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Williams Obstetricia .pdf



Nombre del archivo original: Williams Obstetricia.pdf
Título: Williams: obstétrica (23a. ed.)
Autor: Cunningham, F Gary(Author)

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Williams

OBSTETRICIA

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Williams
OBSTETRICIA
2 3ª E D I C I Ó N
F. Gary Cunningham, MD
Beatrice & Miguel Elias Distinguished Chair in Obstetrics and Gynecology
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Parkland Health and Hospital System
Dallas, Texas

Kenneth J. Leveno, MD
Jack A. Pritchard Chair in Obstetrics and Gynecology
Vice Chair for Maternal-Fetal Medicine
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Parkland Health and Hospital System
Dallas, Texas

Steven L. Bloom, MD
Mary Dees McDermott Hicks Chair in Medical Science
Professor and Chair, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Chief of Obstetrics and Gynecology
Parkland Health and Hospital System
Dallas, Texas

John C. Hauth, MD
Professor and Chair, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Alabama at Birmingham
Chief of Obstetrics and Gynecology
University of Alabama Birmingham Hospital
Birmingham, Alabama

Dwight J. Rouse, MD
Director of UAB Center for Women’s Reproductive Health
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Alabama at Birmingham
University of Alabama Birmingham Hospital
Birmingham, Alabama

Catherine Y. Spong, MD
Bethesda, Maryland
Traducción:
Ana María Pérez Tamayo Ruiz
Martha Elena Araiza Martínez
José Luis González Hernández
Gabriela Enríquez Cotera
Félix García Roig

MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA • MADRID • NUEVA YORK
SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO • AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL
NUEVA DELHI • SAN FRANCISCO • SINGAPUR • ST. LOUIS • SIDNEY • TORONTO

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Director editorial: Javier de León Fraga
Editor de desarrollo: Norma Leticia García Carbajal
Corrección de estilo: Elia Olvera Martínez, Alma Rosa Higuera Murillo, Juan Carlos Muñoz Gómez
Supervisor de producción: José Luis González Huerta

NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios
de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores
humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación
de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de
errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada
medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios
en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con
respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar
información sobre los valores normales.

WILLIAMS OBSTETRICIA

Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS © 2011, 2006 respecto a la segunda edición en español por,
McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.
A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc.
Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,
Delegación Álvaro Obregón
C. P. 01376, México, D. F.
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. Núm. 736
ISBN: 978-607-15-0463-0
Translated from the twenty-third English edition of: Williams Obstetrics
Copyright © 2010, 2005, 2001 by The McGraw-Hill Companies, Inc.
All Rights Reserved
Copyright © 1997, 1993, 1989 By Appleton & Lange
Copyright © 1985 by Appleton-Century-Crofts
Copyright © 1971 by Meredith Corporation
Copyright © 1961, 1956, 1950 by Appleton-Century-Crofts, Inc.
Copyright © 1946, 1941, 1936 by D. Appleton-Century-Co., Inc.
Copyright © 1930, 1923, 1917, 1912, 1909, 1907, 1904, 1903, 1902 by D. Appleton and Company
Copyright © 1964 by Florence C. Stander
Copyright © 1951 by Anne W. Niles
Copyright © 1935, 1940 by Caroline W. Williams
Copyright © 1930, 1931, 1932 by J. Whitridge Williams
ISBN 13: 978-0-07-149701-5
1234567890
Impreso en México

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109876543210
Printed in Mexico

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EDITORES ASOCIADOS
Diane M. Twickler, MD
Dr. Fred Bonte Professorship in Radiology
Residency Director, Department of Radiology
Professor, Department of Radiology and
Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Medical Director of Obstetrics and Gynecology
Ultrasonography
Parkland Health and Hospital System
Dallas, Texas

George D. Wendel, Jr., MD
Alvin “Bud” Brekken Professor of Obstetrics and Gynecology
Vice Chair for Education and Residency Director for
Obstetrics and Gynecology
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Parkland Health and Hospital System
Dallas, Texas

EDITORES COLABORADORES
Jodi S. Dashe, MD
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Medical Director of Prenatal Diagnosis and Genetics
Parkland Health and Hospital System
Dallas, Texas

James M. Alexander, MD
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Service Chief of Obstetrics
Parkland Health and Hospital System
Dallas, Texas

Barbara L. Hoffman, MD
Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Parkland Health and Hospital System
Dallas, Texas

Jeanne S. Sheffield, MD.
Fellowship Director, Maternal-Fetal Medicine
Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Parkland Health and Hospital System
Dallas, Texas

Mala S. Mahendroo, PhD
Associate Professor, Department of Obstetrics and
Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Dallas, Texas

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Brian M. Casey, MD
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Medical Director of Prenatal Clinics
Parkland Health and Hospital System
Dallas, Texas

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ILUSTRADORES
Marie Sena
Ilustradora independiente
Graduada del Biomedical Communications Graduate Program
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

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Erin Frederikson
Ilustrador independiente
Graduado del Biomedical Communications Graduate Program
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

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DEDICATORIA
Estos son los tiempos que prueban las almas de los hombres.
—Thomas Paine, The American Crisis, 1776-1783
Esta 23ª edición de la “Williams Obstetricia” aparece en una época de incertidumbre económica para nuestro país, en realidad para el mundo. Existe una particular ansiedad provocada
por la masiva reorganización anticipada de nuestro sistema de salud. Dedicamos este libro a
aquellos que tienen un pensamiento abierto y luchan porque estos cambios se realicen con
ecuanimidad. Incluimos a todos aquellos que trabajan para construir un sistema que sea el
mejor para todos, incluso quienes están en desventaja, pero que no por ello disminuyen la
calidad en el cuidado de la salud de los que en última instancia financian dicho sistema, en realidad a toda la estructura. Nos hacemos eco de la filosofía del American College of Obstetricians
and Gynecologist, el cual considera que todas las mujeres y sus niños por nacer deben tener
acceso a la atención obstétrica y los servicios de planificación familiar.

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CONTENIDO
SECCIÓN 1
PERSPECTIVA GENERAL
1. Revisión general de la obstetricia. . . . .

2

SECCIÓN 2
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA MATERNAS Y FETALES
2. Anatomía materna . . . . . . . . . . . . . 14

5. Fisiología materna

3. Implantación, embriogénesis
y desarrollo placentario . . . . . . . . . . 36

6. Parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

. . . . . . . . . . . 107

4. Crecimiento y desarrollo fetales . . . . . 78

SECCIÓN 3
PREPARTO
7. Asesoría previa a la concepción . . . . . 174
8. Atención prenatal . . . . . . . . . . . . 189
9. Aborto . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
10. Embarazo ectópico . . . . . . . . . . . . 238
11. Enfermedad trofoblástica gestacional. . 257

13. Diagnóstico prenatal
y tratamiento fetal . . . . . . . . . . . . 287
14. Teratología y fármacos que
afectan al feto . . . . . . . . . . . . . . 312
15. Valoración prenatal . . . . . . . . . . . 334
16. Imágenes fetales. . . . . . . . . . . . . 349

12. Genética . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

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Contenido

SECCIÓN 4
TRABAJO DE PARTO Y PARTO
17. Trabajo de parto y parto normales . . . 374
18. Valoración durante el parto . . . . . . . 410

23. Parto con fórceps
y extracción por vacío . . . . . . . . . . 511

19. Anestesia obstétrica . . . . . . . . . . . 444

24. Presentación y parto pélvicos . . . . . . 527

20. Trabajo de parto anómalo . . . . . . . . 464

25. Operación cesárea e histerectomía
periparto . . . . . . . . . . . . . . . . . 544

21. Trastornos del volumen
del líquido amniótico . . . . . . . . . . 490

26. Operación cesárea previa . . . . . . . . 565

22. Inducción del trabajo de parto . . . . . 500

27. Anomalías de la placenta, el cordón
umbilical y las membranas . . . . . . . 577

SECCIÓN 5
EL FETO Y EL RECIÉN NACIDO
28. El recién nacido . . . . . . . . . . . . . . 590

29. Enfermedades y lesiones
del feto y el recién nacido . . . . . . . 605

SECCIÓN 6
PUERPERIO
30. Puerperio . . . . . . . . . . . . . . . . . 646

32. Anticoncepción . . . . . . . . . . . . . . 673

31. Infección puerperal . . . . . . . . . . . . 661

33. Esterilización . . . . . . . . . . . . . . . 698

SECCIÓN 7
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
34. Hipertensión en el embarazo . . . . . . 706

38. Trastornos del crecimiento fetal . . . . . 842

35. Hemorragia obstétrica . . . . . . . . . . 757

39. Embarazo múltiple . . . . . . . . . . . . 859

36. Parto prematuro . . . . . . . . . . . . . 804

40. Anomalías del aparato reproductor . . . 890

37. Embarazo postérmino . . . . . . . . . . 832

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Contenido

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SECCIÓN 8
COMPLICACIONES MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS
41. Generalidades y valoración materna . . 912

51. Trastornos hematológicos . . . . . . .

1079

42. Cuidados intensivos y traumatismo . . . 926

52. Diabetes. . . . . . . . . . . . . . . . .

1104

43. Obesidad . . . . . . . . . . . . . . . . . 946
44. Enfermedades cardiovasculares . . . . . 958

53. Enfermedades tiroideas y otras
endocrinopatías . . . . . . . . . . . .

1126

45. Hipertensión crónica . . . . . . . . . . . 983

54. Trastornos del tejido conjuntivo . . . .

1145

46. Trastornos pulmonares . . . . . . . . . . 996

55. Trastornos neurológicos
y psiquiátricos . . . . . . . . . . . . .

1164

56. Trastornos dermatológicos . . . . . . .

1185

47. Tromboembolias . . . . . . . . . . . .

1013

48. Trastornos renales
y de las vías urinarias . . . . . . . . .

1033

57. Neoplasias . . . . . . . . . . . . . . .

1193

49. Trastornos del tubo digestivo . . . . .

1049

58. Enfermedades infecciosas . . . . . . .

1210

1063

59. Enfermedades de transmisión
sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1235

50. Trastornos hepáticos, vesiculares
y pancreáticos . . . . . . . . . . . . .

APÉNDICE
Cuadros de referencia de valores de laboratorio normales
en embarazos no complicados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1259
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1267

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PREFACIO
En esta 23ª edición de la “Williams Obstetricia”, seguimos enfatizando los fundamentos basados en la ciencia y la práctica sustentada en la evidencia de nuestra especialidad. La mayoría de
las organizaciones académicas y profesionales adopta estos principios, y mientras que algunos difunden sus lineamientos y recomendaciones, otros proporcionan financiamiento para dichas
investigaciones. La política de los autores es citar éstas siempre
que sea posible. Un impulso principal para tales estudios proviene del Eunice Shriver Kennedy National Institute of Child Health
and Human Development, también llamado el NICHD. Por muchos decenios este Instituto ha respaldado la investigación básica
y clínica con el propósito de mejorar el cuidado de la salud de
mujeres y niños. En especial confiamos en las investigaciones llevadas a cabo a través de las Maternal-Fetal Medicine Units y las
Neonatal Units Networks patrocinadas por el NICHD. Además,
se cuenta con apoyo fiscal para los jóvenes investigadores en obstetricia y otras especialidades relacionadas que provienen de varias
Asociaciones y Organizaciones, entre otras, la American College
of Obstetricians and Gynecologists, la American Gynecological and
Obstetrical Society, la Society for Maternal-Fetal Medicine, la Society for Gynecological Investigation y la American Board of Obstetrics
and Gynecology.
Uno de los principales objetivos de esta obra consiste en proporcionar una fuente de consulta conveniente que ayudará al atareado clínico (aquel que se encuentra “en las trincheras”). Con
esta finalidad, se resumen nuevos datos que tienen influencia en
la atención basada en evidencias para mejorar el resultado de los
embarazos. Y mientras citamos numerosas fuentes para cumplir
con ello, nuevamente mencionamos algunas advertencias al respecto. Por ejemplo, al tiempo que tratamos de evitar, o al menos
suavizar, el dogmatismo que pulula en la práctica de la obstetricia, con frecuencia apelamos a nuestras experiencias clínicas
combinadas, extraídas de una larga trayectoria de servicios de
enseñanza. Aún estamos convencidos de que se trata de estrictos ejemplos de obstetricia basada en la evidencia. Es importante
anotar que no afirmamos que éstos constituyan el único método
de tratamiento.
Para alcanzar el éxito en estas misiones autoimpuestas, hemos
agregado una vez más a nuevos editores con particular experiencia en áreas importantes con el objeto de asegurar la exacta interpretación de los recientes avances científicos y clínicos. Para
hacer esto posible, dos editores que han colaborado con distinción en varias ediciones del presente libro han proporcionado
sus plumas a otros. El doctor Larry Gilstrap ha cedido la presidencia de Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences en
la University of Texas-Houston Medical School para ocupar el
sitio de Director ejecutivo del American Board of Obstetrics and
Gynecology; la doctora Kathy Wenstrom dejó la University of
Alabama at Birmingham para ocupar la Jefatura de la MaternalFetal Medicine at Brown University. Los extrañaremos a ambos y

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valoramos sus contribuciones. Para ocupar su lugar, dos editores
asociados han asumido sus funciones, el doctor Dwight Rouse de
la University of Alabama at Birmingham continúa prestando su
amplia experiencia en muchas áreas de obstetricia, medicina maternofetal y epidemiología; además tiene muchos años de experiencia como investigador principal en la Maternal-Fetal Medicine
Units Nerwork.
La doctora Catherine Spong continúa con sus siempre crecientes
responsabilidades como Jefa del Pregnancy and Perinatology Branch
of the Eunice Shriver Kennedy National Institute of Child Health and
Human Development; Cathy, además, atiende el programa científico, de vital importancia, de la Maternal-Fetal Medicine Units
Network, antes citada. Una tercera vacante en el equipo de editores asociados es la del doctor William Rainey, quien dejó la UT
Southwestern y ahora es un Profesor Regente del Medical College
of Georgia. Bill realizó un fantástico trabajo para la 22ª edición al
diseccionar los principios de las ciencias básicas de la reproducción
en seres humanos en un libro de texto escrito, sobre todo, para
clínicos.
El doctor George Wendel permanece en el equipo como editor
asociado. Es reconocido a escala internacional por ser un experto
en infecciones obstétricas, perinatales y de transmisión sexual;
tiene muchas publicaciones en estos campos y ha auspiciado a
numerosos colegas que han seguido sus pasos. Además, se nos
ha unido como editora asociada la doctora Diane Twickler,
proveniente del UT Southwestern Medical Center, Profesora de
Radiología y de Obstetricia y Ginecología. Su increíble riqueza
de conocimientos y experiencia clínica y de investigación, junto
con una variedad de técnicas de imagen utilizadas durante el embarazo, han hecho contribuciones no reconocidas en muchas ediciones previas de este libro.
Reflejando los conocimientos rápidamente adquiridos en obstetricia clínica, está la posterior adición de seis editores colaboradores en extremo talentosos, todos ellos provenientes de la UT
Southwestern Medical Center. La doctora Jodi Dashe emplea su
extensa experiencia e increíbles habilidades en sonografía obstétrica, diagnóstico fetal y genética prenatal para proveer una aportación en esta 23ª edición, como lo ha hecho de manera anónima
y en muchas ediciones previas. La doctora Barbara Hoffman ha
proporcionado de manera amplia su experiencia clínica en los
temas de anticoncepción y esterilización, embriología y anatomía, y un especial interés en anomalías congénitas y adquiridas
del aparato urogenital. Con similar importancia, ella ha participado como editora de producción en la empresa para las 22ª y
23ª ediciones y ha pasado incontables tardes y fines de semana
aplicando sus considerables talentos editoriales y de creatividad
en la generación de ilustraciones. La doctora Mala Mahendroo
es una científica en áreas básicas que realiza un magnífico trabajo
para proporcionar una versión de traducción clínica coherente de
los aspectos de ciencias básicas de la reproducción humana. Para

xiii

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xiv

Prefacio
hacer esto, ella dibujó de su propia experiencia en investigación
sobre la remodelación cervical durante el embarazo y el inicio del
trabajo de parto en seres humanos. El doctor Jim Alexander colabora con su experiencia en conducción del trabajo de parto y el
parto tanto normal como anómalo, el parto por cesárea, la conducción de la analgesia, la preeclampsia y la hemorragia obstétrica.
El doctor Brian Casey nos hace partícipes de su profunda práctica
clínica y de investigación en diabetes, trastornos del crecimiento
fetal y fisiología de la tiroides. La doctora Jeanne Sheffield, como
un miembro vital, nos pone en contacto con el grupo de enfermedades infecciosas obstétricas. Además de su rica experiencia
clínica y de investigación en infecciones maternas, perinatales
y de transmisión sexual, también posee amplia experiencia en
el tratamiento de la farmacodependencia, así como de quienes
padecen otros trastornos médicos y quirúrgicos que complican
el embarazo.
Seguimos dependiendo en gran medida de algunos colegas por
su aporte intelectual y clínico, así como por el uso de fotografías
y otras ilustraciones que mejoran de manera inmensa la legibilidad de esta 23ª edición. Aunque estos colegas son muy numerosos
como para mencionarlos de modo individual, intentaremos agradecer a quienes han efectuado contribuciones especiales. Del UT
Southwestern y el Parkland Hospital, hacemos un reconocimiento
a toda la Facultad de la División de Medicina Materno-Fetal,
quienes, además de proporcionar el contenido especializado, gentilmente nos ayudaron a completar los temas clínicos cuando la
redacción y la edición consumen sobre todo el tiempo. Aquéllos
incluyen a los doctores Oscar Andujo, Morris Bryant, Susan Cox,
Jennifer Hernandez, Robyn Horsager, Julie Lo, Mark Peters,
Scott Roberts, Vanessa Rogers, Patricia Santiago-Munoz, Steve
Shivvers, Ed Wells, Kevin Worley y Mike Zaretsky. Asimismo,
en la división, va nuestro especial agradecimiento al doctor Don
McIntire, quien recopiló y organizó en cuadros (tablas) los datos
almacenados electrónicamente de los antecedentes obstétricos del
Parkland Hospital que se muestran en numerosos cuadros y figuras a través del presente libro. El doctor Barry Schwarz compartió
su extenso conocimiento acerca del tratamiento anticonceptivo
para la preparación de dicho capítulo. El doctor Kelly Carrick
del Departamento de Patología contribuyó con numerosas fotografías con el objeto de ilustrar las características tanto normales como alteradas del aparato reproductor femenino. El doctor
Gerda Zeeman, de la University of Groningen, en los Países Bajos,
aunque permanece en espíritu en Dallas, gentilmente proporcionó imágenes por resonancia magnética de mujeres con eclampsia. Agradecemos también a los colegas de nuestra Maternal-Fetal
Medicine Division y a nuestros numerosos residentes en obstetricia y ginecología, su estricta investigación de ejemplos perfectos
de datos normales y anormales que ha conducido a la obtención
de muchas de las fotografías en esta edición. De manera específica, damos las gracias a las doctoras Mina Abbassi-Ghanavati
y Laura Greer por sus esfuerzos y tiempo dedicados a elaborar
el primer apéndice en su tipo de valores normales de pruebas
de laboratorio habituales y poco comunes durante el embarazo.
Predecimos que será una fuente invaluable para los profesionales
en su práctica.
Proveniente de la University of Alabama at Birmingham, la
señora Suzanne Cliver aportó material para los cuadros y las
figuras de la base de datos perinatal. Los doctores Ona Marie

