectora que evita la penetración de sangre o líquidos corporales. Sólo se considera estéril la
parte delantera desde unos centímetros por debajo del cuello hasta la
altura del campo estéril, y las mangas desde el cuello hasta los puños.
Las manos estériles deben situarse
siempre delante de la bata en estas
zonas.

Equipo quirúrgico
El equipo de personas que atiende directamente al paciente en el quirófano
está compuesto por los siguientes
miembros:
•
•
•
•
•

Cirujano.
Ayudantes del cirujano.
Médico anestesista.
Enfermera instrumentista.
Enfermera circulante.

Equipo quirúrgico aséptico
o estéril
• Cirujano.
• Ayudantes del cirujano.
• Enfermera instrumentista.
Equipo quirúrgico no aséptico
o no estéril
• Médico anestesista.
• Enfermera circulante.
Otros miembros de asistencia no directa, y fundamentales para el correcto

funcionamiento del área quirúrgica, lo
constituyen: auxiliares de enfermería,
personal administrativo, celadores, técnicos de mantenimiento, personal de
limpieza, de lavandería, etc.
Equipo de enfermería en
el área quirúrgica
El equipo de enfermería en el área quirúrgica está formado por:
•
•
•
•

Supervisora.
Enfermera instrumentista.
Enfermera circulante.
Si bien la enfermera de reanimación
posquirúrgica se incluye dentro de
este equipo, suele formar parte de la
plantilla de personal de la unidad de
reanimación.

Funciones de la supervisora
• Es la responsable de la gestión de los
cuidados de enfermería del área.
• Es responsable de la coordinación y
programación de las intervenciones.
• Es la responsable de la gestión de los
recursos humanos y materiales del
bloque quirúrgico.
Funciones de la enfermera
circulante
• Es la que se responsabiliza de que
todas las actividades sean llevadas
a cabo en las mejores condiciones
posibles, puesto que es el nexo de
unión entre el equipo aséptico y el
no aséptico.
• No debe llevar ropas estériles.
• Debe ayudar al resto del equipo y
cuidar del paciente durante toda la
intervención, anticipándose a sus necesidades.
• Es la responsable del paciente desde
que este entra en quirófano hasta su
traslado a la unidad de reanimación:
le recibe a su llegada al quirófano en
el período preoperatorio inmediato,
se presenta y comprueba la identidad
del paciente, revisa la historia y abre
la hoja de circulante. La comunicación debe ser empática y ha de res-

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16 • SECCIÓN I • CUIDADOS EN SITUACIONES ESPECIALES

•

•

•
•

•

ponder a las dudas y preguntas del
paciente. Le acompaña y ayuda a colocarle sobre la mesa de quirófano,
preservando en todo momento su intimidad.
Hará los procedimientos necesarios
para prepararle para la intervención,
entre los que se encuentran: comprobar que se han retirado joyas y prótesis móviles, canalizar vía, toman de
tensión arterial, monitorizar al paciente, ponerle sonda vesical si procede, colocar correctamente la placa
de bisturí al paciente. De especial
importancia es comprobar el campo
quirúrgico, haciendo una primera
desinfección de la zona, que posteriormente realizará de forma definitiva la enfermera instrumentista. También tiene que ayudar en la inducción
a la anestesia, oxigenando al paciente
con mascarilla, preparar el tubo endotraqueal y el laringoscopio, y ayudar en la intubación fijando el tubo y
conectándolo al respirador.
Debe mantener unas condiciones seguras para el paciente durante toda la
intervención, para lo cual debe preparar y revisar todos los aparatos,
equipos y materiales que se necesiten
para realizar la intervención de manera que estén a punto y en condiciones óptimas de utilización.
Ayudar a vestirse al resto del equipo.
Durante la intervención debe reponer
y administrar todo lo que se vaya necesitando (textil, suturas, abrir caja de
instrumental, gomas y terminal de aspiración). Asimismo, debe señalar
toda maniobra que vulnere el mantenimiento de la asepsia. Respecto al paciente, durante el acto quirúrgico irá
controlando el balance de líquidos, y
debe recoger y etiquetar detalladamente las piezas que deban enviarse al
servicio de anatomía patológica o
cualquier otro tipo de muestra.
Debe hacer el seguimiento y el recuento de gasas, compresas y de todo
el material que pueda haber estado
de forma momentánea en el campo
quirúrgico. El recuento nunca lo
debe realizar con las manos desnudas.

• Una vez finalizada la intervención
debe colaborar con la instrumentista para poner el apósito, conectar
drenajes, sondas, bolsas colectoras, y
realizar la limpieza y aseo del paciente, cubriéndole con una sábana
limpia.
• Ayuda al equipo estéril a quitarse las
batas y a la enfermera instrumentista
a recoger el material.
• Comprueba que todos los registros
estén cumplimentados y que la historia clínica acompañará al paciente
a la unidad de reanimación o a la
unidad de recuperación postanestésica (URPA).
Funciones de la enfermera
instrumentista
• Comparte su responsabilidad con la
enfermera circulante.
• Ayuda a preparar el quirófano.
• Se viste con ropa estéril, bata, gorro
y mascarilla.
• Realiza el lavado quirúrgico de manos.
• Organiza y revisa la mesa de instrumental siguiendo la técnica estéril.
El centro de la mesa es la zona más
limpia. El instrumental se coloca de
mayor a menor y por orden. Este orden varía en función del criterio de
la enfermera instrumentista, pero
uno de los criterios es el siguiente en
función de los planos que se van a
abordar: se colocan juntos los de corte, los de disección, las pinzas de hemostasia, el instrumental indicado
para la cirugía concreta, el material
de síntesis y los separadores. Los instrumentos que tengan anillas se colocan con los ángulos y anillas en la
misma dirección. Las puntas de todo
el material deben colocarse hacia
dentro de la mesa.
• Ayuda al cirujano a secarse y ponerse la bata y los guantes estériles.
• Pinta la zona a intervenir con un
agente antiséptico que previamente
ha echado en una batea estéril, y lo
aplica con movimientos circulares y
hacia fuera. A continuación cubre el
campo quirúrgico con paños estériles.

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CAPÍTULO 2 • CUIDADOS INTRAOPERATORIOS • 17

• Debe entregar el material al cirujano
de forma segura y conservar en todo
momento la técnica aséptica.
• Debe evitar la humedad y la acumulación de material sucio en el campo
estéril y en la mesa del instrumental.
• Si es necesario, puede ayudar al cirujano durante la intervención.
• Antes de que se cierre el campo debe
realizar el recuento de gasas, instrumental, agujas de sutura y hojas de
bisturí.
• Una vez finalizada la intervención
realiza los cuidados de la herida quirúrgica (apósitos y vendajes) y de los
drenajes. Limpia los restos de suciedad o sangre del paciente y lo cubre
con una sábana limpia.
• Recoge los materiales y aparatos utilizados.

Posiciones en las
intervenciones
La colocación del paciente en la mesa
de intervenciones es una parte importante de los cuidados de enfermería que
requiere conocimientos de anatomía,
de fisiología, así como los efectos derivados de la anestesia y el material necesario para facilitar la postura más
adecuada a cada tipo de intervención.
Algunas intervenciones duran varias
horas, durante las cuales el paciente está
anestesiado, lo que le impide manifestar el dolor o la molestia derivada de
una mala posición.
La enfermera debe conocer los problemas potenciales derivados de la postura quirúrgica en que se coloque al paciente y actuar en consecuencia para
evitar su aparición. Este es un factor
muy importante a tener en cuenta para
evitar riesgos al paciente. Recordemos
que algunas intervenciones pueden durar varias horas, lo que aumenta los riesgos derivados de una mala colocación.
Consideraciones
La posición del paciente en la mesa de
intervenciones debe ser segura, y para
ello se deben tener en cuenta una serie
de aspectos esenciales:

• Conseguir una exposición óptima
de la zona operatoria o campo quirúrgico.
• Asegurar correcta expansión torácica.
Es decir, prevenir compromisos respiratorio y circulatorio.
• Proporcionar buen acceso a la vía
aérea, a las canalizaciones venosas y
arteriales y a los aparatos de monitorización.
• Mantener la alineación corporal, evitando así la compresión de nervios y
músculos.
• Proteger todos los sistemas corporales.
• Las correas o soportes corporales no
deben estar muy apretados.
• Facilitar el retorno venoso y prevenir
la formación de trombos y alteraciones circulatorias.
• Proporcionar confort y calor al paciente.
La vía periférica que se canaliza al paciente antes de la intervención para la administración de líquidos por vía venosa
deberá efectuarse en el brazo contrario a
la zona que se va a intervenir, y el brazo
reposará sobre un soporte adecuado.
Accesorios de la mesa quirúrgica
Los accesorios de la mesa quirúrgica deben prepararse de antemano y estar en
perfecto estado para su uso. Los más
utilizados son:
• Arco de anestesia: separa la zona estéril de la no estéril. Se suele utilizar después de la inducción y de la correcta
colocación del paciente, y se cubre
con sábanas del campo quirúrgico.
• Soporte para brazos.
• Soportes laterales: en la posición de
decúbito lateral impiden el movimiento lateral del cuerpo.
• Pillé: es necesario siempre que se
quiere conseguir una hiperextensión
abdominal o lumbar para facilitar el
abordaje quirúrgico. Suele colocarse
a nivel de la horquilla esternal para
cirugía abdominal alta, y a nivel lumbar para cirugía abdominal baja o
lumbotomía.

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18 • SECCIÓN I • CUIDADOS EN SITUACIONES ESPECIALES

• Perneras: imprescindibles para posición de litotomía. Se debe vigilar
muy bien la altura, almohadillado y
sujeción de las mismas.
• Almohadillas: deben ser de distintos
tamaños, formas y dureza. Sirven
para apoyar, inmovilizar y proteger
nervios, vasos y tendones. Aíslan
eléctricamente del metal.
• Otros: estribos, correas, cabeceros especiales, etc.
Posición en decúbito supino
Es la posición más natural para el cuerpo en reposo. Esta postura se utiliza en
la inducción y para tener acceso a las cavidades principales del cuerpo. Se utiliza en cirugías abdominales, abdominotorácicas o de extremidades inferiores.
La enfermera debe comprobar que las
extremidades inferiores están extendidas
y alineadas con la cabeza y el resto del
cuerpo, y no deben permanecer cruzadas para evitar las lesiones en nervio peroneo. El cinturón de seguridad se pone
sobre los muslos a 5 cm de las rodillas.
Se coloca una pequeña almohada debajo de la cabeza y de la región lumbar.
Los brazos en posición anatómica.
Posición de Trendelenburg
Partiendo de la posición de decúbito
supino, se inclina 30°-45º la mesa, de
manera que queden más altos los pies
que la cabeza. Las rodillas se sitúan sobre la parte inferior de la mesa, se flexionan para que el paciente no se resbale en la mesa y se sujetan con unas
correas. Se colocan abrazaderas sobre
los hombros del paciente para evitar
que se deslice. Esta posición se utiliza
cuando se desea que las vísceras abdominales queden fuera del área pélvica,
lo que mejora la accesibilidad quirúrgica, pero hay que tener en cuenta que
disminuye el volumen pulmonar y el
corazón queda mecánicamente comprimido por la presión de los órganos contra el diafragma. Cuando se desee volver a la posición normal, primero se
debe elevar lentamente la sección de las
piernas, dando tiempo a que las venas

de las piernas recuperen su estado habitual. A continuación se nivela el resto
de la mesa. Se utiliza esta posición para
cirugía de la parte inferior de la pelvis o
abdomen.
Posición de Trendelenburg inverso,
o anti-Trendelenburg
Partiendo de la posición de decúbito
supino, se inclina 45º la mesa de manera que quede más alta la cabeza que
los pies. Se coloca un soporte para los
pies para evitar que el paciente se deslice. Facilita el acceso al abdomen superior, cuello y cara. Se utiliza para tiroidectomía, ya que favorece la respiración
y disminuye el aporte sanguíneo al lugar de la intervención, ya que la sangre
se acumula en sentido caudal. También se
utiliza en operaciones de vesícula o del
aparato biliar, ya que se consigue apartar las vísceras abdominales del epigastrio, permitiendo el acceso al abdomen
superior.
Posición de Fowler
Se coloca al paciente en decúbito supino con las nalgas apoyadas en la primera articulación de la mesa y las rodillas
en la articulación inferior. Se baja ligeramente la sección inferior, flexionando
las rodillas, y se eleva la sección superior unos 45º para que el paciente quede semisentado. Una vez en esta posición se inclina toda la mesa, de manera
que quede la cabeza más baja, evitando
así el deslizamiento del paciente. El cinturón de seguridad se abrocha 5 cm por
encima de las rodillas. Se protegen las
zonas de presión. En procedimientos
craneales la cabeza reposa sobre un reposacabezas. Puede utilizarse para intervenciones de hombro, nasofaríngeas,
faciales y de reconstrucción de mama.
Posición de Fowler modificada
Se coloca al paciente en la posición de
Fowler y se eleva el respaldo en posición
vertical. Se colocan los brazos sobre una
almohada en el regazo del paciente y se
fijan los hombros y el torso con bandas

