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Williams Ginecología .pdf



Nombre del archivo original: Williams Ginecología.pdf
Título: Williams. Ginecología (2a. ed.)
Autor: Hoffman, Barbara L.(Author)

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Williams
GINECOLOGÍA

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Williams
GINECOLOGÍA
SEGUNDA EDICIÓN
Barbara L. Hoffman, MD
John O. Schorge, MD
Joseph I. Schaffer, MD
Lisa M. Halvorson, MD
Karen D. Bradshaw, MD
F. Gary Cunningham, MD
Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Parkland Health and Hospital System
Dallas, Texas

Lewis E. Calver, MS, CMI, FAMI
Biomedical Communications Graduate Program
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

Traducción:
Ana María Pérez Tamayo Ruiz
Martha Elena Araiza Martínez
José Rafael Blengio Pinto
Saúl Lira Albarrán

MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA
MADRID • NUEVA YORK • SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO
AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI
SAN FRANCISCO • SIDNEY • SINGAPUR • ST. LOUIS • TORONTO

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Director editorial: Javier de León Fraga
Editora de desarrollo: Norma Leticia García Carbajal
Supervisora de producción: Ángela Salas Cañada

NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos,
se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para
que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido
en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en
la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación
de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco
son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se
obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular,
habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener
certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios
en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de
particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También
deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.

WILLIAMS. GINECOLOGÍA
Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra,
por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS © 2014, respecto a la segunda edición en español por,
McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V.
Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Pisos 16 y 17
Col. Desarrollo Santa Fe,
Delegación Álvaro Obregón
C. P. 01376, México, D. F.
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 736
ISBN: 978-607-15-1003-7
Translated from the second English edition of:
Williams Gynecology
Copyright © 2012, 2008 by The McGraw-Hill Companies, Inc.
All Rights Reserved
ISBN 13: 978-0-07-171672-7
1234567890
Impreso en México

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2356789014
Printed in Mexico

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DEDICATORIA

Esta segunda edición de Williams. Ginecología se dedica con gran
aprecio al Dr. Steven L. Bloom, Chairman of the Department of
Obstetrics and Gynecology, University of Texas Southwestern Medical
Center at Dallas. Durante su permanencia como presidente, Steve ha
sido un sólido apoyo de ambas ediciones de Williams. Ginecología.
Su comprensión de las necesidades de los autores se deriva, sin duda

alguna, de su trabajo como uno de los editores de nuestro tratado
original, Obstetricia de Williams. Como presidente, su visión y liderazgo han creado un ambiente de trabajo en el cual pueden florecer
los proyectos académicos basados en evidencia crítica. Nosotros nos
hemos beneficiado de su uso eficaz de recursos, su compromiso con
la excelencia y su dedicación al avance de la educación médica.

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CONTENIDO
Editores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xii
Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xiii
Ilustradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xvi
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xvii
Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xviii

SECCIÓN 1
GINECOLOGÍA GENERAL
1. Cuidados básicos de la mujer . . . . . . . . . 2

8. Sangrado uterino anormal . . . . . . . . . . 219

2. Estudios de imagen utilizados
en ginecología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

9. Tumoraciones pélvicas . . . . . . . . . . . . . 246

3. Infecciones ginecológicas . . . . . . . . . . . . 64
4. Trastornos benignos de la porción
inferior del aparato reproductor . . . . . . 110
5. Métodos anticonceptivos
y esterilización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
6. Aborto en el primer trimestre . . . . . . . . 170

10. Endometriosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
11. Dolor pélvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
12. Mastopatías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
13. Problemas psicosociales
y sexualidad femenina . . . . . . . . . . . . . 356
14. Ginecología pediátrica . . . . . . . . . . . . . . 382

7. Embarazo ectópico . . . . . . . . . . . . . . . . 198

vii

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Contenido

SECCIÓN 2
ENDOCRINOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN,
ESTERILIDAD Y MENOPAUSIA
15. Endocrinología de la reproducción . . . . 400

19. Valoración de la pareja estéril . . . . . . . 506

16. Amenorrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440

20. Tratamiento de la pareja
estéril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529

17. Síndrome de poliquistosis ovárica
e hiperandrogenismo . . . . . . . . . . . . . . 460
18. Anomalías anatómicas . . . . . . . . . . . . . 481

21. Transición menopáusica . . . . . . . . . . . . 554
22. La mujer de edad madura . . . . . . . . . . 581

SECCIÓN 3
MEDICINA Y CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA
DE LA PELVIS FEMENINA
23. Incontinencia urinaria . . . . . . . . . . . . . . 606
24. Prolapso de órganos
pélvicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633

25. Incontinencia anal y trastornos
anorrectales funcionales . . . . . . . . . . . . 659
26. Fístulas genitourinarias y divertículos
uretrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677

SECCIÓN 4
ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA
27. Principios de quimioterapia . . . . . . . . . 692

33. Cáncer endometrial . . . . . . . . . . . . . . . . 817

28. Principios de la radioterapia . . . . . . . . . 712

34. Sarcoma uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . 839

29. Lesiones preinvasoras de la porción
inferior del aparato genital
femenino. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 730

35. Cáncer ovárico epitelial . . . . . . . . . . . . . 853

30. Cáncer cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . 769
31. Cáncer invasor de la vulva . . . . . . . . . . 793
32. Cáncer vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 808

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36. Tumores ováricos de células
germinales y del estroma
de los cordones sexuales . . . . . . . . . . . 879
37. Enfermedad trofoblástica
gestacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 898

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Contenido

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SECCIÓN 5
ASPECTOS DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA
38. Anatomía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 918
39. Consideraciones perioperatorias . . . . . . 948

40. Consideraciones
transoperatorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . 979

SECCIÓN 6
ATLAS DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA
41. Cirugías para trastornos
ginecológicos benignos . . . . . . . . . . 1020

41-19: Marsupialización del conducto
de la glándula de Bartholin . . . . . . 1065

41-1: Incisión vertical media . . . . . . . . . 1020

41-20: Cistectomía del conducto
de la glándula de Bartholin . . . . . . 1066

41-2: Incisión de Pfannenstiel . . . . . . . . 1022
41-3: Incisión de Cherney . . . . . . . . . . . . 1024
41-4: Incisión de Maylard . . . . . . . . . . . . 1025
41-5: Cistectomía ovárica . . . . . . . . . . . . 1026
41-6: Ooforectomía . . . . . . . . . . . . . . . . . 1028
41-7: Salpingectomía parcial
de intervalo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1030
41-8: Salpingectomía y salpingostomía . . 1033
41-9: Cornuostomía y resección
cornual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1035
41-10: Miomectomía abdominal . . . . . . . 1039
41-11: Miomectomía vaginal para
leiomiomas prolapsados . . . . . . . . 1043

41-21: Incisión y drenaje de un
absceso vulvar . . . . . . . . . . . . . . . . 1068
41-22: Vestibulectomía . . . . . . . . . . . . . . . 1070
41-23: Reducción de los labios menores . . 1072
41-24: Ablación de tabique vaginal
transverso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1073
41-25: Operación de Mclndoe. . . . . . . . . . 1075
41-26: Tratamiento de las lesiones
preinvasoras ectocervicales . . . . . . 1078
41-27: Conización cervicouterina . . . . . . . 1083
41-28: Tratamiento de la neoplasia
intraepitelial vulvar . . . . . . . . . . . . 1086

41-12: Histerectomía abdominal . . . . . . . 1045

42. Cirugía de mínima invasión . . . . . . . 1094

41-13: Histerectomía vaginal . . . . . . . . . . 1051

42-1: Aspectos básicos
de la laparoscopia . . . . . . . . . . . . . 1095

41-14: Cervicectomía uterina . . . . . . . . . . 1055
41-15: Dilatación y legrado
con instrumental cortante . . . . . . . 1057

42-2: Laparoscopia diagnóstica. . . . . . . . 1121
42-3: Esterilización laparoscópica . . . . . . 1123

41-16: Dilatación y legrado
por aspiración . . . . . . . . . . . . . . . . 1059

42-4: Salpingectomía laparoscópica . . . . 1129

41-17: Himenectomía . . . . . . . . . . . . . . . . 1062

42-6: Cistectomía ovárica por laparoscopia 1133

41-18: Incisión y drenaje del conducto
de la glándula de Bartholin . . . . . . 1063

42-7: Salpingoovariectomía
por laparoscopia . . . . . . . . . . . . . . . 1137

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42-5: Salpingostomía laparoscópica . . . . 1131

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Contenido

42-8: Perforación de ovarios. . . . . . . . . . 1139

43-12: Neurorregulación sacra . . . . . . . . . 1212

42-9: Miomectomía laparoscópica . . . . . 1140

43-13: Colporrafia anterior . . . . . . . . . . . . 1214

42-10: Histerectomía laparoscópica . . . . . 1145

43-14: Reparación del defecto
paravaginal por vía abdominal . . . 1217

42-11: Histerectomía supracervical
laparoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . 1149

43-15: Colporrafia posterior . . . . . . . . . . . 1219

42-12: Histerectomía laparoscópica
total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1152

43-16: Perineorrafia . . . . . . . . . . . . . . . . . 1223

42-13: Aspectos básicos
de la histeroscopia . . . . . . . . . . . . 1157

43-18: Sacrocolpopexia de mínima
invasión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1230

42-14: Histeroscopia diagnóstica . . . . . . . 1162

43-19: Suspensión en los ligamentos
uterosacros por vía abdominal . . . 1234

42-15: Polipectomía histeroscópica . . . . . 1164
42-16: Miomectomía histeroscópica . . . . . 1166
42-17: Técnicas de ablación
endometrial . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1169
42-18: Esterilización transcervical . . . . . . . 1172
42-19: Septoplastia histeroscópica . . . . . . 1174
42-20: Canulación histeroscópica
del segmento proximal
de las trompas de Falopio . . . . . . . 1176

43-17: Sacrocolpopexia abdominal . . . . . . 1225

43-20: Suspensión en los ligamentos
uterosacros por vía vaginal . . . . . . 1236
43-21: Fijación al ligamento
sacrociático menor . . . . . . . . . . . . 1238
43-22: Culdoplastia de McCall . . . . . . . . . . 1242
43-23: Procedimientos de culdoplastia
por vía abdominal . . . . . . . . . . . . . 1244
43-24: Colpocleisis parcial de Lefort . . . . . 1246

42-21: Lisis de adherencias
intrauterinas . . . . . . . . . . . . . . . . . 1178

43-25: Colpocleisis completa . . . . . . . . . . 1250

43. Cirugías para trastornos
del piso pélvico . . . . . . . . . . . . . . . . . 1185

43-27: Reparación de fístula
rectovaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1255

43-1: Cistoscopia y uretroscopia
diagnósticas y quirúrgicas . . . . . . . 1185

44. Cirugía para cánceres
ginecológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1259

43-2: Colposuspensión de Burch . . . . . . . 1189
43-3: Cinta vaginal libre de tensión . . . . 1191

44-1: Histerectomía radical
abdominal (tipo III) . . . . . . . . . . . . 1259

43-4: Cabestrillo transobturatriz
con cinta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1194

44-2: Histerectomía radical modificada
abdominal (tipo II) . . . . . . . . . . . . 1265

43-5: Cabestrillo pubovaginal . . . . . . . . . 1196

44-3: Histerectomía radical
laparoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . 1267

43-6: Inyecciones uretrales
para aumento de volumen . . . . . . 1198

43-26: Esfinteroplastia anal . . . . . . . . . . . 1252

44-4: Histerectomía radical robótica . . . . 1272

43-7: Uretrólisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1200

44-5: Exenteración pélvica total . . . . . . . 1276

43-8: Liberación de cabestrillo
mediouretral . . . . . . . . . . . . . . . . . 1202

44-6: Exenteración pélvica anterior . . . . 1282

43-9: Reparación del divertículo uretral . . 1203

44-8: Conducto urinario incontinente . . . 1284

43-10: Fístula vesicovaginal:
técnica de Latzko . . . . . . . . . . . . . . 1206

44-9: Conducto urinario continente . . . . 1288

43-11: Colgajo de cojinete adiposo
bulbocavernoso de Martius . . . . . . 1210

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44-7: Exenteración pélvica posterior . . . 1283

44-10: Reconstrucción vaginal . . . . . . . . . 1292
44-11: Linfadenectomía pélvica . . . . . . . . 1296

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Contenido

44-12: Linfadenectomía paraaórtica . . . . . 1299

44-21: Ileostomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1324

44-13: Estadificación quirúrgica
laparoscópica para tumores
ginecológicos malignos . . . . . . . . . 1302

44-22: Resección de intestino delgado . . 1325

44-14: Estadificación quirúrgica robótica
para tumores ginecológicos
malignos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1306

44-23: Resección anterior baja . . . . . . . . . 1327
44-24: Derivación intestinal . . . . . . . . . . . 1331
44-25: Apendicectomía . . . . . . . . . . . . . . . 1333
44-26: Vulvectomía subcutánea . . . . . . . . 1335

44-15: Resección pélvica en bloque . . . . . 1309

44-27: Vulvectomía radical parcial . . . . . . 1337

44-16: Omentectomía . . . . . . . . . . . . . . . . 1313

44-28: Vulvectomía radical completa . . . . 1340

44-17: Esplenectomía . . . . . . . . . . . . . . . . 1315

44-29: Linfadenectomía inguinofemoral . . 1343

44-18: Cirugía diafragmática . . . . . . . . . . 1317

44-30: Injertos y colgajos
para reconstrucción . . . . . . . . . . . . 1346

44-19: Colostomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1319

xi

44-20: Resección de colon . . . . . . . . . . . . 1322
Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1353

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EDITORES

Barbara L. Hoffman, MD

Karen D. Bradshaw, MD

Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

Holder, Helen J. and Robert S. Strauss and Diana K. and
Richard C. Strauss Distinguished Chairmanship in
Women’s Health
Director, Lowe Foundation Center for Women’s Preventative
Health Care
Associate Residency Program Director, Department of Obstetrics
and Gynecology
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
Professor, Department of Surgery
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

John O. Schorge, MD
Director, Division of Gynecologic Oncology Fellowship
Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
Massachusetts General Hospital–Harvard Medical School

Joseph I. Schaffer, MD
Holder, Frank C. Erwin, Jr. Professorship in Obstetrics
and Gynecology
Director, Division of Gynecology
Director, Division of Female Pelvic Medicine and
Reconstructive Surgery
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Chief of Gynecology, Parkland Memorial Hospital, Dallas

F. Gary Cunningham, MD
Holder, Beatrice and Miguel Elias Distinguished Chair in
Obstetrics and Gynecology
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

Lisa M. Halvorson, MD
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

Director de ilustraciones del Atlas
Lewis E. Calver, MS, CMI, FAMI
Chairman, Biomedical Communications Graduate Program
Director, Biomedical Illustration Graduate Studies
Associate Professor, Department of Biomedical Communications
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

xii

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COLABORADORES

Victor E. Beshay, MD

Kevin J. Doody, MD

Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 10: Endometriosis

Director, Center for Assisted Reproduction, Bedford, TX
Director, In Vitro Fertilization Laboratory at the University of Texas
Southwestern
Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 20: Tratamiento de la pareja estéril

Karen D. Bradshaw, MD
Holder, Helen J. and Robert S. Strauss and Diana K. and Richard C.
Strauss Chairmanship in Women’s Health
Director, Lowe Foundation Center for Women’s Preventative Health
Care
Associate Residency Program Director, Department of Obstetrics
and Gynecology
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
Professor, Department of Surgery
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 13: Problemas psicosociales y sexualidad femenina
Capítulo 18: Anomalías anatómicas
Capítulo 21: Transición menopáusica
Capítulo 22: La mujer de edad madura

David M. Euhus, MD
Holder, Marilyn R. Corrigan Distinguished Chair in Breast Cancer
Surgery
Director of Clinical Cancer Genetics in the Simmons
Comprehensive Cancer Center
Professor, Department of Surgery
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 12: Mastopatías

Rajiv B. Gala, MD, FACOG

Women’s Mood Disorders Center
Department of Psychiatry
University of North Carolina at Chapel Hill School of Medicine
Capítulo 13: Problemas psicosociales y sexualidad femenina

Residency Program Director, Department of Obstetrics and Gynecology
Ochsner Clinic Foundation
Associate Professor of Obstetrics and Gynecology
University of Queensland
Ochsner Clinical School
Capítulo 7: Embarazo ectópico
Capítulo 39: Consideraciones perioperatorias

Bruce R. Carr, MD

William F. Griffith, MD

Holder, Paul C. MacDonald Distinguished Chair in Obstetrics and
Gynecology
Director, Division of Reproductive Endocrinology and Infertility
Fellowship Program
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 10: Endometriosis

Medical Director, Intermediate Care Center
Director, Vulvology Clinic
Co-Director, Dysplasia Services
Parkland Health and Hospital System, Dallas, Texas
Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 29: Lesiones preinvasoras de la porción inferior del aparato
genital femenino

Anna R. Brandon, PhD, MCS, ABPP

Kelley S. Carrick, MD
Associate Professor, Department of Pathology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Coordinadora de imágenes radiológicas para Williams. Ginecología

Marlene M. Corton, MD
Associate Residency Program Director, Department of Obstetrics
and Gynecology
Associate Professor, Department of Obstetrics and
Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 25: Incontinencia anal y trastornos anorrectales funcionales
Capítulo 38: Anatomía

Lisa M. Halvorson, MD
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 6: Aborto en el primer trimestre
Capítulo 15: Endocrinología de la reproducción
Capítulo 16: Amenorrea
Capítulo 19: Valoración de la pareja estéril

Cherine A. Hamid, MD
Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 40: Consideraciones transoperatorias

F. Gary Cunningham, MD

Alison Brooks Heinzman, MD

Holder, Beatrice and Miguel Elias Distinguished Chair in Obstetrics
and Gynecology
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 5: Métodos anticonceptivos y esterilización
Capítulo 6: Aborto en el primer trimestre
Capítulo 38: Anatomía

Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 9: Tumoraciones pélvicas

00_Front_Matter_Hoffman_4R.indd xiii

David L. Hemsell, MD
Clinical Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 3: Infecciones ginecológicas

xiii

06/09/13 20:46

xiv

Colaboradores
Barbara L. Hoffman, MD

Debra L. Richardson, MD, FACOG

Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 1: Cuidados básicos de la mujer
Capítulo 8: Sangrado uterino anormal
Capítulo 9: Tumoraciones pélvicas
Capítulo 11: Dolor pélvico
Capítulo 40: Consideraciones transoperatorias
Capítulo 41: Cirugías para trastornos ginecológicos benignos
Capítulo 43: Cirugías para trastornos del piso pélvico

Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 31: Cáncer invasor de la vulva
Capítulo 32: Cáncer vaginal

Siobhan M. Kehoe, MD

John O. Schorge, MD, FACOG, FACS

Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 44: Cirugía para cánceres ginecológicos

Kimberly A. Kho, MD, MPH
Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 42: Cirugía de mínima invasión

Jayanthi S. Lea, MD
Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 31: Cáncer invasor de la vulva

Eddie H. McCord, MD
Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Colaboradora Académica de las ilustraciones del Atlas

David Scott Miller, MD, FACOG, FACS
Holder, Dallas Foundation Chair in Gynecologic Oncology
Medical Director of Gynecology Oncology
Parkland Health and Hospital System, Dallas, Texas
Director, Gynecologic Oncology Fellowship Program
Director of Gynecologic Oncology
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 33: Cáncer endometrial
Capítulo 34: Sarcoma uterino

Elysia Moschos, MD
Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 2: Estudios de imagen utilizados en ginecología
Coordinadora de imágenes radiológicas para Williams. Ginecología