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Faye-Peterson y Michael Conner del Departamento de Patología
generosamente contribuyeron con imágenes y microfotografías
de patología placentaria. Desde Bethesda, la doctora Rosemary
Higgins de la Neonatal Units Network proveyó su experta contribución a los trastornos del feto y el recién nacido.
Gracias a los generosos fondos de McGraw-Hill Companies,
esta 23ª edición tiene fotografías e ilustraciones a todo color.
Muchas fueron sustituidas, o bien, dibujadas de nuevo para
mantener el estilo. Más de 200 de las nuevas ilustraciones a color
fueron creadas por dos talentosos ilustradores médicos. La señora
Marie Sena fue una de las principales artistas colaboradoras de
la edición inaugural de la Williams Gynecology. Aún más que sus
experiencias en este libro, ella dedicó incontables horas al trabajo
de parto y el parto, al laboratorio de anatomía y al modelo de
simulación. La señora Erin Frederikson, además de ser una veterana de nuestro grupo de arte, agregó imágenes representativas
del parto por cesárea, la histerectomía en el periparto y del desarrollo fetal. El trabajo artístico adicional fue generosamente proporcionado por el señor Jordan Pietz y la señora Jennifer Hulsey.
Todos estos talentosos artistas fueron entrenados en este campo
bajo el estimulante liderazgo del señor Lewis Calver, Presidente
del Biomedical Communications Graduate Program. Más apoyo
artístico provino del señor Joseph Varghese, y su equipo de la
empresa Thomson Digital, quien proporcionó las gráficas y los
dibujos de línea a todo color que completan este programa de
edición artística. Para el contenido médico, ellos recibieron
ayuda del experto doctor Anuradha Majumdar, quien tradujo
con precisión nuestra visión académica en cada imagen. Ambos
coordinaron sin descanso los esfuerzos entre nuestros autores y
su equipo artístico y gentilmente dieron acomodo a nuestros numerosos cambios y ajustes. Además de dichos artistas, estamos
agradecidos por la contribución fotográfica de gigantes académicos en sus campos. Nos vanagloriamos de contar con imágenes
de implantación placentaria generosamente donadas por un querido amigo, el doctor Kurt Benirschke, imágenes laparoscópicas
de embarazos ectópicos del doctor Togas Tolandi e imágenes de
cirugía fetal del doctor Timothy Crombleholme.
La elaboración del manuscrito de 5 000 páginas mecanografiadas sería imposible sin un grupo dedicado a ofrecer estos
esfuerzos en conjunto. Una vez más, nuestro profundo agradecimiento a la señora Connie Utterback por sus incansables esfuerzos como coordinadora de producción para Dallas, Birmingham
y Washington, D.C. Ella recibió la capaz asistencia en la generación del manuscrito del grupo de Dallas, que incluye a las señoras Minnie Tregaskis, Melinda Epstein, Mary Kay McDonald,
Dina Trujillano y Ellen Watkins. De Birmingham, la coordinación
de producción y preparación del manuscrito fue proporcionada de
manera eficiente por las señoras Belinda Rials y Sue Capps. La señora Cherry Neely coordinó el análisis y la presentación de la base
de datos con la ayuda de las investigadoras de enfermería, señoras
Allison Northen y Rachel Copper. La ilustración gráfica para el
grupo de Birmingham fue proporcionada por la señora Jo Taylor.
De nuevo ha sido un privilegio y un placer trabajar con el personal dedicado de McGraw-Hill. Varios miembros de éste fueron
cruciales para el éxito de esta 23ª edición. La doctora Anne Sydor
nos ayudó a concebir el proyecto, y ella proporcionó la inspiración
y obtuvo el apoyo financiero para presentar esta edición a todo
color. La señora Marsha Loeb fungió como Editora encargada

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Prefacio
durante el grueso de su producción, y fue una eficiente y firme
defensora, quien con frecuencia pasó por encima y más allá para
acomodarse a nuestras necesidades. Sus responsabilidades fueron
asumidas en la “recta final” por la señora Alyssa Fried, quien tuvo
la habilidad de conducirnos hasta la culminación. Apreciamos
sus esfuerzos y les agradecemos por su ayuda y su paciencia. La
integración a un proyecto con este enfoque y complejidad significa atención al detalle. Esta 23ª edición pudo no haber visto la
luz del día nunca sin los considerables talentos de los señores Phil
Galea, John Williams y Armen Ovsepan. Ellos han sido miembros de larga estadía en el equipo Williams y han prestado sus
considerables talentos para varias ediciones. Extendemos una gratitud especialmente cálida a una antigua colega, la señora Karen
Davis, quien ha coordinado la producción de esta edición. Karen ha
sido una incansable y comprometida integrante de nuestra “familia Williams”. Durante los muchos años que hemos trabajado
con ella, siempre ha manejado de manera expedita y experta los
problemas tan pronto como éstos surgen. Su dedicación para la
creación del mejor libro de texto posible equivale a sus esfuerzos,
y estamos impresionados por su imperturbable, afable y eficaz

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xv

estilo. Finalmente, a McGraw-Hill, incluida Aptara Inc., por la
composición. Agradecemos al señor Satvinder Kaur por su talento en la coordinación y la supervisión de la composición. Su
atención a los detalles y sus habilidades de organización fueron
vitales para la conclusión de nuestro proyecto.
Nuestro objetivo para dar inicio a esta 23ª edición fue crear un
punto de referencia visual equivalente al contenido escrito. Con
esta finalidad, casi el 90% de las imágenes en esta edición se ha
mejorado o revisado. De éstas, 220 fueron prestadas por nuestros
ilustradores médicos antes citados. Se notará que casi todas las anteriores fotografías en blanco y negro han sido sustituidas por otras
en vívidos colores. El contenido se ha sustituido tras un escrutinio
exhaustivo de la literatura con los esfuerzos explícitos de poner énfasis en el tratamiento basado en la evidencia. Para lograrlo, se han
agregado casi 2 000 nuevas referencias de revistas y libros de texto,
y más de 400 de ellas se publicaron en 2009. Todo este talento y
duro trabajo ha llegado a buen término, en la que esperamos sea
la mejor edición de todas las Williams Obstetricia. Asimismo, confiamos en que el lector disfrutará al estudiar su contenido tanto
como nosotros nos hemos deleitado al trasmitirlo.

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Williams

OBSTETRICIA

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SECCIÓN 1

PERSPECTIVA GENERAL

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2

CAPÍTULO 1

Revisión general
de la obstetricia

ESTADÍSTICAS VITALES

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

EMBARAZOS EN ESTADOS UNIDOS

. . . . . . . . . . . . . . . . .

PARÁMETROS DE LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA
TEMAS ACTUALES EN OBSTETRICIA

2
4

. . . . . . . . . .

4

. . . . . . . . . . . . . . . . .

7

sición de que la atención médica de toda la población es deficiente.
Con esas ideas, hoy se proporciona una sinopsis del estado actual de
la salud materna y del neonato en Estados Unidos en cuanto a su
relación con la obstetricia.

ESTADÍSTICAS VITALES

De acuerdo con el Oxford English Dictionary, la palabra obstetricia se
define como “aquella rama de la medicina que se dedica a la atención
y el tratamiento de la madre antes, durante y después del nacimiento”. El término se deriva del latín obstetrix, que significa partera, de
“mid”, con, y “wif ”, mujer. Petraglia (2008) informó acerca de evidencias de la actividad de las parteras desde los registros encontrados
en el antiguo Egipto y el Imperio Romano. En el Papiro de Ebers
egipcio (1900 a 1550 a.C.) se reconocía la actividad de la partera
como ocupación femenina dedicada a la obstetricia y la ginecología y,
de manera específica, a la aceleración del parto y el proceso del nacimiento. Petraglia señaló además que los servicios de las parteras fueron descritos durante la Edad Media y hasta el siglo xviii, momento
en que la participación del cirujano superó la de dichas parteras. Fue
en esa época cuando la medicina empezó a aseverar que su moderno
proceso científico era mejor para las madres y sus hijos que el método
tradicional de las parteras.
En la noción contemporánea, la obstetricia se encarga de la reproducción humana. La especialidad se dedica a promover la salud y el
bienestar de la embarazada y su feto mediante una atención prenatal
de calidad, que incluye el reconocimiento apropiado y el tratamiento de las complicaciones, la supervisión del trabajo de parto y el
parto, así como el asegurar los cuidados del recién nacido y el tratamiento del puerperio, el cual abarca los cuidados de seguimiento en
los que se promueve la salud y se proveen alternativas de planificación familiar.
La importancia de la obstetricia es respaldada por el uso de los
resultados maternos y neonatales como índice de calidad de la salud
y la vida en la sociedad humana. De manera “intuitiva”, las tasas que
reflejan malos resultados obstétricos y perinatales llevarían a la supo-

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El National Vital Statistics System de Estados Unidos es el ejemplo
más antiguo y exitoso del acto de compartir datos intergubernamentales acerca de la salud pública. En el National Center for Health
Statistics (NCHS) se recolectan y distribuyen estadísticas oficiales a
través de acuerdos contractuales con sistemas de registro vitales, los
cuales son operados en varias jurisdicciones legalmente encargadas
del registro de nacimientos, óbitos fetales, muertes, matrimonios y
divorcios. La autoridad legal reside de modo individual en los 50 estados de la Unión Americana: dos regiones: el Distrito de Columbia
y la ciudad de Nueva York; y cinco territorios: Samoa Americana,
Guam, las Islas Marianas del Norte, Puerto Rico e Islas Vírgenes.
Schoendorf y Branum (2006) han efectuado una revisión exhaustiva
de la utilización de estas estadísticas para realizar investigación obstétrica y perinatal.
Los certificados estándar para el registro de los nacimientos de
productos vivos y muertos fueron perfeccionados por primera vez en
1900. Una ley del Congreso estableció en 1902 el Bureau of the Census para perfeccionar un sistema de recolección anual de estadísticas
vitales. Este comité conservó su autoridad hasta 1946, cuando sus
funciones fueron transferidas al servicio de salud pública de Estados
Unidos. Hoy en día, esa función ha sido asignada a la división de
estadísticas vitales del NCHS, que es una división de los Centers for
Disease Control and Prevention (CDC). El certificado de nacimiento
estándar se revisó ampliamente en 1989 para incluir más información respecto de factores de riesgo del estilo de vida y médicos, así
como de las prácticas de atención obstétrica.
Se iniciaron revisiones adicionales en algunos estados en el 2003,
pero no se concluirá su implementación en todos los estados durante
varios años más. La revisión de 2003 se centra en los cambios fundamentales de la recolección de datos y pretende mejorar la eficacia.
Los cambios también incluyen un formato que lleva al procesamien-

26/08/10 05:26 p.m.

Revisión general de la obstetricia

â–  Definiciones
El uso uniforme de definiciones estándar es recomendada por la Organización Mundial de la Salud así como por la American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2007).
Tal uniformidad permite la comparación de datos no sólo entre estados o regiones de Estados Unidos sino también entre países. Sin embargo, no todas esas definiciones pueden aplicarse de manera uniforme, como por ejemplo aquellas que incluyen los pesos fetales al nacer.
Estas organizaciones recomiendan que el informe incluya a todos los
fetos y neonatos que pesen al menos 500 g al nacer, vivos o muertos.
Sin embargo, no en todos los 50 estados se siguen esas sugerencias. Por
ejemplo, en 28 entidades estatales se estipula que los fallecimientos
fetales a partir de las 20 semanas de gestación deberían registrarse como
tales; en ocho estados, se comunican todos los productos de la concepción como muertes fetales; y todavía en otros se usa un peso mínimo
de 350 a 400 g o 500 g al nacer para definir los fallecimientos fetales.
Para aumentar la confusión en los National Vital Statistics Reports se
tabula la muerte fetal como aquella que ocurre a las 20 semanas de
gestación o más (Centers for Disease Control and Prevention, 2009). No
obstante, el percentil 50 para el peso fetal a las 20 semanas se aproxima
a los 325 a 350 g, cifra considerablemente menor que la definición de
500 g. De hecho, un peso al nacer de 500 g corresponde estrechamente
al percentil 50 para las 22 semanas.
Las definiciones recomendadas por el NCHS y los CDC son las
siguientes:
Periodo perinatal. Lapso posterior al nacimiento de un feto después
de 20 semanas de gestación y que concluye a los 28 días de edad
posnatal. Cuando las tasas perinatales se basan en el peso al nacer
más que en la edad gestacional, se recomienda definir al periodo
perinatal como de inicio a los 500 g.
Nacimiento. Expulsión o extracción completa de un feto de la madre después de las 20 semanas de gestación. Como se describió
antes, en ausencia de criterios de datos precisos, los fetos que pesan ,500 g no suelen considerarse nacimientos, sino más bien
abortos, para fines de estadísticas vitales.
Peso al nacer. Peso de un neonato determinado inmediatamente
después de nacer o tan pronto como sea factible. Tal peso debería
expresarse hasta la cifra en gramos más cercana.
Tasa de nacimientos. Número de nacidos vivos por 1 000 habitantes.
Tasa de fecundidad. Número de nacidos vivos por 1 000 mujeres en
la edad entre 15 y 44 años.
Nacido vivo. Denominación usada para registrar un nacimiento
siempre que el neonato en algún momento después de llegar al
mundo respire de manera espontánea o muestre cualquier otro
signo de vida, como el latido cardiaco o un movimiento definido
espontáneo de los músculos voluntarios. Los latidos cardiacos han
de distinguirse de las contracciones cardiacas transitorias y las respiraciones de los esfuerzos respiratorios o las boqueadas fugaces.
Óbito o muerte fetal. Ausencia de signos de vida al nacer o después.
Muerte neonatal temprana. Muerte de un neonato vivo durante los
primeros siete días de vida.
Muerte neonatal tardía. Aquélla posterior de los siete días, pero antes de los 29.

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Tasa de óbitos o muertes fetales. Número de recién nacidos muertos por 1 000 nacimientos, incluidos los que están vivos y los que
no lo están.
Tasa de mortalidad neonatal. Cantidad de muertes neonatales por
1 000 nacidos vivos.
Tasa de mortalidad perinatal. Número de óbitos más los fallecimientos neonatales por 1 000 nacimientos totales.
Muerte infantil. Todos los decesos de recién nacidos vivos desde el
nacimiento hasta los 12 meses de vida.
Tasa de mortalidad infantil. Número de menores de un año muertos por 1 000 nacidos vivos.
Peso bajo al nacer. Recién nacido con peso ,2 500 g.
Peso muy bajo al nacer. Recién nacido con peso ,1 500 g.
Peso extremadamente bajo al nacer. Recién nacido con peso
,1 000 g.
Recién nacido a término. Un sujeto nacido en cualquier momento
después de cumplir 37 semanas de gestación y hasta las 42 semanas (260 a 294 días).
Recién nacido prematuro. Un neonato nacido después de cumplir
37 semanas de gestación (el día 259).
Recién nacido postérmino. Es el recién nacido en cualquier momento ulterior al concluir la semana 42, con inicio a partir del
día 295.
Aborto. Un feto o embrión retirado o expulsado del útero durante la primera mitad del embarazo, de 20 semanas o menos, o
bien en ausencia de criterios de fechado precisos, aquel que pesa
, 500 g al nacer.
Terminación del embarazo inducida. La interrupción voluntaria
de un embarazo intrauterino con el intento diferente al de tener
un neonato vivo y que no culmina con éste. Esta definición excluye la retención del producto de la concepción después de la
muerte fetal.
Muerte materna directa. La muerte de la madre que resulta de
complicaciones obstétricas del embarazo, el trabajo de parto o el
puerperio así como de intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o una cadena de sucesos resultantes de cualquiera de esos
factores. Un ejemplo es la muerte materna por exanguinación luego de la rotura uterina.
Muerte materna indirecta. Un deceso materno que no se debe de
manera directa a una causa obstétrica. El fallecimiento que es resultado de una enfermedad previa o de una que se presentó durante el embarazo, el trabajo de parto o el puerperio, la cual se
agravó por la adaptación fisiológica materna a la gestación. Un
ejemplo es la muerte materna por complicaciones de la estenosis
de válvula mitral.
Muerte no obstétrica. Fallecimiento de la madre que es producto de
causas accidentales o incidentales no vinculadas con el embarazo.
Un ejemplo es la muerte por un accidente automovilístico o un
cáncer concomitante.
Tasa de mortalidad materna. Número de decesos maternos generados
por el proceso reproductivo por 100 000 nacidos vivos. De uso más
frecuente pero menos preciso son las denominaciones tasa de mortalidad materna o tasa de muertes maternas. El término tasa es más
preciso, porque incluye en el numerador la cifra de muertes independientemente del resultado del embarazo, por ejemplo, nacidos
vivos, óbitos fetales y embarazos ectópicos, en tanto el denominador incluye el número de nacidos vivos.
Muerte relacionada con el embarazo. El deceso de una mujer por
cualquier causa durante la gestación o en el primer año calendárico después de la conclusión de ésta, independientemente de la
duración y el sitio del embarazo.

CAPÍTULO 1

to electrónico, la recolección de datos demográficos más explícitos de
los padres y a mejorar la selección de información vinculada con las
complicaciones previas al parto y durante el mismo. Algunos ejemplos de los nuevos datos que deben reunirse incluyen los relacionados
con rotura uterina, transfusión sanguínea y embarazo resultante del
tratamiento de la infecundidad.

3

26/08/10 05:26 p.m.

4

Perspectiva general

SECCIÓN 1

Muerte obstétrica. Una muerte vinculada con el embarazo que es
producto de: (1) complicaciones del embarazo mismo; (2) la cadena de acontecimientos que se inicia con el embarazo y lleva al
fallecimiento, o (3) el agravamiento de un trastorno no relacionado por los efectos fisiológicos o farmacológicos de la gestación y
que después causó la muerte.

EMBARAZOS EN ESTADOS UNIDOS
Se han usado datos de diversas fuentes para proveer la siguiente revisión de los embarazos en dicho país durante el primer decenio del
siglo xxi.