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CAPÍTULO 2 • CUIDADOS INTRAOPERATORIOS • 19

de seguridad. Se protegen las zonas de
presión. Se utiliza en operaciones
de otorrino y neurocirugía. En neurocirugía, la cabeza queda inclinada hacia
delante apoyada en el reposacabezas.
Posición de litotomía
o ginecológica
Se usa en intervenciones que requieren
acceso perineal, sobre todo cirugía urológica y ginecológica. Se coloca al paciente en decúbito supino, con las nalgas a la altura de la articulación inferior
de la mesa. El ángulo que debe mantener la cadera con las piernas es de 90º,
y el ángulo que deben mantener las rodillas es de una flexión de otros 90º.
Almohadillar rodillas y tobillos evitando la presión en el hueco poplíteo. Las
piernas deben de protegerse con botas
de algodón. En intervenciones prolongadas esta posición puede provocar, sobre todo si los miembros inferiores están comprimidos, éxtasis venosas, con
lo cual si la situación dura más de 15 minutos hay que colocar medias o vendajes compresivos, para disminuir el riesgo de embolismos y tromboflebitis.
Hay que controlar los pulsos distales, el
color de la piel y la aparición de edema
en las piernas. Forzar las piernas para
que lleguen a los estribos puede provocar luxación de caderas. En esta postura puede producirse estiramiento del
nervio ciático. Al finalizar deben bajarse las dos piernas al tiempo y lentamente para evitar hipotensión. Se retira la parte inferior de la mesa, y se colocan
y fijan los brazos extendidos o sobre el
abdomen. Hay que evitar la abducción
y rotación externa indebida. Las manos
deben reposar sobre el abdomen y no
sobre el pecho, porque dificulta la expansión pulmonar, ni deben colocarse a
lo largo de la mesa, porque al mover las
diferentes piezas de la mesa pueden lesionarse.
Posición en decúbito prono
El paciente es intubado y anestesiado
en posición supina y, cuando el anestesista lo permite, un equipo de al menos

cuatro personas gira al paciente lentamente sobre su abdomen y se deja en
posición boca abajo, con la cabeza lateralizada. Proteger los codos, las rodillas
y los pies con almohadillas y una almohada debajo del tórax a la altura de las
axilas para evitar presiones en el diafragma y en la aorta abdominal. Los
brazos extendidos y los codos semiflexionados para evitar hiperextensión y
las palmas hacia abajo. Esta posición se
utiliza en todas las intervenciones con
vía de acceso dorsal o posterior.
Posición en decúbito lateral
Con el paciente anestesiado en posición
decúbito supino, se procede a girarlo
sobre el lado contrario a la zona de la
intervención. La pierna de abajo se
flexiona y la de arriba se estira y se coloca una almohada suave entre ambas
piernas. El cinturón de seguridad se coloca sobre las caderas del paciente para
estabilizarlo. Esta posición ocasiona alteración en la respiración. La circulación también se ve comprometida por
la presión sobre los vasos abdominales.
Posición de Kraske o en navaja
El paciente es anestesiado en posición
supina. Luego se le gira sobre el abdomen hasta la posición de prono. Las caderas en la articulación central de la
mesa están más elevadas que la cabeza y
las piernas. Se protegen las zonas de
presión. Se coloca una almohada debajo de los hombros para elevar el tórax,
el dorso y los dedos de los pies descansan sobre una almohada. El cinturón de
seguridad se coloca por debajo de las
rodillas. Las caderas se elevan sobre el
resto del cuerpo. Se utiliza en las intervenciones de sinus pilonidal o la hemorroidectomía. Esta posición provoca estancamiento venoso cefálico y caudal,
por lo que se devolverá al paciente a la
posición normal de forma lenta.

Diagnósticos de enfermería
• Riesgo de lesión perioperatoria relacionado con inmovilización, altera-

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20 • SECCIÓN I • CUIDADOS EN SITUACIONES ESPECIALES

ción sensitivo-perceptual y entorno
perioperatorio.
• Riesgo de infección relacionado con
procedimientos invasivos.
• Riesgo de lesión relacionado con disminución del nivel de conciencia (inducción anestésica).

Problemas interdependientes
Los problemas interdependientes son
muchos y muy variados, y aparecerán
en función del tipo de patología que
determinó el acto quirúrgico. No obstante, podemos enumerar algunas
complicaciones derivadas de las posiciones anatómicas, mencionadas en
este capítulo por la importancia que
tiene que la enfermera conozca los
efectos fisiológicos de cada una de ellas
y obre en consecuencia para minimizar
su aparición:
• Hipotensión ortostática.
• Alteraciones respiratorias. La posición supina desplaza las vísceras hacia el diafragma.
• Isquemias y lesiones cutáneas: la hipotermia y la vasoconstricción favorecen su aparición.
• Lesiones articulares: dolores de rodillas por hiperextensión, dolor en la
parte baja de la espalda, etc.
• Lesiones del nervio braquial: esto
puede suceder si el apoyabrazos está
situado muy cerca de las raíces del
plexo braquial, en lugar de situarlo
en la articulación acromioclavicular.
• Lesiones del nervio radial y cubital o
del ciático.

• Compresiones oculares y/o auriculares (sobre todo en decúbito prono).
• Lesiones mamarias (decúbito prono).

Educación del paciente
El paciente debe llegar a la antesala del
quirófano habiendo recibido la instrucción necesaria para llevar a cabo el
postoperatorio, y con todas las dudas resueltas sobre el proceso quirúrgico. No
obstante, la enfermera circulante deberá
aclarar las dudas y tranquilizar al paciente manteniendo un entorno tranquilo y
una actitud empática con el paciente.

Bibliografía
◗ Atkinson L, Fortunato N. Técnicas de quirófano. 8.a ed. Madrid: Harcourt-Brace, 1998.
◗ Barrachina Bellés L. Máster de enfermería.
Enfermería médico-quirúrgica. Generalidades. 1.a ed. Barcelona: Masson, 2000.
◗ Borja de la Quintana Gordon F, López López, E. Compendio de anestesiología para
enfermería. 1.a ed. Madrid: Harcourt, 2001.
◗ González Trompeta A. Actualización en
atención especializada. Madrid, FUDEN.
Madrid: Olalla, 1996.
◗ Gullamet Lloveras A, Jerez Hernández JM.
Enfermería quirúrgica. Planes de cuidados.
1.a ed. Barcelona: Springer, 1999.
◗ Marín-Espejo, MD, Armero Barranco, D.
Procedimientos clínicos en enfermería del
adulto. 1.a ed. Murcia: Diego Martín Librero Editor, 2004.
◗ NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2003-2004.
Madrid: Elsevier, 2003.
◗ Phillips N. Técnicas de quirófano. 10.a ed.
Madrid: Elsevier, 2004.

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CAPÍTULO

3
Cuidados en
el postoperatorio
inmediato
Lourdes Chocarro González

Introducción
El postoperatorio es la tercera fase del
período perioperatorio. Comienza
cuando finaliza la intervención quirúrgica y el paciente es trasladado a la unidad de reanimación postanestésica
(URPA), y finaliza una vez que este es
dado de alta de la URPA y llega a la
planta de hospitalización.
Entre los años 1940 y 1960 se llevan
a cabo una serie de estudios sobre morbilidad y mortalidad en pacientes quirúrgicos que ponen de manifiesto el beneficio que supone la puesta en marcha
de cuidados postoperatorios inmediatos,
ya que evita complicaciones y muertes
en pacientes recién intervenidos.
Para poder entender de qué manera
se pueden ver afectadas las necesidades
básicas del paciente posquirúrgico y poder hacer una buena planificación de
cuidados, debemos conocer algunos aspectos básicos sobre anestesia, ya que
en esta fase del período perioperatorio
la mayoría de complicaciones sobrevienen derivadas de la misma.

Objetivos
La palabra anestesia significa «privación
total o parcial de la sensibilidad». Su
aplicación persigue conseguir ausencia

del dolor, acompañada o no de pérdida
de consciencia.
El postoperatorio inmediato es una
fase muy crítica y el paciente necesita
de una vigilancia constante por parte de
la enfermera.
La actuación de enfermería en el postoperatorio inmediato se encamina hacia la vigilancia y la prevención de complicaciones derivadas de la anestesia o
del acto quirúrgico.

Tipos de anestesia. Conceptos
básicos
Anestesia locorregional
Este tipo de anestesia es útil en intervenciones menores (zona pequeña u
operaciones poco duraderas), con fines
diagnósticos, y que son dolorosas, en casos de urgencia quirúrgica y que el
paciente haya ingerido alimentos recientemente. También se utiliza para intervenciones de alto riesgo con anestesia general para determinados pacientes.
Se trata de obtener la interrupción de
la transmisión nerviosa, en un territorio
más o menos amplio, inervado por un
nervio o un tronco nervioso, mediante
la aplicación de un anestésico local.
Según la zona y el método de administración del anestésico, podemos
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22 • SECCIÓN I • CUIDADOS EN SITUACIONES ESPECIALES

Anestesia tópica o de superficie

•
•
•
•

Cremas, nebulizadores, gotas, supositorios, aplicadas directamente en la zona
donde se va a intervenir.

Está indicada en todo tipo de cirugía
mayor, siempre y cuando no exista contraindicación médica.

Infiltraciones

Vías de administración de
la anestesia general

identificar los siguientes tipos de anestesia locorregional.

Se inyecta el fármaco directamente
en la zona, vía intradérmica o subcutánea.
Bloqueo de nervios periféricos
o regionales
• Del plexo braquial: en intervenciones
del brazo.
• De dedos: para interferir los nervios
de los dedos.
• De nervios intercostales, siguiendo el
reborde inferior de sus respectivas
costillas.
Bloqueo neutral central
Se usan dos técnicas.
Anestesia raquídea, intradural, espinal o raquianestesia El anestésico se
introduce en el espacio subdural, mezclándose con el líquido cefalorraquídeo
(LCR), impregnando las raíces posteriores o sensitivas y las raíces anteriores
o motoras. Produce relajación e inhibición motora.
Anestesia caudal y epidural El
bloqueo epidural puede realizarse en
cualquier nivel de la columna vertebral. La anestesia caudal se realiza en
el canal sacro. El anestésico se deposita en el espacio epidural, entre la duramadre y el ligamento amarillo, no
mezclándose, por tanto, con el LCR.
No bloquea la función motora.
Anestesia general
La anestesia general abole los estímulos
a nivel del sistema nervioso central
(SNC). Con ella se produce:

Pérdida de dolor.
Ausencia de consciencia.
Ausencia de memoria.
Relajación muscular.

Intramuscular Se utilizan los fármacos destinados a la preanestesia. Su finalidad es disminuir la ansiedad del paciente y el miedo, anular el recuerdo
desagradable (produce amnesia) y facilitar posteriormente la inducción anestésica. Se usan analgésicos y neurolépticos,
o analgésicos e hipnóticos, o hipnóticos o
ansiolíticos potentes. Esta vía es poco
utilizada, porque se prefiere la vía intravenosa, ya que el paciente suele tener
una vía venosa canalizada en estos momentos y se le evitan sufrimientos innecesarios.
Inhalada Se utilizan gases anestésicos
que suelen venir en forma líquida y que
mediante un vaporizador específico se
volatilizan y se unen al oxígeno que inhala el paciente. Estos vaporizadores
permiten dosificar las concentraciones
que hay que administrar. Se aplican a
través de mascarilla facial o a través del
tubo endotraqueal. Este tipo de fármacos se elimina fácilmente por esta misma vía. Algunos de los más utilizados
durante la inducción son el óxido nitroso (N2O) y el fluotano.
Intravenosa Estos fármacos penetran
directamente en el torrente circulatorio,
se utilizan en la inducción a la anestesia
y producen una sensación placentera en
los pacientes. Su duración depende del
metabolismo de cada fármaco, pero
la recuperación de la misma depende de
cada uno de ellos. Entre los más usados
se encuentra el pentotal y el propofol.
La anestesia balanceada es uno de
los métodos anestésicos más frecuentes. Se usa cuando se prevé una intervención prolongada. Es una asociación

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CAPÍTULO 3 • CUIDADOS EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO • 23

de la inhalada y la intravenosa, y se
basa en el uso de inductores, analgésicos, hipnóticos y relajantes musculares.
Hablamos de anestesia combinada cuando en cualquiera de las técnicas anteriores se asocia una anestesia locorregional.

• La reacción pupilar.
• El reflejo corneal.
• El reflejo de pestañeo.

Desarrollo del acto de la anestesia

Fase de traslado del paciente
desde el quirófano a
la Unidad de Reanimación

El acto de la anestesia general se desarrolla en tres etapas:
• Inducción.
• Mantenimiento.
• Despertar: el momento del despertar
es el de mayor inestabilidad para el
paciente tanto a nivel cardiovascular,
como respiratorio y neurológico.
Consiste en la administración de antídotos para bloquear los efectos de
los fármacos administrados que impiden la autonomía del paciente en
sus respuestas. Se caracteriza por los
siguientes aspectos:
• El paciente debe recuperar los reflejos, sobre todo el faríngeo y laríngeo para evitar la aspiración gástrica y obstrucción respiratoria.
• El paciente debe poder toser y respirar profundamente, para lo cual
los músculos respiratorios deben
estar activos.
• En este momento puede producirse una depresión respiratoria y la
enfermera debe estar preparada en
caso de que sea necesario reintubar
al paciente.
• El paciente debe eliminar los gases
inhalados mediante la inhalación
de oxigeno puro.
• Para revertir los efectos de los fármacos utilizados durante la anestesia se administrarán los correspondientes antídotos.
Grado de anestesia
El grado de anestesia se conoce por:
• El nivel de consciencia del paciente.
• Estado respiratorio y circulatorio.
• Grado de analgesia.

Hay que recordar que cuanto mayor es el
grado de anestesia, mayor es el riesgo de
insuficiencia respiratoria y circulatoria.