Phuc D. Nguyen, MD
Former Associate Professor, Department of Radiation
Oncology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 28: Principios de la radioterapia

Mary Jane Pearson, MD
Director, Resident Continuity Clinic
Director, Fourth-year Medical Student Programs
Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 1: Cuidados básicos de la mujer

David D. Rahn, MD
Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 23: Incontinencia urinaria

00_Front_Matter_Hoffman_4R.indd xiv

David E. Rogers, MD, MBA
Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 11: Dolor pélvico
Director, Division of Gynecologic Oncology
Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
Massachusetts General Hospital – Harvard Medical School
Capítulo 27: Principios de quimioterapia
Capítulo 33: Cáncer endometrial
Capítulo 34: Sarcoma uterino
Capítulo 35: Cáncer ovárico epitelial
Capítulo 36: Tumores ováricos de células germinales y del estroma de los
cordones sexuales
Capítulo 37: Enfermedad trofoblástica gestacional
Capítulo 43: Cirugías para trastornos del piso pélvico

Joseph I. Schaffer, MD
Holder, Frank C. Erwin, Jr. Professorship in Obstetrics and
Gynecology
Chief of Gynecology
Parkland Health and Hospital System, Dallas, Texas
Director, Division of Gynecology
Director, Division of Female Pelvic Medicine and Reconstructive
Surgery
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 24: Prolapso de órganos pélvicos
Capítulo 43: Cirugías para trastornos del piso pélvico

Manisha Sharma, MD
Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 8: Sangrado uterino anormal

Geetha Shivakumar, MD, MS
Mental Health Trauma Services, Dallas VA Medical Center
Assistant Professor, Department of Psychiatry
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 13: Problemas psicosociales y sexualidad femenina

Gretchen S. Stuart, MD, MPHTM
Director, Family Planning Program
Director, Fellowship in Family Planning
Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of North Carolina at Chapel Hill
Capítulo 5: Métodos anticonceptivos y esterilización

Mayra J. Thompson, MD, FACOG
Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 42: Cirugía de mínima invasión

Diane M. Twickler, MD, FACR
Holder, Fred Bonte Professorship in Radiology
Vice-Chairman of Academic Affairs
Professor, Department of Radiology
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 2: Estudios de imagen utilizados en ginecología
Coordinadora de imágenes radiológicas para Williams. Ginecología

06/09/13 20:46

Colaboradores
Clifford Y. Wai, MD

Ellen E. Wilson, MD

Director, Fellowship Program in Female Pelvic Medicine and
Reconstructive Surgery Associate
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 23: Incontinencia urinaria
Capítulo 26: Fístulas genitourinarias y divertículos uretrales

Director of Pediatric and Adolescent Gynecology Program
Children’s Medical Center, Dallas, Texas
Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 14: Ginecología pediátrica
Capítulo 17: Síndrome de poliquistosis ovárica e hiperandrogenismo

Claudia L. Werner, MD

Larry E. Word, MD

Medical Director of Dysplasia Services
Co-Director Vulvology Clinic
Parkland Health and Hospital System, Dallas, Texas
Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 29: Lesiones preinvasoras de la porción inferior del aparato
genital femenino

Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
Capítulo 41: Cirugías para trastornos ginecológicos benignos

00_Front_Matter_Hoffman_4R.indd xv

xv

06/09/13 20:46

ILUSTRADORES
Las representaciones artísticas de nuestro atlas quirúrgico fueron
producidas por el Chair of the Biomedical Communications Graduate
Program, así como por los estudiantes y los maestros que participan
en ese programa.
La Southwestern Medical School fue galardonada con el primer grado mundial en ilustración médica en 1947. Hoy día, éste
es uno de los cinco programas de ilustración médica acreditados
en Estados Unidos. Para quienes son aceptados en el programa,
la Southwestern School of Health Professions at The University of
Texas Southwestern Medical Center at Dallas ofrece un grado de Master
of Arts in Biomedical Communication-Biomedical Illustration. El programa tiene una duración de dos años y actualmente se aceptan siete
alumnos por año como máximo.
El programa se ofrece a través del Department of Biomedical
Communications y los cursos son impartidos por el cuerpo académico
de la University of Texas Southwestern Medical School, Southwestern

Graduate School of Biomedical Sciences y la Southwestern School of
Health Professions. El programa está acreditado por la Commission
on Accreditation of Allied Health Education Programs y la Association
of Medical Illustrators. El señor Lewis E. Calver ha sido el Program
Chairman desde 1980.
El programa es interdisciplinario y está diseñado para proveer
oportunidades de perfeccionamiento de conocimientos y destrezas
especiales en la aplicación de las artes de comunicación y la tecnología a las ciencias de la salud. El estudio de anatomía humana, biología celular, neurobiología y patología se combina con la experiencia
en ilustración editorial, anatómica, quirúrgica y de publicidad; gráficos y animaciones por computadora, diseño gráfico, producción
en multimedia, instrucción interactiva asistida por computadora
y diseño instruccional. También pueden perfeccionarse destrezas
adicionales en ilustración biológica, producción en medios tridimensionales, diseño de presentaciones y fotografía.

Principales ilustradores del Atlas
Lewis E. Calver, MS, CMI, FAMI

Marie Sena

Chairman, Biomedical Communications Graduate Program
Director, Biomedical Illustration Graduate Studies
Associate Professor, Department of Biomedical Communications
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

Graduate, Biomedical Communications Graduate Program
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

Maya Shoemaker

SangEun Cha

Graduate, Biomedical Communications Graduate Program
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

Graduate, Biomedical Communications Graduate Program
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

Jennie Swensen

Erin Frederikson

Graduate, Biomedical Communications Graduate Program
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

Graduate, Biomedical Communications Graduate Program
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

Amanda Tomasikiewicz

Alexandra Gordon

Graduate, Biomedical Communications Graduate Program
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

Graduate, Biomedical Communications Graduate Program
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

Kristin Yang

Jordan Pietz

Graduate, Biomedical Communications Graduate Program
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

Graduate, Biomedical Communications Graduate Program
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

Ilustradores que colaboraron en el Atlas

xvi

Katherine Brown

Belinda Klein

Graduate, Biomedical Communications Graduate Program
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

Graduate, Biomedical Communications Graduate Program
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

T. J. Fels

Anne Matuskowitz

Graduate, Biomedical Communications Graduate Program
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

Graduate, Biomedical Communications Graduate Program
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

Kimberly Hoggatt-Krumwiede

Lindsay Oksenberg

Associate Professor, Biomedical Communications Graduate Program
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

Graduate, Biomedical Communications Graduate Program
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

Richard P. Howdy, Jr.

Kimberly VanExel

Former Instructor, Biomedical Communications Graduate Program
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

Graduate, Biomedical Communications Graduate Program
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

00_Front_Matter_Hoffman_4R.indd xvi

06/09/13 20:46

PREFACIO

La primera edición de Obstetricia de Williams se publicó hace más
de un siglo y desde entonces, los editores de este libro de texto
semillero han presentado una revisión amplia y basada en evidencias
de la obstetricia. Diseñado a partir de su patriarca, Williams.
Ginecología, provee una presentación amplia y a la vez profunda
del campo de atención médica a las mujeres. La sección 1, comprende temas de ginecología general. La sección 2 presenta capítulos sobre endocrinología reproductiva e infertilidad. El creciente
campo de la medicina pélvica femenina y la cirugía reconstructiva
se presentan en la sección 3. En la sección 4, se revisa la oncología
ginecológica.
De forma tradicional la información ginecológica se ha ofrecido
en el formato de un libro de texto didáctico o de un atlas quirúrgico.

Sin embargo, como en las actividades cotidianas de un ginecólogo
ambas necesidades se juntan, así también se hace aquí. Las primeras
cuatro secciones del libro describen el diagnóstico y el tratamiento
médico de los problemas ginecológicos. Las otras dos secciones se
enfocan en los pacientes quirúrgicos. La sección 5 ofrece aspectos
anatómicos detallados y una revisión de las consideraciones perioperatorias. La sección final presenta un atlas ilustrado de correcciones
quirúrgicas de anomalías descritas en las secciones 1 a 4. Dado que
los análisis sobre el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades
se basan en evidencias, el texto pretende auxiliar al residente y al
ginecólogo en ejercicio. De acuerdo con ello, los capítulos están
ampliamente complementados con ilustraciones, fotografías, algoritmos diagnósticos y cuadros de tratamiento.

xvii

00_Front_Matter_Hoffman_4R.indd xvii

06/09/13 20:46

AGRADECIMIENTOS

xviii

Durante la creación y la producción de este libro de texto, tuvimos
la suerte de contar con la ayuda y el respaldado de incontables profesionales talentosos dentro y fuera del departamento.
En primer término, una tarea de este tamaño no podía concluirse
sin el inquebrantable apoyo de nuestro Jefe de Departamento, el Dr.
Steven Bloom y el Subjefe Dr. Barry Schwarz. Su respaldo financiero
y académico ha sido esencial para nuestros esfuerzos. Sin su visión y
experiencia académica, así como sin su asignación experta de recursos
del departamento, esta tarea no hubiera sido posible.
Para elaborar una compilación de este tipo, fue necesaria la
experiencia de los especialistas de varios departamentos para agregar
información vital contemporánea. Tuvimos la fortuna de contar con
la Dra. Diane Twickler, con tareas conjuntas en el Departamento
de Radiología y el de Obstetricia y Ginecología que añadió su agudeza y conocimiento como especialista en radiología ginecológica.
Del Departamento de Patología, la Dra. Kelley Carrick compartió
de manera generosa su acervo de valiosas imágenes y trasladó su
extenso conocimiento de la patología ginecológica a los conceptos
relevantes para el ginecólogo. Agradecemos también al Dr. Phuc
Nguyen, recientemente retirado del Departamento de Radiación
en Oncología, quien explicó de manera magistral conceptos difíciles de física en términos de comprensión fácil y aportó a nuestro
proyecto su muy apreciado entusiasmo. En adición, apreciamos la
valiosa agudeza y críticas por parte del Dr. William Hittson para el
mismo capítulo. El Dr. David Euhus del Departamento de Cirugía
aportó conocimientos considerables sobre mastopatías para contribuir tanto a la información básica como a la actualizada de su
capítulo; su amplia experiencia en investigación y clínica nos dio los
fundamentos para ese extenso capítulo. Tuvimos la suerte de contar
con el apoyo de las Dras. Geetha Shivakumar y Anna Brandon, del
Departamento de Psiquiatría de la University of Texas Southwestern
Medical Center at Dallas y de la University of North Carolina at
Chapel Hill School of Medicine, quienes nos proporcionaron una revisión amplia de los aspectos psicosociales. Ellas, de manera experta,
convirtieron un tópico amplio en una presentación lógicamente
organizada, práctica y completa. Además, la Dra. Gretchen Stuart,
que formó parte de nuestro Departamento y ahora es miembro del
cuerpo académico del University of North Carolina’s Department of
Obstetrics and Gynecology, aportó su talento al resumir los métodos
anticonceptivos y técnicas de esterilización; su hábil reorganización
de este capítulo presenta novedosas tendencias en la asesoría sobre
anticoncepción. Extendemos nuestro cálido agradecimiento al Dr.
Rajiv Gala, quien también formaba parte de nuestro departamento y
ahora lo es de la Ochsner Clinic. Rajiv organizó y resumió de manera
magistral los capítulos sobre embarazo ectópico y técnicas perioperatorias. Su extensa revisión sobre la literatura y su redacción basada
en evidencia aportaron brillo a ambos capítulos. Agradecemos al Dr.
Richard Penson, Clinical Director of Medical Gynecologic Oncology
del Massachusetts General Hospital, su asistencia para enriquecer
notablemente el capítulo sobre fundamentos de quimioterapia. El
Dr. Stephen Heartwell es el Deputy Director of Domestical Programs

00_Front_Matter_Hoffman_4R.indd xviii

de la Susan Thompson Buffett Foundation y apoyó para nuestra exposición de la atención del aborto en el primer trimestre.
El excelente y detallado trabajo de ilustración en nuestro Atlas fue
elaborado por los estudiantes graduados y el directorio del Programa
de Graduados en Comunicaciones Biomédicas en la University of
Texas Southwestern Medical Center en Dallas. Los estudiantes graduados SangEun Cha, Alexandra Gordon, Jennie Swensen, Amanda
Tomasikiewicz y Kristin Yang, que invirtieron horas incontables
observando procedimientos quirúrgicos, enfocándose en los pasos
quirúrgicos y consultando con cirujanos. Sus esfuerzos agregaron
un contenido invaluable a nuestros capítulos del Atlas. Además
agradecemos los esfuerzos de nuestros ilustradores del Atlas de la
primera edición: Erin Frederikson, Jordan Pietz, Marie Sena y Maya
Shoemaker. Asimismo, los alumnos del Programa aportaron imágenes seminales y son: Katherine Brown, Thomas “TJ” Fels, Belinda
Klein, Anne Matuskowitz, Lindsay Oksenberg, Constance Tilden,
Kimberly VanExel y el maestro Richard P. Howdy, Jr. Además, la
Sra. Kimberly Hoggatt-Krumwiede proporcionó amablemente varias
series de imágenes que ayudan a clarificar los pasos y los tropiezos en
el desarrollo del aparato reproductor. En la supervisión de esta tarea
monumental, contamos con el jefe de programa, el Sr. Lewis Calver
que en nuestra primera edición dedicó una cantidad monumental de
horas para aportar arte a la sección de uroginecología del Atlas. Para
esta edición, él conjuntó sus talentos académicos con la Dra. Marlene
Corton para crear un amplio e imperecedero capítulo de anatomía.
Ambos anatomistas se comprometieron a brindar horas gratuitas en
el laboratorio de cadáveres y en la biblioteca para crear presentaciones
académicamente novedosas de la anatomía reproductiva femenina.
Estas presentaciones fueron elaboradas a mano y adaptadas junto
con el cirujano ginecólogo con la idea de destacar lo importante de
la anatomía para estas intervenciones quirúrgicas. El Dr. Lewis, además, asoció sus talentos con las Dras. Mayra Thompson y Kimberly
Kho para crear ilustraciones complementarias de sus descripciones
de procedimientos de penetración corporal mínima. Sus destrezas
artísticas considerables sólo fueron rivalizadas por su dedicación a
la educación. Además, añadió muchas más horas de enseñanza y
recomendación de revisiones junto con sus diestros estudiantes.
En nuestro propio departamento, la lista es muy grande y las
palabras muy escasas para manifestar nuestro agradecimiento de
corazón a todos los miembros por sus contribuciones generosas. En
primer término, los Drs. Bruce Carr, David Hemsell, David Miller
y Larry Word, todos con carreras bien reconocidas y establecidas,
contribuyeron con su experiencia de forma generosa y sin dudarlo.
Estamos en deuda con ellos por su altruismo para nuestro proyecto.
De nuestra División de Ginecología, agradecemos a las Dras. Diane
Twickler y Elysia Moschos que estructuraron un resumen claro y
detallado de los recursos nuevos y tradicionales de la imagenología
ginecológica. Para esta edición, ambas actualizaron las imágenes
radiológicas conforme a la necesidad de presentar los mejores ejemplos de anatomía normal y patología ginecológica. También tenemos
la suerte de contar con expertos en el campo de lesiones preinvasoras

06/09/13 20:46

Agradecimientos
de la porción inferior del aparato genital: la Dra. Claudia Werner y
el Dr. William Griffith, que realizaron una revisión contemporánea
plena de información de este tópico. Además, el Dr. Griffith ha sido
abogado constante de nuestro proyecto y ha agregado un contenido
fotográfico extenso a muchos de nuestros capítulos. El Dr. Eddie
McCord trabajó muy de cerca con nuestros artistas médicos para
delinear el nuevo contenido del Atlas quirúrgico; su experiencia
clínica y extenso conocimiento de la anatomía enriqueció en gran
medida el valor académico de estas ilustraciones. Somos afortunados
de contar con el talento de redacción experta de las Dras. Mayra
Thompson y Kimberly Kho, quienes proporcionaron una exposición
clara y basada en evidencias sobre procedimientos quirúrgicos de
mínima invasión. Con esta segunda edición, nuevos autores provenientes de la división de ginecología sumaron su experiencia académica a muchos de los capítulos de ginecología benigna. Nuestro
libro de texto se benefició en gran manera de la información clínica
y basada en evidencia que la Dra. Mary Jane Pearson, la Dra. Alison
Brooks Heinzman, el Dr. David Rogers, y la Dra. Manisha Sharma
aportaron en sus capítulos.
Nuestra división de endocrinología de la reproducción e infecundidad también contribuyó con una rica fuente de escritores talentosos. El Dr. Kevin Doody brindó su considerable destreza clínica y
académica en el tratamiento de la infecundidad. Escribió un capítulo
que claramente describe el estado actual de ese campo; asimismo, fue
un amable benefactor que proporcionó, para numerosos capítulos,
fotografías clínicas espectaculares sobre el tópico. Por otra parte,
la Dra. Ellen Wilson brindó la riqueza de su experiencia clínica a
los capítulos sobre ginecología pediátrica y exceso de andrógenos.
Con su experiencia escribió capítulos que presentaron exposiciones
amplias, prácticas y normativas sobre estos tópicos. Apreciamos además las contribuciones de un nuevo miembro de nuestro equipo
de escritores, el Dr. Victor Beshay, quien formó equipo con el Dr.
Bruce Carr para resumir de forma aún más sucinta los fundamentos
de la endometriosis.
La Dra. Marlene Corton es una uroginecóloga con mucha habilidad y escribió de manera extensa sobre anatomía pélvica. Estamos
encantados con su creación de capítulos estelares sobre anatomía e
incontinencia anal. También los Dres. Clifford Wai y David Rahn,
de la División de Uroginecología y reconstrucción pélvica femenina,
añadieron contenido ampliado y dibujos estelares a los capítulos
sobre incontinencia urinaria. El Dr. Wai además actualizó de manera
magistral su capítulo sobre fístula vesicovaginal y divertículo uretral.
Extendemos un agradecimiento especial a la Dra. Ann Word por
sus contribuciones al capítulo sobre prolapso de órganos pélvicos.
Su cualidad de experta en remodelación de la matriz extracelular del
aparato reproductor femenino adicionó contenido fundamental a la
exposición sobre fisiología del prolapso.
Además de los Dres. Miller y Schorge, la división de Oncología
Ginecológica contribuyó con otros médicos y escritores talentosos.
Los tópicos sobre cáncer vulvar fueron cubiertos a fondo por la
Dra. Jayanthi Lea; sus fortalezas en la práctica clínica y enseñanza
de residentes son evidentes en su capítulo bien organizado y basado
en evidencias. Estamos además emocionados de que la Dra. Debra
Richardson haya presentado una revisión clínica amplia de cáncer cervical y vaginal en sus dos capítulos. La Dra. Siobhan Kehoe
aporta su experiencia quirúrgica para describir claramente e ilustrar
secciones sobre laparoscopia y robótica en oncología ginecológica
en el Atlas quirúrgico.
En este libro de texto las imágenes agregan un poderoso contenido descriptivo a las palabras. De acuerdo con ello, expresamos