â–  Tasas de embarazos
De acuerdo con los CDC (2009) y como se muestra en el cuadro
1-1, la tasa de fecundidad de las mujeres de 15 a 44 años en el 2006
fue de 68.5 nacidos vivos por 1 000 mujeres. Esa tasa empezó a descender en 1990 y lo hizo todavía más que la de los nacimientos de
reposición, lo cual indica una disminución de la población (Hamilton, 2004). Sin embargo, esto fue contrarrestado por la considerable
migración neta a Estados Unidos, que se analiza de manera adicional
en la página 10. Por ejemplo, hubo más de 1 millón de inmigrantes
cada año del 2000 al 2002.
Se presentaron casi 4.3 millones de nacimientos en el 2006 y esto
dio lugar a una tasa de natalidad de 14.2 por 1 000 habitantes de Estados Unidos, cifra superior a la de 2002, que fue la más baja alguna vez
registrada, de 13.9 por 1 000 habitantes. Las mujeres latinas contribuyeron con más de uno de cada cinco partos. La mujer estadounidense
promedio tuvo 3.2 embarazos en su vida y 1.8 de ellos se consideraron
deseados (Ventura et al., 1999). Después de excluir las pérdidas fetales
y las interrupciones del embarazo inducidas, las mujeres estadounidenses en promedio paren 2.0 nacidos vivos en su vida. A manera de
ejemplo, en el cuadro 1-1 se incluyen más de 5.1 millones de embarazos en Estados Unidos que se clasificaron como con nacidos vivos o
abortos inducidos. Si se asume otro 15% de abortos espontáneos, hay
casi 6 millones de embarazos en dicho país cada año.

â–  Cuidados relacionados con el embarazo
Éstos constituyen un componente importante de la atención de la
salud. En el 2001, el parto fue la segunda causa de hospitalización

después de las cardiopatías (Hall y DeFrances, 2003). La duración
promedio de la estancia hospitalaria para todos los partos fue de 2.5
días. Los cuidados prenatales constituyeron el cuarto motivo principal de consulta a los médicos y correspondieron a casi 20 millones
en el 2001 (Cherry et al., 2003). Las hospitalizaciones sin conclusión del embarazo han disminuido de modo sustancial desde fines
de 1980 debido a los esfuerzos por llevar al mínimo los gastos. La
principal indicación de hospitalización no relacionada con el parto
es el trabajo de parto prematuro. Nicholson et al. (2000) calcularon
que el costo nacional total de hospitalizaciones por trabajo de parto
prematuro que no culminaron en el parto fue de 360 millones de dólares en 1996. Esta suma aumentó a 820 millones cuando se sumaron
las mujeres con trabajo de parto prematuro que realmente parieron.

PARÁMETROS DE LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA
Hay cierto número de índices, varios de ellos entre las definiciones
de estadísticas vitales antes descritas, que se usan como criterio de
los resultados obstétricos y perinatales para valorar la calidad de la
atención.

â–  Healthy People 2010 y 2020
Los objetivos de la atención de la salud materna y de menores de un
año de edad durante el decenio que ahora concluye, fueron publicados por los CDC y la Health Resources and Service Administration
(2000), que incluyeron las metas nacionales denominadas Healthy
People 2010. El progreso hacia algunas de esas metas ha sido desalentador. De manera notoria, un objetivo principal era disminuir el número de partos prematuros, pero éstos en realidad aumentaron desde
el año 2000. También ha persistido la disparidad en los resultados
de la gestación entre personas de raza blanca y aquellas de minorías
raciales o étnicas, y la tasa de mortalidad de menores de un año de
vida hijos de mujeres afroamericanas es hoy casi del doble que la correspondiente a las mujeres de raza blanca. Otros objetivos se dirigían
a la disminución de las tasas de morbilidad y mortalidad materna,
perinatal y de menores de un año de edad.
La planeación para Healthy People 2020 empezó en el 2008 bajo la
guía de la Office of Disease Prevention and Health Promotion (2009).
Las metas se determinaron mediante la utilización de datos basados
en la ciencia que se han acumulado durante el decenio actual, cuyo
inicio se espera en el 2010.

â–  Mortalidad perinatal
CUADRO 1-1. Algunos datos estadísticos relacionados con los
resultados reproductivos de Estados Unidos
en el 2005 o el 2006
Dato estadístico
Nacimientos
Totales
Tasa de nacimientos
Tasa de fecundidad
Abortos
Totales
Tasa de nacimientos
Tasa de fecundidad

Cifra o tasa
4 265 555
14.2 por 1 000 de habitantes
68.5 por 1 000 mujeres de
15 a 44 años de edad
820 151
223 por 1 000 nacidos vivos
15 por 1 000 mujeres de
15 a 44 años de edad

Datos obtenidos de los Centers for Disease Control and Prevention
(2008, 2009).

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Como antes se definió, la tasa de mortalidad perinatal incluye el número de nacidos muertos y los fallecimientos neonatales por 1 000
nacimientos totales. De acuerdo con los National Vital Statistics Reports de MacDorman y Kirmeyer (2009), en el 2005 hubo 25 894
muertes fetales a las 20 semanas de gestación o más. Como se muestra en la figura 1-1, la tasa de mortalidad fetal declinó de manera
gradual desde 1999, pero se estabilizó en el 2003. La mayor parte de
la mejoría correspondió a un decremento en las muertes fetales entre
20 y 27 semanas de gestación.
Las muertes fetales después de las 20 semanas son un importante
asunto de salud pública. Aunque hay preocupación apropiada que se
concentra en la mortalidad en el primer año de vida, el enfocarse en
la mortalidad fetal quizá proporcione mayores oportunidades de prevención. Por ejemplo, la disparidad racial y étnica vinculada con la
muerte fetal es obvia, como se muestra en la figura 1-2. En el 2004,
casi 25% de las 18 593 muertes neonatales se debió al parto prematuro y aproximadamente 20% fue producto de una malformación

26/08/10 05:26 p.m.

Revisión general de la obstetricia
15
Mortalidad fetal

10

Mortalidad neonatal

5
Mortalidad fetal

1990

2005
Año

FIGURA 1-1 Las tasas de mortalidad fetal de 1990 a 2005 en
Estados Unidos se señalan con la línea azul. Las tasas de mortalidad
fetal (zona gris) y mortalidad neonatal (zona amarilla) se combinan
para reflejar la tasa de mortalidad perinatal total, la cual se ilustra
con una línea roja. (Puntos de datos calculados a partir de los
National Vital Statistics Reports por MacDorman y Kirmeyer, 2009.)

congénita (Heron, 2007). En todo el mundo, casi 4 millones de fetos
nacen muertos cada año y otros 4 millones fallecen en las primeras
cuatro semanas de vida (Lawn et al., 2005).

â–  Muertes de lactantes
Hubo 28 384 muertes de menores de un año de vida en el 2005,
una tasa de 6.9 por 1 000 nacidos vivos en comparación con 6.8 en
el 2001 (Mathews y MacDorman, 2008). Las tres principales causas
de muerte de menores de un año de edad fueron malformaciones
congénitas y bajo peso al nacer, así como el síndrome de muerte súbita, las cuales contribuyeron con 44% de los decesos. Los menores
de un año nacidos a las edades gestacionales más reducidas y con los
pesos más bajos tuvieron un gran efecto en esas tasas de mortalidad.
Por ejemplo, 55% de todos los fallecimientos de menores de un año
ocurrieron en el 2005 en 2% de aquellos nacidos antes de las 32 semanas de gestación. Además, el porcentaje de muertes de menores de
12

11.2

Tasas por 1 000 nacimientos

10

8
6.22
6

5.47
4.86

4

2

Todos

De raza blanca

Latinos

De raza negra

FIGURA 1-2 Tasa de muertes fetales de diversas poblaciones en
Estados Unidos en el 2005. (Datos obtenidos de los National Vital
Statistics Reports por MacDorman y Kirmeyer, 2009.)

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un año de edad vinculadas con el nacimiento prematuro aumentó de
34.6 en el 2000 a 36.5% en el 2005. Cuando se analizaron los datos
respecto del peso al nacer, 66% de las muertes de menores de un año
de edad correspondió a los neonatos de bajo peso. De particular interés son aquellos fetos con pesos menores de 500 g, para los cuales hoy
es posible ofrecer cuidados intensivos neonatales. En el 2001, hubo
6 450 nacidos vivos con peso ,500 g, pero 86% de ellos murió en
los primeros 28 días de vida. De los 1 044 que sobrevivieron ese
periodo, 934 vivieron durante al menos un año. Así, sólo 11% de
los neonatos con peso ,500 g sobrevivió el periodo de lactancia. Es
importante señalar que las secuelas del desarrollo y neurológicas son
frecuentes en los sobrevivientes (cap. 36, pág. 807).
St. John et al. (2000) calcularon que el costo total de la atención
inicial en Estados Unidos para todos los recién nacidos es de 10 200
millones de dólares al año. Casi 60% de ese gasto se atribuye a los
partos prematuros, antes de las 37 semanas, y el 12% se gasta en
los neonatos entre las 24 y las 26 semanas.

CAPÍTULO 1

Tasa por 1 000 nacimientos

Mortalidad perinatal

5

â–  Mortalidad materna
El embarazo y el parto nunca han sido antes más seguros para las
mujeres en Estados Unidos. De hecho, los fallecimientos relacionados con el embarazo son tan inusuales que se miden por cada
100 000 nacimientos. Sin embargo, algunas mujeres mueren por
complicaciones tempranas de la gestación vinculadas con embarazo
ectópico, abortos y aborto inducido, así como por complicaciones
posteriores, como trastornos hipertensivos, hemorragias e infecciones. Kung et al. (2008) comunicaron al National Vital Statistics System que hubo 623 muertes relacionadas con el embarazo en Estados
Unidos en el 2005. Algunas de las causas más frecuentes de decesos
maternos vinculados con la gestación se listan en el cuadro 1-2. La
hemorragia y la infección generan 50% de las muertes relacionadas
con el embarazo ectópico y el aborto. En conjunto, embolia, hemorragia, hipertensión e infección contribuyeron con 65% de los
fallecimientos maternos después de la mitad de la gestación. También es importante considerar la participación que la tasa de cesáreas
creciente tiene sobre los riesgos de mortalidad materna (Clark et al.,
2008; Deneux-Tharaux et al., 2006; Lang y King, 2008).
Hay varios otros factores importantes para el análisis de la mortalidad materna. En primer término, las muertes de las madres son
motivo de un notorio subinforme, tal vez de hasta 50% (Koonin et
al., 1997). Sin embargo, no hay duda de que un mayor logro de la
atención obstétrica es el riesgo de muerte evidentemente disminuido por complicaciones del embarazo. Como se muestra en la figura
1-3, las tasas de mortalidad materna se redujeron dos órdenes de
magnitud, casi 99%, en Estados Unidos en el curso del siglo xx. No
obstante, es desafortunado que las tasas de mortalidad se estabilizasen
desde 1982 (Lang y King, 2008). Esto tal vez se deba en parte a un
aumento artificial originado por un cambio en el sistema de clasificación. Por ejemplo, en 1999 se implementaron los códigos de la nueva
International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems, 10th Revision (ICD-10).
Una segunda consideración importante es la obvia disparidad de
las tasas de mortalidad aumentadas en mujeres indigentes y de grupos minoritarios, como se muestra en la figura 1-4. La disparidad
relativa a las mujeres indigentes se ejemplifica por medio del estudio
de las muertes maternas en personas atendidas en un sistema de pago
por terceros, la Hospital Corporation of America. En ese estudio de
casi 1.5 millones de embarazadas, Clark et al. (2008) comunicaron
una tasa de mortalidad materna impresionantemente baja, de 6.5
por 100 000.

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6

Perspectiva general
CUADRO 1-2. Causas de muertes maternas relacionadas con el embarazo en Estados Unidosa
en comparación con datos acumulados de países desarrolladosb

SECCIÓN 1

Causa de la muerte

Estados Unidos
1991–1999c
(n 5 4 200)
Porcentaje

Embolia
Hemorragia
Hipertensión gestacional
Infección
Otras relacionadas con el embarazo
Miocardiopatía
Apoplejía
Anestesia
Otrase
Se desconoce

Datos acumulados de
países desarrollados
después de 1990d (n 5 2 047)
Porcentaje

19.6
17.2
15.7
12.6
34.1
8.3
5.0
1.6
19.2
0.7

20.5
18.5
22.2
2.8
29.4

6.6

a

Datos obtenidos de los Centers for Disease Control and Prevention publicados por Chang et al.
(2003).
b
Datos de la Organización Mundial de la Salud informados por Khan et al. (2006).
c
Incluye abortos y embarazos ectópicos.
d
No abarca abortos ni embarazos ectópicos.
e
Incluye trastornos cardiovasculares, pulmonares, neurológicos y otros de tipo médico.

La tercera consideración importante es que muchos de los fallecimientos maternos de que se informa se consideran prevenibles.
De acuerdo con Berg et al. (2005), esto quizá constituya hasta 33%
de las muertes relacionadas con el embarazo de las mujeres de raza
blanca y hasta 50% en aquellas de raza negra. Incluso en las mujeres
aseguradas descritas antes y comunicadas por Clark et al. (2008),
28% de los 98 decesos maternos se juzgó como prevenible. De esta
manera, si bien ha habido un progreso de importancia, son imperativas las medidas para prevenir más muertes obstétricas en el siglo xxi.

â–  Morbilidad materna grave

1 000

100

10

0
1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Año

FIGURA 1-3 Tasas de mortalidad materna para Estados Unidos
de 1915 a 2003. (Datos obtenidos del National Center for Health
Statistics por Hoyert, 2007.)

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Muertes por 100 000 nacimientos

Muertes por 100 000 nacidos vivos

El concepto de “casi pérdida” en la mortalidad materna ha llevado al
perfeccionamiento de sistemas de datos estadísticos que miden indicadores de la morbilidad materna grave. Este avance fue consecutivo a
las imprecisiones en la codificación de hospitalizaciones para reflejar
la gravedad de las complicaciones maternas. Así, se usan indicadores
o modificadores de codificación para permitir el análisis de las “casi
pérdidas” clínicas. Tal sistema se ha implementado en Gran Bretaña

y se denomina UK Obstetric Surveillance System (UKOSS) (Knight et
al., 2005, 2008).
Se han comunicado estudios ex profeso de la mortalidad materna
grave en Estados Unidos. Callaghan et al. (2008) de los CDC, analizaron casi 425 000 registros del National Hospital Discharge Summary
(NHDS) de 1991 a 2003. Se usaron códigos de la Selected International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification
(ICD-9-CM) para tabular varios trastornos patológicos graves y, en el
cuadro 1-3, se listan algunos de los padecimientos encontrados con
más frecuencia. Estos investigadores registraron que cinco por 1 000
de los 50.6 millones de embarazadas tuvieron al menos un indicador de morbilidad grave. Dicho de otra manera, por cada muerte
materna, casi 50 mujeres experimentan morbilidad grave.
Recientemente, Kuklina et al. (2009) publicaron un estudio similar de los National Institutes of Child Health and Human Development y los CDC. Ellos hicieron un estudio transversal de varias complicaciones obstétricas identificadas de 1998 a 2005 en el National
Inpatient Sample of the Healthcare Cost and Utilization Project, que
incluyó más de 32 millones de altas hospitalarias. Se identificaron

180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

De raza blanca
De raza negra

≤19

20–24 25–29 30–34 35–39
Grupo de edad (años)

≥40

FIGURA 1-4 Razón de mortalidad materna (muertes por 100 000
nacidos vivos) por edad y de acuerdo con la raza para Estados
Unidos, de 1991 a 1999. (Datos obtenidos de los Centers for Disease
Control and Prevention según los publicaron Chang et al., 2003.)

26/08/10 05:26 p.m.

Revisión general de la obstetricia

Categoría

Porcentaje de entidades patológicasb

Transfusiones
Eclampsia
Histerectomía
Episodios cardiacos
Insuficiencia respiratoria
Complicaciones de la anestesia
Ventilación mecánica
Septicemia
Insuficiencia renal
Apoplejía
Vigilancia penetrante
Choque hemorrágico
Embolia pulmonar

48
14
12
7.6
6.7
4.6
4.2
4.2
2.5
2.5
1.8
1.5

0.8

a

Identificadas por códigos de la International Classification of
Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM).
b
El porcentaje rebasa 100 porque algunas pacientes tuvieron
múltiples diagnósticos.
Datos obtenidos de los Centers for Disease Control and Prevention
publicados por Callaghan et al. (2008).

complicaciones graves similares a las que se muestran en el cuadro
1-3, con una tasa de 6.4 por 1 000 en 1998-1999 y 8.1 por 1 000
en 2004-2005.
Estas tasas de cinco a ocho por 1 000 partos se han publicado en
otros países desarrollados. En Canadá, Wen et al. (2005) llevaron
a cabo encuestas de cerca de 2.54 millones de partos entre 1991 y
2000, e informaron una tasa global de morbilidad grave de 4.6 por
1 000 partos. En Holanda, Zwart et al. (2008) estudiaron casi 325 000
nacimientos y registraron una tasa global de morbilidad grave de 7.1
por 1 000 partos. Como ocurre con las muertes maternas, esa morbilidad se puede estudiar para descubrir y corregir errores sistémicos
y mejorar aquella atención que se encuentra por debajo del estándar
(Pearlman, 2006).

TEMAS ACTUALES EN OBSTETRICIA
Muchos temas se han ubicado en primera fila para los proveedores
obstétricos en los cuatro años que siguieron a la última edición de
este libro de texto. El propósito de los autores fue revisar algunos
de esos temas seleccionados debido a su posible influencia sobre la
especialidad en los años que vienen.