En el capítulo anterior ya vimos que la enfermera circulante ayuda a pasar al paciente desde la mesa de intervenciones a
la cama y que esta maniobra debe ser suave, y se debe vigilar de manera especial la
vía aérea, posición de la cabeza, las vías venosas y drenajes, manteniendo el cuerpo
del paciente bien alineado. El paciente
debe mantenerse cubierto con una sábana limpia, preservando así su intimidad.
En este capítulo nos vamos a centrar
en el traslado del paciente desde el quirófano hasta la unidad de reanimación,
describiendo las actividades que realiza
la enfermera de la URPA.
La enfermera circulante realiza el traslado del paciente desde el quirófano a la
URPA y debe informar a la enfermera
de la unidad de reanimación sobre:
• Tipo de cirugía.
• Tipo de anestesia y respuesta del paciente a la misma.
• Situación hemodinámica.
• Parámetros de la respiración asistida.
• Venoclisis.
• Posición que mantuvo el paciente
durante la anestesia.
• Medicamentos administrados.
• Situación de vendajes o drenajes.
• Localización de la familia.
Situación física de la Unidad
de Recuperación Postanestésica
La unidad de reanimación o de recuperación postanestésica (URPA) está situada muy cerca del quirófano y suele
ser un espacio abierto que está distribuido en cubículos. Cada uno de ellos
cuenta con toma de oxígeno y enchufes

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24 • SECCIÓN I • CUIDADOS EN SITUACIONES ESPECIALES

a la corriente eléctrica en cantidad suficiente para conectar los monitores y
aparato de ventilación mecánica, en
caso necesario.
El número de cubículos suele estar
en relación con el número de quirófanos y con el número de cirugías que se
practiquen en cada uno de ellos.
En instituciones grandes donde se
practican intervenciones quirúrgicas
complejas, como puede ser el caso de
realización de trasplantes de órganos o
atención a pacientes politraumatizados,
la URPA funciona como una unidad de
cuidados intensivos (UCI), ya que el paciente permanece 24 horas o más ante
la previsión de una reintervención, con
lo que el personal de enfermería de estas dos unidades debe poseer conocimientos, habilidades y destrezas que
corresponden a enfermeros intensivistas.
Documentación en la unidad
de recuperación postanestésica
Son registros horarios en 24 horas, de
manera que cada día hay que abrir una
hoja nueva. A veces es necesario anotar
cada 5-15 minutos las funciones respiratorias y circulatorias y el nivel de
consciencia.
Es necesario hacer un registro detallado de entradas y salidas y la respuesta del
paciente a los tratamientos aplicados.
Recordemos que en estos momentos los
cambios en la situación del paciente
pueden ser rápidos y variados. Una buena documentación ayudará a la enfermera de planta de hospitalización a la
posterior continuidad de cuidados.
Duración de la estancia en la unidad
de recuperación postanestésica
Los pacientes salen de la URPA cuando
han despertado de la anestesia y sus signos vitales son estables. Su estancia oscila entre 30 minutos y 24-48 horas. Finaliza cuando es trasladado a la UVI, a la
unidad de hospitalización o a su domicilio. Es dado de alta de la URPA cuando:
• Las constantes se estabilizan.
• Recupera la consciencia.

• Las posibles complicaciones están
controladas.
• En caso de anestesia locorregional, la
zona anestesiada ha recuperado la función motora y parcialmente la sensitiva.
Dicho en otras palabras, la duración de
la estancia en la URPA depende de:
• La situación de estabilidad fisiológica (estable hemodinámicamente).
• La necesidad de soporte fisiológico,
como puede ser el caso de la ventilación asistida.
• La situación neurológica del paciente: si está consciente y orientado, si
responde bien a estímulos, etc.
• La complejidad del procedimiento
quirúrgico.
• El tipo de anestesia: general, epidural.
• La necesidad de tratamiento para el
dolor.

Actividades de enfermería en
el postoperatorio inmediato
La enfermera de reanimación se enfrenta al cuidado de un paciente recién
intervenido, que se está recuperando
de una anestesia, y que, por tanto, tiene abolidos parcialmente sus reflejos, y
que está recuperando el normal funcionamiento de todos sus sistemas corporales.
La valoración focalizada de este tipo
de pacientes requiere centrarse en cuatro de las catorce necesidades básicas:
respirar normalmente, evitar peligros,
hidratación y eliminación, y termorregulación.
Por tanto, la vigilancia se centra en:
•
•
•
•
•

La oxigenación y ventilación.
La circulación del paciente.
El nivel de consciencia.
El sistema nefrourinario.
La termorregulación.

Para ello desarrolla las siguientes actividades:
• Recibir el parte verbal del enfermero
circulante que le informe de la situa-

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CAPÍTULO 3 • CUIDADOS EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO • 25

•
•
•
•

•
•
•

ción en la que le llega el paciente (aunque esté anotado).
Conectar al monitor para control
cardiológico o respiratorio.
Conectar el aparato de pulsioximetría.
Colocar el manguito de tensión arterial.
Monitorizar las entradas y salidas
(sueros que le han pasado y le están
pasando, drenajes, diuresis, pérdidas
insensibles).
Valorar la coloración piel y mucosas.
Realizar la valoración neurológica del
paciente.
Tomar temperatura.

Diagnósticos de enfermería
• Riesgo de infección relacionado con
procedimientos invasivos (herida
quirúrgica, drenajes, vías, sondaje vesical, etc.).
• Riesgo de hipotermia relacionado
con pérdida de calor por la exposición de cavidades, ambiente frío del
quirófano, vasoconstricción postoperatoria.
• Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con acúmulo de secreciones, disminución del reflejo de tos.
• Riesgo de lesión perioperatoria relacionado con ambiente perioperatorio.
• Deterioro de la comunicación verbal
relacionado con el despertar.
• Deterioro de la movilidad física relacionado con el despertar.
• Deterioro de la movilidad en la cama
relacionado con despertar.
• Deterioro de la integridad cutánea
relacionado con disminución del
nivel de consciencia, inmovilidad
física.
• Deterioro de la deglución relacionado con el despertar.
• Trastorno de la percepción visual relacionado con el despertar.
• Dolor agudo relacionado con destrucción tisular por la intervención, posturas forzadas durante intervención.
• Riesgo de caídas relacionado con el
despertar.

• Déficit de autocuidados: baño higiene relacionado con el dolor.
• Déficit de autocuidados: uso WC relacionado con el dolor.

Problemas interdependientes
Lo normal es que todo transcurra con
éxito, pero pueden aparecer algunas
complicaciones, como, por ejemplo:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Reacción a la anestesia.
Infección de la herida quirúrgica.
Obstrucción de la vía aérea.
Hipoxemia.
Atelectasias.
Broncoespasmo.
Broncoaspiración.
Hipertensión arterial.
Hipotensión arterial.
Taquicardia.
Bradicardia.
Edema agudo de pulmón.
Trombosis venosa profunda.
Embolismo pulmonar.
Cefaleas.
Psicosis postoperatoria.
Despertar lento.
Oliguria.
Poliuria.
Retención urinaria.
Incontinencia urinaria.
Sed.
Hipotermia y temblor.
Dolor.
Náuseas y vómitos.

Educación del paciente
En este período la enfermera lleva a
cabo actividades que están más relacionadas con ayudar al paciente a
recuperar sus funciones vitales, y orientarle en espacio y tiempo, que con instruirle.
En caso de ser necesario que el paciente tosa, puede ayudarle a recordar
cómo hacerlo y facilitarle el material
necesario para ello.
Es especialmente importante mantener informados a los familiares del paciente sobre la situación del mismo y facilitar las visitas durante su estancia en
la unidad.

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26 • SECCIÓN I • CUIDADOS EN SITUACIONES ESPECIALES

Bibliografía
◗ Arias Pérez J, Aller Reyeroi MA, Lorente
Ruigómez L. Generalidades médico-quirúrgicas. Albacete: Tebar, 2001.
◗ Borja de la Quintana Gordon F, López
López E. Compendio de anestesiología para
enfermería. 1.a ed. Madrid: Harcourt, 2001.

◗ Canales Bedoya, C. Manual de cirugía.
1. a ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 2000.
◗ Tamames Escobar S, Martínez Ramos C.
Cirugía. Fisiopatología general. Aspectos
básicos. Manejo del paciente quirúrgico.
1.a ed. Madrid: Panamericana, 2000.

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CAPÍTULO

4
Cuidados al paciente
quirúrgico diabético
Efecto de la cirugía en
personas con diabetes
Rafael Guerrero Bonmatty

Introducción
Los agentes estresantes de la cirugía causan la liberación de hormonas (glucocorticoides como el cortisol, catecolaminas
como la adrenalina y la noradrenalina,
hormona del crecimiento). Este estrés fisiológico de la cirugía puede trastornar el
control metabólico, ya que los efectos de
la cirugía en las hormonas contrarregulatorias, con mayor producción de estas,
pueden incrementar la necesidad de insulina adicional (efecto diabetogénico
que ejerce la cirugía y la anestesia), por
lo que estos pacientes están en riesgo de
desarrollar hipoglucemia e hiperglucemia
durante el período perioperatorio. Los
pacientes con diabetes mellitus (DM)
durante el período perioperatorio tienen
un mayor riesgo de:
• Desarrollar infecciones.
• Presentar complicaciones en la curación de las heridas.
• Presentar complicaciones relacionadas con la edad, ya que muchas personas con DM tipo 2 son ancianas.
• Requerir más insulina debido a que
la resistencia a la insulina aumenta.
Estos requerimientos de insulina
pueden aumentar más en pacientes
con DM tipo 2 que con DM tipo 1.

• Presentar complicaciones posquirúrgicas debidas a los cambios macrovasculares y microvasculares, complicaciones neurológicas.
• Es posible que exista una descompensación en el metabolismo de proteínas, grasas y carbohidratos debido
a los factores estresantes de la cirugía
y la anestesia, y que se desarrolle una
crisis hiperglucémica como la cetoacidosis diabética (CAD) y el coma
hiperglucémico hiperosmolar no cetoacidótico (CHHNC).

Objetivos
• Evitar la hipoglucemia (glucemia
<70 mg/dl).
• Mantener la glucemia entre 100180 mg/dl.

Preoperatorio
• Evaluación completa cardiovascular,
renal y cerebral.
• El ingreso del paciente en la unidad de
cirugía debe ser igual que para cualquier otra persona, exceptuando los
pacientes que tengan un mal control
glucémico, que han de ingresar antes.
• Programar la cirugía a primera hora.
Si la intervención quirúrgica se retra27

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28 • SECCIÓN I • CUIDADOS EN SITUACIONES ESPECIALES

•

•

•

•

•
•

sa y no era candidato a protocolo diabético, aplicárselo por la posible aparición de hipoglucemias.
Medicación, alimentos y líquidos
igual hasta la noche antes de la cirugía. Hay protocolos que suspenden el
antidiabético oral (ADO) en la cena
de la noche antes de la intervención
quirúrgica, realizando glucemia y administrando insulina regular si precisa. Generalmente los ADO se suelen
suspender la víspera de la cirugía y
tratarlos como si fueran insulinodependientes controlados con insulina
intravenosa.
Si es candidato a aplicarle el protocolo quirúrgico del paciente diabético,
es recomendable canalizarle una vía
periférica la noche antes de la cirugía.
En la mañana del día de la intervención quirúrgica se suspenderá la dosis habitual de insulina subcutánea
o de hipoglucemiante oral. Los ADO
de acción prolongada como la clorpropamida (duración 60 horas) se
deben suspender 1-2 días antes de la
intervención quirúrgica. Se puede
pasar a insulina si no se controlan las
glucemias.
Control de glucemia (capilar, venosa).
Pacientes que no requieren insulina en
su tratamiento pueden requerirla, y
pacientes que requieren insulina en su
tratamiento pueden requerir dosis mayores para mantener un control glucémico normal. Mejor control metabólico con infusiones intravenosas (iv).
Administrar insulina subcutánea (sc)
o iv en sueros (envase de vidrio).
Aplicar protocolo (véase «Anexo» en
página 30).

Intraoperatorio
• La pérdida de neurorreflejos en pacientes con neuropatía autónoma puede
comprometer las funciones cardiovascular y pulmonar durante la anestesia.
• Vigilar glucemia cada media hora o
cada hora y regular la velocidad de
infusión de insulina y sueros.
• Vigilar riesgo de hipoglucemia o hiperglucemia.
• Control de constantes vitales.

• Si la hiperglucemia no se controla puede aparecer diuresis osmótica con pérdida excesiva de líquidos y electrólitos.

Postoperatorio
• El paciente se encuentra en mayor
riesgo de:
• Desarrollo de infecciones.
• Problemas en la curación de heridas.
• Complicaciones relacionadas con
la edad y con los cambios microvasculares y macrovasculares.
• El efecto de la cirugía en hormonas
contrarregulatorias puede incrementar las necesidades de insulina.
• Una vez que el paciente llegue a planta procedente de la unidad de recuperación postanestésica (URPA), realizaremos un control de glucemia y
posteriormente ese control se realizará cada 4-6 horas.
• En cirugía mayor del aparato digestivo y otras cirugías que precisen que el
paciente se encuentre en dieta absoluta durante un tiempo determinado, se
puede pautar soporte nutricional. Nos
centraremos sobre dos tipos de soporte nutricional, la nutrición parenteral
total (NPT) y la nutrición enteral
(NE). La NPT puede desencadenar
complicaciones metabólicas, como hiperglucemia y más raramente hipoglucemia. La insulina se le puede añadir a las bolsas de NPT. Idealmente el
paso de NPT a la nutrición oral debería realizarse de forma paulatina. En
todo caso la retirada de la NPT nunca ha de hacerse bruscamente por el
peligro de hipoglucemia de rebote, y
lo recomendable es seguir una pauta
de reducción progresiva en 48 horas.
En caso de retirada de forma brusca se
infundirá suero glucosado (SG) al
10% al mismo ritmo de infusión. La
NE puede desencadenar complicaciones metabólicas como la hiperglucemia. Continuar con insulina sc o iv según glucemia hasta tolerancia oral.
Una vez iniciada la alimentación oral
en pacientes tratados previamente con
insulina, comenzará a administrarse
la insulina según pauta previa a la intervención quirúrgica o según pauta

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CAPÍTULO 4 • CUIDADOS AL PACIENTE QUIRÚRGICO DIABÉTICO • 29

prescrita por el servicio de endocrinología. Una vez iniciada la alimentación en pacientes tratados previamente con ADO, si están bien controlados
con los ADO, continuarán su mismo
tratamiento, siguiendo controles de
glucemia en el desayuno los días siguientes. Si la glucemia es superior a
200 mg/dl, tendríamos que avisar al
servicio de endocrinología.
• Los pacientes con DM tipo 2 en tratamiento con ADO pueden precisar
insulina.
• Los infartos de miocardio silenciosos
ocurren más a menudo en diabéticos.