00_Front_Matter_Hoffman_4R.indd xix

xix

nuestro más profundo agradecimiento a aquellos que donaron fotografías quirúrgicas y clínicas. De nuestros colaboradores, muchas
fotografías bellas en el libro se deben al Señor David Gresham, Chief
Medical Photographer, del University of Texas Southwestern Medical
Center. El ojo de Dave para el detalle, las sombras y la composición
permitieron que incluso objetos simples brillaran y se ilustraran
en todo su potencial. Desde los primeros meses de este proyecto
ha sido un consultante dedicado y valioso. Nuestras imágenes de
patología fueron presentadas con nuestro mayor agradecimiento por
el Sr. Mark Smith, diseñador gráfico aquí en el University of Texas
Southwestern Medical Center. Su habilidad con microfotografías
mejoraron la claridad y la estética visual de muchas de nuestras
imágenes microscópicas.
Durante la preparación de este libro de texto nos beneficiamos
del personal experto de la biblioteca South Campus del University of
Texas Southwestern Medical Center en Dallas. Como en la primera
edición, extendemos un “gracias” especial a la Sra. Herldine Radley.
La Sra. Radley actuó como asesora invaluable y experta en servicios
bibliotecarios.
Muchas de nuestras fotografías fueron tomadas en los quirófanos
del Parkland Hospital. El equipo del quirófano nos ayudó de manera
consistente para obtener dichas fotografías. Aún más, ellos amablemente acomodaron a nuestros estudiantes graduados de arte para
que observaran intervenciones quirúrgicas para realizar sus ilustraciones. Extendemos nuestro especial agradecimiento a la Sra. Karin
Cooper, quien en su estilo personal, estuvo muy activa para asistirnos con las fotografías necesarias para ilustrar muchos de nuestros
capítulos. De manera similar, apreciamos mucho a todos los miembros del personal de quirófano en el University Hospital St. Paul. En
San Paul nuestros estudiantes graduados de arte fueron bienvenidos
con los brazos abiertos por los médicos y el personal del quirófano.
Los estudiantes observaron, fotografiaron y preguntaron mientras
los hábiles cirujanos operaban. De manera bondadosa, el señor Mack
Holmes y la enfermera Erlinda Yenchai amablemente nos auxiliaron
para coordinar los horarios de artistas y cirujanos. El señor Moses
Walker participó como especialista audiovisual y nos permitió capturar imágenes quirúrgicas espectaculares para nuestros capítulos.
Además de todo, nuestros colegas en el sistema clínico y en el
Intermediate Care Center en el Parkland Hospital fueron valiosos
aliados para ayudarnos a conseguir imágenes para ilustrar los hallazgos ginecológicos normales y anormales. Vera Bell, Sharon Irvin,
Mercedes Pineda y Rebecca Winn todas ellas enfermeras en ejercicio
en atención de salud femenina, han sido verdaderos pilares de nuestros esfuerzos, y se los agradecemos con toda sinceridad.
Estamos muy agradecidos con nuestro personal administrativo,
que de manera incansable y meticulosa mecanografió y organizó el
contenido del libro. Para este proyecto, tuvimos la fortuna de contar
con la Señora Connie Utterback, quien nos proporcionó su ayuda
como principal asistente administrativa. Ella ha sido parte integral de
nuestra primera edición así como de varias ediciones de la Obstetricia
de Williams. Aportó su considerable experiencia, talento, atención
cuidadosa a los detalles y constante compromiso con esta edición de
nuestro libro de texto. Apreciamos mucho sus tremendos esfuerzos
y habilidades únicas. Además, Melinda Epstein, Barbara Moore y
Eureka Pinkney sumaron sus talentos para nuestra empresa. La Sra.
Dina Trujillo fue una valiosa asistente en la obtención de artículos
de revistas. Ella fue una gran ayuda para mantener nuestro proyecto
basado en evidencias. Ninguna de nuestras imágenes y producción
de texto hubiera sido posible sin el brillante equipo de tecnología
de la información en nuestro departamento. El conocimiento y la

06/09/13 20:46

xx

Agradecimientos
responsabilidad del Sr. Charles Richards y el Sr. Thomas Ames han
apoyado nuestro proyecto desde la primera edición. No podríamos
haber realizado nuestro trabajo sin su experiencia.
Williams. Ginecología fue esculpida en su forma final por el grupo
talentoso y dedicado de la Editorial McGraw-Hill. La Sra. Alyssa
Fried ha brindado su considerable inteligencia, trabajo ético enérgico, y creatividad a nuestro proyecto. Su atención a los detalles y
talento para la organización han mantenido nuestro proyecto sobre
rieles a través de una serie de potenciales obstáculos con eficacia y
estilo. Las palabras se quedan cortas para expresar nuestra gratitud. La Dra. Anne Sydor ha sido una firme defensora de Williams.
Ginecología desde nuestra edición inaugural y extendemos nuestro
cálido agradecimiento por su extraordinario apoyo. La Sra. Sara
Granlund merece una corona por su organización con ojos de águila
de miles de páginas de permisos. Peter Boyle pastoreó nuestro libro
a través de su producción. Apreciamos en gran medida su tranquilo
y eficiente estilo.
Sin los exhaustivos esfuerzos creativos de muchos, nuestro libro
de texto hubiera sido una tierra inhóspita de palabras. Integrados a
este proceso se encuentran: Armen Ovsepyan y John Williams en
McGraw-Hill así como de Alan Barnett. Extendemos un especial
agradecimiento al Sr. Joseph Varghese y al Dr. Sheroli Zhimomi
de Thomson Digital. Ellos y su equipo artístico nos ayudaron en
la revisión de muchas de nuestras imágenes del texto. Su atención
sincera a los detalles y acuciosidad brindaron un importante apoyo

00_Front_Matter_Hoffman_4R.indd xx

académico agregado a nuestras palabras. Nuestro libro de texto tomó
su aspecto final bajo el vigilante cuidado de nuestros compositores
de Aptara, Inc.
Ofrecemos un sincero “gracias” a nuestros residentes en capacitación. Su curiosidad nos mantuvo energizados para encontrar
nuevas y eficaces maneras de transmitir conceptos de la vieja escuela
así como conceptos de vanguardia. Sus cuestionamientos lógicos
nos guiaron a hoyos en nuestro texto y por tanto nos ayudaron de
todas las maneras a mejorar nuestro trabajo. Extendemos un especial
agradecimiento a la Dra. Emily Bradbury. Sus críticas a varios de los
capítulos de ginecología benigna nos ayudaron a identificar fortalezas
y debilidades en ellos para un mejor servicio a las necesidades de
nuestros lectores.
Es más, los colaboradores de este texto tienen una deuda significativa con las mujeres que les permitieron participar en su atención.
Las imágenes y la experiencia clínica presentados en este libro de
texto no habrían sido posibles sin su espíritu colaborativo para ayudarnos a hacer avanzar el conocimiento médico.
Finalmente, ofrecemos un “gracias” entusiasta y de corazón a
nuestras familias y amigos. Sin su paciencia, generosidad y aliento,
esta tarea habría sido imposible. Para ellos, el pasar muchas horas
con “el libro” los dejó con nuevas responsabilidades; y, de manera
importante, el tiempo lejos de casa dejó recuerdos familiares preciosos sin realizarse. Les agradecemos sinceramente por su amor y
respaldo.

06/09/13 20:46

SECCIÓN 1

GINECOLOGÍA GENERAL

01_Chapter_01_Hoffman_4R.indd 1

06/09/13 20:46

2

Ginecología general

CAPÍTULO 1

Cuidados básicos
de la mujer

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA.

. . . . . . . . . . . . . . . .

2

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4

Exploración mamaria
Exploración pélvica .

CUIDADOS PREVENTIVOS

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prevención de infecciones
Anticoncepción

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

Detección sistemática de cáncer
Osteoporosis
Obesidad

7

13

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13

Diabetes mellitus

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20

Enfermedad cardiovascular .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

24

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

24

Síndrome metabólico
Dislipidemia .
Apoplejía .

Enfermedades de la tiroides .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Detección sistemática geriátrica .
Salud mental .

BIBLIOGRAFÍA

25

. . . . . . . . . . . . . . .

25

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

27

Depresión y violencia doméstica

01_Chapter_01_Hoffman_4R.indd 2

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hipertensión crónica .

Ejercicio

6

. . . . . . . . . . . . . . .

27

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

30

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Para muchas mujeres, el ginecólogo es tanto especialista como
médico de cabecera. Como tal, tiene la oportunidad de prevenir y
tratar gran variedad de enfermedades. La frecuencia de éstas varía
según el grupo de edad tratado. Por tanto, la orientación de la
anamnesis debe reflejar estos riesgos cambiantes. Además de interrogar sobre diversas molestias específicas, la anamnesis detallada
que incluye los antecedentes heredofamiliares, ayuda a dirigir la
detección sistemática profiláctica adecuada.
Diversas organizaciones emiten normas para los cuidados profilácticos y las actualizan de forma regular. Estas organizaciones
comprenden a los Centers for Disease Control and Prevention
(CDC), el U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), la
American Cancer Society y el American College of Obstetricians and
Gynecologists.
Se recomienda que las mujeres hagan su primera cita con el
ginecólogo entre los 13 y 15 años de edad (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2011). Durante esta consulta se
establece la compenetración entre la adolescente y su ginecólogo,
se valora la fase de la adolescencia y se resuelven las necesidades
en cuanto a salud reproductiva. También es posible decidir si la
atención periódica continúa con el ginecólogo o con el pediatra.
A esta edad, no se lleva a cabo una exploración pélvica en ninguna
adolescente asintomática a menos que esté indicado. En el capítulo 14 (pág. 382) se describen las necesidades específicas de las
adolescentes y el American College of Obstetricians and Gynecologists
ofrece información adicional en su página de Internet http://
www.acog.org/departments/dept_web.cfm?recno=7
En adultos, después de la anamnesis se lleva a cabo la exploración física completa. Muchas mujeres manifiestan molestias
específicas de la mama o la pelvis. A continuación, se describe su
valoración.

07/09/13 12:39

Cuidados básicos de la mujer

3

CAPÍTULO 1

FIGURA 1-1. Esta imagen muestra la inspección mamaria. La bata de
la paciente se deja caer brevemente para permitir la inspección. Ella
debe colocar las manos sobre la cintura para flexionar los músculos
pectorales. Con la paciente ligeramente inclinada hacia adelante, se
inspeccionan las mamas para valorar en busca de asimetría o depresiones en la piel.

■ Exploración mamaria
La autoexploración mamaria (SBE, self breast examination) es la
exploración que realiza la propia paciente para detectar anomalías.
Los estudios demuestran que la SBE aumenta la frecuencia con
que se llevan a cabo pruebas diagnósticas de mastopatía benigna,
pero carece de eficacia en la reducción de las tasas de mortalidad
por cáncer mamario (Kösters, 2008; Thomas, 2002). Sin embargo,
el American College of Obstetricians and Gynecologists (2011a),
la American Cancer Society (2011a) y el National Comprehensive
Cancer Network (Bevers, 2009) recomiendan el autoconocimiento,
que incluye la autoexploración mamaria (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2011a).
Por el contrario, la exploración clínica de las mamas (CBE, clinical breast examination) la realiza un profesional de la salud, permitiéndole detectar un pequeño porcentaje de cánceres mamarios
que no se observan en la mamografía. Además, la CBE permite
identificar cánceres en pacientes jóvenes que no son personas elegibles típicas para la mamografía (McDonald, 2004). Hay diversos
métodos para realizar la exploración mamaria. Sin embargo, para
estandarizar la productividad, un comité de la American Cancer
Society describió una CBE que comprende la inspección visual
combinada con palpación axilar y mamaria, que se describen a
continuación (Saslow, 2004).

Inspección mamaria
Al principio, las mamas se observan con la mujer sentada en el
borde de la cama con ambas manos en las caderas y los músculos
pectorales flexionados (fig. 1-1). Esta posición resalta la asimetría. Otras posiciones de los brazos, como colocarlos por arriba
de la cabeza, no agregan información importante. La piel de la
mama se inspecciona en busca de eritema; retracción; descamación, principalmente sobre el pezón; y edema, que se denomina

01_Chapter_01_Hoffman_4R.indd 3

FIGURA 1-2. Se observa un método para palpar los ganglios linfáticos
axilares. Las puntas de los dedos se extienden hasta el vértice axilar
comprimiendo el tejido contra la pared torácica como rodando, tal como
se muestra en la figura 1-4. El médico sostiene el brazo de la paciente.

piel de naranja. Además se observa la simetría del contorno de la
mama y la axila.

Valoración de los ganglios linfáticos
Después de la inspección, se palpan los ganglios linfáticos axilares, supraclaviculares e infraclaviculares con mayor facilidad colocando a la mujer sentada con la extremidad superior sujetada por
el médico (fig. 1-2). La axila está limitada por el músculo pectoral
mayor en posición ventral y el músculo dorsal ancho en posición
dorsal. Conforme el médico desliza la mano desde la parte superior
a la inferior en la axila, detecta los ganglios linfáticos y los comprime de manera momentánea contra la pared torácica lateral. En
una paciente delgada a menudo se perciben uno o más ganglios linfáticos móviles que miden <1 cm de diámetro. El primer ganglio
linfático que recibe metástasis del cáncer mamario (ganglio centinela) casi siempre se ubica detrás de la porción media del vientre
del pectoral mayor.

Palpación mamaria
Después de la inspección, se realiza la palpación mamaria con la
mujer en posición supina y una mano por arriba de la cabeza para
extender el tejido mamario sobre la pared torácica (fig. 1-3). La
exploración abarca el tejido mamario limitado por la clavícula, el
borde esternal, la línea inframamaria y la línea axilar media. La
palpación mamaria dentro de esta región pentagonal se realiza de
forma lineal. En esta técnica, se utilizan las yemas de los dedos con
las cuales se realizan movimientos circulares y deslizados (fig. 1-4).
En cada punto de palpación, se valoran los tejidos tanto superficiales como profundos (fig. 1-5). Durante la CBE no es necesario
extraer secreción del pezón a menos que la paciente describa la
salida espontánea de la misma.
En caso de encontrar algún resultado anormal, éste se describe
según su ubicación en la mama derecha o izquierda, la posición
según las manecillas del reloj, su distancia desde la aréola y su
tamaño. La valoración y el tratamiento de las enfermedades de la
mama y el pezón se describen con mayor detalle en el capítulo 12.

06/09/13 20:47

4

Ginecología general

SECCIÓN 1

periné desde el monte de Venus en posición
ventral hasta los pliegues genitocrurales en
posición lateral y el ano. Muchas infecciones
y neoplasias de la vulva también abarcan la
piel perianal, por lo cual de igual modo es
importante inspeccionarla. Algunos médicos
palpan la zona en busca de anomalías de las
glándulas de Bartholin y parauretrales. No
obstante, en la mayor parte de los casos, los
síntomas y la asimetría en estas áreas dictan
la necesidad de esta valoración específica.

Exploración con espejo vaginal
Para esta parte de la exploración, se cuenta
con espejos vaginales tanto de metal como de
FIGURA 1-3. La imagen muesta la posición de la paciente que se recomienda y la dirección
plástico, cada uno en diversos tamaños según
de la palpación durante la exploración mamaria.
la longitud y flacidez de la vagina. Algunos
espejos de plástico están equipados con una
pequeña luz. El espejo de metal requiere de una fuente lumiDurante la exploración se explica a la paciente que cualquier
nosa externa. La preferencia por cualquiera de éstos depende de
tumor axilar o mamario nuevo, dolor mamario no cíclico, secrecada médico. La vagina y el cuello uterino se observan luego
ción espontánea del pezón, inversión del pezón y cambios en la piel
de colocar un espejo de Graves o de Pederson (fig. 1-6). Previo
de la mama, como formación de hoyuelos, descamación, úlceras,
edema o eritema deben valorarse de inmediato. Es necesario insa introducirlo, el espejo se calienta con agua o con una luz para
truir a las pacientes que desean llevar a cabo la SBE en cuanto a
los beneficios, limitaciones y riesgos potenciales de esta práctica,
además de enseñarles a realizar la SBE una semana después de la
menstruación.
Superficial

■ Exploración pélvica
Esta exploración se efectúa con la paciente en posición supina, las
extremidades inferiores en posición de litotomía dorsal y los pies
descansando en los estribos. La cabecera de la camilla se eleva 30
grados para relajar los músculos de la pared abdominal, permitiendo así la exploración bimanual. Se le advierte que la exploración se puede detener e interrumpir en cualquier momento.
Además es importante describir cada parte de la exploración antes
de llevarla a cabo.

Profundidad
intermedia

Ganglios linfáticos inguinales e inspección perineal
Muchos cánceres e infecciones pélvicas drenan en los ganglios linfáticos inguinales, por lo cual éstos se deben palpar durante la exploración física. Posteriormente se realiza una inspección metódica del

Profundo

FIGURA 1-4. La imagen muestra la técnica recomendada para la
palpación. Se utilizan las yemas de los dedos y un movimiento circular
para palpar la mama completa.

01_Chapter_01_Hoffman_4R.indd 4

FIGURA 1-5. La imagen muestra la palpación sobre las diversas profundidades en cada punto sobre un trayecto lineal.

06/09/13 20:47

Cuidados básicos de la mujer

A

B

C

FIGURA 1-6. Fotografías de los espejos vaginales. A. Espejo pediátrico
de Pederson. Éste se utiliza en niñas adolescentes o mujeres adultas
vírgenes. B. Espejo de Graves. Éste se utiliza para la exploración de las
mujeres que han tenido hijos y cuyas paredes vaginales se encuentran
relajadas y se colapsan. C. Espejo de Pederson. Éste se usa en las mujeres con vida sexual activa con un tono adecuado de la pared vaginal.
(Cortesía de US Surgitech, Inc.)

calentamiento que se coloca dentro del cajón de la mesa de exploración. Asimismo, el lubricante reduce las molestias durante la
inserción. Griffith et al. (2005) no encontraron que los lubricantes
a base de gel aumentaran los resultados insatisfactorios de la citología vaginal ni redujeran la detección de Chlamydia trachomatis
frente a los lubricantes a base de agua. En caso de utilizar un lubricante en gel, se coloca una gota por fuera de la superficie externa
de las hojas del espejo.
Antes de introducirlo, los labios menores se separan con delicadeza y se identifica la uretra. A causa de la sensibilidad uretral,
el espejo se introduce debajo del meato urinario. Otro método,
antes de introducir el espejo, es colocar el dedo índice en la vagina
aplicando presión en sentido posterior. A continuación, se pide a
la mujer que relaje los músculos de la pared posterior para facilitar
la introducción del espejo. Este método es especialmente útil en
aquellas que se someten a su primera exploración y en quienes

A

CAPÍTULO 1

tienen relaciones sexuales esporádicas, las que padecen dispareunia
o las pacientes que padecen mucha ansiedad.
Al introducir el espejo, la vagina se contrae y algunas mujeres
sienten presión o molestia. Si se hace una pausa en este punto, los
músculos vaginales se relajan. Después de introducir completamente
el espejo, se forma un ángulo de ∼30° en sentido inferior para llegar
hasta el cuello uterino. Por lo general, el útero yace en anteversión
y el ectocérvix se halla sobre la pared vaginal posterior. Una vez que
se abre el espejo, se identifica el ectocérvix. Las paredes vaginales y
el cuello uterino se observan en busca de tumores, úlceras, despigmentación o secreción anómala. Como se describe en el capítulo 29
(pág. 740), se obtiene una muestra para citología vaginal y, si es
necesario, otras muestras para cultivo o valoración microscópica.