■ Aumento constante de la tasa de cesáreas
En la edición previa de esta obra, se señaló que en el 2002 la tasa de
cesáreas aumentó a la más alta cifra alguna vez publicada en Estados
Unidos: 26.1%. Desde entonces, el registro se ha superado cada
año, llegando al más reciente de 31.1% en el 2006 (Martin et al.,
2009). Ese aumento en la tasa total es resultado de las tendencias
crecientes en la tasa de cesáreas primarias y repetidas. De hecho,
más de 90% de las mujeres con antecedente de cesárea es objeto de
una nueva. Las fuerzas involucradas en estos cambios en las tasas
de cesáreas son multifactoriales y complejas. Se citan unos cuantos
ejemplos:

Cap_01_I0172.indd 7

1. Como se describe en el capítulo 20, la principal indicación para
la cesárea es la distocia, y hay datos de que ese diagnóstico se ha
incrementado.
2. Como se analiza en el capítulo 26, la reducción súbita de los partos vaginales después de una cesárea (VBAC, vaginal births after
cesarean), posiblemente se relacione con el riesgo concomitante de
rotura uterina.
3. Como se describe en el capítulo 25 (pág. 548) un nuevo y controvertido factor participante es la cesárea a solicitud materna
(CDMR, cesarean delivery on maternal request). Se define así una
cesárea a término de un embarazo único cuando la madre la solicita, en ausencia de indicaciones médicas u obstétricas (Reddy
y Spong, 2006). La magnitud del fenómeno de la CDMR en
la obstetricia estadounidense ha sido muy difícil de cuantificar.
Meikle et al. (2005) calcularon que la tasa de esos procedimientos electivos aumentó de 20% para la totalidad de las primeras
cesáreas en 1994 a 28% en el 2001. Así, dichas cesáreas electivas
constituyen entre 3 y 7% de los nacimientos correspondientes a
mujeres con cesárea previa (Menacker et al., 2006). Para atender
este tema, en el National Institute of Child Health and Human
Development (NICHD) se convino una conferencia acerca del
“Estado de la Ciencia en el 2006”, para proporcionar una valoración profunda de las pruebas, valorar el conocimiento creciente
del público, identificar metas de investigación y guiar a los médicos en el análisis de los riesgos y los beneficios. De acuerdo con el
doctor James Scott, editor de Obstetrics and Gynecology, más de
500 personas asistieron y se hizo aparente que había numerosos
grupos reivindicadores preocupados y que se oponían a la dirección que había tomado la CDMR. En un resumen de la reunión,
NIH State of the Science Conference Statement on Cesarean Delivery on Maternal Request (2006), se concluyó que había pruebas
insuficientes para valorar por completo los beneficios y los riesgos de la CDMR en comparación con el parto vaginal planeado.
Es importante que no se recomendó la CDMR para las mujeres
que deseaban tener varios hijos, por los riesgos de placenta previa
y acreta que aumentan con cada cesárea. Es más, se concluyó
que la CDMR no debería llevarse a cabo antes de concluir las 39
semanas de gestación o de verificar el estado de madurez fetal.
Se espera que pronto se cuente con algunos criterios basados en
pruebas.

CAPÍTULO 1

CUADRO 1-3. Entidades patológicas obstétricas identificadasa
durante hospitalizaciones en Estados Unidos,
1991-2003

7

■ Valoración de los resultados
de la atención de la salud
Hubo mucha publicidad después del informe del Institute of Medicine titulado To Err Is Human (Kohn et al., 2000). Dicho informe aumentó mucho el interés por la valoración de los resultados de la atención de la salud y los acontecimientos adversos (Grobman, 2006).
Incluso el Congreso estadounidense determinó que los reembolsos
por Medicare y Medicaid deberían indexarse de acuerdo con resultados seleccionados de la atención de la salud. De manera específica, se
han propuesto métodos amplios y a menudo acelerados de puntos de
referencia para la medición de la calidad y la seguridad de la atención
obstétrica. Pearlman (2006) revisó el estado actual de los parámetros
de calidad en obstetricia y proporcionó una agenda para el futuro.
Desde el punto de vista de los autores, el máximo impedimento para
obtener parámetros de importancia de la atención obstétrica es la
utilización continua de datos administrativos y económicos, en lugar
de la información clínica, para establecer puntos de referencia de los
resultados, como las tasas de muertes perinatales, cesáreas o desgarros
perineales de tercero o cuarto grados.

26/08/10 05:26 p.m.

8

Perspectiva general

CUADRO 1-4. Ajustes recomendados a las pautas actuales para residentes del Accreditation Council for Graduate Medical Education
(ACGME) en cuanto a horas laborales

SECCIÓN 1

Criterios del ACGME del 2003

Recomendaciones de IOM del 2008

Horas máximas de trabajo por
semana

80 h, en promedio durante cuatro
semanas

Sin cambio

Máxima duración de la jornada

30 h (con ingreso de pacientes hasta
24 h y después 6 adicionales para
actividades transicionales y de
instrucción)

• 30 h (ingreso de pacientes hasta por 16 h, más

Máxima frecuencia de guardia
nocturna

Cada tercer noche, en promedio

Cada tercer noche, sin promedio

Tiempo mínimo de descanso
entre turnos programados

10 h después de concluir el turno

• 10 h después del turno matutino
• 12 h después del turno nocturno
• 14 h luego de cualquier periodo de obligación

5 h de sueño protegido entre las 10 p.m. y las 8
a.m. con las horas restantes para actividades de
transición e instrucción)
• 16 h sin periodo de sueño protegido

ampliado de 30 h y sin retorno hasta las 6 a.m.
del siguiente día
Máxima frecuencia de guardias
nocturnas intrahospitalarias

No se comunicó

• 4 noches como máximo; 48 h de descanso después

Descanso obligatorio

• 4 días de descanso por mes
• 1 día (24 h) de descanso por semana,

• 5 días de descanso por mes
• 1 día (24 h) de descanso por semana, sin promedio
• Un periodo de 48 h de descanso por mes

Empleos múltiples

Se cuentan los empleos múltiples
internos con respecto al límite
semanal de 80 h

de 3 o 4 noches de trabajo consecutivas

en promedio durante 4 semanas

• Se cuentan los empleos múltiples internos y exter-

nos con respecto al límite de 80 h por semana
• El resto de los otros límites de horas laborables se

aplican para los empleos múltiples en combinación con el trabajo programado
Límite en horas para
excepciones

88 h para programas seleccionados con
un motivo sólido de instrucción

Sin cambio

Límites en salas de urgencias

Límite de 12 h de turno, al menos un
periodo equivalente de descanso
entre turnos; semana laboral de
60 h con 12 h adicionales para
instrucción

Sin cambio

IOM, Institute of Medicine.
Datos obtenidos del Institute of Medicine (2008).

â–  Horas laborales del entrenamiento
en la residencia
En el 2003, el Accreditation Council for Graduate Medical Education
(ACGME) estableció un estándar nacional de reestructuración de la
semana laboral del médico residente hasta un máximo de 80 h en
promedio durante cuatro semanas y limitó el periodo más prolongado de trabajo consecutivo a 30 h. Estas y otras pautas del 2003 del
ACGME se muestran en el cuadro 1-4. Después de ello, el Institute
of Medicine (IOM) (2008) comisionó un estudio para determinar los
factores de la seguridad del paciente en relación con las horas del trabajo del residente. Dicho instituto recomendó cambios que también
se describen en el cuadro 1-4. Esos investigadores concluyeron que
los costos en que se incurría variarían anualmente de 1 100 a 2 500
millones de dólares en el 2006, pero con eficacia desconocida.
Como era de esperar, algunos autores están en desacuerdo con las
recomendaciones del IOM para la implementación de los cambios de
turnos. Al momento de citar la falta de eficacia basada en evidencia,
la inflexibilidad de las pautas y los posibles efectos adversos sobre el

Cap_01_I0172.indd 8

entrenamiento de los residentes, Blanchard et al. (2009) solicitaron
estudios para determinar los efectos reales antes de la implementación. De hecho, hay pruebas de que las pautas posiblemente afecten
de manera adversa el entrenamiento de residencia en neurocirugía
(Grady et al., 2009; Jagannathan et al., 2009).
Al menos en el 2009, el plan era que el ACGME Duty Hours Congress revisara los datos disponibles, así como las respuestas de diversas
sociedades y comités profesionales. En el 2010, el ACGME planea
analizar los Common Program Requirements (requerimientos de los
programas comunes). Después de esto, el Residency Review Committees analizará éstos respecto de sus propias necesidades específicas de
la especialidad que posiblemente se implementen en julio del 2011.

■ Expedientes médicos electrónicos
Los costos crecientes y la calidad inconstante son retos muy importantes en el suministro de cuidados de la salud en Estados Unidos.
Los expedientes médicos electrónicos han sido identificados como
medio para mejorar la eficacia y la efectividad de los proveedores de

26/08/10 05:26 p.m.

Revisión general de la obstetricia

■ Conflictos de interés
De acuerdo con Brennan et al. (2006), el compromiso de los médicos
con el altruismo, que pone en primer término el interés de los pacientes, la integridad científica y la ausencia de tendencias en la toma
de decisiones médicas, casi siempre está en conflicto con los intereses
económicos. Aunque los grupos de médicos han instituido una autorregulación, hoy se percibe de manera amplia que es indispensable
alguna regulación más estricta. Con este propósito, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2008b) publicó una Committee Opinion que detalla las recomendaciones para las relaciones entre
los médicos y la industria.

■ Investigación
Se ha reconocido cada vez más que aunque los gastos per capita de
los cuidados de la salud en Estados Unidos son los más altos en el
mundo, los resultados de dichos cuidados no rara vez quedan detrás

de los obtenidos en aquellas naciones que gastan mucho menos. Un
factor importante para esa disparidad es lo que se piensa en una sobreutilización, un uso por debajo de lo deseable y la mala aplicación
de los recursos, impulsados por diversos motivos, en lugar de hacerlo
con base en la atención de la salud sustentada en evidencias. Con
ese propósito, los National Institutes of Health empezaron un programa de investigación nacional sobre los Clinical and Translational
Science Awards (CTSA) para impulsar la atención médica basada en
evidencia (National Center for Research Resources, 2009). La premisa imparcial de ese programa fue que las intervenciones exitosas
en los cuidados de la salud requieren la interpretación sistemática de
los perfeccionamientos provenientes de las ciencias básicas. Los autores celebran esta decisión.

CAPÍTULO 1

atención de la salud (Jha et al., 2009). Los métodos para acelerar
la adopción de recursos tecnológicos de información en la salud ha
recibido el apoyo bipartita en el Congreso, y el American Recovery
and Reinvestment Act de 2009 hizo de tal sistema una prioridad nacional. Jha et al. (2009) indagaron en hospitales de todo el país y
encontraron que sólo 1.5% tenía un amplio sistema de expedientes
electrónicos. Sólo 17% de los médicos llevó a cabo informes además
de usar algún tipo de sistema de registro electrónico (DesRoches et
al., 2008). Es evidente que la implementación de un sistema nacional
interconectado es una tarea intimidante que requerirá muchos años.

9

■ Responsabilidad médica
El American College of Obstetricians and Gynecologists efectúa encuestas periódicas de sus socios acerca del efecto de la responsabilidad
profesional sobre su práctica. La Encuesta de 2006 sobre responsabilidad profesional es la novena de ellas desde 1981 (Wilson y Strunk,
2007) y refleja las experiencias de más de 10 500 miembros y algunos
de sus datos se listan en el cuadro 1-5. Es importante que 70% de
los socios respondiese que varios aspectos de la responsabilidad han
cambiado su ejercicio profesional desde la última encuesta del 2003.
De esos cambios, sin duda, algunos no fueron positivos.
De esta manera, por todos los recuentos, persiste una “crisis de responsabilidad” que es compleja. Debido a que ésta es en gran parte impulsada por el dinero y la política, parece poco probable un consenso.
Aunque algunos intereses son diametralmente opuestos, otros facto-

CUADRO 1-5. Encuesta de 2006 de los socios del American College of Obstetricians and Gynecologists respecto de la responsabilidad
profesional
Desde la encuesta de 2003

Respuestasa

Cambios en la práctica

70% en total con uno o más cambios
30% de aumento en el número de cesáreas
26% dejó de atender las VBAC
26% disminuyó el número de pacientes de alto riesgo
12% redujo el número de partos
7% dejó de atender en obstetricia

Reclamaciones abiertas o cerradas

55% en total con una o más demandas (62% de obstetricia, 39% de ginecología)
• 31%, menores de un año con alteración neurológica
• 16%, óbito fetal o muerte neonatal
• 16%, distocia de hombros
• 11%, vigilancia fetal electrónica
• 9%, médicos residentes

Reclamaciones pagadas en promedio

505 000 dólares de todas las reclamaciones pagadas
1 millón 150 000 dólares por menores de un año de vida con alteración neurológica
477 000 dólares por otras lesiones mayores de menores de un año de edad
259 000 dólares por óbito fetal o muerte neonatal

Codefensores

42%, de hospital
29%, socios
15%, residentes
12%, enfermeras
11%, ginecoobstetra que no es socio
7%, anestesiólogos
4%, enfermeras obstétricas

a

Porcentajes redondeados.
VBAC, partos vaginales después de cesárea.
Datos obtenidos de Wilson y Strunk (2007).

Cap_01_I0172.indd 9

26/08/10 05:26 p.m.

Perspectiva general

SECCIÓN 1

res contribuyen a su complejidad. Por ejemplo, cada estado tiene sus
propias leyes y opiniones de “enmienda de agravios”. Mientras tanto,
las demandas por responsabilidad siguen siendo un “tema álgido” en
obstetricia por su naturaleza inherente de antagonismo y los a veces extraños veredictos para los quejosos que contribuyen a aumentar las primas de los seguros de responsabilidad. En algunos estados, las primas
anuales para los obstetras se acercan a los 300 000 dólares, gastos que al
menos de manera parcial son originados por el paciente y ciertamente
por todo el sistema de cuidados de la salud. Los aspectos en cuanto a
responsabilidad son atemorizantes y, en el 2002, todos los costos por
agravios en Estados Unidos alcanzaron en total 233 000 millones de
dólares, un asombroso 2.2% del producto interno bruto y, en promedio,
890 dólares por ciudadano (Tillinghast-Towers Perrin, 2009).
En relación con las primas de los quejosos, Hankins et al. (2006)
publicaron que ¡sólo 6% de los pagos se utilizará para asegurar los gastos
médicos del paciente! Esto contrasta con el 22% de los gastos de abogados de los quejosos y de las tarifas por contingencia. De acuerdo
con el New York Times “La mera frase ‘abogado litigante’ se ha vinculado con codicia no adulterada; La Association of Trial Lawyers of
America ahora se llama a sí misma ‘American Association for Justice’ ”
(Glater, 2008). En su revisión, Berkowitz et al. (2009) los compararon con Willie Sutton, el famoso (infame) ladrón de bancos que
obtuvo más de 600 millones de dólares en su prolífica carrera desde
1920 hasta principios de 1950.
El American College of Obstetricians and Gynecologists se ha convertido en líder de la adopción de un sistema justo para los litigios por
práctica profesional deficiente, o litigios por sucesos infortunados. El
Committee on Profesional Liability (Comité de Responsabilidad Profesional) ha emitido varios documentos relacionados que ayudan a
sus socios a enfrentar el estrés de los juicios (2008a), proveer asesoramiento a los obstetras que dan testimonio experto (2007c) y subrayar
las recomendaciones para la revelación de efectos adversos (2007b).
La reforma nacional en cuanto a la responsabilidad, de alguna manera impulsará una nueva cobertura universal de seguros médicos. El
Presidente Obama en su carta del 2009 a la American Medical Association indicó que la reforma nacional de la responsabilidad por práctica
profesional deficiente era negociable. El congresista estadounidense
Michael Burgess pidió al presidente que reafirmara ese compromiso.
Los autores celebran sus esfuerzos y desean que tengan éxito.

â–  Nacimientos de inmigrantes
Las personas nacidas fuera de Estados Unidos constituyen un 11%
aproximado de la población, más de 30 millones de individuos
(Gold, 2003). Aproximadamente 33% de ellos es indocumentado,
en estancia ilegal o con una visa que ya expiró, y el porcentaje ha aumentado 10 veces en los últimos 30 años (Goldman et al., 2006). De
acuerdo con el Pew Hispanic Center (2009), 57% de los inmigrantes
proviene de México, 24% de otros países de Latinoamérica y el resto
de Asia, Europa y África. El American College of Obstetricians and
Gynecologists (2009a) ha asumido la posición de que todos los inmigrantes dentro de las fronteras de Estados Unidos deberían recibir
una atención básica de la salud.

■ Servicios de planificación familiar
Durante años, la política y la religión han llevado a una diversidad de
interferencias gubernamentales en los derechos reproductivos de las
mujeres. Esas interferencias han afectado de manera dispar a aquellas
que sufren de indigencia y a las adolescentes. En el pasado reciente,
un ejemplo de esto es la consideración que hizo el congreso estadounidense en 1998 acerca del Title X Parental Notification Act, para

Cap_01_I0172.indd 10

obligar a la notificación de los menores que buscan anticoncepción
en clínicas con fondos federales. Reddy et al. (2002) informaron que
esto había disuadido a casi 50% de las niñas menores de 17 años de
edad de buscar servicios anticonceptivos y pruebas o tratamiento
de enfermedades de transmisión sexual. El número creciente de embarazos no deseados y abortos en adolescentes que inevitablemente
surgió se analizan más adelante.
Un ejemplo reciente es la reyerta acerca de la anticoncepción de
urgencia y, de modo más específico, de la píldora del día siguiente
(cap. 32, pág. 692). En el 2004, la decisión de la administración
Bush de pasar por encima de la aprobación, por 23 votos contra cuatro, del Plan B para la venta sin prescripción a mujeres de 17 años
de edad, fue criticada con toda razón en los editoriales en el New
England Journal of Medicine (Drazen et al., 2004; Steinbrook, 2004).
Esta decisión fue revocada en abril de 2009 por una corte federal de
distrito en Nueva York, la cual ordenó a la Food and Drug Administration (FDA) poner la anticoncepción de urgencia a disposición de
las mujeres de 17 años o mayores. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2009b) celebró la decisión y citó los más de
800 000 embarazos de adolescentes al año en ese país y el hecho
de que muchos se interrumpen. También se citaron datos que demostraron que la mayoría de los adolescentes había tenido relaciones
sexuales por primera vez a los 17 años de edad.
Tal vez el ejemplo más notable de la intromisión gubernamental
federal y estatal en los derechos reproductivos de las mujeres es la
frecuente falta de disponibilidad de servicios de planificación familiar
con fondos federales para mujeres indigentes. Esto ocurre a pesar de
todos los informes de buenos resultados respecto de tales programas.
De acuerdo con el Guttmacher Institute (2009), los servicios de planificación familiar con fondos públicos evitaron en el 2006 casi 2
millones de embarazos no deseados y 800 000 abortos en Estados
Unidos (fig. 1-5). Ellos concluyen que sin tales fondos, la tasa de
abortos sería casi 66% mayor para toda la población femenina y casi
del doble para las mujeres pobres.