Diagnósticos de enfermería
• Temor relacionado con:
• Los procedimientos hospitalarios
(anestesia, cirugía, complicaciones, etc.).
• Amenaza con los cambios en el estado de salud.
• Desconocimiento del proceso quirúrgico.
• Enfrentamiento con el entorno exterior.
• Dificultad en el mantenimiento de
la función.
• Ansiedad relacionada con:
• Entorno extraño.
• Miedo a la muerte.
• La anestesia.

• La pérdida de una función.
• Los hallazgos que indiquen un mal
pronóstico.
• Los cambios en el estilo de vida,
rol, entorno.
• Conocimientos deficientes relacionados con situación nueva, falta de conocimientos.
• Riesgo de infección relacionado con
los procedimientos invasivos.
• Trastorno de la movilidad física.

Problemas interdependientes
• Cetoacidosis.
• Coma hiperglucémico hiperosmolar
no cetósico.
• Hipoglucemia.
• Hiperglucemia.
• Infección.
• Dehiscencia herida quirúrgica.

Bibliografía
◗ Fundación Hospital Alcorcón. Pauta quirúrgica del paciente diabético. Alcorcón
(Madrid).
â—— Hospital Universitario La Paz. Manual de
nutrición clínica. Madrid: Hospital Universitario La Paz, 1999.
◗ Marañas Pallardo J, et al. Avances en diabetes. Madrid: Aula Médica, 1997.
◗ Pallardo Sánchez LF. Endocrinología clínica. Madrid: Díaz de Santos, 2005.

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Anexo
Protocolo para el paciente diabético
sometido a intervención quirúrgica
o a pruebas diagnósticas que
precisen ayuno y que se prolonguen
en el tiempo
Criterios de inclusión

Controles

Diabéticos tipo 1 y 2

Se realizarán controles de glucemia
capilar:

• Cirugía con anestesia general.
• Cirugía local (según criterio de médico responsable).
• Exploraciones (tomografía computarizada [TC], resonancia magnética
[RM], endoscopia, etc.) que requieran ayuno prolongado.
• Otras situaciones que requieran ayuno por un tiempo no superior a 48 h.
Esta pauta siempre se aplicará en diabéticos tipo 1 y 2 con independencia de
su tratamiento habitual (dieta, ADO,
insulina).
Los diabéticos tipo 1 pueden precisar
modificaciones de esta pauta, que serán
indicadas por su médico responsable.
Igualmente, otras modificaciones en
otros pacientes como la cantidad de líquidos a infundir, suplementos de iones
como cloruro potásico (ClK), etc., serán
establecidas por el médico responsable.
Se comenzará la infusión de SG con
insulina a las 8 a.m. con independencia
de la hora del día en que se realice la intervención. La perfusión de otros sueros adicionales, medicación iv, plasma,
sangre, etc., se hará en «Y» con SG al
5% con insulina.
30

• Al iniciar pauta quirúrgica.
• Después de la intervención o exploración.
• En cada cambio de SG.

Pauta quirúrgica. Ejemplo de
esquema de tratamiento
Sueroterapia
Se puede comenzar a las 24 horas (noche antes de la cirugía) o a las 6 o 7 de
la mañana (según protocolo de la unidad). Algunos protocolos sólo administran SG al 5% cada 6 horas y otros utilizan SG al 5% y suero fisiológico (SF)
al 0,9% perfundidos en Y. Si la cirugía
es por la tarde se aplicará el protocolo a
las 12 horas.
SG al 5%

500 cc/6 h
En «Y»

SF al 0,9%

500 cc/12 h

La dosis de ClK a añadir a los sueros
será establecida por el médico respon-

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CAPÍTULO 4 • CUIDADOS AL PACIENTE QUIRÚRGICO DIABÉTICO • 31

sable según potasio sérico y función
renal.
En caso de precisarse reducción de
aporte de líquidos puede utilizarse SG
al 10% (250 cc/6 h) con iguales dosis
de insulina que las indicadas más adelante.
Insulina
Exclusivamente se utilizará insulina rápida o regular. La insulina se infundirá
con el SG al 5%.

Dosis posteriores
La dosis de insulina se modificará en las
siguientes circunstancias:
• Al concluir la intervención quirúrgica.
• Al concluir la prueba exploratoria (si
va a continuar el ayuno).
• En cada cambio de SG al 5%.
La dosis de insulina se modificará según
el siguiente esquema:
<50 mg/dl

Dosis inicial
Se establecerá según la glucemia con los
siguientes esquemas:
50-120 mg/dl
Esquema n.º 1. Glucemia
<80 mg/dl
80-180 mg/dl
181-240 mg/dl
241-300 mg/dl
>300 mg/dl
>350 mg/dl

Avisar al médico
responsable
6 UI en SG
8 UI en SG
10 UI en SG
6 UI en bolo iv +
10 UI en SG
Avisar al médico
responsable

121-180 mg/dl
181-240 mg/dl
241-300 mg/dl
>300 mg/dl

Esquema n.º 2. Glucemia
150 mg/dl
150-175 mg/dl
175-200 mg/dl
200-220 mg/dl

>200 mg/dl

No añadir insulina
Añadir 5 UI de
insulina actrapid
en SG al 5%
Añadir 7 UI de
insulina actrapid
en SG al 5%
Añadir 10 UI
de insulina
actrapid en SG
al 5%
Avisar al médico
responsable

>400 mg/dl

2 ampollas de
glucosmón R50
en bolo iv y
disminuir 4 UI
respecto de suero
anterior
Disminuir 2 UI
respecto de SG al
5% anterior
Mantener igual
dosis que en SG
al 5% anterior
Aumentar 2 UI
respecto de SG al
5% anterior
Aumentar 3 UI
respeto de SG al
5% anterior
5 UI en bolo IV y
aumentar 4 UI
respecto de SG al
5% anterior
Avisar al médico
responsable

Nota La pauta quirúrgica se mantendrá hasta que el paciente reinicie ingesta oral y se reanude su tratamiento habitual con insulina sc o ADO.
En los pacientes obesos o que se prevea que van a comer menos cantidad
que en su domicilio, las dosis de ADO
e insulina tendremos que adaptarlas a
estas situaciones.

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CAPÍTULO

5
Cuidados al paciente
anticoagulado
Rafael Guerrero Bonmatty

Introducción
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV), que engloba a la trombosis
venosa profunda (TVP), donde el
trombo asiente en la venas profundas
de las piernas, y especialmente las
trombosis venosas localizadas en vasos
proximales son las que ocasionan complicaciones, como el tromboembolismo pulmonar (TEP), donde pequeños
fragmentos o émbolos pueden desprenderse y, al ascender, obstruir el flujo sanguíneo en los pulmones, el síndrome posflebítico y episodios de
trombosis recurrente. La TVP y el
TEP, junto con la patología trombótica arterial (alteraciones vasculares y la
activación plaquetaria), representan situaciones clínicas que se presentan con
frecuencia y que precisan de un diagnóstico y tratamiento precoz debido a
su elevada morbimortalidad (la ETV
es la tercera causa de mortalidad en la
población occidental). Pero a veces el
diagnóstico clínico es difícil debido a
que un gran porcentaje de las TVP y
de los TEP son asintomáticos. Si prevenimos la TVP evitamos el TEP.
Entre los objetivos del tratamiento
anticoagulante (puede ser transitorio
o indefinido, dependiendo de la patología) se encuentra evitar la extensión
local del trombo y el embolismo. Un
trombo es un coágulo dentro del sistema circulatorio. Se dice que se pro-

duce una embolia cuando un fragmento de ese coágulo se desprende y
de forma brusca tapona alguna vena o
arteria.
La medicación anticoagulante actúa
alargando el tiempo que la sangre tarda en coagularse interfiriendo con la
acción que la vitamina K tiene en la coagulación, y así dificulta el que se puedan formar trombos o embolias. Para
que la protección sea la adecuada debemos conseguir un tiempo determinado, ya que si lo alargamos poco la
protección será insuficiente y si lo alargamos demasiado estará bien protegido de los trombos pero con un riesgo
excesivo de sangrar.

Recuerdo fisiológico
La coagulación o hemostasia es el
proceso encargado de detener la pérdida de sangre a partir de un vaso dañado. Inicialmente se forma un tapón
hemostático primario por agregación
de plaquetas. Las plaquetas van a estimular la activación local de los factores de la coagulación, dando lugar a
la formación de fibrina que refuerza el
agregado de plaquetas (tapón secundario).
La activación de la coagulación se va a
poder producir a través de:
• Vía intrínseca.
• Vía extrínseca.
33

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34 • SECCIÓN I • CUIDADOS EN SITUACIONES ESPECIALES

Normalmente la activación plaquetaria y la coagulación no se producen en
un vaso intacto, ya que existen diferentes mecanismos reguladores que
exigen un endotelio vascular normal y
entre los que podemos destacar: prostaciclina (PGI2), antitrombina, sulfato
de heparano, proteína C.

Se encuentra fisiológicamente en mastocitos, degradándose rápidamente tras
su liberación, por lo que no se detecta en
plasma en circunstancias normales.
Es el anticoagulante de elección generalmente durante la fase aguda de la
enfermedad tromboembólica venosa o
arterial.

Indicaciones de
anticoagulación

Mecanismo de acción

Usos profilácticos
• Procesos que cursan con hipercoagulabilidad: estasis, hemoconcentración, incremento de factores de la
coagulación o de plaquetas. Profilaxis
quirúrgica o médica (extraquirúrgica).
• Lesiones de las paredes vasculares:
ateromas, flebitis, varices. Prevención
embolismo origen cardíaco: prótesis
mecánicas valvulares, bioprótesis mitrales.
Usos terapéuticos
• Infarto de miocardio, asistolias, fibrilación auricular (FA) o flúter
auricular, aurícula izquierda dilatada
y FA, valvulopatía mitral asociada o
no con FA, insuficiencia cardíaca,
hipertensión arterial asociada con
FA, cardiopatía isquémica y FA, diabetes mellitus asociada con FA, accidente cerebrovascular (ACV) asociado o no con FA, embolia arterial
periférica asociada o no con FA,
tromboembolia pulmonar.
• Embolias sistémicas, tromboflebitis.
• Enfermedad tromboembólica venosa: TVP, TEP.

Tipos de anticoagulantes
Anticoagulantes parenterales.
Heparinas

La heparina es un mucopolisacárido
lineal compuesto por unidades de ácido glucurónico y N-acetil-D-glucosamina en distintas fases de modificación.

La antitrombina III en presencia de
heparina va a inhibir rápidamente la
trombina y otros factores de la coagulación (calicreína, XIIa, XIa, Xa y IXa),
inhibiendo, por tanto, la coagulación.
Farmacocinética

La heparina atraviesa difícilmente las
membranas debido a su gran tamaño,
razón por la que no se puede absorber
gastrointestinalmente, por lo que su administración deberá ser por vía parenteral. Por estas mismas limitaciones no
atraviesa la placenta y tampoco pasa a la
leche materna. Se administra por vía intravenosa (iv) con efectos inmediatos o
por vía subcutánea (sc) con efectos entre
20-60 minutos según biodisponibilidad.
Heparina no fraccionada (HNF)
o sódica

Vía de administración parenteral (iv).
Baja biodisponibilidad, vía sc, heparina
cálcica (sc). Se puede comenzar su administración mediante bolos iv, por
ejemplo, 5000 unidades internacionales
(UI) o 70 UI/kg y posteriormente infusión continua iv (400-500 UI/kg/d)
por medio de bombas de perfusión.
Dilución en 500 ml de suero glucosado
(SG) al 5% o suero fisiológico (SF) isotónico al 0,9%. Concentración de los
viales al 1% (1ml = 1000 UI) o al 5%
(1 ml = 5000 UI). El ajuste de la dosis
se realiza cada 6-24 horas. Determinación del tiempo de tromboplastina
parcial activado (TTPA) o del tiempo de
cefalina (rango entre 1,5-3 veces el valor
normal, unos 50-70 segundos), tiempo
de protrombina. Suspender 2 horas antes de realizar procedimientos invasivos.