5

Exploración bimanual
Por lo general, la exploración bimanual se lleva a cabo después de
la exploración con espejo. Algunos médicos prefieren realizar la
exploración bimanual antes de introducir el espejo para identificar mejor la ubicación del cuello uterino. Cualquiera de estos
métodos es adecuado. Durante la exploración bimanual, se valoran
el tamaño del útero y los anexos, su movilidad y la presencia de
hipersensibilidad. Para las mujeres con una histerectomía y ooforectomía previas, la exploración bimanual es útil para excluir otras
anomalías pélvicas.
Durante la valoración, se introducen los dedos índice y medio
con guante de forma simultánea en la vagina hasta llegar al cuello uterino. Es importante tener a la mano guantes sin látex para
los casos en que existe alergia a este material. Para facilitar la
introducción, se aplica un lubricante a base de agua en los dedos
enguantados. Una vez que se alcanza el cuello uterino, se analiza
la orientación del útero mediante el dedo índice hacia el interior sobre la cara anterior del cuello uterino. Cuando el útero se
encuentra en anterversión, el istmo se desliza en sentido superior,
mientras que en el útero en retroversión se palpa la vejiga blanda.
Sin embargo, cuando el útero se encuentra en retroversión, si se
desliza un dedo a lo largo de la cara posterior del cuello uterino, se
siente que el istmo se resbala hacia abajo (fig. 1-7). Con el útero en
retroversión, este mismo dedo se desliza en sentido posterior hasta
el fondo y luego de lado a lado para valorar el tamaño del útero y
la presencia de hipersensibilidad.

B

FIGURA 1-7. Imagen que muestra las posiciones del útero. A. Algunas veces se inclina en posición de anteversión, en el plano medio o retroversión. B. Como se muestra aquí, el fondo uterino se flexiona en sentido anterógrado, lo cual se denomina anteflexión. Otras veces el fondo se
flexiona en sentido posterior, lo cual crea una retroversión uterina.

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6

Ginecología general

SECCIÓN 1
FIGURA 1-8. Esta imagen muestra la exploración bimanual. Los dedos bajo el cuello uterino levantan el útero hacia la pared abdominal anterior.
Una mano se coloca en el abdomen para detectar la presión en sentido superior desde el fondo uterino. Esta exploración permite valorar el tamaño
del útero, su motilidad e hipersensibilidad.

Para medir el tamaño del útero en anteversión, los dedos se
colocan debajo del cuello uterino ejerciendo presión en sentido
superior para inclinar el fondo hacia la pared abominal anterior.
El médico coloca la otra mano sobre la pared abdominal para ubicar la presión del fondo en sentido superior (fig. 1-8).
Para explorar los anexos, el médico utiliza dos dedos dentro de
la vagina con el propósito de levantar los anexos del fondo de saco
posterior o la fosa ovárica hacia la pared abdominal anterior. Los
anexos se sostienen con estos dedos vaginales y mediante la otra
mano se ejerce presión en sentido inferior hasta la parte inferior
del abdomen. Cuando el tamaño del útero es normal, lo mejor es
colocar la mano del abdomen por arriba del ligamento inguinal.

Cuando está indicado realizar de inmediato una prueba oculta
de sangre en heces fecales, se puede obtener una muestra en esta
parte de la exploración.

CUIDADOS PREVENTIVOS
Como proveedores de atención de la salud de la mujer, el ginecólogo tiene la oportunidad de valorarlas en busca de las causas
principales de morbimortalidad femenina y de esta manera asesorarlas de la manera correspondiente. Por consiguiente, es funda-

Exploración rectovaginal
La decisión de realizar una exploración rectovaginal varía según el
médico. Algunos prefieren llevarla a cabo únicamente en adultos y
otros la efectúan en toda paciente con alguna indicación específica,
como dolor pélvico, un tumor pélvico o síntomas rectales.
Entre la exploración bimanual y la rectovaginal, los guantes
se cambian para evitar contaminar el recto con microorganismos
vaginales potencialmente patógenos. Asimismo, cuando se busca
sangre oculta en heces fecales durante esta etapa, el guante se cambia luego de la exploración bimanual. De esta manera se llevan al
mínimo los resultados positivos falsos por contaminación con sangre vaginal, en caso de existir. Inicialmente, el dedo índice se coloca
en la vagina y el dedo medio en el recto (fig. 1-9). Estos dedos se
deslizan uno contra otro como si fueran una tijera para buscar cicatrices o adherencias peritoneales en el tabique rectovaginal. El dedo
índice se extrae y el dedo medio se desliza en sentido circular en la
cúpula rectal para excluir la posibilidad de la existencia de tumores.

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FIGURA 1-9. Esta imagen muestra la exploración rectovaginal con
valoración del tabique rectovaginal.

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Cuidados básicos de la mujer

■ Prevención de infecciones
Vacunas
La mayor parte de las vacunas tradicionales se aplica antes de la
adolescencia, pero es necesario valorar la recomendación nueva o
repetida de diversas vacunas en la mujer adulta. Algunas se recomiendan en todas las mujeres, pero otras están indicadas por
alguna enfermedad concomitante o riesgo ocupacional. Para la
mayoría de las mujeres adultas sanas que han concluido el esquema
de vacunación infantil y de adolescentes, algunas veces se administran dosis adicionales de vacuna de difteria-tétanos-tos ferina
(o toxoide tetánico, toxoide diftérico reducido y bacteria acelular
de tos ferina [Tdap]), herpes zoster y gripe estacional. En cuanto
al virus de papiloma humano (HPV, human papillomavirus), la
Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos ha aprobado dos vacunas para las mujeres de nueve a 26 años de edad.
La edad recomendada para vacunar es de 11 o 12 años, pero los
médicos deben analizar los beneficios de esta vacuna y ofrecerla
a las pacientes de 13 a 26 años (American College of Obstetricians
and Gynecologists, 2006a). No se recomienda realizar una detección
sistemática de HPV antes de aplicar la vacuna en las mujeres con
vida sexual activa. Estas vacunas, se describen con mayor detalle en
el capítulo 29 (pág. 737).
En el cuadro 1-1 se resume el esquema recomendado de vacunación del 2011 para adultos, además de las precauciones y las
contraindicaciones de estas vacunas (Centers for Disease Control
and Prevention, 2011). En la página de Internet de los CDC, aparece una descripción completa y las normas específicas y generales:
http://www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/adult-schedule.htm

Detección sistemática de enfermedades
de transmisión sexual

los métodos y su aplicación, eficacia, efectos adversos, beneficios
no anticonceptivos y contraindicaciones. Sin embargo, pese a los
esfuerzos por proporcionar algún método anticonceptivo, casi 50%
de los embarazos es imprevisto. Por tanto, es importante conversar
sobre las opciones de anticoncepción de urgencia. Asimismo, se
recomienda que toda mujer en edad reproductiva consuma diariamente 400 μg de ácido fólico complementario para prevenir defectos del tubo neural (NTD, neural-tube defects) en el feto en caso de
un embarazo. Las pacientes con un hijo previo con un NTD deben
recibir 4 mg diarios por vía oral (American College of Obstetricians
and Gynecologists, 2003).
Por otro lado, en aquellas que desean el embarazo, es importante tratar los temas enumerados en el cuadro 1-3 para mejorar
la salud tanto materna como fetal (American College of Obstetricians
and Gynecologists, 2005; Jack, 2008).

■ Detección sistemática de cáncer
Para las mujeres que se someten a una valoración sistemática
periódica, está indicado buscar ciertos cánceres para detectarlos de
forma oportuna.

Cáncer cervicouterino
En Estados Unidos, tanto la frecuencia como la mortalidad por
cáncer cervicouterino ha disminuido en los decenios pasados gracias a la citología vaginal. El American College of Obstetricians and
Gynecologists (2009a) publicó diversas recomendaciones sobre la
detección sistemática de la citología cervical. Éstas se describen con
detalle en el capítulo 29 (pág. 742-743). Así, bastan las técnicas
convencionales o de base líquida y estas pruebas se empiezan a realizar a los 21 años de edad. Se repiten cada dos años en las mujeres
<30 años de edad y en las ≥30 de vida se realizan cada tres años
cuando no existe antecedente de neoplasia intraepitelial cervicouterina (CIN, cervical intraepithelial neoplasia) 2 o 3, no hay inmunodepresión ni contacto intrauterino con dietilestilbestrol. La citología
vaginal se interrumpe en las mujeres de 65 a 70 años de edad con
tres resultados negativos en los 10 años anteriores. Asimismo, esta
prueba se suspende después de una histerectomía y en las pacientes
sometidas a intervención quirúrgica por alguna indicación benigna
y sin antecedente de displasia previa de alto grado.

Cáncer endometrial

No es necesario realizar una detección sistemática de enfermedades
de transmisión sexual (STD, sexually transmitted disease) en todas las
mujeres. Sin embargo, se recomiendan ciertas pruebas para determinados grupos con el objeto de reducir la morbilidad y la transmisión
de enfermedades (cuadro 1-2). Además, se recomienda conversar
sobre los factores de riesgo de las enfermedades de transmisión sexual
y la profilaxis de las mismas con métodos de barrera y selección de
la pareja en toda adolescente con vida sexual activa y mujeres con
riesgo de padecer tales enfermedades. Éstas y otras infecciones del
aparato reproductivo se describen en el capítulo 3 (pág. 64).

Para la mujer con riesgo promedio, no se recomienda realizar una
detección sistemática de cáncer endometrial con biopsia o ecografía. Sin embargo, el médico debe educar a la mujer, principalmente
a quienes tienen factores de riesgo, sobre los síntomas típicos del
cáncer.
Las mujeres con varios miembros de la familia con cáncer de
colon pueden padecer cáncer de colon hereditario sin poliposis,
(HNPCC, hereditary nonpolyposis colon cancer), también conocido
como síndrome de Lynch (cap. 33, pág. 818). En estas mujeres o
las que tienen un riesgo genético elevado de padecer este síndrome,
se recomienda la detección sistemática anual de cáncer endometrial
con biopsia desde los 35 años de edad (Smith, 2011).

■ Anticoncepción

Cáncer ovárico

Es importante discutir cada año las necesidades de anticonceptivos o planes de embarazo en toda mujer en edad reproductiva.
En el capítulo 5 (pág. 132), se describen las recomendaciones de
anticoncepción, pero por lo general comprenden educación sobre

No se recomienda la detección sistemática en las mujeres asintomáticas con riesgo reducido de padecer cáncer ovárico ya sea con antígeno 125 (CA125) o ecografía (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2011d). Hoy día, el recurso profiláctico principal en

01_Chapter_01_Hoffman_4R.indd 7

CAPÍTULO 1

mental que se conozcan diversas normas de detección sistemática.
Las recomendaciones del American College of Obstetricians and
Gynecologists (2011c) sobre la atención primaria y profiláctica fueron actualizadas en el año 2011. Además, el U.S. Preventive Services
Task Force (2009a) actualiza sus recomendaciones sobre detección
sistemática de forma regular y esta información se obtiene en
http://www.ahrq.gov/clinic/prevenix.htm. Éstas, aunadas a una
serie de recomendaciones específicas para cada especialidad proporcionan información de gran utilidad para el médico que ofrece
atención profiláctica.

7

06/09/13 20:47

8

Ginecología general
CUADRO 1-1. Resumen de las recomendaciones para la vacunación de los adultos

SECCIÓN 1

Nombre de la
vacuna y vía
de administración
Gripe
Vacuna trivalente
inactivada contra
gripe (TIV, trivalent
inactivated influenza
vaccine)
Se aplica IM

Razón para vacunar

Administración de la vacuna
(cualquier vacuna se puede
administrar con otra)

• Todos los adultos, a menos que
esté contraindicada

• Personas sanas no embarazadas
Gripe (influenza)
<50 años
Vacuna de gripe de
virus vivos atenuados
(LAIV)
Se aplica intranasal

Contraindicaciones
y precaucionesa,b (la enfermedad
leve no es una contraindicación)
Precaución
• Antecedente de GBS en las
6 semanas previas a la vacuna
contra la gripe

• Cada año
• Octubre y noviembre son los
meses ideales
• Las TIV y las LAIV se pueden
seguir administrando de
diciembre a marzo

Contraindicación
• Embarazo
• Inmunodepresión
• Algunas enfermedades crónicas
Precaución
• Antecedente de GBS en las 6
semanas previas a la vacuna de
la gripe
• Siempre que sea posible,
diferir el uso de antivirales tipo
“-ciclovir”d durante 24 h antes y
14 días después de la vacuna

Vacuna de
polisacárido
neumocócico (PPSV,
pneumococcal
polysaccharide
vaccination)
Se administra IM o SC

• Una sola dosis
• Personas ≥65 años
• Se recomienda la revacunación
• Aquéllos con enfermedades
5 años después en los que
crónicas, asplenia o
tienen mayor riesgo y los
inmunodepresión
≥65 años si la primera
• Fumadores; personas internadas en
dosis se administró antes de
instituciones a largo plazo
los 65 años de edad y han
transcurrido 5 años desde la
primera dosis

Hepatitis B
Se administra IM

• Cualquier adulto que desea
• Se requieren 3 dosis en un
inmunidad contra la hepatitis B
régimen de 1, 2 y 6 meses
• Contactos familiares y parejas de
• Para la vacuna combinada
personas con HBsAg; drogadictos
contra hepatitis A y B se
que utilizan drogas intravenosas;
necesitan 3 dosis a los 0, 1 y
heterosexuales con más de una
6 meses
pareja sexual; MSM; personas con
enfermedades de transmisión
sexual; receptores de productos
hematológicos; personas que
trabajan en el sector salud; clientes
y personal de las instituciones
que tratan con discapacitados o
prisiones; personas que viajan a
regiones endémicasc
• Aquéllos con hepatopatía crónica;
ESRD; VIH

Hepatitis A
Se administra IM

• Turistas que viajan a regiones
endémicasc
• Hepatopatía crónica; usuarios de
fármacos intravenosos; MSM;
aquellos que reciben concentrados
de factores de la coagulación
• Nuevo contacto en casa
proveniente de una región
endémica
• Cualquiera que desee obtener
inmunidad contra la hepatitis A

• Se requieren 2 dosis
• El intervalo mínimo entre las
dosis es de 6 meses

Precaución
• Embarazo

Precaución
• Embarazo

(Continúa)

01_Chapter_01_Hoffman_4R.indd 8

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Cuidados básicos de la mujer

9

CUADRO 1-1. Resumen de las recomendaciones para la vacunación de los adultos (Continuación)

Td
(Tétanos, difteria)
Administrar IM

Tdap
(Tétanos, difteria,
pertussis)
Se administra IM

Varicela
Se administra SC

Zoster
Se administra IM

Razón para vacunar

Administración de la vacuna
(cualquier vacuna se puede
administrar con otra)

• Adultos que no han recibido una

• Para las personas que no han

serie primaria que consta por lo
menos de 3 dosis de vacuna que
contiene tétanos y difteria
• Las embarazadas pueden recibir la
vacuna Td durante el segundo o
tercer trimestre si la última vacuna
se aplicó hace >10 años

sido vacunadas, la primera
serie se completa con Td
(espaciada a los 0, 1 y 2
meses y a intervalos de 6 a
12 meses). Se puede utilizar
una dosis de Tdap para una
de las tres dosis
• Refuerzo de Td cada 10
años después de concluir la
primera serie

• Una sola dosis tan pronto como sea

• Para adultos de 19 a 64 años

posible en las que se enumeran
más adelante y que no han recibido
previamente la vacuna Tdap
• Puérperas
• Mujeres en contacto cercano con
niños <12 meses de edad
• Personal dedicado a la salud

de edad, se recomienda
una dosis de Tdap en algún
momento para sustituir una
dosis de Td

• Adultos sin evidencia de
inmunidad, que se define como
una vacunación inadecuada,
varicela previamente diagnosticada,
herpes zoster previamente
diagnosticado, nacidos en Estados
Unidos antes de 1980 o evidencia
de inmunidad en el laboratorio

• ≥60 años

• Se necesitan 2 dosis a los
0 y 1 o 2 meses. Incluso si
se retrasa la segunda dosis,
todavía se puede administrar

Contraindicaciones
y precaucionesa,b (la enfermedad
leve no es una contraindicación)

CAPÍTULO 1

Nombre de la
vacuna y vía
de administración

Contraindicación
• Únicamente para Tdap,
antecedente de encefalopatía
en los 7 días ulteriores a DTP/
DTaP
Precaución
• GBS en las 6 semanas luego
de recibir una dosis previa de
vacuna con toxoide tetánico
• Trastorno neurológico inestable

Contraindicaciones
• Embarazo o posibilidad de
embarazo en las 4 semanas
previas
• Inmunodepresión
Precaución

• Haber recibido productos
hematológicos con anticuerpos en
el último año
• Siempre que sea posible, diferir el
uso de antivirales tipo “-ciclovir”d
durante 24 h antes y 14 días
después de la vacuna

• Se necesita una dosis

Contraindicaciones
• Inmunodepresión grave
• Embarazo o posibilidad de
embarazo en las 4 semanas
previas
Precaución

• Siempre que sea posible diferir el
uso de antivirales tipo “-ciclovir”d
durante 24 h antes y 14 días
después de la vacuna
Meningococo
Vacuna conjugada
(MCV4)
Se administra IM
Vacuna de polisacárido
(MPSV4)
Se administra SC

• Asplenia anatómica o funcional
o deficiencia terminal de algún
componente del complemento
• Personas que viajan a regiones
endémicasc
• Universitarios que viven en
dormitorios

• Se requiere una dosis
• Se necesitan 2 series a los
0 y 2 meses para asplenia,
deficiencia de complemento y
en quienes necesitan vacuna
anti-VIH
• Si la edad es ≤55 años, se
utiliza MCV4
• Si la edad es ≥56 años, se usa
MPSV4
• Revacunar después de 5 años
con MCV4 si el riesgo persiste

Precaución

• Únicamente para MCV4,
antecedente de GBS

(Continúa)

01_Chapter_01_Hoffman_4R.indd 9

06/09/13 20:47

10

Ginecología general
CUADRO 1-1. Resumen de las recomendaciones para la vacunación de los adultos (Continuación)

SECCIÓN 1

Nombre de la
vacuna y vía
de administración

Razón para vacunar

Administración de la vacuna
(cualquier vacuna se puede
administrar con otra)

Contraindicaciones
y precaucionesa,b (la enfermedad
leve no es una contraindicación)

• Las personas nacidas en 1957 o
MMR
después deben recibir por lo menos
(Sarampión, parotiditis,
1 dosis de MMR en ausencia de
rubéola)
documentación serológica o clínica
Se administra SC
de inmunidad
• Mujeres en edad reproductiva sin
evidencia aceptable de inmunidad o
vacuna contra la rubéola

• Se necesitan 1 o 2 dosis
• Se recomiendan 2 dosis para:
después de la exposición
o brote; estudiantes
universitarios; personas que
trabajan en el sector salud;
personas que viajan fuera de
su país. Cuatro semanas entre
las dosis
• En caso de encontrar que
una embarazada tiene
predisposición a padecer
rubéola, se administra MMR
en el puerperio

Contraindicaciones
• Inmunodepresión grave
• Embarazo o posibilidad de
embarazo en las 4 semanas
previas

Virus del papiloma
humano
Se administra IM

• Se necesitan 3 dosis a los 0,
1 a 2 y 6 meses. Se utiliza
vacuna cuadrivalente o
bivalente

Precaución
• En el embarazo, diferir hasta el
puerperio

• Mujeres no vacunadas de 9 a 26
años de edad

Precaución
• Antecedente de trombocitopenia
o púrpura trombocitopénica
• Haber recibido productos
hematológicos con anticuerpos en
el año previo

a

La reacción anafiláctica previa a cualquiera de los componentes de la vacuna constituye una contraindicación para aplicar cualquier vacuna.
Las enfermedades moderadas o graves consituyen una precaución para administrar cualquier vacuna.
c
Aparece una lista en http://www.cdc.gov/travel/yellowbook/2010/table-of-contents.aspx
d
Incluyen aciclovir, famciclovir, valaciclovir.
DTP, vacuna contra difteria, tétanos y tos ferina (diphtheria, tetanus and pertussis); ESRD, nefropatía en etapa terminal (end-stage renal disease);
GBS, síndrome de Guillain-Barré (Guillain-Barré syndrome); HBsAg, antígeno de superficie de hepatitis B (hepatitis B surface antigen); IV, intravenosa;
MSM, varones homosexuales (men who have sex with men); STD, enfermedades de transmisión sexual.
Recopilado de los Centers for Disease Control and Prevention, 2011 y Fiore, 2010.
b

estas mujeres es la exploración pélvica cada año. Sin embargo, en
las pacientes con las mutaciones genéticas BRCA1 o BRCA2 que
no desean la ooforectomía profiláctica, tienen la opción de estos
instrumentos de detección sistemática. También las mujeres con
antecedentes heredofamiliares importantes de cáncer mamario y
ovárico tienen mayor riesgo y son elegibles para la detección sistemática. En el capítulo 35 (pág. 856), aparece una descripción
completa de la detección sistemática del cáncer ovárico.