â–  Embarazo en adolescentes
En 2006, hubo casi medio millón de nacimientos en mujeres de
15 a 19 años de edad (Centers for Disease Control and Prevention,
2009). La tasa nacional era de 42 nacimientos por 1 000 mujeres de
15 a 19 años de vida. Aunque esa cifra es sustancialmente reducida
en comparación con la de 77 por 1 000 en 1990, las medidas para
reducirla aún más deberían constituir todavía una prioridad. Al igual
que el aborto, el embarazo en adolescentes es una situación compleja

2 000 000
Número de embarazos

10

Abortos

1 500 000
1 000 000
500 000

Todas
las mujeres

Adolescentes

Mujeres
pobres

FIGURA 1-5 Número de embarazos no pretendidos, con inclusión
de los abortos electivos que se evitaron en el 2006 en las
clínicas de fondos públicos. (Datos aproximados obtenidos de
informes publicados por el Guttmacher Institute, 2009.)

26/08/10 05:26 p.m.

Revisión general de la obstetricia

â–  Aborto
Sigue siendo un hecho triste que hasta 25% de los embarazos en
Estados Unidos concluya con un aborto electivo. De acuerdo con el
American College of Obstetricians and Gynecologists (2007a): “La única
manera más eficaz de disminuir el número de abortos es prevenir
los embarazos no deseados y no pretendidos”. Es importante que las
actitudes, las creencias y las políticas negativas hacia los servicios de
planificación familiar e instrucción sexual descritos antes, han ayudado a contribuir con el casi 1 millón de abortos que se llevan a cabo
cada año en Estados Unidos.
La historia de la regulación legislativa y las decisiones de la corte
federal acerca de los abortos se consideran en el capítulo 9 (pág. 227).
En el momento de la vigésima segunda edición de este libro, se había
convertido en ley el Partial Birth Abortion Ban Act de 2003. En el
2007, la Suprema Corte de Estados Unidos reglamentó que el bando, oficialmente conocido como Gonzales vs Carhart, es constitucional. Esto causó nuevamente que los editorialistas en el New England
Journal of Medicine censuraran la intromisión del gobierno en la medicina (Charo, 2007; Drazen, 2007; Greene, 2007). Desde entonces,
se han comunicado efectos negativos en los servicios de aborto y entrenamiento (Haddad et al., 2009; Weitz y Yanow, 2008).

â–  Reforma de los cuidados de la salud
Muchos lectores de este libro pueden recordar cuando la administración Clinton no tuvo éxito en la aprobación de la legislación
que pretendía reformar los cuidados de la salud. Ahora, más de 15
años después, la reforma del sistema de atención de la salud se ha
convertido en prioridad de la administración del presidente Obama.

Cap_01_I0172.indd 11

CUADRO 1-6. Cuatro factores clave involucrados en los elevados
costos de los cuidados de la salud en Estados
Unidos

CAPÍTULO 1

y tiene influencia de opiniones intensas e ideología religiosa que, en
algunos casos, ha dado como resultado un bloqueo del acceso a los
servicios de planificación familiar para las adolescentes. Otro factor
de confusión es aquel que se vincula con la presencia de la educación
sexual en las escuelas.
A pesar de los buenos resultados de los programas de planificación
familiar descritos antes y casi siempre conducidos por preocupaciones
sociopolíticas, en varios estados se ha destinado el fondo financiero
para la asesoría que defiende “sólo la abstinencia” y se ha excluido el
correspondiente a la planificación familiar que incluya temas acerca
del aborto. En su artículo en el Newsweek, Anna Quindlen (2009)
concluyó que “el Congreso ha derramado 1 500 millones de dólares
en lo que esencialmente son sólo programas contra las relaciones
sexuales y a favor de la abstinencia, a pesar de los siguientes hechos:
tales programas no funcionan y en realidad son contraproducentes”.
Todavía peor, en algunos estados se han derivado fondos de los
servicios de planificación familiar y se han reasignado a los programas
que aconsejan el uso exclusivo de la abstinencia. A ese respecto, Texas
puede servir como el ejemplo del peor caso. De acuerdo con el Dallas
Morning News (2009), en 96% de los distritos escolares de Texas,
debido a la presión del Board of Education, sólo se asesora en cuanto
a la abstinencia o se evita hablar por completo de las relaciones sexuales. Por tanto, no es de sorprender para muchos que Texas se haya
ubicado entre los primeros cinco estados con las mayores tasas de embarazos en adolescentes en los últimos años. En el 2006, de acuerdo
con los CDC, según informó Ventura (2009), Texas fue el número
uno entre los estados con 63 nacimientos por 1 000 mujeres de 15
a 19 años de edad. Esto se comparó con el promedio nacional de 42
por 1 000. En tanto, Alaska, otro estado que recientemente exhibió
sus programas de abstinencia, del 2005 al 2006 llevó a la nación a un
aumento de 19% en la tasa de partos en adolescentes.

11

1. Costos administrativos mayores
2. Salarios mayores para trabajadores y profesionales de la salud
3. Mayor uso de intervenciones tecnológicas costosas
4. Cuidados innecesarios o inapropiados
Datos obtenidos de Sessions and Detsky (2009).

Hacia mediados del 2009, se estaba estableciendo el momento para
las políticas de llevar a Estados Unidos hacia un seguro de salud universal (Mello et al., 2009, Oberlander, 2009).
Para poner en perspectiva los cuidados de la salud relacionados con
el embarazo, 20% de los 875 000 millones de dólares cobrados por
los hospitales estadounidenses en 2005 correspondió al tratamiento
de cinco trastornos: (1) embarazo y parto; (2) cuidados de menores de
un año de edad; (3) arteriopatía coronaria; (4) infartos de miocardio,
y (5) insuficiencia cardiaca congestiva (Andrews y Elixhauser, 2009).
La atención de la salud constituye la industria más grande en este país
y emplea a 13.5 millones de trabajadores, 10% de la fuerza laboral total (Sessions y Detsky, 2009). Es importante que 5.5% del producto
interno bruto (GDP, gross domestic product) se dedicase a la atención
de la salud hace 50 años en comparación con el 16% actual.
Cuatro fuerzas de impulso clave consideradas motivo del costo
creciente de los cuidados de la salud en Estados Unidos se describen
en el cuadro 1-6. Al igual que otros proveedores de atención de la
salud, los médicos también tuvieron una batalla creciente estrato por
estrato con la burocracia. No es de sorprender que 27% de las labores
totales en la fuerza de trabajo en los cuidados de la salud se dedique
a ¡funciones administrativas! En medio de todo ello, dada su función
enorme en la economía de la atención de la salud, parece claro que
los cuidados perinatales figurarán de modo prominente en cualquier
movimiento de reforma. Junto con otros, los autores esperan su implementación con nerviosismo.

BIBLIOGRAFÍA
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Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care, 6th ed. Washington, DC, AAP
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SECCIÓN 2

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
MATERNAS Y FETALES

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26/08/10 05:32 p.m.

14

CAPÍTULO 2

Anatomía materna

PARED ABDOMINAL ANTERIOR

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14

ÓRGANOS REPRODUCTORES EXTERNOS

. . . . . . . . . . . . . .

15

ÓRGANOS REPRODUCTORES INTERNOS

. . . . . . . . . . . . . .

21

ANATOMÍA MUSCULOSQUELÉTICA DE LA PELVIS .

. . . . . . .

29

funda y membranosa, la aponeurosis de Scarpa. No se trata de planos
bien definidos, sino que en su lugar tienen continuidad con el plano
hístico subcutáneo.

â–  Vaina de los rectos

Esta pared cubre las vísceras abdominales, se distiende para alojar
al útero en crecimiento y provee acceso quirúrgico a los órganos reproductores internos. Así, se requiere un conocimiento amplio de
los planos de esta estructura para el ingreso quirúrgico a la cavidad
peritoneal.

Las aponeurosis fibrosas de los músculos oblicuos mayor y menor,
así como el transverso abdominal se unen en la línea media para
formar la vaina de los rectos (fig. 2-1). La estructura de esta vaina
varía por arriba y abajo de una línea de demarcación llamada arco
de Douglas. Por arriba de ella, las aponeurosis cubren los vientres
de los músculos rectos mayores abdominales en sus caras anterior
y posterior. Por debajo de esta línea, todas las aponeurosis yacen
por delante de los músculos rectos mayores abdominales y, en la
parte posterior, sólo se encuentran la delgada fascia transversalis y
el peritoneo.
En la porción inferior del abdomen, ocurre la transición del componente muscular al aponeurótico fibroso de los músculos oblicuos
mayores, a lo largo de una línea vertical trazada en la espina iliaca
anterosuperior. La transición a aponeurosis de los músculos oblicuo
menor y transverso abdominal se encuentra en un sitio más medial.
Por ese motivo, las fibras musculares del oblicuo menor a menudo se
observan debajo de la capa aponeurótica del oblicuo mayor cuando
se hacen incisiones transversas bajas.

â–  Piel

■ Riego sanguíneo

La comprensión de la anatomía de la pelvis y la pared abdominal
inferior femeninas es indispensable para la práctica obstétrica. Puede haber una notoria variación en las estructuras anatómicas de las
mujeres individuales y esto es en especial válido para los principales
nervios y vasos sanguíneos.

PARED ABDOMINAL ANTERIOR

Las líneas de Langer describen la orientación de las fibras de la dermis
en la piel. En la pared abdominal anterior, se disponen de manera
transversa. Como resultado, las incisiones cutáneas verticales crean
una mayor tensión lateral y, por tanto, en general dan lugar a cicatrices más anchas. En contraste, las incisiones transversas bajas, como
la de Pfannenstiel, siguen las líneas de Langer y brindan mejores resultados estéticos.

■ Plano subcutáneo
Este plano puede separarse en una capa superficial, la cual es de
modo predominante grasa, la aponeurosis de Camper y una más pro-

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Ramas de la arteria femoral
Las arterias epigástrica superficial, circunfleja iliaca y pudenda externa
nacen de la arteria femoral apenas debajo del arco crural en la región
del triángulo homónimo (fig. 2-1). Estos vasos suministran sangre a
la piel y los planos subcutáneos de la pared abdominal anterior, así
como el monte de Venus. Los vasos epigástricos superficiales transcurren de manera diagonal en dirección al ombligo. Durante una
incisión cutánea transversa baja, con frecuencia es posible identificar los vasos epigástricos superficiales a una profundidad intermedia
entre la piel y la vaina de los rectos, a varios centímetros de la línea
media.

26/08/10 05:32 p.m.

Anatomía materna

15

Arteria mamaria interna

CAPÍTULO 2

Arteria epigástrica superior

Músculo oblicuo mayor
Aponeurosis del m. oblicuo mayor
Músculo recto abdominal anterior

Arteria epigástrica inferior
Arteria epigástrica superficial

Arteria circunfleja iliaca

Arteria circunfleja iliaca superficial

Arteria iliaca externa

Arteria pudenda externa superior
Arteria femoral

FIGURA 2-1 Músculos y vasos sanguíneos de la pared abdominal anterior.

Ramas de la arteria iliaca externa
Los vasos epigástricos “profundos” y los vasos iliacos circunflejos son
ramas de los vasos iliacos externos. Ellos riegan los músculos y las
aponeurosis de la pared abdominal anterior. Los vasos epigástricos
al inicio transcurren de modo lateral respecto de los músculos rectos
mayores abdominales, a los cuales proporcionan sangre, y después
por detrás. A continuación, pasan por delante hacia la vaina posterior de los rectos abdominales mayores y siguen un curso entre ésta y
dichos músculos. Cerca del ombligo, los vasos epigástricos se anastomosan con la arteria y las venas epigástricas superiores, las ramas de
los vasos mamarios internos.
El triángulo de Hesselbach es la región de la pared abdominal inferior limitada por debajo por el arco crural, en la línea media por el
borde lateral de los músculos rectos mayores y lateralmente por los
vasos epigástricos. Las hernias directas hacen protrusión a través de la
pared abdominal en el triángulo de Hesselbach, en tanto las hernias
indirectas lo hacen a través del anillo inguinal profundo ubicado por
fuera de este triángulo.

■ Inervación
La pared abdominal anterior es inervada por las extensiones abdominales de los nervios intercostales (T7-11), el nervio subcostal (T12) y los
nervios abdominogenitales (L1) mayor y menor. La dermatoma T10
se aproxima al nivel del ombligo.
El nervio abdominogenital mayor provee la sensibilidad a la piel
de la región suprapúbica. El nervio abdominogenital menor proporciona inervación a la piel de la pared abdominal inferior y la porción
alta de los labios mayores, así como la medial del muslo a través
de su rama genital. Estos dos nervios pasan en ubicación medial a
2 a 3 cm de la espina iliaca anterosuperior y transcurren entre las
capas de la vaina de los rectos mayores abdominales (Whiteside et
al., 2003). Los nervios abdominogenitales mayor y menor pueden

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atraparse durante el cierre de incisiones transversas bajas, en especial
si éstas se extienden más allá de los bordes laterales del músculo
recto mayor. Estos nervios conducen exclusivamente información
neurosensorial y su lesión origina pérdida de la sensibilidad de las
regiones que inervan.

ÓRGANOS REPRODUCTORES EXTERNOS
â–  Vulva
La región pudenda, por lo general designada vulva, incluye todas las
estructuras externas visibles desde el pubis hasta el cuerpo perineal,
que incluyen el monte de Venus, los labios mayores y menores, el
clítoris, el himen, el vestíbulo, la abertura uretral y las glándulas vestibulares mayores o de Bartholin, las glándulas vestibulares menores
y las parauretrales (fig. 2-2). La embriología de los genitales externos
se analiza en el capítulo 4 (pág. 98).

Monte de Venus
También llamado mons veneris, este cojinete graso es suprayacente
a la sínfisis del pubis. Después de la pubertad, la piel del monte de
Venus se cubre de vello rizado, de distribución triangular en la mujer,
con la base formada por el borde superior del pubis. En el varón y en
algunas mujeres hirsutas, esa distribución no está tan bien circunscrita y se extiende sobre la pared abdominal anterior en dirección del
ombligo.

Labios mayores
Desde el punto de vista embriológico, los labios mayores son homólogos del escroto masculino, estructuras que varían algo en su aspecto, principalmente de acuerdo con la cantidad de grasa que con-

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16

Anatomía y fisiología maternas y fetales
Prepucio
Clítoris

SECCIÓN 2

Frenillo
Monte de Venus

Uretra

Labios mayores

Labios menores
Pared vaginal anterior

Carúncula himenal
Pared vaginal posterior
Fosa navicular

Horquilla
Cuerpo perineal

Ano

FIGURA 2-2 Órganos reproductores externos femeninos.

tienen. Tienen de 7 a 8 cm de longitud, 2 a 3 cm de profundidad y
1 a 1.5 cm de espesor. Se continúan directamente con el monte de
Venus en la parte superior y los ligamentos redondos se insertan en
sus bordes superiores. En la parte posterior los labios mayores se aplanan y se unen en una zona que cubre al cuerpo perineal para formar
la comisura posterior.
La superficie externa de los labios mayores está cubierta por vello,
en tanto en su cara interna no lo presentan. Además, hay abundancia
de glándulas apocrinas y sebáceas. Bajo la piel, se encuentra una capa
de tejido conjuntivo denso casi carente de elementos musculares,
pero rica en fibras elásticas y tejido adiposo. Esa masa grasa provee
volumen a los labios mayores y cuenta con un rico plexo venoso. Durante el embarazo, estos vasos casi siempre presentan varicosidades,
en especial en mujeres que han parido, por el aumento de la presión
venosa creado por el peso uterino creciente. Éstas se observan como
venas tortuosas ingurgitadas o pequeñas agrupaciones a manera de
uvas, pero por lo general cursan asintomáticas.

Labios menores
Éstos son pliegues delgados de tejido que yacen en ubicación medial
respecto de cada labio mayor. En los varones, sus homólogos forman
la porción ventral del pene. Los labios menores se extienden hacia
arriba donde se dividen en dos láminas, cuyo par inferior se une para
constituir el frenillo del clítoris y el superior protruye para formar el
prepucio. En la parte inferior, los labios menores se extienden hasta
acercarse a la línea media como puentes bajos de tejido que se unen
para formar la horquilla.
Desde el punto de vista estructural, los labios menores están constituidos por tejido conjuntivo, con muchos vasos sanguíneos, fibras
de elastina y algunas fibras de músculo liso; están inervados por una
variedad de terminaciones nerviosas extremadamente sensibles. El
epitelio de los labios menores varía de acuerdo con la localización. La
cara externa de cada labio se encuentra cubierta por epitelio plano estratificado queratinizado. La porción lateral de su cara interna posee

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un revestimiento de epitelio plano estratificado queratinizado hasta
una línea de demarcación, la línea de Hart. En ubicación medial a
esa línea, cada labio es cubierto por epitelio plano estratificado no
queratinizado. Si bien los labios menores carecen de folículos pilosos,
glándulas ecrinas y apocrinas, en cambio muestran muchas glándulas
sebáceas.

Clítoris
Es el principal órgano erógeno femenino, homólogo eréctil del pene,
y se halla detrás del prepucio y arriba de la uretra. Este órgano se
proyecta hacia abajo entre las extremidades ramificadas de los labios
menores y su extremo libre señala hacia abajo y adentro en dirección
de la abertura vaginal.
El clítoris rara vez rebasa 2 cm de longitud y está constituido por
un glande, un cuerpo y dos pilares. El glande, que suele tener menos
de 0.5 cm de diámetro, está formado por células fusiformes y cubierto por epitelio plano estratificado ricamente inervado. El cuerpo del
clítoris contiene dos cuerpos cavernosos. Bajo la superficie ventral de
este cuerpo, se unen los homólogos de los cuerpos esponjosos para
generar una comisura. Dichos homólogos son extensiones anteriores
de los bulbos vestibulares (O’Connell y DeLancey, 2006). Extendiéndose desde el cuerpo del clítoris, cada cuerpo cavernoso diverge
en dirección lateral para formar los largos y estrechos pilares, que
yacen bajo la cara inferior de las ramas isquiopúbicas y en ubicación
profunda respecto de los músculos isquiocavernosos.

■ Vestíbulo
Éste es una estructura femenina funcionalmente madura derivada
de la membrana urogenital del embrión. En las mujeres adultas, se
trata de una región con forma de almendra, limitada a los lados por
la línea de Hart, en la línea media por la cara externa del himen,
en la parte anterior por el frenillo del clítoris y en la posterior por
la horquilla. El vestíbulo suele ser perforado por seis aberturas: la

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Anatomía materna

Glándulas vestibulares
El par de glándulas de Bartholin, también llamadas glándulas vestibulares mayores, corresponde a las principales glándulas, las cuales
miden de 0.5 a 1 cm de diámetro, yacen por debajo de los bulbos
vestibulares y en ubicación profunda respecto de los extremos inferiores de los músculos bulbocavernosos, a cada lado de la abertura
vaginal. Sus conductos tienen 1.5 a 2 cm de longitud y se abren en
ubicación distal al anillo inguinal a las cinco y siete del cuadrante.
Después de traumatismos o infecciones, algunos de esos conductos
se pueden inflamar y obstruir para así constituir un quiste o, en caso
de infección, un absceso.
Las glándulas parauretrales constituyen de manera colectiva una
ramificación arbórea cuyos conductos se abren de modo predominante a lo largo de la cara inferior de la uretra. Las dos más grandes
se llaman glándulas de Skene y sus conductos por lo general se abren
distalmente cerca del meato uretral. La inflamación y la obstrucción
del conducto de cualquiera de las glándulas parauretrales pueden dar
lugar a la formación de un divertículo uretral. Las glándulas vestibulares menores son poco profundas, revestidas por epitelio cilíndrico
simple, secretor de mucina, y que se abren a lo largo de la línea de
Hart.