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CAPÍTULO 5 • CUIDADOS AL PACIENTE ANTICOAGULADO • 35

Antídoto sulfato de protamina 1 mg
vía iv lenta neutraliza 100 UI de HNF.
Heparina de bajo peso
molecular (HBPM)

Compuestos de heparina a base de polímeros más pequeños, que mantienen
el mecanismo de acción similar al de la
heparina normal, pero que presentan
algunas ventajas farmacocinéticas
como la mejor facilidad de administración por su mayor vida media. La
acción inhibidora del factor Xa (antiXa) es la más importante en estas heparinas, y de hecho habitualmente se
dosifican en unidades anti Xa. Indicaciones: profilaxis enfermedad tromboembólica en pacientes quirúrgicos
(cirugía general o cirugía ortopédica y
traumatológica) o pacientes confinados en cama. TVP. Prevención de la
formación de coágulos en la hemodiálisis en pacientes con insuficiencia renal crónica. La vía de administración
es la parenteral (sc), inyección con inclinación de 90º, preferentemente con
el paciente acostado, en el tejido celular subcutáneo de la cintura abdominal
anterolateral y posterolateral (no musculatura), alternar el lado derecho con
izquierdo, evitando el área periumbilical. Limpiar la zona con gasa impregnada en alcohol. No se debe purgar la jeringa precargada. No se debe
aspirar. No se debe frotar ni dar masaje después de la inyección. En pacientes obesos es preferible no formar pliegue. En los no obesos sí es preferible.
Vía intravascular en hemodiálisis. No
requieren monitorización. La dosis depende del peso del paciente, sus patologías, tipo de intervención quirúrgica,
encamamiento. Generalmente se administra cada 12-24 horas.
Los pacientes portadores de catéter
epidural (generalmente son pacientes
intervenidos quirúrgicamente o pacientes tratados por las unidades de
dolor y a través de los cuales se administra analgesia epidural, principalmente fentanilo, y anestésicos locales)
a los cuales hay que retirar el catéter;
este se debe retirar pasadas 12-24 ho-

ras después de la última dosis de
HBPM y esta se debe reanudar como
mínimo pasadas 2 horas después de la
retirada para así evitar el riesgo de sufrir hematomas epidurales.
Tipos de heparina de bajo peso
molecular y prevención de
la enfermedad tromboembólica
venosa
Bemiparina (Hibor ® ). Generalmente 2500 UI o 3500 UI en 0,2 ml.
Administración 6 horas después de la
cirugía. Normalmente 3500 UI/24 h
en profilaxis de la enfermedad tromboembólica en pacientes de riesgo alto y
2500 UI en paciente de riesgo moderado. Utilizada en cirugía ortopédica y
traumatológica (prótesis de rodilla o
prótesis de cadera) empezando 6 horas
después de la intervención. En cirugía
mayor (general, urológica, ginecológica, cardiotorácica) la dosificación y duración del tratamiento está en función
de que el paciente presente factores de
riesgo y de la edad, debiendo comenzar
la administración 6 horas después de la
intervención y continuar hasta la deambulación. En cirugía mayor ambulatoria de abdomen, pelvis o extremidades
inferiores habrá que valorar la profilaxis en cirugías de más de 30 minutos de duración, inmovilización mayor
a 4 días o edad mayor de 40 años; si se
cumple algunos de estos criterios la
HBPM se debe de administrar 6 horas
después de la intervención y continuar
entre 7-10 días.
Dalteparina (Fragmin®, Boxol®).
Fragmin 5000 UI cada 24 horas en profilaxis de la enfermedad tromboembólica en pacientes de riesgo alto y 2500 UI
en pacientes de riesgo moderado. Si se
utiliza en cirugía ortopédica y traumatológica (prótesis de rodilla o prótesis de
cadera) se debe comenzar la administración 12 horas antes de la intervención y se debe continuar hasta la movilización completa. En cirugía mayor
(general, urológica, ginecológica, cardiotorácica), la dosificación y duración
del tratamiento está en función de que

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36 • SECCIÓN I • CUIDADOS EN SITUACIONES ESPECIALES

el paciente presente factores de riesgo y
de la edad, debiendo comenzar la administración 12 horas antes de la intervención y continuar hasta la deambulación. En neurocirugía se debe comenzar
la administración entre 12-24 horas
después de la intervención y continuar
hasta la deambulación.
Enoxaparina sódica (Clexane ® ,
Decipar®). 1mg = 100 UI. Dosis 20 mg
(0,2 ml)-40 (0,4 ml)-60 (0,6 ml)-80
(0,8 ml)-100 mg. Se administran
40 mg/24 horas en profilaxis de la enfermedad tromboembólica en pacientes de riesgo alto y 20 mg en paciente
de riesgo moderado. Si se utilizada en
cirugía ortopédica y traumatológica
(prótesis de rodilla o prótesis de cadera) se debe comenzar la administración
12 horas antes de la intervención y se
debe continuar hasta la movilización
completa. En cirugía mayor (general,
urológica, ginecológica, cardiotorácica), la dosificación y duración del tratamiento está en función de que el paciente presente factores de riesgo y de
la edad, debiendo comenzar la administración 12 horas antes de la intervención, y se debe continuar hasta la
deambulación. En neurocirugía se debe
comenzar la administración entre 1224 horas después de la intervención y
continuar hasta la deambulación.
Fondaparinux (Arixtra ® ). Normalmente 2,5 mg/24 h en profilaxis de
la enfermedad tromboembólica en pacientes de riesgo alto. Es utilizada en cirugía ortopédica y traumatológica (prótesis de rodilla o prótesis de cadera)
comenzando generalmente 6 horas después de la intervención, y se debe suspender cuando el paciente tiene movilización completa.
Nadroparina cálcica (Fraxiparina®).
0,3-0,4-0,6 y 0,8 ml. Generalmente
0,4 ml/24 horas si el peso es <70 kg o
0,6 ml/24 horas si el peso es >70 kg en
profilaxis de la enfermedad tromboembólica en pacientes de riesgo alto y
0,3 ml en paciente de riesgo moderado. Si se utiliza en cirugía ortopédica y

traumatológica (prótesis de rodilla o
prótesis de cadera) se debe comenzar la
administración 12 horas antes de la intervención y se debe continuar hasta la
movilización completa. En cirugía mayor (general, urológica, ginecológica,
cardiotorácica), la dosificación y duración del tratamiento está en función
de que el paciente presente factores de
riesgo y de la edad, debiendo comenzar la administración 12 horas antes de
la intervención y continuar hasta la
deambulación. En neurocirugía se debe
comenzar la administración entre 1224 horas después de la intervención y
continuar hasta la deambulación.
Tinzaparina (Innohep®). Generalmente entre 2500-5000-10.00012.500-15.000-18.000 UI.

En pacientes médicos el cálculo del
riesgo se realiza según los factores de riesgo que presente cada paciente. Estos
factores de riesgo pueden ser procesos
médicos (embarazo en mujeres mayores de 40 años o con antecedentes de
ETV, neoplasia, insuficiencia cardíaca,
insuficiencia renal crónica, infección
aguda grave, grandes quemados, trombofilia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], ACV isquémico,
infarto agudo de miocardio, enfermedad médica mayor que conlleve inmovilización durante 4 días o más), fármacos (tamoxifeno, raloxifeno, terapia
hormonal sustitutiva, anticonceptivos
orales), procesos o manipulaciones locales (catéter venoso central, ETV,
férula o vendaje de miembros inferiores), edad, obesidad, tabaquismo, encamamiento. La dosificación se realiza en función de que el paciente se
encuentre en riesgo moderado o alto
riesgo y la HBPM se mantiene mientras persista la situación de riesgo
tromboembólico venoso o hasta la
deambulación.
Efectos secundarios de
las heparinas (HNF, HBPM)
• La hemorragia es el principal efecto
adverso. En hemorragias intensas y

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CAPÍTULO 5 • CUIDADOS AL PACIENTE ANTICOAGULADO • 37

que amenazan la vida se suspenderá
la heparina y se puede revertir su
efecto con sulfato de protamina disuelta en suero fisiológico en infusión iv lenta 15-30 minutos, 1 mg/
100 UI de heparina. En heparina iv
continua se administrará una dosis
de protamina equivalente en miligramos a la recibida de heparina en
la hora anterior.
• Trombocitopenia. Activación de
plaquetas por la heparina. Activación de las plaquetas por anticuerpos del tipo inmunoglobulina G
frente a la heparina. Riesgo elevado
de trombosis. Principalmente con el
uso de heparina no fraccionada.
Tendremos que realizar monitorización de plaquetas. El tratamiento
con Ancrod disminuye los niveles de
fibrinógeno y tendremos que suspender heparina y pasar a ACO.
• Hematoma.
• Osteoporosis en tratamientos prolongados con heparina no fraccionada.

breve (Sintrom® comprimidos de 1 o
4 mg), son antagonistas de la vitamina K, que es esencial en la síntesis de
factores de coagulación y que, por tanto, van a afectar a la activación de los
factores de la coagulación dependientes de la vitamina K (II, VII, IX, X y
las proteínas anticoagulantes C y S).
Estos factores son sintetizados principalmente en el hígado, interviniendo
la vitamina K como cofactor para esta
síntesis. Los ACO no sólo reducen la
síntesis de estos factores, sino que además los que llegan a producirse son
menos activos.
A diferencia de la heparina, su efecto no se produce inmediatamente,
pues deben pasar unos días hasta consumirse los factores que estaban previamente sintetizados.
En conclusión, el Sintrom® (acenocumarol) es un medicamento que disminuye la capacidad de coagulación de
la sangre y ayuda a impedir la formación de coágulos.
Características

Ventajas de la heparina de bajo
peso molecular frente a
la heparina no fraccionada

Las ventajas son las siguientes:
• Vida media más larga. Se administra
1 o 2 dosis al día. Facilidad de administración.
• Mejor biodisponibilidad por vía sc,
mayor al 90%.
• Mayor movilidad y posibilidad de
tratamiento ambulatorio-domiciliario desde el comienzo del cuadro.
• Menor riesgo de sangrado.
• Respuesta interindividual más previsible. Relación dosis-respuesta más
previsible. Menor necesidad de monitorización del efecto anticoagulante.
• Menor riesgo de trombopenia inducida por HNF.

Anticoagulantes orales
Los anticoagulantes orales (ACO) son
derivados cumarínicos. El dicumarol y
el acenocumarol, con efecto rápido y

Muestran una variabilidad de dosisefecto, por lo que los pacientes presentan una variabilidad individual. Incluso en el mismo paciente puede
causar frecuentes fluctuaciones en la
acción anticoagulante de estos fármacos, por lo que puede estar con una anticoagulación insuficiente (se pueden
formar trombos), con una anticoagulación normal para su patología (cociente normalizado internacional
[INR; del International Normalizaded
Ratio] entre 2-3 o entre 2,5-3,5) o con
una anticoagulación excesiva (INR > 5
pueden presentar hemorragias gastrointestinales, retroperitoneales, intracraneales, etc.).
Son fármacos complejos desde el
punto de vista farmacocinético, con
un tiempo de latencia prolongado entre la administración y el momento en
que se consigue el máximo efecto.
Son fármacos que presentan múltiples interacciones con otros fármacos,
lo que obliga a un ajuste correcto y frecuente de la dosis.

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38 • SECCIÓN I • CUIDADOS EN SITUACIONES ESPECIALES

Características farmacocinéticas
y farmacodinámicas

Tras la administración de un ACO
(acenocumarol), los niveles de factores
de coagulación vitamina K dependientes van descendiendo de modo inverso
a su vida media: factor VII (85 horas),
factor IX (25-40 horas), factor X (5060 horas) y factor II (60-80 horas). Los
ACO se absorben completamente tras
su administración vía oral (biodisponibilidad casi completa), uniéndose a las
proteínas plasmáticas (99%), preferentemente a la albúmina plasmática y
mostrando un pico máximo de acción
a las 3 horas con una vida media de 1224 horas. La biotransformación a nivel
hepático cursa con la formación de
metabolitos sin actividad anticoagulante. Su eliminación se produce por
vía renal y heces. Pueden atravesar la
barrera placentaria y, por tanto, nunca
deben utilizarse en el embarazo, pero
no pasan a la leche materna.
Indicaciones

Los ACO se prescriben ampliamente en
los pacientes afectados de cardiopatía.
El tratamiento debe ser indicado siempre por el especialista y se debe valorar
siempre una serie de factores: posibilidad del paciente para acceder a un control periódico y seguimiento (en este
apartado desempeñan un papel importante los familiares de los pacientes que
necesiten dependencia para cumplir el
tratamiento), no presentar enfermedades que contraindiquen el tratamiento
con anticoagulantes orales (hipertensión arterial mal controlada, enfermedades que cursen con hemorragias, insuficiencia renal y hepática crónica,
etc.). El beneficio del tratamiento está
relacionado directamente con la ausencia de complicaciones. Están indicados,
sobre todo, en la prevención a largo plazo de la enfermedad tromboembólica.
A corto plazo se utilizan en los primeros episodios de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar. La duración del tratamiento puede ser
transitoria (3-6-12 meses) o indefinida.