Cáncer mamario
El Preventive Services Task Force (2009b) de Estados Unidos
publicó recomendaciones nuevas sobre la detección sistemática
de cáncer mamario en relación con CBE, SBE y los estudios de
imagen mamarios. Como se muestra en el cuadro 1-4, las recomendaciones del American College of Obstetricians and Gynecologists
(2011a), la American Cancer Society (Smith, 2011) y el USPSTF
varían en cuanto a la frecuencia de la detección sistemática por
medio de estudios de imagen mamarios para las mujeres de 40 a
49 años de vida respecto del uso de CBE y SBE. Todos concuerdan
en que se deben ofrecer dichos estudios de imagen a las mujeres
≥50 años de edad y que, conforme se acercan a los 75 años, la
detección sistemática del cáncer mamario se debe individualizar.
De manera específica para este grupo de edad, se debe incluir también la salud general de la paciente, su morbilidad a causa del tratamiento y la calidad de vida probable obtenida con el tratamiento
contra el cáncer. En el capítulo 12 (pág. 347) aparece una descripción más detallada del cáncer mamario y su detección.

01_Chapter_01_Hoffman_4R.indd 10

Cáncer de colon
El cáncer colorrectal afecta a 74 000 mujeres por año en Estados
Unidos y constituye la tercera causa más importante de muerte por
cáncer en la mujer, sólo después del cáncer de pulmón y mama
(Levin, 2008). Diversas organizaciones recomiendan realizar la
detección sistemática en las pacientes con riesgo promedio de padecer cáncer colorrectal desde los 50 años de edad por medio de los
métodos que se muestran en el cuadro 1-5 (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2011b). El método que prefiere la
mayoría es la colonoscopia y se anotan las limitaciones y los beneficios de cada método. El cumplimiento de las pacientes de las
normas para la detección del cáncer colorrectal, por lo general es
<50% (Meissner, 2006). Por consiguiente, el ginecólogo adquiere
una función activa en la asesoría de las pacientes sobre la importancia de una detección sistemática adecuada.
La prueba de sangre oculta en heces (FOBT, fecal occult blood
testing) constituye un método anual adecuado cuando la paciente
misma recolecta dos o tres muestras de heces y las lleva al laboratorio
para su análisis. Este método se basa en una reacción de oxidación
química entre el grupo hem de la sangre y el ácido guayacónico α,
componente del papel de guayaco. El grupo hem cataliza la oxidación de dicho ácido por medio del peróxido de hidrógeno, que
es el componente activo del revelador. Esta reacción de oxidación
da como resultado un color azul (Sanford, 2009). La carne roja, la
coliflor cruda, el brócoli, los miembros de la familia del rábano y
los melones poseen el mismo potencial oxidante y generan resultados positivos falsos. La vitamina C supuestamente reacciona con

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Cuidados básicos de la mujer

11

CUADRO 1-2. Guías para la detección sistemática de enfermedades de transmisión sexual en mujeres asintomáticas,
no embarazadas y con vida sexual activa
Recomendaciones

Factores de riesgo

Chlamydia trachomatis +
Neisseria gonorrhoeae

Todas las <25 años
Detección sistemática en mayores en caso
de existir factores de riesgo

Parejas sexuales nuevas o múltiples; uso de preservativo
poco constante; trabajadora sexual; STD actual o previa

Treponema pallidum

Detección sistemática en aquéllas con
factores de riesgo

Trabajadora sexual; confinamiento en una prisión; MSM

VIH

Detección sistemática en mujeres de 13
a 64 años de edada
Detección sistemática en mujeres de 19
a 64 años de edadb
Detección sistemática en aquéllas con
factores de riesgoc

Parejas múltiples; uso de fármacos intravenosos;
trabajadora sexual; STD concomitante; MSM;
transfusión entre 1978 y 1985; parejas con riesgo;
diagnóstico inicial de Tb

Virus de hepatitis C

Se puede realizar detección sistemática en
aquéllas con factores de riesgo

Uso de fármacos inyectables; diálisis; parejas con
hepatitis C; parejas múltiples; recibió productos
hematológicos antes de 1990

Virus de hepatitis B

No se realiza detección sistemática

Virus del herpes simple tipo 2

No se realiza detección sistemática

CAPÍTULO 1

Microorganismo patógeno

a

Los Centers for Disease Control and Prevention (2006) recomiendan realizar detección sistemática no obstante la presencia de factores de riesgo a
menos que la prevalencia de VIH sin diagnóstico en la práctica sea <0.1%. Se recomienda realizar pruebas anuales en quienes tengan factores de
riesgo.
b
El American College of Obstetricians and Gynecologists (2008) recomienda realizar la detección sistemática no obstante la presencia de factores de
riesgo y, además, fuera de este rango de edad para los que tienen mayor riesgo.
c
El Preventive Services Task Force (2005c) de Estados Unidos recomienda realizar la detección sistemática en quienes presenten mayor riesgo.
VIH, virus de inmunodeficiencia humana; MSM, varones homosexuales; STD, enfermedades de transmisión sexual; Tb, tuberculosis.
Tomado de los antes mencionados y los Centers for Disease Control and Prevention, 2010a y el U.S. Preventive Services Task Force, 2004a,b,d; 2005a,
b; 2007.

los reactivos y genera resultados negativos falsos. Es importante eliminar estas sustancias durante tres días antes de realizar la prueba.
Además, la mujer debe evitar los antiinflamatorios no esteroideos
(NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs) durante siete días
antes de realizar la prueba para reducir los riesgos de irritación
gástrica y hemorragia. Estas restricciones son molestas para algunas
pacientes y ocasionan que rechacen la prueba recomendada.
Por otro lado, la prueba inmunoquímica en heces (FIT, fecal
immunochemical test) se basa en una reacción inmunitaria a la
hemoglobina humana. De manera similar a la FOBT, la FIT se
realiza para la detección sistemática anual en dos o tres muestras
de heces recolectadas por la propia paciente y no requiere de limitaciones alimentarias antes de realizarla. La ventaja de la FIT es su
mayor especificidad para sangre humana y, por tanto, menos resultados positivos falsos por la presencia de carne y vegetales en los
alimentos y menos resultados negativos falsos por la vitamina C.
Los resultados positivos de la FOBT y la FIT se deben valorar por
medio de una colonoscopia.
Por último, la detección sistemática concluye con una prueba
de DNA en heces (sDNA, stool DNA). Esta prueba identifica
diversas mutaciones específicas del DNA relacionadas con el tumor
en las células que se desprenden en las neoplasias del colon hacia
el contenido intestinal. Todavía no se realiza de manera extensa y
una gran desventaja es su costo tan elevado en comparación con
otras FOBT.
Los ginecólogos llevan a cabo con relativa frecuencia una
FOBT o una FIT en una sola muestra de heces que se obtiene en

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el momento de la exploración pélvica digital. Sin embargo, esta
muestra no se debe considerar un sustituto de los métodos recomendados para la detección de cáncer colorrectal.
En algunas personas, la prueba se realiza con más frecuencia.
Éstas comprenden aquéllas con antecedentes personales de cáncer
colorrectal en un pariente de primer grado o un familiar de primer grado con cáncer de colon; aquéllos con enfermedad intestinal
inflamatoria; sujetos con poliposis adenomatosa previa o personas
con un síndrome conocido o sospechoso de cáncer de colon hereditario, como el HNPCC (Levin, 2008).

Cáncer de piel
El incremento en la frecuencia de cáncer cutáneo (melanoma y no
melanoma) en Estados Unidos durante los últimos años ha provocado la detección sistemática regular de este cáncer. Sin embargo,
el Preventive Services Task Force (2009a) de Estados Unidos advierte que es insuficiente la evidencia para recomendar la detección sistemática de todo el cuerpo en busca de cáncer de piel en la
población general de adultos. En esa publicación, se aconseja a los
médicos que utilicen el sistema “ABCD” (asimetría, bordes irregulares, color y dimensión) (diámetro >6 mm) para valorar las lesiones cutáneas. El American College of Obstetricians and Gynecologists
(2011c) recomienda aconsejar a las mujeres sobre los riesgos del
cáncer de piel, que comprende la exposición prolongada al sol o
los rayos ultravioleta, el antecedente heredofamiliar o personal de
cáncer cutáneo, la piel clara, el pelo claro o la presencia de pecas, la
inmunodepresión, la xerodermia pigmentosa y la edad.

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12

Ginecología general
CUADRO 1-3. Temas para la asesoría previa a la concepción

SECCIÓN 1

Tema

Recomendaciones para la asesoría previa a la concepción

Peso anormal

Calcular cada año el BMI (fig. 1-7)
BMI ≥25 kg/m2: aconsejar sobre la alimentación. Análisis en busca de diabetes y síndrome metabólico
cuando esté indicado
BMI ≤18.5 kg/m2: valorar un trastorno de la alimentación

Enfermedades
cardiovasculares

Orientar sobre los riesgos cardiacos durante el embarazo. Mejorar la función cardiaca y ofrecer algún método
anticonceptivo eficaz durante este intervalo y para quienes no desean concebir. Conversar sobre los efectos
teratógenos de la warfarina, los inhibidores de la ACE y los antagonistas de los receptores de angiotensina y,
siempre que sea posible, cambiar a un fármaco menos peligroso cuando se planea concebir. Ofrecer asesoría
genética a las pacientes con alguna anomalía cardiaca congénita

Hipertensión
crónica

Orientar sobre los riesgos específicos durante el embarazo. Valorar a las mujeres que padecen hipertensión
prolongada en busca de hipertrofia ventricular, retinopatía y nefropatía. Asesorar a las mujeres que reciben
inhibidores de la ACE y antagonistas de los receptores de angiotensina sobre los efectos teratógenos de los
fármacos, los métodos anticonceptivos y la necesidad de cambiar los fármacos antes de la concepción

Asma

Orientar sobre los riesgos del asma durante el embarazo. Mejorar al máximo la función pulmonar y ofrecer algún
método anticonceptivo eficaz durante este intervalo

Trombofilia

Buscar antecedentes personales o heredofamiliares de episodios trombóticos o de embarazos fallidos
recurrentes. En caso de encontrarlos, se asesora y realiza una detección sistemática en quienes contemplen la
posibilidad de un embarazo. Ofrézcase asesoría genética a las mujeres que padecen trombofilia conocida. Se
conversa sobre los efectos teratógenos de la warfarina, otros métodos anticonceptivos eficaces y se cambia a
un fármaco menos teratógeno, siempre que sea posible, antes de la concepción

Nefropatías

Se orienta sobre los riesgos específicos durante el embarazo. Se mejora la regulación de la presión arterial
y se ofrece un método anticonceptivo eficaz durante este intervalo. Se asesora a las mujeres que reciben
inhibidores de la ACE y antagonistas de los receptores de angiotensina sobre los efectos teratógenos, el uso
de algún método anticonceptivo eficaz y la necesidad de cambiar a otro fármaco antes de concebir

Enfermedad del
tubo digestivo

Enfermedad intestinal inflamatoria: se orienta a las pacientes sobre los riesgos de una menor fertilidad
y de un resultado adverso del embarazo. Se conversa sobre los efectos teratógenos del MTX y otros
inmunomoduladores, sobre los que se conoce menos, por ejemplo, mofetilo de micofenolato, etc. Ofrézcase
algún método anticonceptivo eficaz durante el tratamiento y se cambian los fármacos, siempre que sea
posible, antes de la concepción

Hepatobiliopatías

Hepatitis B: se vacuna a las mujeres con riesgo elevado antes de la concepción (cuadro 1-1). Se orienta a las
portadoras crónicas sobre la manera de prevenir la transmisión a sus parejas y al feto
Hepatitis C: detección sistemática en las mujeres de alto riesgo. Se orienta a las pacientes sobre los riesgos
de padecer y transmitir esta enfermedad. Se envía a tratamiento, se conversa sobre las ramificaciones del
tratamiento durante el embarazo y se ofrece algún método anticonceptivo eficaz

Enfermedades
hematológicas

Enfermedad de células falciformes: detección sistemática en todas las mujeres de raza negra. Se orienta a las
que tienen el rasgo o la enfermedad. Se realiza la prueba en la pareja si se desea
Talasemias: detección sistemática en las mujeres con ascendencia del sureste asiático o el Mediterráneo

Diabetes

Se aconseja una buena regulación de la glucemia, inmediatamente antes y después de la concepción, para
reducir los efectos teratógenos de la diabetes manifiesta. Se valora en busca de retinopatía, nefropatía,
hipertensión, etcétera

Tiroidopatías

Detección en las mujeres con síntomas de alguna tiroidopatía. Cerciórese que la alimentación contiene suficiente
yodo. Se trata el hipertiroidismo o el hipotiroidismo manifiesto antes de la concepción. Se orienta sobre los
riesgos para el resultado del embarazo

Conjuntivopatías

RA: se orienta sobre el recrudecimiento después del embarazo. Se conversa sobre los efectos teratógenos del
MTX y la leflunomida, así como los efectos posibles de otros inmunomoduladores. Se ofrece algún método
anticonceptivo eficaz durante el tratamiento y se cambian los fármacos antes de la concepción. Se suspenden
los NSAID hacia las 27 semanas de gestación
SLE: se orienta sobre los riesgos durante el embarazo. Consígase mejoría de la enfermedad y ofrézcase un
método anticonceptivo eficaz durante este intervalo y en aquellas que no desean concebir. Se conversa sobre
los efectos teratógenos del mofetilo de micofenolato y la ciclofosfamida además de los efectos posibles
de los inmunomoduladores más modernos. Se recomienda algún método anticonceptivo eficaz durante el
tratamiento. Siempre que sea posible, se cambian los fármacos antes de la concepción

(Continúa)

01_Chapter_01_Hoffman_4R.indd 12

06/09/13 20:47

Cuidados básicos de la mujer

13

CUADRO 1-3. Temas para la asesoría previa a la concepción (Continuación)
Recomendaciones para la asesoría previa a la concepción

Trastornos
neurológicos y
psiquiátricos

Depresión: se buscan síntomas de depresión. En caso de encontrarlos, se orienta sobre los riesgos del tratamiento
y de la enfermedad no tratada además del riesgo elevado de exacerbación durante el embarazo y el puerperio
Trastorno convulsivo: se optimiza la regulación de las convulsiones mediante monoterapia siempre que sea
posible

Enfermedades
dermatológicas

Se conversa sobre los efectos teratógenos de la isotretinoína y el etretinato, se recomienda algún método
anticonceptivo eficaz durante el tratamiento y la necesidad de cambiar por otro fármaco antes de la
concepción

Cáncer

Se orienta sobre las opciones para conservar la fertilidad antes de administrar el tratamiento contra el cáncer
y sobre la menor fertilidad después de utilizar ciertos fármacos. Ofrézcase asesoría genética a las pacientes
que padezcan algún cáncer vinculado con una mutación. Se valora la función cardiaca en quienes reciben
cardiotóxicos, como adriamicina. Obténgase una mamografía en las que recibieron radioterapia torácica durante
la infancia. Se conversa sobre los efectos teratógenos de SERM, se ofrece un método anticonceptivo eficaz
durante el tratamiento y se habla de la necesidad de cambiar de fármacos antes de la concepción. Se revisa la
quimioterapia y se conversa sobre sus posibles efectos teratógenos si se prolonga su uso durante el embarazo

Enfermedades
infecciosas

Bacteriuria asintomática: no es necesaria una detección sistemática antes de la concepción
Vaginosis bacteriana: no es indispensable una detección sistemática antes de la concepción
Gripe: se vacuna a todas las mujeres antes de la temporada de gripe
Paludismo: se recomienda evitar los viajes a las regiones endémicas durante la concepción. En caso de no ser
posible, se ofrece algún método anticonceptivo eficaz durante el viaje o se proporciona quimioprofilaxis a
quienes desean un embarazo
Rubéola: se valora la inmunidad contra la rubéola. En caso de ser negativa, se vacuna y se recomienda un
método anticonceptivo eficaz durante los tres meses siguientes
Tuberculosis: detección sistemática en las mujeres de alto riesgo y tratamiento antes de la concepción
Tétanos: se actualizan las vacunas, conforme sea necesario en toda mujer en edad reproductiva
Varicela: se interroga sobre la inmunidad. En caso de ser negativa, se vacuna

Enfermedades
de transmisión
sexual

Gonorrea, sífilis, clamidiosis: detección sistemática en las mujeres de alto riesgo y tratamiento como está
indicado
VIH: detección sistemática en mujeres de 19 a 64 años de edad y en aquellas que se encuentran fuera de este
rango de edad en caso de riesgo elevado (cuadro 1-2). Se asesora a las pacientes sobre los riesgos durante
el embarazo y la transmisión perinatal. Se conversa sobre el inicio del tratamiento antes del embarazo para
reducir el riesgo de transmisión. Se ofrece algún método anticonceptivo eficaz a quienes no desean concebir
HPV: detección por medio de citología vaginal. Se vacuna a las mujeres elegibles
HSV: detección serológica en mujeres asintomáticas con parejas enfermas. Se asesora a las pacientes sobre el
riesgo de transmisión perinatal y las medidas profilácticas durante el tercer trimestre y el trabajo de parto

CAPÍTULO 1

Tema

ACE, enzima convertidora de angiotensina (angiotensin-converting enzyme); ARB, antagonista de los receptores de angiotensina (angiotensin receptor
blockers); BMI, índice de masa corporal; VIH, virus de inmunodeficiencia humana; HPV, virus del papiloma humano; HSV, virus del herpes simple (herpes
simplex virus); MTX, metotrexato; NSAID, antiinflamatorio no esteroideo; RA, artritis reumatoide (rheumatoid arthritis); SERM, modulador selectivo de la
respuesta a estrógenos (selective estrogen-receptor modulator); SLE, lupus eritematoso sistémico (systemic lupus erythematosus); STD, enfermedad de
transmisión sexual.
Adaptado del American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008; Fiore, 2010; y Jack, 2008.

â–  Osteoporosis

â–  Obesidad

En Estados Unidos, ∼15% de las mujeres >50 años de edad padece
osteoporosis y entre 35 y 50% tiene osteopenia (Ettinger, 2003).
Estas enfermedades que debilitan el hueso provocan más fracturas
y se ha demostrado que la densidad ósea es inversamente proporcional al riesgo de padecer estas fracturas. Por consiguiente, para
identificar la osteopenia y pronosticar el riesgo de padecer fracturas,
se utilizan diversos recursos que miden la densidad ósea, como la
absorciometría radiográfica con doble energía (DEXA, dual-energy
x-ray absorptiometry). En el cuadro 1-6 se enumeran las recomendaciones prácticas de la National Osteoporosis Foundation (2010) para
pacientes posmenopáusicas. En el capítulo 21 (pág. 563) se describe con mayor detalle la osteoporosis, su profilaxis y tratamiento.