Abertura uretral
Las dos terceras partes inferiores de la uretra yacen inmediatamente
por arriba de la pared vaginal anterior. La abertura o el meato uretral
se encuentra en la línea media del vestíbulo, 1 a 1.5 cm por detrás del
arco del pubis y, a corta distancia, por arriba de la abertura vaginal.

Bulbos vestibulares
Desde una perspectiva embriológica, los bulbos vestibulares corresponden a los cuerpos esponjosos del pene, agregaciones de venas con
forma de almendra de 3 a 4 cm de longitud, 1 a 2 cm de ancho y 0.5
a 1 cm de espesor que yacen debajo de los músculos bulbocavernosos, a cada lado del vestíbulo. Los bulbos vestibulares terminan en su
porción inferior casi en la línea media de la abertura vaginal y se extienden de forma ascendente en dirección al clítoris. Sus extensiones
anteriores protruyen en la línea media debajo del cuerpo clitorídeo.
Durante el parto, los bulbos vestibulares pueden lesionarse e incluso
romperse y formar un hematoma vulvar.

Abertura vaginal e himen
La abertura vaginal es bordeada en sentido distal por el himen o sus
restos. En la mujer adulta, el himen es una membrana de espesor
variable que rodea a la abertura vaginal de manera más o menos completa. Aquél está constituido principalmente por tejido conjuntivo
elástico y colágena, y sus caras externa e interna están cubiertas por
epitelio plano estratificado. La abertura del himen aumenta de diámetro desde aquel que corresponde a la punta de un alfiler hasta otro
que permite el ingreso de la punta de uno o incluso dos dedos. El
himen imperforado constituye una rara lesión donde el orificio vaginal
está ocluido por completo y causa retención de la sangre menstrual
(cap. 40, pág. 892).
Como regla, no obstante, el himen se rompe en varios sitios durante el primer coito. Tal vez aparezcan desgarros idénticos por otras

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penetraciones, por ejemplo, por los tapones usados durante la menstruación. Los bordes del tejido roto pronto se reepitelizan. En las
embarazadas, el epitelio del himen es grueso y su tejido es rico en
glucógeno. Los cambios generados en el himen por el parto suelen ser
fáciles de reconocer. Con el paso del tiempo, el himen es sustituido
por varios nódulos de diversos tamaños, también llamados carúnculas
himeneales.

CAPÍTULO 2

uretra, la vagina, los dos conductos de las glándulas de Bartholin y,
en ocasiones, los dos conductos de las glándulas parauretrales más
grandes, las de Skene (fig. 2-2). La porción posterior del vestíbulo
entre la horquilla y la abertura vaginal se denomina fosa navicular, la
cual suele distinguirse sólo en mujeres nulíparas.

17

â–  Vagina
Esta estructura musculomembranosa se extiende desde la vulva hasta el útero y está interpuesta entre la vejiga y el recto, por delante
y atrás, respectivamente. Su porción superior proviene de los conductos de Müller y la inferior se forma a partir del seno urogenital
(fig. 40-1, pág. 891). En la parte anterior la vagina, está separada de
la vejiga y la uretra por tejido conjuntivo, el tabique vesicovaginal.
En la parte posterior, entre la porción inferior de la vagina y el
recto, hay tejidos similares que juntos constituyen el tabique rectovaginal. La cuarta parte más alta de la vagina está separada del
recto por el fondo de saco rectouterino, el llamado fondo de saco de
Douglas.
De modo normal, las paredes vaginales anterior y posterior yacen en contacto con sólo un espacio poco profundo entre sus bordes
laterales. La longitud vaginal varía de manera considerable, pero en
general sus paredes anterior y posterior tienen 6 a 8 y 7 a 10 cm de
longitud, respectivamente. Durante la vida, la mujer promedio puede presentar un acortamiento vaginal de 0.8 cm (Tan et al., 2006).
El extremo superior de la cúpula vaginal es subdividido por el cuello
uterino en fondos de saco anterior, posterior y dos laterales. Éstos son
estructuras de considerable importancia clínica porque casi siempre
los órganos pélvicos internos pueden palparse a través de sus delgadas
paredes. Es más, el fondo de saco posterior provee acceso quirúrgico
a la cavidad peritoneal.
En la porción media de la vagina, las paredes laterales se unen a
las paredes pélvicas mediante tejido conjuntivo visceral. Estas inserciones laterales se fijan en las aponeurosis que rodean a los músculos
elevadores del ano. Al hacerlo, crean los surcos vaginales laterales anterior y posterior, que transcurren a lo largo de las paredes laterales
de la vagina y le dan una forma de H cuando se observa en corte
transversal. Se encuentran numerosos puentes transversos delgados,
conocidos como arrugas, a todo lo largo de las paredes vaginales anterior y posterior.

Histología
El revestimiento vaginal está constituido por epitelio plano estratificado no queratinizado y una lámina propia subyacente. Por debajo se
encuentra una capa muscular formada por músculo liso, colágena y
elastina. Bajo esa capa muscular, se halla una capa adventicia, formada por colágena y elastina (Weber y Walters, 1997). No se observan
glándulas vaginales. En su lugar, la vagina es lubricada por un trasudado que se origina en el plexo capilar subepitelial vaginal y atraviesa
la permeable capa epitelial (Gorodeski, 2005). Debido a la mayor
vascularidad durante el embarazo, las secreciones vaginales aumentan
de manera notable. En ocasiones, éstas se pueden confundir con un
escurrimiento de líquido amniótico, cuya diferenciación clínica se
describe en el capítulo 17 (pág. 392).
Después del parto, en ocasiones se encuentran fragmentos de
epitelio estratificado incrustados debajo de la superficie vaginal. A
semejanza de su tejido de origen, ese epitelio oculto continúa descamando células degeneradas y queratina. Como resultado, quizá
se formen quistes de inclusión epidérmica, llenos de detritos de queratina.

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18

Anatomía y fisiología maternas y fetales

SECCIÓN 2

Arteria uterina

Uréter
Arteria uterina
Ramas vaginales de la arteria uterina

Arteria vaginal

Músculo elevador del ano

FIGURA 2-3 Riego sanguíneo de útero y vagina. El origen de la arteria vaginal varía y puede corresponder a las arterias uterina, vesical
inferior o iliaca interna.

Riegos vascular y linfático
La vagina tiene un abundante riego vascular (fig. 2-3). Su porción
proximal recibe sangre de la rama cervical de la arteria uterina y de la
arteria vaginal. Esta última puede surgir de manera variable a partir
de las arterias uterina, vesical inferior o directamente de la iliaca interna. La arteria hemorroidal media contribuye al riego de la pared
vaginal posterior, en tanto las paredes distales reciben contribuciones
de la arteria pudenda interna. En cada nivel el riego sanguíneo de
ambos lados presenta anastomosis con los vasos contralaterales correspondientes en las paredes vaginales anterior y posterior.
Hay un extenso plexo venoso que rodea de inmediato a la vagina
y sigue la trayectoria de las arterias. Los linfáticos del tercio inferior
junto con los de la vulva drenan principalmente hacia los ganglios
linfáticos inguinales. Aquellos del tercio medio drenan hacia los ganglios iliacos internos, y los del tercio superior lo hacen a los ganglios
iliacos externos, internos y primitivos.

â–  Perineo
Esta estructura corresponde a una región con forma romboidal localizada entre los muslos. Los límites anterior, posterior y lateral del
perineo son los mismos que los del plano óseo de la salida pélvica: la
sínfisis del pubis por delante, las ramas isquiopúbicas y las tuberosidades isquiáticas en la porción anterolateral, los ligamentos sacrociáticos
mayores en el área posterolateral y el cóccix en la región posterior.

Triángulo anterior
Una línea arbitraria que une las tuberosidades isquiáticas divide el
perineo en un triángulo anterior, también llamado triángulo urogenital, y uno posterior, denominado triángulo anal (fig. 2-4). El
triángulo anterior está limitado en su parte superior por las ramas
del pubis, a los lados, por las tuberosidades isquiáticas y, en la parte
posterior, por el músculo transverso superficial del perineo.

Cap_02_I0172.indd 18

El triángulo anterior está dividido de manera adicional en espacios superficial y profundo por la membrana perineal, una vaina de
tejido fibroso denso que antes se conocía como aponeurosis inferior
del diafragma urogenital. La membrana perineal se inserta a los lados
en las ramas isquiopúbicas, en la porción medial al tercio distal de
la uretra y la vagina y en la región posterior al cuerpo perineal. Por
delante, se une al ligamento arqueado de la sínfisis púbica.

Espacio superficial del triángulo anterior. Este espacio es
limitado profundamente por la membrana perineal y superficialmente por la aponeurosis de Colles. Es un compartimiento cerrado,
por lo cual la infección y la hemorragia se mantienen contenidas en
su interior. El triángulo anterior contiene varias estructuras importantes, que incluyen los músculos isquiocavernoso, bulbocavernoso
y el transverso superficial del perineo; las glándulas de Bartholin; los
bulbos vestibulares; el cuerpo y los pilares del clítoris, así como las
ramas de los vasos y nervios pudendos internos (fig. 2-4).
El músculo isquiocavernoso se inserta en la cara medial de las tuberosidades isquiáticas en su parte inferior y en las ramas isquiopúbicas
a los lados. Por delante, aquél se une a los pilares del clítoris. Este
músculo puede ayudar a mantener la erección clitorídea por compresión de sus pilares, al obstruir el drenaje venoso. Los músculos bulbocavernosos cubren los bulbos vestibulares y las glándulas de Bartholin.
Se unen al cuerpo del clítoris por delante y al cuerpo perineal por
detrás. Los músculos constriñen la luz vaginal y ayudan a la liberación de secreciones por las glándulas de Bartholin. También pueden contribuir a la erección del clítoris por compresión de la vena
dorsal profunda de ese órgano. Asimismo, los músculos bulbocavernoso e isquiocavernoso llevan el clítoris hacia abajo. Los músculos
transversos superficiales del perineo son tiras angostas que se unen a las
tuberosidades isquiáticas a los lados y al cuerpo perineal en la parte
medial. Pueden estar atenuados o incluso ausentes, pero cuando se
hallan presentes contribuyen a la estructura del cuerpo perineal (Corton y Cunningham, 2008).

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Anatomía materna

Bulbo vestibular
Rama labial posterior
Músculo bulbocavernoso
Aponeurosis inferior del
diafragma urogenital o
membrana perineal

Glándula de Bartholin
(vestibular mayor)

CAPÍTULO 2

Músculo isquiocavernoso

19

Músculo transverso
superficial del perineo
Tuberosidad isquiática

Nervios perineales
superficial y profundo

Esfínter anal externo
Músculo elevador del ano

Nervio pudendo interno
Fosa isquiorrectal
Nervio anal o hemorroidal

Músculo glúteo mayor
Cóccix

FIGURA 2-4 Anatomía perineal. Los triángulos anterior y posterior se definen por una línea trazada entre las tuberosidades isquiáticas. Se
muestran el espacio superficial del triángulo anterior y su contenido por arriba de esa línea.

Espacio muerto del triángulo anterior. Este espacio yace en
ubicación profunda con respecto a la membrana perineal y se extiende hacia la pelvis (Mirilas y Skandalakis, 2004). A diferencia
del espacio perineal superficial, que es un compartimiento cerrado,
el espacio profundo se continúa por arriba con la cavidad pélvica
(Corton, 2005). Dicho espacio contiene los músculos compresor
uretral y esfínter uretrovaginal, el esfínter uretral externo, porciones
de la uretra y la vagina, ramas de la arteria pudenda interna, y el nervio y la vena dorsales del clítoris (fig. 2-5).

Triángulo posterior
Este triángulo contiene la fosa isquiorrectal, el conducto anal, el
complejo del esfínter anal, ramas de los vasos pudendos internos y
el nervio pudendo interno (figs. 2-4 y 2-5).

Fosas isquiorrectales. Se trata de dos espacios cuneiformes llenos
de grasa a cada lado del conducto anal y comprenden la mayor parte
del triángulo posterior (fig. 2-6). Su estructura refleja su función.
Estas fosas proveen sostén a los órganos circundantes y, sin embargo,
hacen posible la distensión del recto durante la defecación y la de la
vagina durante el parto.
El conducto anal y el complejo del esfínter yacen en el centro de
estas fosas. Profundamente no hay límite aponeurótico entre la fosa y
los tejidos ubicados por arriba de la membrana perineal. Así, las dos
fosas se comunican en la parte posterior, detrás del conducto anal.
Esa continuidad de las fosas isquiorrectales a través de los compartimientos perineales permite la diseminación de líquido, materiales
infecciosos y el cáncer, de un lado del conducto anal al otro, así como

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a las regiones profundas respecto de la membrana perineal, lo cual
puede ser importante en clínica si una infección de episiotomía se
extiende hasta afectar alguna de las fosas.

Nervio y vasos pudendos internos
El nervio pudendo interno está formado por las ramas anteriores del
segundo a cuarto nervios sacros. Transcurre entre los músculos piramidal de la pelvis e isquiococcígeo, y emerge a través del orificio
ciático mayor en una localización posteromedial respecto de la espina
ciática (Barber et al., 2002). Esta anatomía es importante cuando se
inyecta un anestésico local para un bloqueo del nervio pudendo interno. Las espinas ciáticas sirven como punto de referencia anatómico
fácilmente identificable para la inyección de un anestésico alrededor
del nervio (cap. 19, pág. 450).
El nervio pudendo interno transcurre después a lo largo del
músculo obturador interno y yace dentro del conducto pudendo,
también conocido como conducto de Alcock, formado por la división de la aponeurosis obturatriz (Shafik, 1999). El nervio pudendo interno deja su conducto para ingresar al perineo y se divide
en tres ramas terminales (fig. 2-4): el nervio dorsal del clítoris que
inerva la piel del clítoris; el nervio perineal que inerva los músculos
del triángulo anterior y la piel de los labios, así como la rama anal
o hemorroidal que inerva el esfínter anal externo, la membrana mucosa del conducto anal y la piel del perineo (Mahakkanukrauh et
al., 2005).
El principal aporte sanguíneo al perineo ocurre a través de la arteria pudenda interna y sus ramas, que incluyen la rectal anterior y
la labial posterior.

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20

Anatomía y fisiología maternas y fetales

SECCIÓN 2

Uretra
Músculo isquiocavernoso
Rama labial posterior
Músculo bulbocavernoso

Borde cortado de la aponeurosis inferior
del diafragma urogenital o membrana
perineal extirpada

Arteria perineal
Abertura vaginal
Borde cortado del músculo bulbocavernoso
Arteria pudenda
Arteria hemorroidal inferior

Músculo transverso superficial del perineo
Tuberosidad isquiática
Músculo elevador del ano
Esfínter anal externo
Fosa isquiorrectal
Músculo glúteo mayor
Cóccix

FIGURA 2-5 Anatomía perineal. Se muestran los triángulos anterior y posterior. Dentro del triángulo anterior, se ilustra el contenido del
espacio profundo en la imagen de la derecha, en tanto a la izquierda se ilustra el del espacio superficial.

â–  Ano
Esfínteres anales
Dos esfínteres rodean el conducto anal para proveer la continencia,
los esfínteres anales externo e interno (fig. 2-6). Ambos yacen cerca de
la vagina y uno o ambos se pueden desgarrar durante el parto vaginal. De esas pérdidas de continuidad, muchas no se identifican por
clínica. Por ejemplo, Sultan (1993) obtuvo ecografías endoanales seis
semanas después del parto y encontró que 28 de 79 primíparas, 35%,
presentaban malformaciones del esfínter, que más a menudo afectaban al interno. Desde el punto de vista clínico, esas anomalías quizá

tengan consecuencias funcionales. Oberwalder et al. (2003) llevaron
a cabo un metaanálisis de 717 mujeres después de un parto vaginal
y hallaron que casi 80% de aquellas con malformaciones del esfínter
anal tenía un control inadecuado de heces o flatos.

Esfínter anal externo (EAS, external anal sphincter). Anillo de músculo estriado que se une al cuerpo perineal en la parte anterior y al cóccix en la posterior. Mantiene un estado de contracción
constante en reposo que provee aumento de tono y fuerza cuando
está en riesgo la continencia, y se relaja para la defecación. Hsu et
al. (2005) estudiaron la anatomía del EAS por medio de imágenes

Válvula inferior de Houston
Músculo obturador interno
Músculo elevador del ano
Vasos y nervio pudendos internos
Fosa isquioanal

Columnas anales de Morgagni

Plexo venoso interno

Porciones del esfínter anal interno

Línea anorrectal

Porciones del esfínter anal externo

Plexo venoso externo

Anillo anal

FIGURA 2-6 Anatomía del anorrecto, donde se muestran las relaciones del esfínter anal interno, el esfínter anal externo y los músculos
elevadores del ano. Se ilustran los límites de la fosa isquiorrectal. La fosa isquiorrectal se halla limitada en el plano profundo por la
aponeurosis inferior de los músculos elevadores del ano; superficialmente, por la piel perineal; en las porciones anterolaterales, por
las aponeurosis de los músculos obturadores internos y las tuberosidades isquiáticas y, en la parte posterolateral, por los músculos glúteos
mayores y el ligamento sacrociático mayor, en tanto en la porción medial, por el conducto anal y el complejo esfintérico.

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Anatomía materna

Esfínter anal interno (IAS, internal anal sphincter). Este
esfínter contribuye con gran parte de la presión en reposo del conducto anal para la continencia fecal y se relaja antes de la defecación.
El esfínter está formado por la continuación distal de la capa interna
de músculo liso del recto y el colon. El IAS mide 3 a 4 cm de longitud y en su borde distal se superpone con el esfínter externo por 1 a
2 cm (DeLancey et al., 1997; Rociu et al., 2000). Así, el IAS puede
incluirse en las laceraciones de cuarto grado y en su reconstrucción se
incorpora la reparación de este anillo (cap. 17, pág. 400).