Control de la anticoagulación

Los ACO se monitorizan con el tiempo
de protrombina (tiempo necesario para
formar un coágulo) expresado como
INR. Las tromboplastinas utilizadas
como reactivo (thrombotest) en el laboratorio tienen que tener el ISI (Internacional Sensitivity Index), que indica la
sensibilidad de la tromboplastina utilizada y se obtiene aplicando la siguiente fórmula: INR = (TP paciente / TP
control)ISI. El resultado se expresa en
forma de INR, que es el cociente entre
el tiempo de protrombina del paciente
expresado en segundos y un tiempo de
protrombina control normal, elevado a
un parámetro, el ISI. Los pacientes acuden para control de INR y una vez obtenido el valor se les facilita la pauta terapéutica de acenocumarol (Sintrom®)
y un informe explicativo de las recomendaciones que deben seguir los pacientes tratados con un ACO. Si el control de INR se encuentra dentro del
rango terapéutico, los pacientes acuden
generalmente con una periodicidad al
menos mensual para nuevo control de
INR. La muestra de sangre puede obtenerse de sangre venosa (la muestra la remitimos al laboratorio) o capilar del pulpejo del dedo depositando la gota de
sangre en el Coaguchek, y determina la cifra de INR.
En ocasiones, cuando se realiza el
control de INR y el nivel de anticoagulación es excesivo puede ser necesario que el paciente descanse durante
uno o dos días o incluso que se le pueda administrar vitamina K vía oral para
corregir el exceso de anticoagulación.
Por el contrario, si el nivel de anticoagulación está marcadamente por debajo de lo que precisa el paciente para su
patología y, por tanto, corre el peligro
de riesgo de trombosis o embolias se
puede administrar HBPM hasta conseguir un nivel de INR según el motivo
de anticoagulación del paciente.
Iniciación del tratamiento

Para conseguir que un paciente que
inicia tratamiento con ACO tenga una

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CAPÍTULO 5 • CUIDADOS AL PACIENTE ANTICOAGULADO • 39

respuesta relativamente estable es necesario que transcurran al menos entre
1 y 2 semanas debido a la larga vida
media, el tiempo requerido para lograr
la disminución de los factores procoagulantes y el tiempo necesario para
establecer la dosis correcta de forma
empírica. La dosis inicial ideal de acenocumarol podría establecerse en 2 mg,
mientras que la dosis de mantenimiento debe ser ajustada con los resultados del laboratorio para que se mantenga el INR dentro del nivel óptimo
de anticoagulación necesario para
mantener una estabilidad terapéutica.
Se debe realizar un primer control de
laboratorio para determinar el INR a
las 24 horas de iniciar el tratamiento
con los ACO, y una vez conseguido el
rango terapéutico, el seguimiento puede realizarse a intervalos de 3-6 semanas durante todo el tratamiento. Hay
que tener en cuenta que las primeras
6-12 semanas de tratamiento con
ACO se asocian con una mayor incidencia de hemorragias, por lo que se
recomienda la monitorización semanal
del INR durante este período.
El tratamiento se realiza generalmente en terapia combinada con
HBPM durante 3-5 días, ya que los
ACO prolongan el tiempo de tromboplastina a las 36-72 horas y hasta consumirse los factores que estaban previamente sintetizados el paciente precisa
estar anticoagulado con heparina.
Anticoagulación oral
y procedimientos invasivos
o quirúrgicos

El objetivo es evitar las complicaciones
hemorrágicas producidas por los anticoagulantes derivadas de la técnica
agresiva realizada en el paciente, es decir, buscar el equilibrio entre hemorragia y trombosis-embolismo.
Extracciones y procedimientos
dentales

Suelen ocasionar poco sangrado, por lo
que no deben suspenderse los ACO.
En los casos donde se precise controlar

el sangrado local se puede utilizar ácido tranexámico o ácido epsilón aminocaproico en lavados bucales de 2 o
3 minutos (sin tragar) cada 6-8 horas
durante dos días, con la finalidad de
disminuir el riesgo de sangrado. Después del enjuague no debe ingerir líquidos ni sólidos durante una hora.
Sólo se recomienda la suspensión del
ACO en los pacientes con alto riesgo
de sangrado.
Cirugía programada (electiva)
o urgente

En la mayoría de los pacientes se requieren unas 96 horas para disminuir
el INR hasta (1,5), cifra en la cual el
procedimiento puede realizarse de forma segura. Para disminuir el riesgo
potencial de tromboembolismo tras la
retirada de los ACO, se utiliza la heparina.
Ejemplo de protocolo para los pacientes que vayan a ser sometidos a intervención quirúrgica electiva y estén
tratados con ACO
• Suspender ACO aproximadamente
72-96 horas antes de la intervención.
• Control de coagulación. INR diario
hasta la mañana de la intervención.
Ejemplo: Día (-3) suspender ACO.
Día (-2) control de coagulación y si
INR < 2 y TTPA < 40 s, se puede
comenzar profilaxis antitrombótica
con HBPM vía sc hasta 12-24 horas
antes de la cirugía. Si en vez de
HBPM se pauta heparina sódica,
esta se suspenderá 5 horas antes de
la cirugía para que el efecto anticoagulante haya desaparecido en el momento de comenzar la cirugía. Si
INR > 2 y TTPA > 40 s, no se debería administrar heparina. Día (-1)
si ya recibe HBPM, seguir igual. Si
no recibió nada, realizamos nuevo
control de coagulación y procederemos como en el día anterior (día -2).
Día 0 (intervención), previamente a
esta se realiza nuevo control de coagulación (INR debe ser menor de 1,5),

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40 • SECCIÓN I • CUIDADOS EN SITUACIONES ESPECIALES

la intervención debe realizarse a las
12 horas o más después de recibir
la última dosis de HBPM (se debería consultar al servicio de hematología en cirugía de alto riesgo de hemorragia).
• Después de la cirugía se debe continuar con la profilaxis antitrombótica con HBPM vía sc (generalmente
se comienza a las 12 horas de la intervención), y cuando el paciente
comience con ingesta oral se reanudará la ACO a la dosis habitual del
paciente en terapia combinada con
HBPM hasta conseguir que el INR
se encuentre dentro del rango terapéutico según la patología para el
cual fue indicado el ACO. En ese
momento se suspende la HBPM y el
paciente continuará con la dosis de
ACO de mantenimiento.
• En cirugía mayor de urgencia, si esta
se puede posponer entre 6-8 horas, se
puede administrar vitamina K a dosis
de 10-20 mg iv lenta hasta conseguir un INR de 1,5. Si no se conseguir
obtener esta cifra se administra entre 10-20 ml/kg de plasma fresco
congelado (PFC).
Alimentación y anticoagulantes

La vitamina K es una vitamina liposoluble que se encuentra en verduras y
también se sintetiza por la flora saprofita intestinal. Alimentos ricos en vitamina K son las verduras de hoja, y se
recomienda tomarlos en cantidades
constantes. Entre los alimentos ricos
en vitamina K se encuentran los guisantes, coles de Bruselas, bróculi, nabos, garbanzos, coliflor, espinaca, ciruela, manzana, espárragos, zanahoria,
lechuga, aguacate, yema de huevo, hígado, té verde, suplementos alimenticios, mayonesa, apio, yogures de frutas, aceite de soja y margarina.
Contraindicaciones
Absolutas

Fenómenos hemorrágicos (hemorragia
intracraneal reciente, diatesis hemorrá-

gica grave, hemorragia gastrointestinal activa), hipertensión arterial grave,
aneurisma cerebral.
Relativas

Retinopatía hemorrágica, síndrome de
malabsorción intestinal, alcoholismo,
embarazo, epilepsia, pericarditis con
derrame, enfermedades psiquiátricas,
falta de colaboración del paciente o escaso nivel mental, riesgo de utilización
en ancianos, postoperatorio reciente o
enfermos con sondas, nefrolitiasis, hepatopatías.
Interacciones
• Disminuyen el efecto anticoagulante por disminuir la absorción, aumentar el volumen de distribución y
disminuir la vida media (hipoproteinemias), aumentar el metabolismo, aumentar los niveles de vitamina K y factores de coagulación, como
ocurre durante el embarazo.
• Aumentan el riesgo de hemorragia
por desplazamiento de la unión a
proteínas (antiinflamatorio no esteroideo [AINE], alopurinol, etanol,
etc.), déficit de vitamina K (nutrición parenteral, eliminación de la
flora intestinal), disminución de
factores de coagulación (alteraciones hepáticas, estados hipermetabólicos).
Complicaciones del tratamiento
con anticoagulantes orales
Sangrado

Es la complicación más frecuente en
el tratamiento crónico con ACO. Las
personas mayores de 65 años también
son más susceptibles, sobre todo porque presentan un mayor número de
enfermedades concomitantes (patologías como la insuficiencia renal, antecedentes de ACV, hemorragia digestiva o anemia). Tendremos que evitar
fármacos que interfieran con ACO o
que inhiban la función plaquetar (las
hemorragias se verán potenciadas por

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CAPÍTULO 5 • CUIDADOS AL PACIENTE ANTICOAGULADO • 41

el uso concomitante de fármacos antiplaquetarios tipo ácido acetilsalicílico, ticlopidina, etc.). En todos los casos tendremos que buscar la causa
local de sangrado (gastrointestinal,
urinario, etc). Las hemorragias pueden localizarse en la conjuntiva, nasal
(epistaxis), gingivales, esputos hemoptoicos, digestivas (en forma de
vómitos en pozo de café o sangre fresca o por recto con deposiciones negras
y pastosas), menorragia (mujeres), hematomas producidos por golpes,
hemorragias localizadas en el sistema
nervioso central (son las más peligrosas). La actuación sería corregir la
pauta de anticoagulación. Dependiendo de la gravedad del sangrado y
del INR se puede administrar plasma
fresco congelado intravenoso, concentrado de factores de coagulación
(factor VII purificado o factores del
complejo protrombínico) o vitamina K1 oral o iv, monitorizando el
INR. No deben administrarse inyecciones intramusculares (im); en el caso
de que haya que administrarla se realizará compresión en el lugar de inyección durante 10-15 minutos.
Necrosis cutánea

Suele aparecer entre el 3.er-8.° día de
iniciado el tratamiento, causada por
trombosis extensa de las vénulas y capilares de la grasa subcutánea, apareciendo placas rojas en extremidades,
mama, órganos genitales que posteriormente se ulceran.
Osteoporosis

Aparece por el aumento de la actividad
de los osteoclastos, lo que conlleva un
descenso de la masa ósea, sobre todo
en pacientes anticoagulados de forma
crónica.
Teratogenicidad

Se pueden producir alteraciones anatómicas en el feto, en vías respiratorias
superiores, condrodisplasia epifisaria y
otras alteraciones esqueléticas.

Síndrome del dedo púrpura

Aparecen áreas cianóticas frías y dolorosas en los dedos de los pies.
Otras complicaciones

Alopecia, reacciones alérgicas en forma
de prurito.
Tratamiento ambulatorio
con anticoagulantes orales
Condiciones adecuadas
• Comprensión del paciente.
• Administración de HBPM garantizada.
• Citación para seguimiento con ACO.
• Seguimiento clínico.
Educación del paciente

La educación del paciente desempeña
un papel importante en el manejo de
este tipo de pacientes:
• Explicación de las características del
tratamiento.
• Necesidad de un cumplimiento estricto.
• Riesgos de estar mal controlados.
• Posibles interacciones.
Recomendaciones
• Tomar la dosis exacta indicada. No
cambiar nunca la dosis por su cuenta. Tomarla a la misma hora, preferiblemente por la tarde, nunca con
el desayuno, ya que esto interferiría
con los controles analíticos, que generalmente se realizan a esa hora.
• Si la olvida tómela lo antes posible
dentro del día, pero si han pasado
más de 12 horas espere a la siguiente toma. No tomar doble dosis al día
siguiente para compensar la que no
había tomado el día anterior.
• Si se equivoca de dosis, es decir, si a
lo largo del día se da cuenta de que ha
tomado una dosis inferior a la que
le correspondía puede corregirlo tomando la cantidad que le falta. Si

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42 • SECCIÓN I • CUIDADOS EN SITUACIONES ESPECIALES

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tomó una cantidad ligeramente superior a la que le correspondía puede
compensarlo al día siguiente disminuyendo la dosis en la misma medida del exceso que tomó hoy. Si le tocaba descansar en la toma y no lo
hizo, descanse al día siguiente. Si alteró el orden de la secuencia que venía
tomando corríjalo al día siguiente.
No deberá tomar ningún medicamento nuevo sin antes consultar a
su médico, sobre todo si son antiagregantes plaquetarios tipo ácido
acetilsalicílico.
Descartar las inyecciones im debido
a que pueden provocar hematomas
muy importantes. Sí están permitidas las inyecciones sc e iv.
Evitar laxantes oleosos.
Evitar alcohol y tabaco, ya que interfieren en el control del tratamiento.
Placa identificativa.
Los controles analíticos se deben realizar siempre a la misma hora y por
la mañana, no ingerir alimentos grasos antes de realizar estas pruebas, ya
que pueden interferir en los resultados. Puede tomar café, leche, infusiones, tostadas, fruta, etc.
Puede tomar paracetamol o metamizol magnésico para el dolor. También
son medicamentos seguros, por no
interferir con el sintrom, el diclofenaco, el ibuprofeno, la codeína.
Otros fármacos seguros son la difenhidramina, la teofilina, la penicilina,
la amoxicilina, la eritromicina, la
cloxacilina, las benzodiacepinas, la furosemida, el propanolol, el captopril,
el verapamilo, el almagato, la ranitidina, la insulina, la glibenclamida, la
nitroglicerina y la digoxina.
No realice cambios bruscos en la
dieta.
Sí se puede administrar la vacuna
antigripal.
En el caso de que el paciente tenga
que viajar deberá realizarse un control antes de iniciar el viaje, deberá
llevar consigo toda la medicación con
las dosis diarias e informes médicos.
Avisar:
• Si existen extracciones dentarias,
intervenciones quirúrgicas.

• Si se producen hemorragias como
heridas sangrantes, hemorragia
menstrual excesiva, coloración oscura de la orina (hematuria) o las
heces.
• Si existe dolor de cabeza intenso y
brusco, alteraciones de la visión o
del habla.
• Si hay embarazos.
• Si dejó de tomar una dosis o alteró la cantidad en los días previos al
control analítico, ya que es posible
que el resultado salga alterado.
Elección del anticoagulante para
tratamiento a largo plazo
• Acenocumarol para la mayoría de
los pacientes.
• HBPM está indicada en el embarazo, hipersensibilidad, monitorización inadecuada con ACO, elección
del paciente.