Diagnóstico y riesgos

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Entre los años 2007 y 2008, 35% de las mujeres en Estados
Unidos se consideraba obesa y 64% padecía sobrepeso u obesidad
(Flegal, 2010). El índice de masa corporal (BMI, body mass index),
pese a no ser una medida directa del contenido de grasa corporal,
constituye una herramienta de gran utilidad para valorar el riesgo
de cada paciente de padecer diversas enfermedades vinculadas con
el peso (cuadro 1-7). Si se utilizan libras y pulgadas, el BMI se
calcula dividiendo el peso (en libras) entre la talla (en pulgadas) al
cuadrado y multiplicando el resultado por un factor de 703. Si se
utiliza el sistema decimal, el BMI se calcula dividiendo el peso (en
kilogramos) entre la talla (metros) al cuadrado. En la página de

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14

Ginecología general
CUADRO 1-4. Normas para la detección sistemática del cáncer mamario

SECCIÓN 1

Organización

Mamografía

Exploración
mamaria

Autoexploración
mamaria

Suspensión
de la mamografía

American College of
Obstetricians and
Gynecologists

≥40 años de edad:
cada año

20-39 años de edad:
c/1-3 años
Edad ≥40 años: cada
año

Individualizar a los ≥75 años de
Se recomienda el
edad, tomar en consideración
conocimiento de la
las enfermedades concomitantes
mama; considérese
y los benenficios frente a los
la posibilidad
riesgos
de enseñar la
autoexploración
mamaria a las
pacientes de alto
riesgo

American Cancer Society

≥40 años de edad:
cada año

20-39 años de edad:
c/1-3 años
≥40 años de edad:
cada año

Opcional para ≥20
años de edad

No existen recomendaciones
específicas para cada edad;
individualizar

Preventive Services
Task Force de Estados
Unidos

40-49 años de edad:
sin detección
sistemática; se
puede recomendar
c/2 años en ciertas
pacientes
50-74 años de edad:
c/2 años

Evidencia insuficiente
de beneficios
adicionales

No

No existen recomendaciones
específicas para cada edad;
individualizar

Recopilado del American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011a; Smith, 2011; U.S. Preventive Services Task Force, 2009b.

Internet http://www.cdc.gov/healthyweight/assessing/bmi/adult_
bmi/english_bmi_calculator/bmi_calculator.html se encuentra un
cálculo del BMI para adultos. En adolescentes (y niños), el BMI
se expresa de manera distinta. La edad y el género corresponden
a ciertos factores y el BMI se calcula como porcentila. En http://
apps.nccd.cdc.gov/dnpabmi/ se proporciona un cálculo del BMI
para adolescentes. En el cuadro 1-8 se listan las definiciones de
bajo peso, sobrepeso y obesidad para adolescentes y adultos.
Además del BMI, la circunferencia abdominal es directamente proporcional al contenido de grasa abdominal que, cuando
aumenta constituye un factor de riesgo independiente. Para la
mujer, la circunferencia abdominal mayor de 88 cm se considera
excesiva (National Heart, Lung, and Blood Institute, 2000). La circunferencia abdominal se mide a nivel de las crestas iliacas al final
de una espiración normal. La cinta debe quedar apretada, pero sin
hundirse en la piel.
Además de los estigmas sociales que suelen acompañar al peso
corporal excesivo, las mujeres con sobrepeso y obesidad tienen
mayor riesgo de padecer hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes mellitus tipo 2, colecistopatías, osteoartritis de rodilla, apnea
del sueño, cardiopatía coronaria (CHD, coronary heart disease) y
ciertos cánceres (Must, 1999; National Task Force on the Prevention
and Treatment of Obesity, 2000). Por consiguiente, el tratamiento
de estas mujeres se orienta hacia la pérdida de peso y la corrección de otros factores de riesgo (cuadro 1-9). Las características
ginecológicas que se modifican con la obesidad son los patrones menstruales, el riesgo de hiperplasia endometrial y el cáncer
endometrial, el síndrome de ovarios poliquísticos y la elección
del método anticonceptivo. No hay un solo análisis o grupo de
análisis que esté indicado para la paciente obesa. La búsqueda
de otras enfermedades concomitantes se diseña según cada mujer,

01_Chapter_01_Hoffman_4R.indd 14

tomando en consideración sus antecedentes heredofamiliares y
sociales. Durante la valoración inicial de la paciente obesa, se debe
considerar la posibilidad de medir la presión arterial, así como los
lípidos y la glucemia en ayuno y la función tiroidea.
Una vez identificada una paciente con un BMI por fuera del
nivel deseado, el médico establece si está preparada para realizar un
cambio en el estilo de vida y le proporciona guía, apoyo o la envía
a quien corresponda (cuadro 1-10). Este tipo de asesoría se utiliza
no sólo para el tratamiento del sobrepeso sino para otros trastornos
de la conducta, como abuso de sustancias, tabaquismo y uso de
anticonceptivos. Para cualquier cambio duradero de la conducta es
importante crear un vínculo emocional y ayudarle a atravesar estas
etapas (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2009b).

Tratamiento
Cambios en el estilo de vida. En el cuadro 1-11 se ilustran
las normas recomendadas para dirigir el tratamiento en las pacientes con sobrepeso u obesidad (National Heart, Lung, and Blood
Institute, 1998). Las enfermedades concomitantes, como se definen
en el cuadro 1-9, son importantes para elegir el tratamiento. La descripción detallada de pérdida de peso por medio de alimentación va
más allá del alcance de este capítulo, pero en la página de Internet
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/prctgd_c.pdf
se proporcionan varios métodos auxiliares para el médico y la
paciente.
En general, para la mujer adulta, es posible bajar 10% del peso
en seis meses cuando el BMI es de 27 a 35 al reducir diariamente
entre 300 y 500 kcal. En aquéllas con un BMI mayor, es posible reducir de peso de forma similar con un decremento de 500
a 1 000 kcal diarias. Para adolescentes con un BMI mayor de la
porcentila 85 para la edad, el médico debe decidir si puede ofre-

06/09/13 20:47

Cuidados básicos de la mujer

15

CUADRO 1-5. Normas para la detección sistemática y temprana de cáncer colorrectal y adenomas para la mujer
con riesgo promedio ≥50 años de edad
Prueba

Intervalo

Dificultades principales para tomar decisiones informadas

Colonoscopia

Cada 10 años

Se necesita una preparación intestinal completa
En la mayor parte de las instituciones se utiliza sedación consciente; la paciente
faltará un día al trabajo y necesitará algún cuidador para transportarla de la
institución
Los riesgos comprenden perforación y hemorragia, que son raros pero
potencialmente graves; la mayor parte de los riesgos corresponde a la
polipectomía

FSIG con inserción de 40
cm o hasta la flexura
esplénica

Cada 5 años

Se necesita una preparación intestinal completa o parcial
No suele ser necesaria la sedación, por lo que es posible que el procedimiento sea
molesto
El efecto protector de la sigmoidoscopia se limita principalmente a la porción del
colon que se explora
La paciente debe comprender que los datos positivos en la sigmoidoscopia casi
siempre terminan en una colonoscopia

Enema con bario de doble
contraste (DCBE, doublecontrast bariun enema)

Cada 5 años

Se necesita una preparación intestinal completa
Si la paciente tiene uno o más pólipos ≥6 mm, se recomienda una colonoscopia
Los riesgos del DCBE son reducidos; se han publicado algunos casos de perforación

Colonografía con tomografía
computarizada (CTC,
computed tomographic
colonography)

Cada 5 años

Se necesita una preparación intestinal completa
En la paciente con uno o más pólipos ≥6 mm, se recomienda una colonoscopia
Los riesgos de la CTC son reducidos; se han publicado algunos casos de perforación
Algunas veces, la CTC revela anomalías fuera del colon que requieren una
valoración ulterior

CAPÍTULO 1

Pruebas que detectan pólipos adenomatosos y cáncera

Pruebas que detectan principalmente cáncera
Prueba

Intervalo

Dificultades principales para tomar decisiones informadas

gFOBT

Anual

Se necesitan 2 o 3 muestras de heces fecales recolectadas en casa para realizar
la prueba. Una sola muestra de heces fecales obtenida durante la exploración
digital en el consultorio no constituye una prueba completa aceptable

FIT

Anual

Los resultados positivos aumentan el riesgo de cáncer de colon y neoplasia
avanzada; se recomienda realizar una colonoscopia si el resultado es positivo
Si el resultado es negativo, se repite cada año
Las pacientes deben saber que una sola prueba carece de eficacia

Prueba de DNA en heces
(sDNA)

Incierto

Es necesario obtener una muestra adecuada de heces y empacarla con los
conservadores adecuados para su transporte al laboratorio
El costo unitario de la prueba existente hoy día es bastante mayor que el de otras
pruebas con heces
Si el resultado es positivo, se recomienda una colonoscopia
Si el resultado es negativo, se desconoce el intervalo adecuado para repetir la
prueba

a

Se selecciona un método de este grupo.
FIT, prueba inmunoquímica en heces; FSIG, sigmoidoscopia flexible (flexible sigmoidoscopy); gFOBT, prueba de sangre oculta en heces con guayaco
(guaiac-based fecal occult blood test).
Adaptado con autorización de Levin, 2008; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011b.

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16

Ginecología general
CUADRO 1-6. Normas generales para la profilaxis de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas

SECCIÓN 1

Orientar sobre el riesgo de osteoporosis y fracturas vinculadas
Buscar causas secundarias (cuadro 21-6)
Recomendar la cantidad adecuada de calcio (por lo menos 1 200 mg/día) y vitamina D (800 a 1 000 UI/día) incluido algún
complemento en caso necesario en las mujeres ≥50 años de edad
Recomendar ejercicio regular con pesas y para reforzar los músculos para así reducir el riesgo de caídas y fracturas
Aconsejar que se eviten el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol
En las mujeres ≥65 años de edad, recomendar una prueba de la densidad mineral ósea
En las mujeres posmenopáusicas de 50 a 69 años de edad, se recomienda la prueba de BMD cuando hay duda de las posibilidades de
factores de riesgo (cuadro 21-7)
Recomendar la prueba BMD en aquellas que han padecido alguna fractura para establecer el grado de la enfermedad
La prueba BMD se realiza en los centros que tienen DEXA con medidas de calidad aceptada y basta para vigilar osteopenia. Para las
pacientes que reciben farmacoterapia, se lleva a cabo dos años después de empezar el tratamiento y de ahí en adelante cada dos
años. Sin embargo, en ciertas situaciones clínicas es necesario realizar las pruebas con mayor frecuencia.
BMD, densidad mineral ósea (bone mineral density); DEXA, absorciometría radiográfica con doble energía.
Abreviado de la National Osteoporosis Foundation, 2010.

cer la asesoría adecuada en su consultorio o debe enviarles con un
nutriólogo. En la adolescente, más que en la adulta, muchas veces
el objetivo es reducir la velocidad con que aumenta de peso para no
interferir con el crecimiento y el desarrollo normales.
Fármacos. Además de la alimentación y el ejercicio, en ciertas
pacientes obesas se recomiendan opciones farmacológicas o quirúrgicas. El orlistat es el único fármaco aprobado por la FDA para la
obesidad. El orlistat es un inhibidor reversible de las lipasas gástricas y pancreáticas y bloquea 30% de la absorción de la grasa en la
alimentación (Henness, 2006). Este fármaco se prescribe en forma
de una sola cápsula de 120 mg por vía oral con los alimentos,
pero también se vende sin prescripción en forma de cápsulas de
60 mg que también se consumen tres veces al día. Por su mecanismo de acción, el orlistat provoca distensión abdominal, flatulencia, diarrea o evacuaciones aceitosas, lo cual disminuye
consumiendo poca grasa. La malabsorción concomitante provoca
carencias de las vitaminas liposolubles A, D, E y K y estas pacientes deben recibir un complemento diario enriquecido con estas
vitaminas. En algunas ocasiones, se han publicado casos de lesión
hepática y en la etiqueta nueva se menciona este riesgo (Food and
Drug Administration, 2010a).
La sibutramina es un inhibidor selectivo de la recaptación de
serotonina y noradrenalina de acción central que actúa básicamente
como supresor del apetito. Fue eliminada de manera voluntaria
del mercado estadounidense en el año 2010 por el mayor número
de alteraciones cardiovasculares (Food and Drug Administration,
2010b).
Cirugía bariátrica. Como otro complemento de la alimentación
y el ejercicio, es posible recurrir a la cirugía bariátrica en las pacientes con un BMI ≥40 o un BMI ≥35 en caso de padecer alguna
enfermedad concomitante (Buchwald, 2005). De las técnicas existentes, dos son las más frecuentes. En la banda gástrica, se coloca
un anillo de plástico ajustable por vía laparoscópica alrededor del
estómago para limitar el consumo de alimentos. En la derivación
gástrica en Y de Roux, se crea una pequeña bolsa en el estómago
al engraparlo en sentido vertical, lo cual limita el consumo. Este
estómago más pequeño se conecta directamente con el yeyuno para
desviarlo del duodeno. De esta manera, disminuye la absorción
de calorías y nutrimentos. Ambas cirugías provocan gran pérdida

01_Chapter_01_Hoffman_4R.indd 16

de peso en los individuos con obesidad patológica y se ha observado que mejoran los factores de riesgo comórbidos y la tasa de
mortalidad (Christou, 2004; Sjostrom, 2004). Sin embargo, algunas complicaciones quirúrgicas son graves y comprenden embolias
pulmonares, fugas del aparato digestivo en el sitio del engrapado o
las líneas de sutura, obstrucción o estenosis del estoma y hemorragia (Steinbrook, 2004).
Después de la intervención quirúrgica bariátrica, se aconseja
a las pacientes que difieran el embarazo durante 12 a 18 meses.
Durante este intervalo, la pérdida rápida de peso impone diversos
riesgos restrictivos teóricos al crecimiento fetal intrauterino y carencias nutricias. Sin embargo, conforme la paciente baja de peso, la
fertilidad mejora y la posibilidad de embarazo aumenta (Merhi,
2009). Por consiguiente, es necesario recurrir a algún método eficaz de anticoncepción (Centers for Disease Control and Prevention,
2010b). Muchos métodos anticonceptivos son tan eficaces en las
mujeres con un BMI elevado como en las testigos de peso normal.
No obstante, el parche anticonceptivo es menos eficaz en aquéllas
con peso >90 kg. Los fabricantes no probaron el implante subdérmico anticonceptivo en mujeres con peso >130% por arriba
de su peso ideal, por lo que es importante asesorar correctamente
a las pacientes. Además, la eficacia de los anticonceptivos orales es
menor en las mujeres con sobrepeso y obesidad. De manera específica, la eficacia de los anticonceptivos orales es menor en las mujeres que se someten a una intervención quirúrgica bariátrica que
se acompaña de malabsorción (Society of Family Planning, 2009).
Por tanto, en vista de que el acetato de medroxiprogesterona de
depósito conlleva el riesgo de aumentar de peso, constituye una
elección poco generalizada entre las mujeres que están intentando
disminuir de peso.

■ Hipertensión crónica
Ésta es frecuente y se calcula que 39 millones de las mujeres estadounidenses padecen hipertensión (American Heart Association,
2010). El riesgo de padecer hipertensión aumenta con la edad y
>65% de las mujeres >60 años tiene la presión arterial elevada
(Ong, 2007; Vasan, 2002). La hipertensión es un problema importante de salud que aumenta el riesgo de infarto del miocardio, apoplejía, insuficiencia cardiaca congestiva, nefropatía y vasculopatía
periférica. Para reducir estos efectos, los ginecólogos deben conocer

06/09/13 20:47

Cuidados básicos de la mujer

17

CUADRO 1-7. Tablas de índice de masa corporal
BMI

19

20

21

22

23

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27

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138
143
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190
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225
232
238

143
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153
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246

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203
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153
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163
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263

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163
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250
256
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271

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174
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186
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217
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230
236
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250
257
264
272
279

167
173
179
185
191
197
204
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216
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250
258
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272
279
287

Peso corporal (libras)

58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76

91
94
97
100
104
107
110
114
118
121
125
128
132
136
140
144
148
152
156

96
99
102
106
109
113
116
120
124
127
131
135
139
143
147
151
155
160
164

BMI

36

37

100
104
107
111
115
118
122
126
130
134
138
142
146
150
154
159
163
168
172

38

110
114
118
122
126
130
134
138
142
146
151
155
160
165
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184
189

105
109
112
116
120
124
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132
136
140
144
149
153
157
162
166
171
176
180

39

40

41

115
119
123
127
131
135
140
144
148
153
158
162
167
172
177
182
186
192
197

42

Talla
(pulg.)
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
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70
71
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74
75
76

26

119
124
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200
205

43

124
128
133
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134
138
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230

44

45

46

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48

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51

52

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375
385

229
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315
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386
397
408
420
431
443

CAPÍTULO 1

Talla
(pulg.)

25

Peso corporal (libras)
172
178
184
190
196
203
209
216
223
230
236
243
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312

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303
311
320

191
198
204
211
218
225
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277
285
293
302
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319
327
336

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208
215
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229
237
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252
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284
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318
326
335
344

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212
220
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308
316
325
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343
353

210
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248
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264
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306
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324
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361

215
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278
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313
322
331
340
350
359
369

220
227
235
243
251
259
267
276
284
293
302
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348
358
367
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18

Ginecología general
CUADRO 1-8. Definiciones de peso anormal para adultos y adolescentes

SECCIÓN 1

Grupo de edad

Bajo peso

Sobrepeso

Obeso

Adolescentes

BMI menor de la porcentila 5
para la edad

BMI entre las porcentilas 85 y 95
para la edad

BMI mayor de la porcentila 95
para la edad

Adultos

BMI <18.5

BMI de 25-29.9

BMI ≥30

CUADRO 1-9. Factores de riesgo comórbidos de obesidad

CUADRO 1-10. Fases del cambio

Angiopatía coronaria establecida
Otros trastornos ateroescleróticos concomitantes
Vasculopatía periférica
Aneurisma aórtico abdominal
Arteriopatía coronaria sintomática
Diabetes mellitus tipo 2
Apnea del sueño
Tabaquismo
Hipertensión crónica
Lípidos anormales
Colesterol LDL elevado
Triglicéridos elevados
Colesterol HDL reducido
Antecedentes heredofamiliares de cardiopatía temprana
Anomalías ginecológicas
Menorragia o metrorragia
Hiperplasia endometrial
Cáncer endometrial
Osteoartritis
Cálculos biliares

Fase del cambio

Ejemplo de la conducta

Precontemplación

Sin interés en bajar de peso; no
percibe un problema

Contemplación

Reconoce un problema; considera
un régimen alimentario
específico

Preparación

Advierte los beneficios del cambio;
planea cambios, por ejemplo,
acomoda su alacena como
corresponde

Acción

Empieza el tratamiento o el
cambio de la conducta

Mantenimiento

Incorpora cambios nuevos en su
estilo de vida

HDL, lipoproteína de alta densidad; LDL, lipoproteína de baja densidad.
Recopilado del National Heart, Lung, and Blood Institute, 2000.

CUADRO 1-11. Recomendaciones para el tratamiento según el índice de masa corporal (BMI)
Tratamiento

BMI 25 a 26.9

BMI 27 a 29.9

BMI 30 a 34.9

BMI 35 a 39.9

BMI â±–40

WCM

WCM

+

+

+

Farmacoterapia

−

WCM

+

+

+

Intervención quirúrgica

−

−

WCM

WCM

WCM

Régimen alimentario, actividad
física, terapia conductual

+ representa el uso del tratamiento indicado, no obstante las enfermedades concomitantes; WCM, con enfermedades concomitantes (comorbilidades).
Tomado del National Heart, Lung, and Blood Institute, 2000.