CUADRO 2-1. Cuerpo perineal
Función
Ancla el anorrecto
Ancla la vagina
Ayuda a mantener la continencia tanto urinaria como fecal
Conserva la plataforma orgásmica
Previene la expansión del hiato urogenital
Provee una barrera física entre la vagina y el recto

CAPÍTULO 2

de resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) e identificaron tres estructuras: el cuerpo principal (EAS-M, main body external anal sphincter); el subcutáneo (EAS-SQ, subcutaneous external
anal sphincter); y el extremo alado (EAS-W, wing-shaped end external
anal sphincter), que contiene fibras con orígenes laterales cerca de las
ramas isquiopúbicas. El esfínter externo recibe sangre de la arteria
anal o hemorroidal. Las fibras somáticas motoras de la rama anal o
hemorroidal del nervio pudendo interno aportan la inervación.

21

Morbilidad potencial
La episiotomía conlleva la posibilidad de una lesión del
cuerpo perineal
La lesión del nervio pudendo interno puede vincularse con
una lesión concomitante del cuerpo perineal
Adaptado de Woodman y Graney (2002).

Cojinetes anales
Dentro del conducto anal, hay cojinetes altamente vascularizados,
que cuando se encuentran en aposición ayudan al cierre completo
del conducto anal y a la continencia fecal. Las dimensiones uterinas
crecientes, el pujo excesivo y las heces duras pueden aumentar la ingurgitación venosa dentro de esos cojinetes y originar hemorroides
(fig. 2-7). Las hemorroides externas son aquellas en situación distal a la línea anorrectal, cubiertas por epitelio plano estratificado y
que reciben inervación sensorial del nervio anal o hemorroidal. De
acuerdo con ello, el dolor y una tumoración palpable son manifestaciones usuales. Después de su curación, quizá persista una eminencia hemorroidal, la cual está constituida por piel anal redundante y
tejido fibroso. Por el contrario, las hemorroides internas son aquellas
que se forman arriba de la línea anorrectal y están cubiertas por la
insensible mucosa anorrectal. Estas estructuras pueden colapsarse o
sangrar, pero rara vez generan dolor, a menos que ocurran trombosis
y necrosis.
Por lo general, las hemorroides aparecen durante el embarazo
(cap. 8, pág. 211). Abramowitz et al. (2002) valoraron a 165 em-

barazadas consecutivas por proctoscopia y encontraron hemorroides
trombosadas en 9% durante sus últimos tres meses de embarazo e
incluso un mayor porcentaje en el puerperio.

â–  Cuerpo perineal
El rafe medio del elevador del ano, entre el ano y la vagina, está
reforzado por el tendón central del perineo. Los músculos bulbocavernoso, transverso superficial del perineo y esfínter anal externo,
convergen también en el tendón central. Así, estas estructuras contribuyen al cuerpo perineal, que provee sostén importante del perineo, como se muestra en el cuadro 2-1. El cuerpo perineal se incide
en una episiotomía y se desgarra en las laceraciones de segundo, tercero y cuarto grados.

ÓRGANOS REPRODUCTORES INTERNOS
■ Útero
El útero no preñado se sitúa en la cavidad pélvica, entre la vejiga por
delante y el recto por detrás. Casi toda la pared posterior del útero
está cubierta por serosa, que corresponde al peritoneo visceral. La
porción inferior de ese peritoneo forma el límite anterior del fondo de
saco rectouterino o de Douglas. Sólo la porción superior de la pared anterior del útero está cubierta así (fig. 2-8). El peritoneo de esa región
se refleja hacia delante en dirección de la cúpula vesical para originar
el fondo de saco vesicouterino. La porción inferior de la pared uterina
anterior se une a la pared posterior de la vejiga por una bien definida
capa de tejido conjuntivo laxo, el espacio vesicouterino. Durante la
cesárea, se incide de manera cortante el peritoneo del fondo de saco
vesicouterino y así se ingresa al espacio vesicouterino. La disección
caudal dentro de ese espacio separa a la vejiga del segmento uterino
inferior para permitir la histerotomía y el nacimiento (cap. 25, pág.
550).

Tamaño y forma
FIGURA 2-7 Las venas dentro de los cojinetes anales se ingurgitan
y forman hemorroides. Aquellas por arriba de la línea anorrectal
se denominan internas, en tanto las inferiores se nombran
hemorroides externas.

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Se describe al útero como piriforme, según se muestra en la figura
2-9, ya que simula a una pera aplanada. Consta de dos partes mayores, pero no equivalentes: una porción triangular superior, el cuerpo,
y una inferior, cilíndrica, el cuello, que se proyecta hacia la vagina. El
istmo es aquella porción del útero entre el orificio cervical interno y

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22

Anatomía y fisiología maternas y fetales
Mesovario

Útero

Ligamento uteroovárico
Trompa de Falopio

SECCIÓN 2

Arteria uterina
Mesosálpinx
Mesenterio del ligamento redondo
Ligamento redondo
Fondo de saco
posterior (de Douglas)

Hoja anterior del ligamento ancho
Fondo de saco anterior

Uréter

Vejiga

Cuello uterino

Orificios ureterales

Recto

Abertura uretral

Tabique rectovaginal
Vagina

Uretra

Ano

FIGURA 2-8 Corte vertical a través del extremo uterino del ligamento ancho derecho. (Con autorización de Jennifer Hulsey.)

la cavidad endometrial (fig. 2-10), de importancia obstétrica especial
porque da origen al segmento uterino inferior durante el embarazo
(cap. 6, pág. 142). Las trompas de Falopio, también llamadas oviductos, nacen en los cuernos del útero, en la unión de sus bordes superior

c
a

y lateral. El fondo es el segmento convexo superior entre los puntos
de inserción de las trompas de Falopio.
La mayor parte del cuerpo del útero, no así el cuello, está constituida por músculo. Las caras internas de las paredes anterior y poste-

a

a

b

a

b
b
b

Ur
Ur

A

Ur

B

C

Ur

FIGURA 2-9 Vistas anterior (A), lateral derecha (B) y posterior (C) del útero de una mujer adulta. (a 5 oviducto; b 5 ligamento redondo;
c 5 ligamento ovárico; Ur 5 uréter.)

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Anatomía materna
Fondo

23

Cambios uterinos inducidos por el embarazo

Serosa

Miometrio

CAPÍTULO 2

Cuerpo

El embarazo estimula un notorio crecimiento uterino por hipertrofia
de las fibras musculares. El peso del órgano aumenta de 70 g hasta
casi 1 100 g a término. Su volumen total es en promedio de 5 L. El
fondo uterino, una convexidad antes poco notoria entre las inserciones tubarias, ahora se torna cupuliforme (fig. 2-11). Los ligamentos
redondos se observan entonces en su inserción en la unión de los tercios medio y superior del órgano. Las trompas de Falopio se elongan,
pero desde el punto de vista macroscópico los ovarios se observan sin
cambios.

Endometrio

Anomalías congénitas
Istmo
Orificio interno
Porción supravaginal
del cuello
Porción vaginal
del cuello
Orificio externo

FIGURA 2-10 Anatomía del útero y su cuello. Con autorización de
Schorge J, Schaffer J, Halvorson L, et al. Williams Gynecology,
p. 782. Copyright © 2008 The McGraw-Hill Companies, Inc.

rior yacen casi en contacto entre sí y la cavidad interpuesta forma una
mera hendidura. El útero en una mujer nulípara adulta mide 6 a 8
cm de longitud, en comparación con 9 a 10 cm en una multípara. En
mujeres que no han parido, el útero pesa en promedio de 50 a 70 g,
mientras que en las que ya tuvieron hijos, pesa en promedio 80 g o más
(Langlois, 1970). En nulíparas, el fondo y el cuello tienen una longitud aproximadamente equivalente, pero en las multíparas el cuello es
apenas un poco mayor que 33% de la longitud total del útero.

La fusión anómala de los conductos de Müller puede dar origen a
diversas alteraciones uterinas, las cuales se describen en el capítulo
40 (pág. 891).

Cuello uterino
La porción cervical del útero es fusiforme y se abre en cada extremo
por pequeñas aberturas, los orificios interno y externo (fig. 2-10). En
la parte anterior, el límite superior del cuello corresponde al orificio
interno, que está al nivel donde el peritoneo se refleja hacia la vejiga.
El segmento superior del cuello uterino, la porción supravaginal, yace
por arriba de la inserción vaginal al cuello. Está cubierto por peritoneo en su cara posterior, a ambos lados se une con los ligamentos
cardinales y está separado de la vejiga suprayacente por tejido conjuntivo laxo. El componente vaginal inferior del cuello uterino se
denomina porción vaginal.
Antes del parto, el orificio cervical externo es una pequeña abertura oval regular (fig. 2-12). Después del trabajo de parto y en especial de un parto vaginal, el orificio se convierte en una hendidura
transversa que se divide de manera que origina los llamados labios
anterior y posterior del cuello. Si se desgarra profundamente durante
el parto, el cuello uterino puede cicatrizar de manera tal que parezca
irregular, nodular o estelar, cambios suficientemente característicos
para permitir al médico que hace una exploración, la posibilidad de
determinar con alguna certeza si la mujer ha tenido partos por vía

Vasos uterinos
Ligamento redondo
Ligamento inguinal
Vejiga
Uréter

FIGURA 2-11 Útero con un embarazo casi de término. El fondo tiene ahora forma de cúpula y las trompas y los ligamentos redondos
parecen insertarse en la porción media superior del cuerpo uterino. Nótese el riego vascular notoriamente hipertrófico.

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24

Anatomía y fisiología maternas y fetales

SECCIÓN 2

A

B

FIGURA 2-12 Diferencias en el aspecto del orificio cervical
externo por el trabajo de parto y el parto. A. Cuello uterino de
nulípara. B. Cuello uterino de una mujer que ya ha parido.

espesor. Está constituido por epitelio superficial, glándulas y tejido
mesenquimatoso interglandular, en el cual se encuentran numerosos
vasos sanguíneos (fig. 2-13).
El epitelio está constituido por una sola capa de células cilíndricas altas densamente empaquetadas, que yacen sobre una membrana
basal delgada (fig. 3-2, pág. 38). Las glándulas uterinas tubulares son
invaginaciones del epitelio, que se extienden en todo el espesor del
endometrio hasta el miometrio, el cual en ocasiones es penetrado
a una distancia corta. El tejido conjuntivo entre el epitelio superficial y el endometrio corresponde al estroma del mesénquima. Desde
el punto de vista histopatológico, el estroma varía mucho durante el
ciclo ovárico. De manera específica, ulterior a la ovulación surge decidualización del estroma en la fase lútea media. Como se describe
adicionalmente en el capítulo 3 (pág. 42), ese proceso de remodelado
endometrial constituye una preparación para el embarazo e incluye la
transformación secretora de las glándulas uterinas y un remodelado
vascular (Gellersen et al., 2003, 2007).
La estructura vascular del útero y el endometrio es de importancia clave durante el embarazo. Las arterias uterina y ovárica se ramifican y penetran la pared uterina de manera oblicua hasta alcanzar
su tercio medio. Después, se ramifican en un plano que es paralelo a
la superficie y, por tanto, se denominan arterias arqueadas (DuBose
et al., 1985). Ramas radiales de las arterias arqueadas se extienden

vaginal. Si una paciente es objeto de una cesárea, sin embargo, el
aspecto posoperatorio del cuello refleja el grado de dilatación previa
a la intervención quirúrgica. Los cuellos uterinos de pacientes sin
trabajo de parto tal vez tengan el aspecto de aquellos de las nulíparas,
en tanto los que sufrieron dilatación en el transcurso del parto se
visualizan como los de una mujer con partos previos.
La porción del cuello uterino distal al orificio externo se llama ectocervix y está revestida de modo predominante por epitelio plano estratificado no queratinizado. En contraste, el conducto endocervical
está cubierto por una sola capa de epitelio cilíndrico secretor de mucina, que crea pliegues internos a manera
Luz uterina
de hendiduras o “glándulas”. El moco producido por
el epitelio endocervical cambia durante el embarazo,
se hace espeso y forma un tapón dentro del conducto
endocervical.
Epitelio
Por lo general, el epitelio del endocervix se desplaCapilares
za hacia afuera durante el embarazo en dirección del
ectocervix por crecimiento del cuello en un proceso
Glándulas uterinas
llamado eversión (cap. 5, pág. 109). Como resultado,
una banda de epitelio cilíndrico puede rodear al orifiSinusoides venosos
cio externo. Con el tiempo, este epitelio cilíndrico revertido bajo la influencia de la acidez vaginal o durante
Capa funcional
la cicatrización de reparación puede ser sustituido por
epitelio plano estratificado en un proceso llamado metaplasia escamosa, sustitución que puede bloquear las
hendiduras endocervicales. En tal caso, el moco acuArteria espiral
mulado de las hendiduras subyacentes forma quistes de
Naboth, que son elevaciones benignas firmes, lisas, redondeadas, de color amarillo opaco o gris vidrio esmerilado, en el ectocervix.
Arteria basal
El estroma del cuello uterino está constituido principalmente por colágena, elastina y proteoglucanos,
Capa basal
pero muy poco músculo liso. Los cambios en la cantidad, la composición y la orientación de esos compoVena endometrial
nentes llevan a la maduración del cuello uterino antes
del inicio del trabajo de parto (cap. 6, pág. 138). En
Miometrio
etapas tempranas del embarazo, la vascularidad y el
edema aumentados dentro del estroma del cuello lleArteria radial
van al tinte azul y el reblandecimiento característicos
de los signos de Chadwick y Hegar en el cuello uterino,
respectivamente.

Endometrio
Éste corresponde a la capa mucosa que reviste la cavidad uterina en mujeres no embarazadas. Se trata de
una membrana delgada, rosada, aterciopelada, que
cuando se revisa de manera cercana se observa perforada por muchos orificios diminutos de las glándulas
uterinas. El endometrio normalmente varía mucho en

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Arteria arciforme
Arteria uterina

FIGURA 2-13 Aporte vascular del endometrio (Con autorización de Schorge J,
Schaffer J, Halvorson L, et al. Williams Gynecology, p. 177. Copyright © 2008 The
McGraw-Hill Companies, Inc.).

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Anatomía materna

Miometrio
Esta capa está constituida por haces de músculo liso unidos por tejido conjuntivo donde hay muchas fibras elásticas e incluye la mayor
parte del útero. Las fibras miometriales entrelazadas que rodean a los
vasos miometriales son importantes en el control de la hemorragia
del sitio placentario durante el tercer periodo del trabajo de parto.
Como se muestra en la figura 2-14, los vasos son comprimidos por
la contracción del músculo liso. De acuerdo con Schwalm y Dubrauszky (1966), el número de fibras musculares del útero disminuye
de forma progresiva en sentido caudal, de modo que en el cuello el
músculo constituye sólo 10% de la masa hística. En la pared interna
del cuerpo del útero, hay relativamente más músculo en comparación
con las capas externas y, en las paredes anterior y posterior, se observa
más músculo que en las paredes laterales. Durante el embarazo, el

miometrio superior presenta una hipertrofia notoria, pero no hay
cambio notable en el contenido de músculo del cuello.

Ligamentos
Varios ligamentos se extienden desde la cara lateral del útero hacia
las paredes pélvicas laterales e incluyen los redondos, los anchos y
los cardinales. Los ligamentos redondos se originan algo debajo y por
delante del origen de las trompas de Falopio (fig. 2-8). Cada ligamento redondo se extiende a los lados y desciende hacia el conducto
inguinal a través del cual pasa para terminar en la porción superior
del labio mayor correspondiente. La arteria de Sampson, una rama
de la arteria uterina, transcurre dentro del ligamento. La localización
del ligamento redondo por delante de la trompa de Falopio puede
ayudar a precisar la anatomía quirúrgica, como en la esterilización
tubaria puerperal (cap. 33, pág. 698), lo cual tal vez sea especialmente válido si las adherencias limitan la movilidad tubaria y, por
tanto, la identificación de la fimbria antes de la ligadura de las trompas de Falopio.
El ligamento redondo corresponde desde el punto de vista embriológico al gubernaculum testis del varón. En mujeres no embarazadas, aquél varía de 3 a 5 mm de diámetro y está constituido por
músculo liso (Ozdegirmenci et al., 2005). Durante el embarazo, los
ligamentos redondos presentan hipertrofia considerable y aumentan
de manera notoria tanto en longitud como en diámetro.
Los ligamentos anchos están constituidos por dos ligamentos a
manera de alas que se extienden desde los bordes laterales uterinos hacia las paredes pélvicas. Ellos dividen la cavidad pélvica en
sus compartimientos anterior y posterior. Cada ligamento ancho
consta de un pliegue de peritoneo que corresponde a las hojas
anterior y posterior. Este peritoneo cubre estructuras que se extienden desde los cuernos. El peritoneo que cubre a la trompa
de Falopio se denomina mesosálpinx, que alrededor del ligamento
redondo se llama mesenterio del ligamento redondo y, en el ligamento uteroovárico, corresponde al mesovario (fig. 2-8). El peritoneo que se extiende bajo la fimbria de la trompa de Falopio hacia
la pared pélvica forma el ligamento infundibulopélvico o suspensor
del ovario, a través del cual atraviesan los vasos ováricos. Durante
el embarazo, esos vasos, en especial los plexos venosos, presentan
una hipertrofia notoria.
La base gruesa del ligamento ancho se continúa con el tejido conjuntivo del piso pélvico. Las porciones más densas suelen conocerse
como ligamentos cardinales, también llamados ligamentos cervicales
transversos o de Mackenrodt, constituidos por tejido conjuntivo, que
en la línea media se unen firmemente a la porción supravaginal del
cuello uterino. Un corte vertical a través del extremo uterino del ligamento ancho corresponde a un triángulo, dentro de cuya amplia base
se encuentran los vasos uterinos y el uréter (fig. 2-8). En su parte
inferior, está unido de manera amplia a los tejidos conjuntivos adyacentes al cuello, esto es, el parametrio.
Cada ligamento uterosacro se extiende desde una inserción posterolateral a la porción supravaginal del cuello uterino, y se inserta
en la aponeurosis y el sacro. Umek et al. (2004) utilizaron MRI
para describir las variaciones anatómicas de estos ligamentos, conformados por tejido conjuntivo, pequeños haces de vasos y nervios,
así como algo de músculo liso. Tales ligamentos están cubiertos
por peritoneo y forman los límites laterales del fondo de saco de
Douglas.

CAPÍTULO 2

en ángulo recto e ingresan al endometrio para convertirse en las
arterias espirales o ensortijadas. Asimismo, a partir de las arterias radiales, las arterias basales o rectas se ramifican en ángulo recto. Las
arterias espirales riegan la mayor parte de la porción media y todo
el tercio superficial del endometrio. Esos vasos responden, en especial por vasoconstricción, a diversas hormonas y, por consiguiente,
quizá tengan una participación importante en los mecanismos de
la menstruación. Las arterias basales se extienden sólo hasta la capa
basal del endometrio y no presentan respuesta a las influencias hormonales.