Anticoagulación y embarazo
Los ACO atraviesan la barrera placentaria y pueden producir efectos teratógenos (malformaciones fetales), razón
por la que nunca deben utilizarse en el
embarazo. También podemos encontrarnos que, ante un embarazo, a la paciente se le suspende la anticoagulación
oral en las 12 primeras semanas, donde estará anticoagulada con HBPM, y
posteriormente volver a instaurar el
ACO hasta el último mes de embarazo, en el cual volvemos a HBPM hasta
el momento del parto, cuando se suspende la heparina con la finalidad de
que el niño no esté anticoagulado y
pueda presentar hemorragias. Una vez
obtenida la hemostasia, reanudar heparina y posteriormente pasar a ACO.
No hay problemas con la lactancia, tan
sólo es aconsejable administrar 1 mg de
vitamina K1 al lactante. Control analítico durante todo el embarazo.

Diagnósticos de enfermería
• Riesgo de lesión.
• Protección inefectiva.
• Conocimientos deficientes.

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CAPÍTULO 5 • CUIDADOS AL PACIENTE ANTICOAGULADO • 43

• Riesgo de manejo inefectivo del régimen terapéutico.

Problemas interdependientes
•
•
•
•

Hemorragia.
Retrombosis.
Trombopenia.
Necrosis cutánea.

Bibliografía
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CAPÍTULO

6
Cuidados de enfermería
al paciente con
insuficiencia renal
Francisco Soto Arnáez

Introducción
El ser humano ha deseado curar a sus semejantes desde los inicios de la Humanidad. El riñón y su patología se han estudiado desde muy antiguo y ya hay
referencias escritas en el antiguo Egipto.
El papiro Ebers (hacia 1550 a.C.) refiere enfermedades del interior del cuerpo
entre las que se incluye el control del
flujo de orina y su evacuación.
El saber anatómico-fisiológico de la
China antigua se concentra en cinco
elementos básicos que corresponden a
cinco órganos principales, uno de los
cuales es el riñón.
Hipócrates (460 a.C.) realiza observaciones sobre la anatomía y fisiología
del sistema urinario con gran precisión.
También describe varias enfermedades
relacionadas con el aspecto macroscópico de la orina. Los romanos y árabes
utilizaban baños de agua para eliminar
sustancias tóxicas del organismo cuando había fallo renal.
Desde entonces hasta los modernos
trasplantes renales, diálisis, hemoperfusión o hemodiafiltración se ha realizado
un largo camino con importantes descubrimientos de la fisiología renal, ósmosis, depuración extrarrenal, fármacos, etc., y en el cuidado integral al
paciente con fallo renal como la ali-

mentación, ejercicio físico y apoyo psicológico.
Los riñones son órganos muy vascularizados y en condiciones normales reciben alrededor del 20% del gasto cardíaco, lo que representa aproximadamente
1-1,2 l/min de sangre. Su unidad funcional es la nefrona y cada riñón contiene aproximadamente 1.200.000 nefronas que funcionan de manera integrada.
Está constituida por distintas partes
donde el ultrafiltrado del plasma se convierte en orina tras procesos complejos
de reabsorción y secreción tubular y, finalmente, se excreta a través de las vías
urinarias.
El riñón realiza varias funciones necesarias para mantener el equilibrio homeostático y, por tanto, para el mantenimiento de la vida:
• Elimina productos del metabolismo
nitrogenado: urea, creatinina, ácido
úrico, etc.
• Regulación hidroelectrolítica: sodio,
potasio, calcio, fósforo, agua, etc.
• Equilibrio ácido-base: regula bicarbonato y amonio.
• Función no excretora: eritropoyetina,
renina, vitamina D y prostaglandinas.
El deterioro de sus funciones produce alteraciones de mayor o menor importan45

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46 • SECCIÓN I • CUIDADOS EN SITUACIONES ESPECIALES

cia que van a afectar al equilibrio homeostático del organismo y producir insuficiencia renal. En función de su instauración puede ser aguda (deterioro rápido
de la función renal) o crónica (pérdida
progresiva de nefronas y función renal).
Si esta insuficiencia renal es crónica,
podemos paliar la alteración homeostática que se produce con una serie de
técnicas de depuración extrarrenal: hemodiálisis, diálisis peritoneal, hemofiltración, etc. Con estas técnicas no se
sustituye la función no excretora y sus
alteraciones se tratarán parcial o totalmente con otras medidas como las higiénico-dietéticas y/o farmacológicas.

Objetivos
• Conocer los cuidados para prevenir la
progresión de la insuficiencia renal.
• Conocer las características específicas
de estos pacientes.
• Conocer su dieta y tratamiento farmacológico.
• Conocer la educación para el paciente con insuficiencia renal.

Exploración del paciente
con insuficiencia renal
Para realizar un enfoque global del paciente debemos realizar una ordenada y
sistemática valoración.
Los pasos a seguir para realizar la valoración son:
• Entrevista: antecedentes personales,
familiares, infecciones, enfermedades
crónicas, etc.
• Exploración física: inspección, auscultación, palpación y percusión a
nivel general y renal. Debemos incluir la toma de tensión arterial (TA)
en ambos brazos.
• Laboratorio: analítica de sangre y orina, cultivo de orina, aclaramiento renal, etc.
• Exploraciones radiológicas: urografía, arteriografía, resonancia magnética, TC, etc.
• Exploraciones isotópicas: renograma
y gammagrafía renal.
• Ecografía renal y ecografía Doppler.

• Biopsia renal: estudio histopatológico del riñón.

Prevención de
la insuficiencia renal
No hay duda de que el mejor tratamiento es el preventivo, que ayuda a
evitar la enfermedad. Las actuaciones
que se pueden realizar para la prevención de la insuficiencia renal incluyen:
• Programas de formación y educación
sanitaria a toda la población, tanto de
aspectos generales como renales.
• Revisiones médicas en general y a
grupos con factores de riesgo en particular.
• Detección precoz de la insuficiencia
renal para administrar tratamiento y
detener su progresión a insuficiencia
renal crónica terminal:
• Evitar y tratar las infecciones urinarias, pues pueden producir nefropatía. Su actuación incluirá una
adecuada higiene genitourinaria,
ingesta abundante de líquido, vaciar la vejiga en cada micción y realizar micciones frecuentes.
• Evitar la aparición de cálculos (litiasis), ya que favorecen la insuficiencia renal. La actuación incluirá
dieta adecuada, elevada ingesta de
líquidos, ejercicio de forma regular
y fármacos según agente etiológico.
• Evitar la aparición de reflujo vesicoureteral.
• Controlar la hipertensión arterial.
Evitar el sobrepeso, la ingesta de sal,
de tabaco, cafeína y alcohol, realizar
ejercicios suaves de forma regular y
tratamiento farmacológico si precisa.
• Controlar la diabetes. Monitorizar
las glucemias, control de dieta y peso,
evitar el alcohol, ejercicios moderados de forma regular y tratamiento
farmacológico si precisa.
• Tomar sólo los fármacos prescritos
por el facultativo.
Vigilancia
La insuficiencia renal aguda se observa
con mayor proporción en enfermos

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CAPÍTULO 6 • CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL • 47

hospitalizados y la enfermera tiene un
papel primordial para detectar y vigilar a los pacientes que tienen riesgo de
desarrollarla:
• Balance estricto de líquidos para detectar signos de deshidratación o edemas. Controlar las entradas y salidas
de líquidos y mantener al paciente
normovolémico.
• Monitorizar las constantes vitales para
detectar signos de hipovolemia: hipotensión arterial, taquicardia, presión
venosa central baja, presión capilar
pulmonar y/o presión arterial pulmonar baja, bajo gasto cardíaco, etc.
• Monitorizar la diuresis y detectar
cambios en el volumen y/o aspecto
de la orina (olor, color y sedimento).
• Controlar los fármacos administrados y tener en cuenta los que alteran
el flujo renal (IECA [inhibidores de
la enzima conversora de angiotensina], AINE [antiinflamatorios no esteroideos]) y los nefrotóxicos.
• Monitorizar los niveles de electrólitos
en sangre, especialmente el potasio.
• Controlar la adecuada nutrición. Es
mejor poca cantidad y con frecuencia.
• Detección y tratamiento precoz de
obstrucciones urinarias.
• Prevenir las infecciones, especialmente las producidas por sondas urinarias, catéteres venosos, heridas, etc.
Minimizar los procedimientos invasivos en número y días.

Alimentación en el paciente
con insuficiencia renal
Según la Organización Mundial de la
Salud (OMS), la alimentación equilibrada es aquella que cubre las necesidades nutricionales del individuo, sean
cuales fueran su edad, sexo y estado fisiológico, contribuyendo a mantener
un óptimo estado de salud.
En nuestro caso, tenemos que enseñar a nuestros pacientes a seguir una
dieta equilibrada, variada y apetitosa,
pues la mayoría de los desechos y fluidos extra que hay en la sangre provienen de los alimentos que consumimos.

Tener un buen control de la dieta en
las primeras fases de la enfermedad renal puede retardar su progreso y controlar los problemas que causa. Los objetivos son: evitar la progresión de la
enfermedad, conservar un buen estado
nutricional y controlar y minimizar la
toxicidad urémica y trastornos metabólicos de la insuficiencia renal.
Para que la alimentación sea equilibrada debe contener en adecuada cantidad y proporción: hidratos de carbono, lípidos, proteínas, vitaminas, sales
minerales, agua y fibra.
La dieta del enfermo renal debe ser
personalizada y adaptada a su caso y
grado de insuficiencia renal.
Insuficiencia renal leve
Hay un aclaramiento de creatinina
>50 ml/min. En general, no hacen falta restricciones a excepción del sodio si
existe hipertensión arterial. Se recomienda dieta libre y equilibrada con
aporte libre de frutas y verduras y alimentos ricos en hierro si existe anemia.
Insuficiencia renal moderada
Aclaramiento de creatinina entre 20 y
50 ml/min. Se suele recomendar restricción proteica (alrededor de 0,6 g/kg/d),
hidrosalina y a veces de potasio (si hay
elevados niveles séricos).
Insuficiencia renal aguda
Aclaramiento de creatinina <20 ml/min.
Hay un grave deterioro de la función
renal. Las recomendaciones incluyen
alrededor de 0,4-0,6 g/kg/d de proteínas y deben ser de alto valor biológico
(al menos 50%-60% de origen animal), aporte calórico aproximado de
35-40 kcal/kg/d, restricción electrolítica de sodio, potasio y fósforo, restricción hídrica (aporte de 500 ml/d más la
cantidad de pérdidas), control de calcio
y suplementos vitamínicos según necesidades.
Cuando el aclaramiento de creatinina es aproximadamente de 10 ml/min
el paciente debe ser sometido a técnicas

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48 • SECCIÓN I • CUIDADOS EN SITUACIONES ESPECIALES

de depuración extrarrenal. Aquí también hay que individualizar la dieta al
tipo de paciente y técnica utilizada.
Dado que comer es un placer, limitar
la ingesta de alimentos preferidos y
aconsejar comidas no apetitosas favorece la inadaptación al tratamiento. Todo
ello produce una dificultad en el cambio de hábito dietético y en el hecho de
seguir dietas especializadas.
También hay que tener en cuenta
que hay factores emocionales y socioculturales que influyen en los hábitos
dietéticos:
• Estado emocional: la depresión o ansiedad influyen en la cantidad que se
ingiere.
• Socioculturales: hay mayor o menor
adherencia a una determinada dieta.
• Edad: las personas mayores suelen
aceptar mejor las restricciones dietéticas.
• Económicos: pueden condicionar los
alimentos que se pueden adquirir.
• Grupales: se suele hacer caso a los «consejos» recibidos de otros pacientes.
Elementos potencialmente
perjudiciales
Dada la importancia de una dieta
correcta, vamos a describir algunos
consejos para eliminar o disminuir ciertos elementos que pueden resultar perjudiciales:
Potasio
Es un electrólito indispensable, pero su
exceso puede producir alteraciones del
ritmo cardíaco e incluso la muerte. Todos los alimentos contienen potasio,
excepto las grasas, el azúcar puro y el
aceite purificado. Los consejos para eliminarlo:
• Dejar las verduras cortadas en pedazos pequeños y remojo durante al
menos 3 horas. Cambiar y tirar el
agua del remojo.
• La verdura congelada pierde potasio
al descongelarse a temperatura ambiente.

• Ebullición prolongada de hortalizas y
verduras cambiando el agua de cocción y eliminando dicha agua.
• Desechar el jugo de las conservas y de
las frutas en almíbar.
• Desechar el agua de las carnes cocidas.
• Evitar las levaduras, sales de régimen
a base de potasio, frutos secos y los
productos integrales.
Sodio
Puede producir edemas, hipertensión arterial o insuficiencia cardíaca congestiva.
Los alimentos con alto contenido en sodio (y a veces se deben evitar) son, entre
otros: carnes y pescados (salados, ahumados o curados), quesos curados y mantequillas saladas, verduras en conserva o en
zumos, conservas, frutos secos, sopas comerciales, aperitivos (salados, aceitunas,
patatas fritas, etc.), agua mineral con gas,
salsas preparadas, pan con sal y algunos
medicamentos (antiácidos, antitusígenos, laxantes salinos, etc.).
Calcio
Se precisa aumentar su ingesta, pero los
alimentos que lo contienen también
tienen mucho fósforo, que precisa ser
restringido. Se corrige con suplementos
de calcio y vitamina D.
Fósforo
Suele existir un exceso y puede producir
lesiones óseas y depósitos fosfocálcicos
en articulaciones y tejidos blandos. Su
regulación debe realizarse con fármacos,
como los quelantes, que deben tomarse
a mitad de comidas. Los alimentos con
alto contenido son, entre otros, los lácteos, el pescado azul, los frutos secos y
las bebidas de cola.
Agua
Dependiendo de la evolución de la enfermedad, el paciente puede tener desde poliuria a oliguria y sus consecuencias desde deshidratación a edemas, el
más grave el edema agudo de pulmón.
La ingesta de líquido recomendado de-

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CAPÍTULO 6 • CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL • 49

penderá de cada paciente y de su diuresis. Hay que recordar que en la ingesta
diaria hay que incluir el agua contenida en los alimentos. Los alimentos con
alto contenido en agua son: arroz, pastas, sopas, cremas, frutas y verduras, helados, yogurt y zumos.
Funciones del personal de
enfermería en la aplicación
de cuidados dietéticos
La enfermera es el principal punto de
apoyo del paciente y familia, el profesional más cercano y que puede incidir
en el cumplimiento de la dieta por parte del paciente.
• Enseñar una dieta equilibrada y proporcionada.
• Enseñar los alimentos restringidos.
• Enseñar los problemas agudos y crónicos de las trasgresiones dietéticas,
especialmente la hiperpotasemia y el
edema agudo de pulmón.
• Resolver las dudas, reciclar enseñanzas y facilitar la documentación.
• Coordinación con el resto del equipo
multidisciplinar sobre estrategias
para una adecuada dieta.