01_Chapter_01_Hoffman_4R.indd 18

06/09/13 20:47

Cuidados básicos de la mujer

19

CUADRO 1-12. Clasificación y tratamiento de la hipertensión
SBP
(mmHg)

DBP
(mmHg)

Sin indicación
apremiantea

Aquéllos con una indicación
apremiantea

Normal

<120

y

<80

No se recomienda
tratamiento
antihipertensivo

No se recomienda tratamiento
antihipertensivo

Prehipertensión

120–139

o

80–89

No se recomienda
tratamiento
antihipertensivo

Fármacos para las indicaciones
apremiantes

Hipertensión en
estadio 1

140–159

o

90–99

Diuréticos tiacídicos para
la mayoría. Quizás ACEI,
ARB, BB, CCB o una
combinación

Fármacos para las indicaciones
apremiantes. ACEI, ARB, BB, CCB
conforme sea necesario

Hipertensión en
estadio 2

≥160

o

≥100

Combinación de dos
fármacos para la
mayoría, por lo general
un diurético tiacídico y
ACEI o BB o CCB

Fármacos para las necesidades
apremiantes. Se agregan diuréticos,
ACEI, ARB, BB, CCB, conforme sea
necesario

CAPÍTULO 1

Clasificación

a
Las indicaciones apremiantes comprenden: 1) insuficiencia cardiaca congestiva; 2) infarto del miocardio; 3) diabetes; 4) insuficiencia renal crónica;
5) antecedente de apoplejía. En todos, se recomienda realizar modificaciones al estilo de vida que comprenden: 1) bajar de peso en caso de sobrepeso;
2) limitar el consumo de alcohol; 3) aumentar la actividad física aeróbica (30 a 45 min diarios); 4) reducir el consumo de sodio (<2.34 g/día); 5) dejar
de fumar y 6) régimen Estrategias alimenticias para reducir la hipertensión (DASH, Dietary Approaches to Stop Hypertension) (cuadro 1-14).
ACEI, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARB, antagonista del receptor de angiotensina; BB, antagonista β; CCB, antagonista de los
conductos de calcio (calcium channel blocker); DBP, presión arterial diastólica (diastolic blodd pressure); SBP, presión arterial sistólica (systolic blood
pressure).
Tomado del National Heart, Lung, and Blood Institute, 2003.

los criterios utilizados para diagnosticar hipertensión. Muchos de
ellos prefieren enviar a sus pacientes para el tratamiento de la hipertensión con un especialista, pero deben conocer los valores ideales
y los riesgos a largo plazo de esta enfermedad.

Diagnóstico
Exploración física. El método ideal para obtener la presión arterial es colocar a la mujer sentada en una silla con el brazo que se va
a utilizar en reposo sobre una mesa. Se selecciona el manguito del
tamaño adecuado, donde la bolsa envuelva por lo menos 80%
del brazo. Se diagnostica hipertensión cuando las lecturas son elevadas en un mínimo de dos citas.
Como se observa en el cuadro 1-12, las categorías de la hipertensión comprenden prehipertensión, que se diagnostica cuando
las lecturas se encuentran entre 120 y 139/80 a 89 mmHg. Este
rango es importante puesto que las pacientes con prehipertensión
tienen mayor riesgo de padecer hipertensión más adelante (Wang,
2004). Además, frente a las lecturas normales de la presión arterial,
la prehipertensión conlleva mayor riesgo de padecer enfermedades
cardiovasculares (CVD, cardiovascular diseases) (Mainous, 2004).
En caso de diagnosticar hipertensión, a continuación se excluyen las causas de fondo de hipertensión y las anomalías resultantes
en los órganos terminales (cuadro 1-13). Por consiguiente, la valoración incluye la confirmación de una presión arterial similar en el
brazo contralateral; la exploración del fondo de ojo; el cálculo del
BMI y la medida de la circunferencia abdominal; la auscultación
en busca de soplos carotídeos, abdominales y femorales; la palpación de la glándula tiroides; la auscultación cardiaca y pulmonar; la
exploración abdominal en busca de hipertrofia renal y pulsaciones

01_Chapter_01_Hoffman_4R.indd 19

aórticas anormales e inspección de las extremidades en busca de
edema y pulsos.
Pruebas de laboratorio y otros procedimientos diagnósticos. Los estudios que se recomiendan de forma sistemática
antes de empezar el tratamiento son electrocardiograma, análisis
general de orina, glucemia, hematócrito, perfil de lípidos, pruebas tiroideas, potasio sérico y creatinina. Casi nunca está indicado

CUADRO 1-13. Causas identificables de hipertensión
Nefropatía crónica
Tratamiento prolongado con esteroides y síndrome de Cushing
Coartación de la aorta
Farmacológica o vinculada con fármacos
Antiinflamatorios no esteroideos
Cocaína y anfetaminas
Simpaticomiméticos (descongestivos, anorexígenos)
Anticonceptivos orales combinados
Esteroides suprarrenales
Ciclosporina y tacrolimús
Eritropoyetina
Orozuz
Herbolaria (efedra, ma huang)
Feocromocitoma
Aldosteronismo primario
Enfermedad renovascular
Apnea del sueño
Tiroidopatías o paratiroidopatías

06/09/13 20:47

20

Ginecología general
CUADRO 1-14. Tratamiento de la prehipertensión

SECCIÓN 1

Reducción aproximada
de la SBP

Efecto sobre la frecuencia
o la prevalencia
de hipertensión

Estrategia

Recomendación

Plan de alimentación DASH

4-5 frutas/día
4-5 vegetales/día
2-3 productos lácteos con poca
grasa/día
<25% grasa

3.5 mmHg

Disminuye 62% (prevalencia)

Reducción de peso

Eficaz para reducir la BP incluso
sin lograr un BMI normal

1 mmHg/kg de peso reducido

Disminuye 42% (frecuencia)

2 mmHg por 76 mmol/L/día

Disminuye 38% (frecuencia)

3 a 4 mmHg

N/A

3.5 mmHg

N/A

Reducir el consumo de sodio
Actividad física

Moderar el consumo de alcohol

2 400 mg/día
Ejercicio moderado 30 min la
mayor parte de los días
de la semana
60 ml/día (varones) y
30 ml/día (mujeres)

BMI, índice de masa corporal; BP, presión arterial; DASH, estrategias alimentarias para reducir la hipertensión; N/A, no disponible; SBP, presión sistólica.
Tomado con autorización de Svetkey, 2005.

realizar una búsqueda más extensiva de ciertas causas a menos que
no sea posible regular la hipertensión con el tratamiento inicial
(Chobanian, 2003).

Tratamiento
Los cambios en el estilo de vida constituyen un método eficaz
para reducir la presión arterial y se pueden utilizar tanto para prevenir como para tratar la hipertensión (cuadro 1-14). No obstante, cuando la presión arterial se encuentra muy elevada o no
se modifica únicamente con los cambios en el estilo de vida o
existen otros padecimientos concomitantes, es necesario empezar
con tratamiento farmacológico para reducir las complicaciones a
largo plazo. Los medicamentos utilizados para el tratamiento son
numerosos y es posible obtener una lista extensa en la publicación
del National Heart, Lung, and Blood Institute sobre la hipertensión (2003) en http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/
express.pdf

â–  Diabetes mellitus
La diabetes es frecuente y cerca de 11 millones de las mujeres adultas en Estados Unidos son diabéticas (National Institute of Diabetes
and Digestive and Kidney Disease, 2007). Las consecuencias a largo
plazo de esta enfermedad endocrina son graves y comprenden
angiopatía coronaria, apoplejía, vasculopatía periférica, enfermedad periodontal, nefropatía, neuropatía y retinopatía.

Detección sistemática
Hoy día, el Preventive Services Task Force (2008) de Estados Unidos
ha concluido que no existe suficiente evidencia para recomendar la
detección sistemática en adultos asintomáticos en busca de diabetes tipo 2, a menos que coexista con hipertensión. Sin embargo,

01_Chapter_01_Hoffman_4R.indd 20

la American Diabetes Association (2010) recomienda considerar la
posibilidad de realizar la detección sistemática a intervalos de tres
años, empezando a los 45 años de vida, principalmente en aquéllas con un BMI ≥25. Además, la prueba se puede llevar a cabo
antes o con mayor frecuencia en las mujeres con sobrepeso o en
quienes tienen otros factores de riesgo, como los que se muestran
en el cuadro 1-15. Además de la detección, las mujeres con sín-

CUADRO 1-15. Factores de riesgo para diabetes tipo 2
Edad ≥45 años
Sobrepeso (BMI ≥25)
Antecedentes heredofamiliares de diabetes (padres o
hermanos)
Sedentarismo habitual
Raza o grupo étnico (africoamericanos, hispanoamericanos,
índigenas americanos y asiaticoamericanos, además de
habitantes de las islas del Pacífico
IFG, IGT o HbA1c ≥5.7% previametne identificadas
Antecedente de GDM o parto de un producto con peso >4.5 kg
Hipertensión (≥140/90 mmHg en adultos)
Colesterol HDL ≤35 mg/100 ml y/o triglicéridos ≥250
mg/100 ml
Síndrome de ovarios poliquísticos
Otras enfermedades acompañadas de resistencia insulínica
Antecedente de vasculopatía
BMI, índice de masa corporal; GDM, diabetes mellitus gestacional (gestation diabetes mellitus); HbA1c, hemoglobina A1c; HDL, lipoproteína de
alta densidad; IFG, glucosa en ayuno anormal (impaired fasting glucose); IGT, tolerancia anormal a la glucosa (impaired glucose tolerance).
Tomado de la American Diabetes Association, 2010.

06/09/13 20:47

Cuidados básicos de la mujer

21

CUADRO 1-16. Criterios diagnósticos de diabetes mellitus

CAPÍTULO 1

HbA1c ≥6.5%. Esta prueba se realiza en un laboratorio utilizando algún método certificado por la NGSP
o
FPG ≥126 mg/100 ml. El ayuno se define como la ausencia de consumo calórico de por lo menos 8 h
o
Glucosa plasmática de 2 h ≥200 mg/100 ml durante una OGTT. Esta prueba se realiza como la describió la OMS, utilizando una carga
de glucosa que contenga el equivalente a 175 g de glucosa anhidra disuelta en agua
o
Síntomas de diabetes y una glucemia plasmática al azar ≥200 mg/100 ml. Los síntomas clásicos de la diabetes comprenden poliuria,
polidipsia y pérdida de peso inexplicable
Criterios diagnósticos para glucosa de ayuno anormal
FPG: 100 a 125 mg/100 ml
Criterios diagnósticos para tolerancia anormal a la glucosa
Glucosa plasmática de 2 h durante una OGTT de 75 g: 140 a 199 mg/100 ml
o
HbA1c: 5.7 a 6.4%
FPG, glucosa plasmática en ayuno (fasting plasma glucose); HbA1c, hemoglobina A1c; NGSP, National Glycohemoglobin Standardization Program;
OGTT, prueba de tolerancia a la glucosa oral (oral glucose tolerance test); OMS, Organización Mundial de la Salud.
Tomado de la American Diabetes Association, 2010.

tomas manifiestos de hiperglucemia, como poliuria, polidispsia y
visión borrosa se deben someter a pruebas diagnósticas de diabetes.
Por último, el American College of Obstetricians and Gynecologists
recomienda efectuar la detección en toda mujer con diabetes gestacional entre las 6 y las 12 semanas del puerperio. En caso de ser
normal, sería atinado valorar la glucemia cada tres años.
La diabetes se diagnostica por medio de diversos métodos, que
se muestran en el cuadro 1-16. La concentración plasmática de
glucosa se mide en muestras de sangre venosa y las cifras antes
mencionadas se basan en estos métodos. Cuando la concentración
es elevada, en ausencia de hiperglucemia inequívoca, es necesario
confirmarla otro día por medio de cualquiera de dichos métodos.
Por otro lado, la glucemia capilar con un glucómetro constituye
una herramienta eficaz de vigilancia, pero hoy día no se recomienda para diagnosticar diabetes.

Tratamiento
Cuando se establece el diagnóstico de diabetes, la paciente se
debe enviar con un especialista. Se ha demostrado que muchas de
las complicaciones de la diabetes empiezan más tarde o avanzan
con mayor lentitud si se regula la hiperglucemia (Cleary, 2006;
Fioretto, 2006; Martin, 2006). Esta regulación se logra únicamente al modificar la alimentación o al combinarla con hipoglucemiantes orales o insulina inyectable. Para reducir la morbilidad
diabética, las metas del tratamiento comprenden una hemoglobina
A1c <7%, presión arterial <130/80 mmHg, lipoproteína de baja
densidad (LDL, low-density lipoprotein) <100 mg/100 ml, lipoproteína de alta densidad (HDL, high-density lipoprotein) >50
mg/100 ml, triglicéridos <150 mg/100 ml, bajar de peso y dejar
de fumar (National Diabetes Education Program, 2009).

01_Chapter_01_Hoffman_4R.indd 21

Hay un grupo intermedio cuya glucemia es menor de aquélla
que corresponde a los criterios de diabetes, pero es demasiada elevada como para considerarse normal. En este grupo, se dice que
la glucemia en ayuno o la intolerancia a la glucosa es anormal, según
sea la prueba utilizada (cuadro 1-16). Estos pacientes tiene mayor
riesgo de padecer diabetes. Para evitar o retrasar la diabetes, este
grupo debe modificar su estilo de vida, incrementar su actividad
física, bajar de peso y utilizar algunos fármacos, como metformina,
asesoría nutricional y realizar pruebas de forma regular de diabetes (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2009c;
American Diabetes Association, 2010).

â–  Enfermedad cardiovascular
En el año 2006, casi 36% de la población femenina padecía alguna
enfermedad cardiovascular y >430 000 mujeres murieron por esta
complicación (American Heart Association, 2010). Las normas de
la American Heart Association fomentan la detección sistemática y la
valoración inicial del riesgo de la mujer de padecer una enfermedad
cardiovascular (Mosca, 2011). Simplificando, se puede calcular el
riesgo de una mujer por medio de los puntos totales asignados
al tabaquismo, la edad, la concentración de lípidos y la hipertensión. En la página http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.
asp?usertype=prof aparece una calculadora en línea. Llamada
calificación del riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años de
Framingham, el número total de puntos se clasifica en niveles de
riesgo como sigue: riesgo alto (>20% de riesgo de enfermedad cardiovascular), con riesgo (10 a 20% de riesgo a 10 años) y riesgo
óptimo (riesgo <10%). Las recomendaciones para la enfermedad
cardiovascular se enumeran en el cuadro 1-17 y se clasifican según
estos niveles de riesgo.

06/09/13 20:47

22

Ginecología general
CUADRO 1-17. Recomendaciones para prevenir la enfermedad cardiovascular en la mujer

SECCIÓN 1

Riesgo elevado
(riesgo de CVD >20%)

Con riesgo
(riesgo de 10-20%)

Riesgo óptimo
(riesgo <10%)

Dejar de fumar
Actividad física
Plan DASH
Peso saludable
Regulación de la presión arterial
Tratamiento para reducir la LDL
cuando es ≥190 mg/100 ml

Actividad física
Plan DASH
Peso saludable

Solidez de la recomendacióna
Dejar de fumar
Actividad física y rehabilitación cardiaca
Plan DASH
Peso saludable
Regulación de la presión arterial
Regulación del colesterol y tratamiento
(meta <100 mg/100 ml)
Tratamiento con antagonista β
Inhibidor de la ACE o tratamiento con ARB
Solidez de la recomendaciónb
Tratamiento para reducir la LDL (meta <70 mg/100 ml
en mujeres con riesgo muy elevado)
Regulación de la glucemia
Ácido acetilsalicílico y antiplaquetarios
Ácidos grasos omega 3

Tratamiento con ácido acetilsalicílico
Tratamiento para la elevación de
otros tipos de colesterol o TG

ACE, enzima convertidora de angiotensina; ARB, antagonista de los receptores de angiotensina; DASH, estrategias alimenticias para reducir la hipertensión; LDL; lipoproteína de baja densidad; TG, triglicéridos.
a
Evidencia uniforme de buena calidad.
b
Evidencia sin solidez o de calidad limitada.
Tomado de Mosca, 2011.

CUADRO 1-18. Criterios diagnósticos para síndrome metabólico
La presencia de 3 de 5 criterios constituye
un diagnóstico de síndrome metabólico
Circunferencia abdominal excesiva

a

Umbrales categóricos
≥102 cm (≥40 pulgadas) en varones
≥88 cm (≥35 pulgadas) en mujeres

TG elevados

≥150 mg/100 ml
o
Tratamiento farmacológico para TG elevados

HDL reducidas

<40 mg/100 ml en varones
<50 mg/100 ml en mujeres
o
Tratamiento farmacológico para HDL reducidasb

BP elevada

BP sistólica ≥130 mmHg
o
BP diastólica ≥85 mmHg
o
Tratamiento farmacológico de hipertensión

Glucemia en ayuno elevada

≥100 mg/100 ml
o
Tratamiento farmacológico por hiperglucemia

a

Las normas para la circunferencia abdominal varían en las diversas poblaciones y países y se deben utilizar umbrales específicos. Los valores que se
muestran aquí son los de Estados Unidos.
b
Los fármacos que se utilizan con más frecuencia para los TG elevados y HDL reducidas son los fibratos y el ácido nicotínico. Cuando un paciente recibe
estos fármacos se supone que tiene TG elevados y HDL reducidas.
BP, presión arterial; HDL, lipoproteína de alta densidad; TG, triglicéridos.
Modificado de Alberti, 2009; Grundy, 2005.

01_Chapter_01_Hoffman_4R.indd 22

06/09/13 20:47

Cuidados básicos de la mujer

■ Síndrome metabólico
Diagnóstico y prevalencia

CUADRO 1-19. Interpretación de la concentración
de colesterol y triglicéridos
Tipo de lipoproteína
(mg/100 ml)

Interpretación

Colesterol total
<200
200 a 239
≥240

Óptimo
Límite superior
Elevado

Colesterol LDL
<100
100 a 129
130 a 159
160 a 189
≥190

Óptimo
Cercano a óptimo
Límite superior
Elevado
Muy elevado

Colesterol HDL
<40
≥60

Reducido
Elevado

Triglicéridos
<150
150 a 199
200 a 499
≥500

Óptimos
Límite superior
Elevados
Muy elevados

Tratamiento

HDL, lipoproteína de alta densidad; LDL, lipoproteína de baja densidad.
Recopilado del National Cholesterol Education Program, 2001.

â–  Dislipidemia

Tratamiento. Se sabe que al reducir la concentración de LDL,
disminuye la frecuencia de infarto del miocardio y apoplejía isquémica (Goldstein, 2011; Sever, 2003; Thavendiranathan, 2007). El
tratamiento comprende cambios en el estilo de vida con o sin fármacos (cuadro 1-20). Cuando la concentración de HDL es reducida, se debe hacer lo posible para alcanzar las metas en relación
con las LDL. Además, es importante reducir el peso y aumentar
la actividad física.

Hipercolesterolemia

Hipertrigliceridemia

Detección sistemática y diagnóstico. La información actual
confirma que el colesterol LDL constituye el aterógeno principal.
En el pasado, se creía que sólo se acumulaba de manera pasiva dentro de las paredes vasculares, pero ahora se sabe que constituye una
sustancia proinflamatoria potente que crea la respuesta inflamatoria crónica característica de la aterosclerosis. De manera lógica, la
concentración elevada de colesterol total y de LDL se acompaña de
una mayor frecuencia de angiopatía coronaria, apoplejía isquémica
y otras complicaciones vasculares de la aterosclerosis (Horenstein,
2002; Law, 1994).
De manera profiláctica, el National Cholesterol Education
Program Adult Treatment Panel III (ATP-III) (2001) recomienda
realizar las pruebas séricas de lipoproteínas en los individuos ≥20
años de edad, con la obtención de la muestra después de un ayuno
de 9 a 12 h una vez cada cinco años. En estas pruebas se miden la
LDL total, la concentración de HDL y triglicéridos y en el cuadro 1-19 se muestra la interpretación de esas concentraciones. Sin
embargo, cuando existen otros riesgos concomitantes de angiopatía coronaria, las metas en cuanto a las LDL son más estrictas.