25

Vasos sanguíneos

FIGURA 2-14 Las fibras de músculo liso comprimen los vasos
sanguíneos que las atraviesan cuando se contraen.

Cap_02_I0172.indd 25

El riego vascular del útero se deriva principalmente de las arterias
uterinas y ováricas. La arteria uterina, una rama importante de la
iliaca interna, antes llamada hipogástrica, ingresa a la base del ligamento ancho y se dirige en sentido medial al lado del útero. La arteria

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26

Anatomía y fisiología maternas y fetales

Rama tubaria de la arteria uterina

Arteria de Sampson

SECCIÓN 2

Ligamento redondo
Rama ovárica de la arteria uterina
Istmo
Rama anastomótica
Ampolla
Rama tubaria de
la arteria ovárica

Arteria uterina

Fimbria

Arteria ovárica

Ligamento uterosacro
Uréter

FIGURA 2-15 Riego sanguíneo del ovario, la trompa de Falopio y el útero en el lado izquierdo. Los vasos ováricos y uterinos se
anastomosan libremente. Nótense la arteria y la vena uterinas al cruzar sobre el uréter que yace inmediatamente adyacente al cuello.
(Con autorización de Jennifer Hulsey.)

uterina se divide en la proximidad de la porción supravaginal del
cuello uterino. La arteria cervicovaginal, más pequeña, resultante,
provee sangre a las partes inferior del cuello y superior de la vagina.
La rama principal gira de manera abrupta hacia arriba y se extiende
como un vaso muy ensortijado que transcurre por el borde del útero.
Una rama de considerable tamaño se dirige a la porción superior del
cuello uterino y otras numerosas penetran el cuerpo del útero apenas
antes que la rama principal de la arteria uterina alcance la trompa
de Falopio, donde se divide en tres ramas terminales (fig. 2-15). La
rama ovárica de la arteria uterina se anastomosa con la rama terminal
de la arteria ovárica; la rama tubaria se dirige por el mesosálpinx y
riega parte de la trompa de Falopio, en tanto la rama fúndica se distribuye a la porción más alta del útero.
La arteria uterina cruza sobre el uréter en ubicación casi 2 cm
lateral respecto del cuello uterino. La proximidad de la arteria y la
vena uterinas con el uréter en este punto es de gran importancia quirúrgica. Debido a su estrecha cercanía, el uréter puede lesionarse o
ligarse cuando se pinzan y ligan los vasos durante una histerectomía.
La arteria ovárica es una rama directa de la aorta. Ingresa al ligamento ancho a través del ligamento infundibulopélvico. En el hilio
del ovario, se divide en varias ramas más pequeñas que entran en la
gónada. Su tronco principal, sin embargo, atraviesa toda la longitud
del ligamento ancho hasta llegar a la porción lateral del útero. Allí se
anastomosa con la rama ovárica de la arteria uterina. Hay numerosas comunicaciones adicionales entre las arterias a ambos lados del
útero.

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Cuando el útero está contraído, sus numerosas venas son colapsadas en su luz. Pero en especímenes inyectados, la mayor parte de la
pared uterina parece ocupada por senos venosos dilatados. A cada
lado, las venas arqueadas se unen para formar la vena uterina, que
desemboca en la vena iliaca interna y la vena iliaca primitiva. Algo de
la sangre de la porción superior del útero, el ovario y la parte superior del ligamento ancho es recolectada por varias venas. Dentro del
ligamento ancho, esas venas forman el gran plexo pampiniforme, que
desemboca en la vena ovárica. La vena ovárica derecha vierte su contenido en la vena cava, en tanto la izquierda lo hace en la vena renal
izquierda. Durante el embarazo, se observa una hipertrofia notoria de
la vasculatura uterina (fig. 2-11).
El riego sanguíneo de la pelvis es provisto de manera predominante por ramas de la arteria iliaca interna (fig. 2-16), que se organizan en divisiones anterior y posterior y cuyas ramas subsiguientes
son altamente variables entre individuos. La división anterior provee
riego sanguíneo sustancial a los órganos pélvicos y el perineo, en tanto las ramas de la posterior se extienden hacia las nalgas y el muslo.
En algunos casos, ramas de estos vasos atraviesan cerca del espacio
presacro (Wieslander et al., 2006). En el capítulo 35, pág. 796, se
describe más ampliamente la anatomía quirúrgica de la arteria iliaca
interna.
La pelvis tiene una circulación colateral amplia y la arteria
iliaca interna comparte anastomosis con ramas de la aorta y las
arterias iliaca externa y femoral. Como resultado, se puede hacer
la ligadura de la división anterior de la arteria iliaca interna sin

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Anatomía materna

27

CAPÍTULO 2

Arteria iliaca primitiva

Arteria iliolumbar
Arteria iliaca interna
Arteria sacra lateral

Arteria iliaca externa

Arteria glútea
Músculo piramidal

Arteria obturatriz

Arteria isquiática
Ligamento sacrociático menor
Espina ciática

Arteria uterina
Arteria hemorroidal media

Arteria pudenda interna

Arteria vesical superior

Ligamento sacrociático mayor

Arteria umbilical obliterada

FIGURA 2-16 Riego sanguíneo pélvico.

afectar la viabilidad de los órganos de la pelvis. Por ese motivo,
durante la ligadura de la arteria iliaca interna para controlar una
hemorragia obstétrica muchos autores recomiendan realizarla en
ubicación distal a la división posterior para evitar la alteración del
riego sanguíneo de las regiones provistas por ella (Bleich et al.,
2007; Burchell, 1968).

arterias iliacas primitivas. Los vasos linfáticos del cuerpo uterino se
distribuyen en dos grupos de ganglios. Un conjunto de vasos drena
hacia los ganglios iliacos internos. El otro, después de unirse a ciertos
linfáticos de la región del ovario, termina en los ganglios linfáticos
paraaórticos.

Inervación
Linfáticos
El endometrio es drenado de manera abundante por vasos linfáticos
que se confinan en gran parte en la capa basal. Los linfáticos del
miometrio subyacente aumentan en número cuando se dirigen a la
superficie serosa y forman un plexo linfático copioso apenas debajo
de él. Los linfáticos del cuello uterino terminan sobre todo en los
ganglios iliacos internos que se sitúan cerca de la bifurcación de las

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El aporte de nervios pélvicos se deriva sobre todo del sistema nervioso simpático, pero también en parte de los sistemas cefalorraquídeo
y parasimpático. El sistema parasimpático está representado a cada
lado por el nervio pélvico, constituido por unas cuantas fibras que se
derivan del segundo, el tercero y el cuarto nervios sacros. Este nervio
pierde su identidad en el ganglio cervical de Frankenhäuser. El sistema
simpático ingresa a la pelvis a través del plexo iliaco interno, que nace

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28

Anatomía y fisiología maternas y fetales

SECCIÓN 2

del plexo aórtico apenas debajo del promontorio sacro (Wieslander
et al., 2006). Después de descender a cada lado, también entra en
el plexo uterovaginal de Frankenhäuser, constituido por ganglios de
varios tamaños, pero sobre todo de una placa ganglionar grande que
se sitúa a cada lado del cuello uterino, cerca de los ligamentos uterosacros y apenas arriba del fondo de saco posterior, frente al recto.
Las ramas de estos plexos inervan al útero, la vejiga y la porción
superior de la vagina. En las raíces nerviosas torácicas 11 y 12, hay
fibras sensoriales del útero que transmiten los estímulos dolorosos de
las contracciones hacia el sistema nervioso central (SNC). Los nervios
sensoriales del cuello uterino y la parte alta del conducto del parto
pasan a través de los nervios pélvicos del segundo, tercero y cuarto
nervios sacros. Aquellos de la porción inferior del conducto del parto,
transcurren principalmente a través del nervio pudendo interno. Es
necesario el conocimiento de la inervación de los dermatomas y su
aplicación clínica para proveer anestesia epidural o raquídea para el

trabajo de parto o el nacimiento por vía vaginal o mediante cesárea y
se ilustran en las figuras 19-1 y 19-3 (pág. 447).

â–  Trompas de Falopio
Son extensiones tubulares provenientes del útero que varían en longitud de 8 a 14 cm y cada una se divide en sus porciones intersticial,
ístmica, ampollar e infundibular. La porción intersticial está incluida
en la pared muscular del útero. El istmo, o región estrecha de la trompa, que se une al útero, se convierte de manera gradual en la porción
lateral más amplia o ampolla. El infundíbulo o extremidad fimbriada
corresponde a la abertura en forma de embudo del extremo distal de
la trompa de Falopio (fig. 2-17). La trompa de Falopio varía de modo
considerable de espesor. La zona más estrecha del istmo tiene de 2 a 3
mm de diámetro y mide 5 a 8 mm la más amplia. El extremo fimbria-

C

B
A

A

B

C

FIGURA 2-17 Trompa de Falopio de una mujer adulta con cortes transversales que muestran su estructura macroscópica en
varias porciones: (A) istmo, (B) ampolla y (C) infundíbulo. En la parte baja, se observan fotografías de los cortes histopatológicos
correspondientes. (Con autorización del Dr. Kelley S. Carrick.)

Cap_02_I0172.indd 28

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Anatomía materna

â–  Ovarios
Los ovarios varían de tamaño de manera considerable cuando son
comparados entre sí, así como entre mujeres. Durante los años de
procreación miden 2.5 a 5 cm de longitud, 1.5 a 3 cm de ancho y 0.6
a 1.5 cm de espesor. Su posición también varía, pero suelen yacer en
la parte alta de la cavidad pélvica sobre una depresión leve de la pared
lateral de la pelvis o fosa ovárica de Waldeyer, entre los divergentes
vasos iliacos externos e internos.
El ovario está unido al ligamento ancho por el mesovario. El ligamento uteroovárico se extiende desde la porción lateral y posterior del
útero, apenas detrás de la inserción tubaria, hasta el polo uterino
del ovario. Por lo general, mide unos cuantos centímetros de longitud
y 3 a 4 mm de diámetro. Está cubierto por peritoneo y constituido
por músculo y fibras de tejido conjuntivo. El ligamento infundibulopélvico o suspensor del ovario se extiende desde el polo superior o
tubario de la gónada hasta la pared pélvica; a través de él, transcurren
los vasos y nervios ováricos.
El ovario consta de una corteza y una médula. En las mujeres
jóvenes, la porción más externa de la corteza es lisa, tiene una superficie de color blanco mate y se conoce como túnica albugínea.
Sobre su superficie hay una capa única de epitelio cúbico, el epitelio
germinativo de Waldeyer. La corteza contiene oocitos y folículos en
desarrollo. La médula es su porción central, y está formada por tejido
conjuntivo laxo. Hay gran número de arterias y venas en la médula y
una pequeña cantidad de fibras de músculo liso.

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Los ovarios son inervados por nervios simpáticos y parasimpáticos; los primeros se derivan principalmente del plexo ovárico que
acompaña a los vasos de las gónadas. Otros se derivan del plexo que
rodea a la rama ovárica de la arteria uterina. El ovario tiene una rica
inervación por fibras nerviosas no mielinizadas, que en su mayor
parte acompañan a los vasos sanguíneos.

ANATOMÍA MUSCULOSQUELÉTICA DE LA PELVIS

CAPÍTULO 2

do del infundíbulo se abre en la cavidad abdominal. Una proyección,
la fimbria ovárica, es considerablemente mayor que las otras y forma
una extensión delgada que se acerca al ovario o lo alcanza.
El músculo liso tubario está dispuesto en una capa circular interna y una longitudinal externa. En la parte distal, ambas son menos
definidas y cerca de la extremidad fimbriada son sustituidas por una
red entrelazada de fibras musculares. La musculatura tubaria presenta
contracciones rítmicas de manera constante y su frecuencia varía en
relación con los cambios hormonales cíclicos del ovario. La frecuencia y la intensidad máximas de las contracciones se generan durante
el transporte de los óvulos.
Las trompas de Falopio están revestidas por una sola capa de células cilíndricas, algunas de ellas ciliadas y otras secretoras. Las células
ciliadas tienen máxima abundancia en la extremidad fimbriada, y en
otros lugares se encuentran en parches no muy notorios. Hay diferencias en las proporciones de estos dos tipos de células en diferentes
fases del ciclo ovárico. Puesto que las trompas no tienen submucosa,
el epitelio se encuentra en estrecho contacto con la capa muscular
subyacente. En la mucosa tubaria, hay cambios histopatológicos
cíclicos similares a los que ocurren en el endometrio, pero menos
evidentes. La mucosa se dispone en pliegues longitudinales que son
más complejos cerca del extremo fimbriado. En cortes transversales
de la porción uterina de la trompa uterina, se encuentran cuatro
pliegues simples que conforman una figura que simula una cruz de
Malta. El istmo muestra un patrón más complejo. En la ampolla,
la luz es ocupada casi por completo por la mucosa arborescente y
consta de muchos pliegues complejos. La corriente producida por los
cilios tubarios es tal que la dirección del flujo ocurre hacia la cavidad
uterina. Se cree que el peristaltismo tubario es un factor extraordinariamente importante para el transporte del óvulo.
Las trompas uterinas están ricamente provistas de tejido elástico,
vasos sanguíneos y linfáticos. La inervación simpática de ellas es amplia, a diferencia de la inervación parasimpática.
En ocasiones, pueden encontrarse divertículos desde la luz de la
trompa hacia la capa muscular a una distancia variable y casi alcanzando la serosa. Esos divertículos quizá participen en el desarrollo
de un embarazo ectópico (cap. 10, pág. 240).

29

■ Huesos pélvicos
La pelvis está formada por cuatro huesos: sacro, cóccix y los dos
coxales o iliacos (fig. 2-18). Cada hueso coxal o iliaco está constituido por la fusión de ilion, isquion y pubis. Los vasos iliacos se
unen al sacro en la sincondrosis sacroiliaca y entre sí en la sínfisis
del pubis.
La pelvis falsa yace por arriba de la cresta pectínea y la pelvis verdadera por debajo de ese límite anatómico (fig. 2-19). La pelvis falsa
está limitada en la parte posterior por las vértebras lumbares y, a los
lados, por la fosa iliaca. Al frente, el límite está constituido por la
porción inferior de la pared abdominal anterior.
La pelvis verdadera es la porción importante para la procreación.
Está limitada por arriba por el promontorio y alas del sacro, la cresta
pectínea y los bordes superiores de los huesos púbicos, y por debajo
por el plano de salida pélvica. La cavidad de la pelvis verdadera se
puede describir como un cilindro truncado oblicuo, flexionado, con
su máxima altura en la parte posterior.
Las paredes de la pelvis verdadera son en parte óseas y en parte
ligamentosas. El límite posterior corresponde a la cara anterior del
sacro y los laterales se forman a partir de la cara interna de los huesos
isquiones y las escotaduras y los ligamentos sacrociáticos. Al frente,
la pelvis verdadera se halla limitada por los huesos del pubis, las
ramas superiores ascendentes de los huesos isquiones y el agujero
obturatriz.
Las paredes laterales de la pelvis verdadera de una mujer adulta
son algo convergentes. Con extensión desde la parte media del borde posterior de cada isquion, se encuentran las espinas ciáticas, las
cuales tienen gran importancia obstétrica porque la distancia entre
ellas suele representar el diámetro más breve de la cavidad pélvica.
También sirven como puntos de referencia anatómicos valiosos en la
determinación del nivel al cual ha descendido la presentación del feto
en la pelvis verdadera (cap. 17, pág. 392).
El sacro forma la pared posterior de la cavidad pélvica. Su borde
anterosuperior se corresponde con el promontorio, que puede percibirse durante la exploración pélvica bimanual en mujeres con pelvis
pequeñas y proveer un punto anatómico de referencia para la pelvimetría clínica. De manera normal, el sacro tiene una concavidad
vertical notoria y una horizontal menos pronunciada, por ende, en
comparación con pelvis anómalas quizá presente variaciones importantes. Por lo general, una línea recta trazada desde el promontorio
hasta la punta del sacro mide 10 cm, en tanto la distancia es en promedio de 12 cm a lo largo de la concavidad.
Las ramas descendentes inferiores de los huesos púbicos se unen
en un ángulo de 90 a 100 grados para formar un arco redondeado
bajo el cual debe pasar la cabeza fetal.

■ Articulaciones pélvicas
Sínfisis del pubis
En la parte anterior, los huesos de la pelvis se unen a la sínfisis del
pubis, estructura que consta de fibrocartílago así como de los ligamentos púbicos superior e inferior. Con frecuencia, este último se
conoce como ligamento arqueado de la sínfisis púbica.

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30

Anatomía y fisiología maternas y fetales

SECCIÓN 2
Espina iliaca anterosuperior

Ilion

Agujero ciático mayor
Ligamento sacrociático menor
Espina ciática
Pubis

Agujero ciático menor
Ligamento sacrociático mayor

Sínfisis del pubis

Isquion
Agujero obturador

FIGURA 2-18 Vista sagital de los huesos de la pelvis.

Articulaciones sacroiliacas
En la parte posterior, los huesos pélvicos se hallan unidos por articulaciones entre el sacro y la porción iliaca de los huesos coxales o
iliacos para formar las articulaciones sacroiliacas. Estas articulaciones
tienen también un cierto grado de movilidad.

AP

í
ct
pe

ne

a

Sagital
anterior

Cresta

Sagital
posterior

Pelvis
falsa

Relajación de las articulaciones pélvicas
Pelvis
verdadera

T

FIGURA 2-19 Vista anteroposterior de una pelvis femenina normal.
Se ilustran los diámetros anteroposterior (AP) y transverso (T) del
plano de salida pélvica.

Cap_02_I0172.indd 30

Durante el embarazo, hay una notable relajación de estas articulaciones aunque su(s) causa(s) no se ha(n) definido. Posiblemente es (son)
resultado de la estimulación hormonal (cap. 5, pág. 130). Abramson
et al. (1934) observaron que la relajación de la sínfisis del pubis comenzaba en las mujeres en la primera mitad del embarazo y aumentaba durante los últimos tres meses. Ellos también detectaron que esa
laxitud empezaba a revertirse de inmediato luego del parto y concluía
en tres a cinco meses. La sínfisis del pubis también aumenta de ancho
durante el embarazo, más en multíparas que en primigestas, y retorna
a lo normal poco después del parto.
Hay cambios importantes en la movilidad de las articulaciones
sacroiliacas. Borell y Fernstrom (1957) demostraron que la movilidad notoria de la pelvis a término era producto de un movimiento
plano ascendente de la articulación sacroiliaca. El desplazamiento,

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