Tratamiento farmacológico
en el paciente con
insuficiencia renal
Numerosos fármacos que se usan en la
práctica clínica se eliminan parcial o
totalmente por el riñón. A su vez, un
efecto secundario habitual de muchos
fármacos es la nefrotoxicidad que se
produce por diversos mecanismos fisiopatológicos:
• Efecto tóxico directo sobre la anatomía renal. Por ejemplo, aminoglucósidos.
• Disminución de la perfusión renal.
Por ejemplo, AINE.
• Nefritis intersticial aguda. Por ejemplo, alopurinol.
Dependiendo del grado de insuficiencia
renal se pueden producir modificaciones

significativas en la eliminación de fármacos y alterar otros procesos cinéticos
como su biodisponibilidad, distribución, unión a proteínas y metabolismo.
Es necesario realizar un ajuste preciso de las dosis farmacológicas cuando
su eliminación está alterada y se modifica la vida media con posibilidad de
efectos secundarios.
Ajuste de fármacos
Ya se han comentado las características
especiales que tienen estos pacientes al
administrarles fármacos. También hay
que añadir que, normalmente, tienen
mayor susceptibilidad de células diana,
que a veces presentan trastornos gastrointestinales como náuseas, vómitos y
enlentecimiento del aparato intestinal,
lo que puede modificar la absorción farmacológica.
Para la mayoría de los fármacos eliminados por el riñón hay una correlación
entre el filtrado glomerular y el aclaramiento plasmático de dicho fármaco.
En función del aclaramiento y farmacocinética se puede realizar el ajuste:
• Disminuyendo la dosis.
• Alargando el intervalo de administración.
En la práctica clínica es frecuente usar
las dos posibilidades anteriores a la vez.
También es aconsejable monitorizar la
concentración sanguínea de los fármacos, especialmente los de margen terapéutico estrecho.
Ajuste de dosis de los fármacos
más usuales en la práctica clínica
Antiinfecciosos
Existen tablas para ajustar las dosis.
Algunas de estas tablas se encuentran
en: Medicina interna, Farreras, p. 1146;
Manual de nefrología clínica, Botella
García J, p. 81; Manual de diálisis,
Daugirdas Jhon T, pp. 460-465.
Recordar que los aminoglucósidos
producen nefrotoxicidad y ototoxicidad,
por lo que deben tener un buen ajuste.

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Hipotensores
Muchos de estos fármacos se eliminan
por hígado y no precisan modificación.
En los IECA (captopril, enalapril, lisinopril, etc.) se debe disminuir la dosis al
50% con aclaramiento de creatinina
<10 ml/min. En la insuficiencia renal
crónica avanzada pueden causar hiperpotasemia.
Insulina
Aumenta su vida media y, por tanto, se
debe disminuir la dosis.
Digoxina
Hay una prolongada vida media (hasta
5 o 6 días), por lo que se precisa menor
dosis y se debe alargar el intervalo posológico. Conviene monitorizar sus niveles plasmáticos.
Analgésicos y antiinflamatorios
En general se metabolizan en el hígado y
no suelen requerir modificaciones. La
morfina aumenta el efecto depresor del
aparato respiratorio en pacientes urémicos.
Los AINE, como indometacina, ibuprofeno, naproxeno, etc., se deben reducir en las
fases avanzadas de la insuficiencia renal,
pues inhiben las prostaglandinas, con lo
que se deteriora aún más la función renal.
El alopurinol en el tratamiento de la
gota se debe reducir a la mitad o un tercio en la insuficiencia renal crónica por
riesgo de poliarteritis.
Diuréticos
El más usado es la furosemida por eficacia y escasa toxicidad. Los otros diuréticos, como las tiacidas, indapamina
y clortalidona, son inefectivos, o tóxicos por hiperpotasemia, como amilorida y espironolactona, u ototóxicos
como ácido etacrínico.

mas emocionales y con frecuencia requieren el uso de psicofármacos. Los diacepóxidos son eficaces y seguros en los
tratamientos moderados. El fenobarbital
debe evitarse en la insuficiencia renal
crónica por crear dependencia y favorecer la osteomalacia. Los antidepresivos
tricíclicos no precisan modificar dosis.
Fármacos utilizados habitualmente
Coadyuvantes de la regulación
fosfocálcica
Estos pacientes tienden a retener fósforo y disminuir el calcio sérico, y esto
produce osteodistrofia renal.
Suplementos de calcio y quelantes
del fósforo Se unen en el intestino al
fósforo de los alimentos y favorecen su
eliminación por vía digestiva. Los más
usuales son: carbonato cálcico y acetato
cálcico (sirven como fuente de calcio y
deben tomarse a mitad de comida); hidróxido de aluminio (puede producir
intoxicación alumínica a largo plazo).
Calcitriol Favorece la absorción intestinal de calcio y normaliza la hipocalcemia.
Fármacos que mejoran la función
eritropoyética
Hierro Suelen tener déficit de hierro
y se aconseja suplementar hierro hasta
niveles de ferritina superiores a 100 ng/ml
o saturación de transferrina superior
al 20%.
Eritropoyetina La eritropoyetina humana recombinante (r-HUEPO) es una
glucoproteína obtenida por ingeniería genética que estimula la formación de eritrocitos a partir de los precursores eritroides de la médula ósea. Se pretende
mantener el hematocrito entre 30%-35%.
Resinas de intercambio iónico

Psicofármacos
Sedantes, hipnóticos y antidepresivos.
Estos pacientes suelen presentar proble-

Se administran para prevenir la hiperpotasemia. Son sustancias que eliminan
el potasio del tubo digestivo intercam-

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CAPÍTULO 6 • CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL • 51

biándolo por calcio. Tardan de 6 a 12 horas en actuar y, por tanto, no son útiles
en la hiperpotasemia aguda.
Suplementos vitamínicos
A veces es necesario dar suplementos de
vitaminas hidrosolubles. Se aconseja
complejo vitamínico B y ácido fólico.
Reguladores del equilibrio ácido-base
Si hay déficit de eliminación de ácidos
es preciso aportar bicarbonato para
compensar la acidosis metabólica.
Tienen un sabor poco agradable, lo que
incita a la falta de adhesión.
Fármacos inmunosupresores
Usados en pacientes con trasplante renal. Los más usuales son ciclosporina,
FK-506, tacrolimus, rapamacina, micofenolato-mofetilo y anticuerpos monoclonales y policlonales.
Función del personal
de enfermería en el tratamiento
farmacológico del paciente
La enfermera tiene un papel muy importante en la administración de fármacos al paciente con patología renal.
Debe conocer la farmacocinética de los
más utilizados, sus efectos secundarios
y posible toxicidad. Debe educar al paciente respecto de la importancia de la
correcta y sistemática toma de los fármacos que precisa y los riesgos de la
automedicación. Los fármacos no precisos pueden ser perjudiciales.
Hay ciertos fármacos usados en el tratamiento que se administran de forma
continuada y pueden producir cansancio e incumplimiento terapéutico. La
enfermera debe dar soporte educativo al
paciente y familia y controlar periódicamente el cumplimiento terapéutico.

• Riesgo de deterioro de la integridad
cutánea relacionado con factores inmunológicos.
• Manejo inefectivo del régimen terapéutico relacionado con déficit de
conocimientos.
• Riesgo de baja autoestima situacional
relacionado con reducción del control sobre el entorno.
• Ansiedad relacionada con cambio en
el estado de salud.
• Desequilibrio nutricional por defecto
relacionado con conceptos erróneos.
• Deterioro de la eliminación urinaria
relacionado con infección del tracto
urinario.
• Perfusión tisular inefectiva renal relacionada con interrupción del flujo
arterial.
• Conocimientos deficientes sobre su
enfermedad relacionados con la complejidad del tratamiento.
• Disfunción sexual relacionada con
alteración de las funciones corporales.

Problemas interdependientes
• Edemas. Edema agudo de pulmón.
• Desequilibrio hidroelectrolítico.
Hiperpotasemia.
• Hipertensión arterial.

Educación del paciente

Diagnósticos de enfermería

La educación debe ser uno de los pilares básicos de la actividad de enfermería, y ayudaremos a conseguir el autocuidado y mayor grado posible de
independencia del paciente para que
tenga una buena integración social y laboral.
Como siempre, la educación se ha de
adaptar a las características de cada paciente (edad, nivel cultural y económico, estado físico), grado de insuficiencia renal y del tipo de tratamiento
depurador si lo tuviera.
Los aspectos que deben incluirse en
la educación son:

• Exceso de volumen de líquidos relacionado con compromiso de los mecanismos reguladores.

• Cuidados de la piel: en muchas ocasiones tienen prurito (es un síntoma
de la insuficiencia renal). Aconsejar

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•

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•

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•

una buena higiene de piel, jabón neutro y posterior hidratación con cremas suaves. Evitar las colonias o perfumes que resequen la piel.
Cuidados de la boca: presentan halitosis. Sistemática higiene bucal después de las comidas. Hacer colutorios con antisépticos orales suaves.
Recordar y reforzar el adecuado cumplimiento dietético.
Recordar y reforzar el cumplimiento
farmacológico.
El ejercicio físico es un factor importante para la adecuada salud física y
mental de cualquier persona; también
lo es para el paciente con patología renal. La actividad física se aconsejará
en función de su estado general y preferencias, teniendo en cuenta sus posibles limitaciones. Son aconsejables
actividades como caminar, senderismo, bicicleta, natación… y en general aquellas no violentas.
Explicarle los controles, analíticas y
pruebas periódicas que se le van a realizar.
Recordarle los signos y síntomas de las
complicaciones graves que puede tener, especialmente el edema agudo
de pulmón y la hiperpotasemia.
Explicarle que puede tener disfunción
sexual; es frecuente a medida que
avanza la insuficiencia renal. El hombre puede presentar impotencia, disminución de la libido y espermatogénesis inadecuada. Las mujeres
pueden tener una disminución de la
libido y fertilidad y alteraciones
menstruales.
Su tratamiento es complejo, pero
habrá que intentar corregir todas las
anomalías orgánicas, usar fármacos
con mínimos efectos secundarios
sobre la sexualidad y dar apoyo psicológico al paciente y su pareja. Derivar al profesional adecuado si precisa.
Apoyo psicológico: la insuficiencia renal es un problema básicamente orgánico, pero afecta a todas las áreas
de la vida de la persona (laboral, familiar, social, ocio, sexual, etc.) y precisa adaptación psicológica y social a
la enfermedad y su tratamiento.

•

Nuestra educación nos prepara
para los cambios asociados al curso
de la vida y al desarrollo personal,
pero no para enfrentarnos a la enfermedad; que esta puede ser nuestra y
no sólo de los demás y que puede ser
crónica y no sólo temporal.
•
También hay que tener en cuenta
que hay una elevada prevalencia de
sintomatología ansiosa y depresiva en
pacientes con patología renal, especialmente en los crónicos.
La respuesta psicológica del paciente dependerá de su personalidad
previa, del grado de apoyo familiar y
social y del curso de la enfermedad
subyacente.
Las estrategias que podemos utilizar son:
• Información concreta y correcta de
su enfermedad, pronóstico y posibles alteraciones, ya que favorece el
entendimiento de la utilidad de los
fármacos, dietas y ejercicio y fomenta el autocuidado y un estilo
de vida más adaptado. Una buena
adaptación no significa mantener
todos los comportamientos habituales, sino adecuarse a la nueva situación.
• Desarrollar y reforzar capacidades
del paciente que a menudo este
obvia o minusvalora.
• Favorecer que el paciente cuente con
instrumentos y estrategias personales
que le ayuden a controlar sus posibles alteraciones emocionales.
• Apoyo del equipo multidisciplinar
(enfermera, psicólogo, trabajador
social, dietista, nefrólogo, psiquiatra, etc.).
• Anticipar y preparar los acontecimientos que puedan aparecer a lo
largo de la enfermedad.
• Animarle a utilizar el tiempo libre
de forma gratificante, potenciando
las actividades que pueda realizar.
• Estimular su actividad laboral
siempre que sea posible.
• Apoyo familiar y social para favorecer la adaptación emocional.
• Estimular y facilitar los viajes.
• Hay que tener en cuenta que en muchas ocasiones también la familia

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CAPÍTULO 6 • CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL • 53

sufre y debe afrontar situaciones difíciles, por lo que también necesita
apoyo.
• Contactar con otros pacientes o asociaciones de enfermos.
La enfermera es el profesional más cercano y el que antes puede detectar alteraciones emocionales para dar su apoyo
o para poder derivar al profesional más
cualificado en cada momento.

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