Los triglicéridos son llevados a los tejidos por medio de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL, very low density lipoprotein), que se sintetizan y secretan en el hígado. Estas lipoproteínas
con abundantes triglicéridos son fagocitadas por el tejido adiposo
y el músculo, donde los triglicéridos se separan de las VLDL.
Por último, se forma un vestigio de VLDL que es aterógeno. Por
esta razón, la concentración de triglicéridos se utiliza como indicador de lipoproteínas aterógenas y la hipertrigliceridemia se ha
vinculado con mayor frecuencia de enfermedades cardiovaculares
(Assmann, 1996; Austin, 1998). Otro factor importante es que
este indicador se incluye en los criterios de síndrome metabólico
(Dunbar, 2005).
La hipertrigliceridemia se diagnostica según los criterios que se
muestran en el cuadro 1-19. Para la mayoría de las personas con
hipertrigliceridemia leve o moderada, las recomendaciones de la
ATP-III tienen como objetivo reducir la concentración de LDL y
VLDL. Además, cuando la hipertrigliceridemia es >500 mg/100
ml, las metas terapéuticas se concentran principalmente en reducir
la concentración de triglicéridos para prevenir una pancreatitis.

01_Chapter_01_Hoffman_4R.indd 23

CAPÍTULO 1

Este síndrome constituye un conjunto de factores de riesgo
mayores de enfermedad cardiovascular (cuadro 1-18). Hasta la
fecha, no se ha identificado una sola causa del síndrome metabólico y es precipitado por múltiples factores de riesgo de fondo.
De éstos, al parecer son importantes la obesidad abdominal y la
resistencia insulínica (Grundy, 2005). Hoy día existe un debate
en torno al concepto de un síndrome metabólico. Sin embargo,
la Organización Mundial de la Salud (OMS), la American Heart
Association y la International Diabetes Federation reconocen que
este síndrome constituye un factor de riesgo importante para la
salud (Alberti, 2009; Despres, 2006; Grundy, 2006).
Este síndrome es frecuente y entre 20 y 25% de los adultos
estadounidenses satisface los criterios diagnósticos. Su frecuencia
es similar en ambos géneros, pero los mexicoamericanos son los
que tienen mayor prevalencia y al parecer su frecuencia aumenta
en todos los grupos étnicos con la edad (Ford, 2002). Las secuelas
del síndrome metabólico son considerables y comprenden mayor
riesgo de padecer diabetes tipo 2 y mortalidad por enfermedades
cardiovasculares, angiopatía coronaria y todas las causas (Lorenzo,
2003; Malik, 2004; Sattar, 2003). Entre las personas con síndrome
metabólico, el riesgo es aún mayor si fuman y tienen un colesterol
LDL elevado.

Dos de las metas del tratamiento médico son reducir el riesgo de
aterosclerosis clínica y diabetes mellitus tipo 2. Por tanto, el tratamiento primario del síndrome metabólico se centra en la modificación del estilo de vida, principalmente bajar de peso y aumentar
el ejercicio. Durante la valoración es importante tomar en consideración cada componente del síndrome metabólico y tratarlo
de manera correspondiente según las normas actuales. Asimismo,
el régimen farmacológico debe seguir las normas actuales para el
tratamiento de cada componente (Eberly, 2006; Grundy, 2006;
National Cholesterol Education Program, 2001).

23

06/09/13 20:47

24

Ginecología general
CUADRO 1-20. Hipolipemiantes orales

SECCIÓN 1

Clase de fármacos y sustancias

Indicación
principal

Inhibidores de la HMG CoA
reductasa (“estatinas”)
Lovastatina
Pravastatina
Simvastatina
Fluvastatina
Atorvastatina
Rosuvastatina

LDL elevadas

Secuestrantes de ácidos biliares
Colestiramina
Colestipol
Colesevelam

LDL elevadas

Ácido nicotínico
Liberación inmediata
Liberación sostenida
Liberación prolongada

LDL elevadas,
HDL reducidas,
TG elevados

Derivados del ácido fíbrico
Gemfibrozilo
Fenofibrato

TG elevados,
vestigios
elevados

Inhibidores de la absorción
de colesterol
Ezetimibe

LDL elevadas

Fármacos combinados
Ezetimibe/simvastatina

LDL elevadas

Ácidos grasos omega 3

TG elevados

Dosis de inicio

20
40
20
20
10
10

mg/día
mg al acostarse
mg al acostarse
mg al acostarse
mg al acostarse
mg al acostarse

Dosis máxima

80
80
80
80
80
40

mg/día
mg al acostarse
mg al acostarse
mg al acostarse
mg al acostarse
mg al acostarse

4 g/día
5 g/día
3 750 mg/día

32 g/día
40 g/día
4 375 mg/día

100 mg c/8 h
200 mg c/12 h
500 mg al acostarse

1 g c/8 h
1.5 g c/12 h
2 g al acostarse

600 mg c/12 h
145 mg/día

600 mg c/12 h
145 mg/día

10 mg/día

10 mg/día

10 mg/10 mg/día

10 mg/80 mg/día

3 g/día

6 g/día

Contraindicaciones
Absolutas:
Hepatopatía activa o
crónica
Embarazo, lactancia

Absolutas:
Disbetalipoproteinemia
TG >400 mg/100 ml

Absolutas:
Hepatopatía crónica
Úlcera péptica
Gota grave
Absolutas:
Nefropatía o hepatopatía
grave
Colecistopatías
Embarazo, lactancia
Relativas:
Hepatopatía moderada o
pronunciada
Absolutas:
Hepatopatía
Embarazo, lactancia

CHD, cardiopatía coronaria; HDL, lipoproteína de alta densidad; HMG CoA, 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (3-hydroxy-3methylglutaryl coenzyme A);
LDL, lipoproteína de baja densidad; TG, triglicéridos.
La ciclosporina, los macrólidos y los diversos antimicóticos e inhibidores de citocromo P450 se utilizan con cautela con fibratos y niacina.
Recopilado del National Cholesterol Education Program, 2001 y Rader, 2012.

■ Apoplejía
Es la tercera causa de muerte en Estados Unidos. En el año 2006,
∼425 000 mujeres estadounidenses padecieron una apoplejía
nueva o recurrente. La profilaxis primaria es importante puesto
que >75% de las apoplejías constituye un acontecimiento inicial
(American Heart Association, 2010). El médico de primer contacto
debe conocer los factores de riesgo modificables de apoplejía y
prescribir las medidas terapéuticas o analizar a las mujeres para el
tratamiento de estos factores (cuadro 1-21).

â–  Ejercicio
Los beneficios del ejercicio para prevenir angiopatía coronaria, diabetes tipo 2, osteoporosis, obesidad, depresión, insomnio y cán-

01_Chapter_01_Hoffman_4R.indd 24

cer de mama y colon son bien conocidos (Brosse, 2002; Knowler,
2002; Lee, 2003; Vuori, 2001; Youngstedt, 2005). Muchos de
estos vínculos son resultado de los efectos que tiene el ejercicio al
reducir la presión arterial, la concentración de LDL y triglicéridos,
la elevación de las HDL, con mejoría de la regulación de la glucemia y la disminución de peso (Braith, 2006; Pescatello, 2004;
Sigal, 2004).
No obstante estos beneficios, con base en las estadísticas estadounidenses del año 2008, 64% de las mujeres se considera sedentario y sólo 10% hace ejercicio más de cinco veces por semana
(Pleis, 2009). Las recomendaciones del Department of Health and
Human Services (2008) de Estados Unidos incluyen actividad
moderada a intensa, como caminar, ejercicios en el agua o jardinería por lo menos durante 150 min semanales o actividades

06/09/13 20:47

Cuidados básicos de la mujer

25

CUADRO 1-21. Factores de riesgo y resultados del tratamiento de apoplejía
Factor de riesgo

Riesgo relativo

Reducción del riesgo relativo con el tratamiento

8

32%

Fibrilación auricular

1.8–2.9

64% con warfarina, 19% con ácido acetilsalicílico

Diabetes

1.8–6

Sin efecto comprobado

Tabaquismo

1.8–2.9

50% a un año; riesgo basal a los 5 años después de
interrumpirlo

Hiperlipidemia

1.8–2.6

16 a 30%

Estenosis carotídea

2.0

50%

CAPÍTULO 1

Hipertensión

Abreviado de Goldstein, 2011; Smith, 2012.

vigorosas, como: correr, nadar o practicar danza aeróbica durante
75 min cada semana. Estas actividades se deben realizar en episodios de al menos 10 min y se distribuyen a lo largo de la semana.
Si la actividad física es mayor, se obtienen beneficios adicionales.
Si bien los programas de ejercicio acostumbran a subrayar el
ejercicio dinámico y aeróbico de las extremidades inferiores, la
investigación demuestra que los ejercicios complementarios de
resistencia mejoran la fuerza y el rendimiento musculares, la función cardiovascular, el metabolismo, los factores de riesgo coronario y el bienestar psicosocial (Pollock, 2000). Por consiguiente,
las normas del gobierno también recomiendan llevar a cabo dos
veces por semana actividades que aumentan la fuerza muscular de
todos los grupos principales de músculos. En la página de Internet
de los CDC, http://www.health.gov/paguidelines/pdf/paguide.pdf
aparece una lista más completa de actividades físicas generales y la
descripción de su intensidad.

â–  Enfermedades de la tiroides
La disfunción de la tiroides provoca mayor o menor actividad de
esta glándula. Por tanto, los síntomas de las tiroidopatías varían,
pero casi siempre comprenden cambios en el peso, tolerancia a la
temperatura, menstruación, nivel de energía. El riesgo de padecer una tiroidopatía aumenta con la edad y la disfunción es más
frecuente en las mujeres. Por consiguiente, la American Thyroid
Association recomienda que los adultos, principalmente las mujeres, se sometan a la detección sistemática de disfunción tiroidea
al medir la concentración sérica de hormona estimulante de la
tiroides (TSH, thyroid-stimulating hormone) desde los 35 años
de edad y cada cinco años de ahí en adelante (Ladenson, 2000).
El American College of Obstetricians and Gynecologists (2011c)
recomienda empezar con esta detección a los 50 años de edad y
repetirla a intervalos de cinco años. Además, las personas con un
cuadro clínico que se puede atribuir a disfunción tiroidea y aquéllos con factores de riesgo necesitan realizarse la prueba con más
frecuencia. Los individuos con mayor riesgo de padecer disfunción
tiroidea son los de edad avanzada, las puérperas y quienes se han
expuesto a una dosis elevada de radiaciones (>20 mGy), así como
las personas con síndrome de Down. Por el contrario, el Preventive
Services Task Force (2004c) de Estados Unidos no encontró suficiente evidencia como para recomendar o contradecir la detección
sistemática.

01_Chapter_01_Hoffman_4R.indd 25

■ Detección sistemática geriátrica
En 1996, la generación de los niños de la posguerra en Estados
Unidos, que alcanzaron un total aproximado de 78 millones,
empezaron a cumplir 50 años de edad. Las mujeres cada vez viven
más tiempo y su longevidad actual en dicho país es de 80 años
(National Center for Health Statistics, 2010). Para describir a estas
personas, los investigadores utilizan las categorías de sujetos de edad
avanzada jóvenes (65 a 74 años), de edad avanzada media (75 a 84
años) y de edad muy avanzada (≥85 años). Conforme la mujer
se desplaza a través de estos estadios, muchas de sus necesidades
de salud no son ginecológicas. Sin embargo, a menudo el ginecólogo es el médico con el que se comunican los familiares sobre
la pérdida de la memoria de la paciente o el primer médico que
advierte signos de abuso en la mujer de edad avanzada. Por tanto,
los médicos que atienden mujeres deben conocer la detección sistemática geriátrica. Ésta puede incluir la detección sistemática de
desnutrición, el estado funcional y el deterioro cognitivo en los
análisis extrahospitalarios habituales, ya sea el mismo médico o
su grupo auxiliar. Otros trastornos que se deben buscar son
depresión, abuso de ancianos, riesgo de caídas, disfunción sexual,
incontinencia urinaria, osteoporosis, enfermedades cardiovasculares y los cánceres más frecuentes. Todos éstos se describen en
otros capítulos de este libro y el American College of Obstetricians
and Gynecologists (2011c) enumera los cuidados profilácticos geriátricos recomendados.
Con la detección sistemática, el médico se pregunta cuándo
debe suspender estos análisis habituales. Diversas organizaciones
han establecido numerosos criterios de valoración. En general, la
decisión de realizar una detección sistemática se modifica por el
riesgo que constituye la prueba misma, la salud y las enfermedades
concomitantes de las pacientes que limitan su valoración o el tratamiento de un padecimiento nuevo y por la longevidad calculada
actual de la paciente.

Nutrición
Conforme la mujer envejece, su composición corporal cambia. A
menudo su peso empieza a aumentar alrededor de los 30 años.
Sin embargo, conforme va alcanzando la edad geriátrica, baja de
peso a causa de depresión, problemas dentales, ciertos fármacos,
neoplasias o un traumatismo craneoencefálico por una caída. Otras
veces el adelgazamiento refleja diversos problemas sociales, como
falta de transporte o duelo tras la muerte de un ser querido. Se ha

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26

Ginecología general
CUADRO 1-22. Encuesta-13 para personas de edad avanzada vulnerables (VES-13)
1. Edad ______________________________

SECCIÓN 1

PUNTUACIÓN: 1 PUNTO PARA 75–84 AÑOS DE EDAD
3 PUNTOS PARA ≥85 AÑOS DE EDAD

2. En general, comparado con otras personas de su edad, usted diría que su salud es:
n Mala* (1 PUNTO)
n Intermedia* (1 PUNTO)
n Buena

PUNTUACIÓN: 1 PUNTO POR MALA o INTERMEDIA

n Muy buena o
n Excelente
3. En promedio, qué tanta dificultad tiene usted con las actividades físicas siguientes:
Sin
dificultad

Poca
dificultad

Cierta
dificultad

Mucha
dificultad

Incapaz de
hacerlo

a. ¿Encorvarse, agacharse
o arrodillarse?

n

n

n

n*

n*

b. ¿Levantar o cargar
objetos que pesan
alrededor de 5 kg?

n

n

n

n*

n*

c. ¿Alcanzar o extender los
brazos por arriba de los
hombros?

n

n

n

n*

n*

d. ¿Escribir o manipular
objetos pequeños?

n

n

n

n*

n*

e. ¿Caminar 400 m?

n

n

n

n*

n*

f. ¿Labores pesadas del
hogar, como lavar los
pisos o las ventanas?

n

n

n

n*

n*

PUNTUACIÓN: 1 PUNTO POR CADA RESPUESTA* EN
Q3a HASTA f. MÁXIMO 2 PUNTOS.
4. A causa de su salud o enfermedad, ¿tiene usted alguna dificultad?:
a. ¿Comprando artículos personales (como artículos de baño o fármacos)?
n SÍ S ¿Le ayudan en sus compras?
n NO
n NO LO HAGO S ¿Por su salud?
b. Al manejar el dinero (¿por ejemplo, vigilar sus gastos o pagar cuentas?)
n SÍ S ¿Le ayudan a manejar el dinero?
n NO
n NO LO HAGO S ¿Por su salud?
c. Al caminar a través de la habitación, ¿UTILIZA BASTÓN O ANDADERA?
n SÍ S ¿Le ayudan a caminar?
n NO
n NO LO HAGO S ¿Por su salud?
d. Labores ligeras de la casa (como lavar platos, ordenar la casa o limpieza ligera)
n SÍ S ¿Le ayudan con el trabajo ligero de la casa?
n NO
n NO LO HAGO S ¿Por su salud?
e. ¿Bañarse?
n SÍ S ¿Le ayudan a bañarse?
n NO
n NO LO HAGO S ¿Por su salud?
PUNTUACIÓN: 4 PUNTOS POR CADA ASTERISCO*

n SÍ *

n NO

n SÍ *

n NO

n SÍ *

n NO

n SÍ *

n NO

n SÍ *

n NO

n SÍ *

n NO

n SÍ *

n NO

n SÍ *

n NO

n SÍ *

n NO

n SÍ *

n NO

Tomado con autorización de Saliba, 2001.

01_Chapter_01_Hoffman_4R.indd 26

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Cuidados básicos de la mujer

Estado funcional
El estado funcional se refiere a la capacidad de una persona para
realizar actividades básicas y más complejas para tener una vida
independiente. Las actividades cotidianas (ADL, activities of daily
living) son los cuidados personales, como el aseo o usar el inodoro (Katz, 1963). Las actividades instrumentales de la vida diaria
(IADL, instrumental activities of daily living) reflejan un funcionamiento independiente y comprenden el cotejo de la chequera, el
pago de las cuentas y las labores domésticas (Lawton, 1969). El
deterioro de estas funciones se ha vinculado con un mayor riesgo
de hospitalización, el ingreso en alguna institución de permanencia
prolongada y muerte (Walston, 2006). Por tanto, las herramientas
que permiten valorar las ADL y las IADL permiten identificar,
valorar y actuar de forma oportuna ante estos problemas. Una
de ellas, la Encuesta-13 del sujeto de edad avanzada vulnerable
(VES-13, Vulnerable Elders Survey-13) incluye preguntas sobre las
limitaciones físicas y funcionales y el estado de salud individual
(cuadro 1-22). Los pacientes con una puntuación >3 tienen un
riesgo cuatro veces mayor de morir o de padecer deterioro funcional durante los siguientes dos años (Saliba, 2001). Esta encuesta la
pueden llevar a cabo personas que no son médicos y se realiza en
<5 min. Este tipo de recurso ayuda al ginecólogo a identificar a las
pacientes con riesgo de padecer deterioro funcional para enviarlas
para su valoración ulterior en caso necesario.

Función cognitiva
La demencia es una enfermedad crónica y adquirida donde las neuronas se destruyen y la función cognitiva se deteriora. Estos cambios se manifiestan en forma de pérdida de la memoria de corto o
largo plazo, dificultad para solucionar problemas o indiferencia en
relación con la higiene personal. Si bien el ginecólogo no es experto
en el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos cognitivos, sí
puede realizar una detección sistemática inicial y ofrecer resultados
que tranquilicen a la paciente y sus familiares o les estimule a acudir con un geriatra o neurólogo para una valoración más formal.
En el paciente geriátrico, muchas veces es difícil diagnosticar por
separado o de forma simultánea la demencia y la depresión. Por
consiguiente, es importante utilizar recursos para detectar ambas.
En los cuadros 13-5 y 13-6 se muestran los instrumentos para
encontrar depresión.
Para la demencia, se utiliza el miniexamen del estado mental o,
más recientemente, el Mini-Cog Test en busca de deterioro cognitivo en el consultorio del médico de primer contacto (Borson,

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Mini-COG

Recuerda
3 artículos = 0

Recuerda
3 artículos = 1-2

DEMENCIA

Recuerda
3 artículos = 3
SIN DEMENCIA

CDT anormal

CDT normal

DEMENCIA

SIN DEMENCIA

CAPÍTULO 1

demostrado que existe una relación directa entre el adelgazamiento
en una persona de edad avanzada recientemente hospitalizada y
la mortalidad en el año siguiente (Flodin, 2000). Además, en las
ancianas que necesitan una intervención quirúrgica ginecológica la
desnutrición provoca mala cicatrización de las heridas y una recuperación más prolongada. Por consiguiente, la valoración nutricia
es útil para identificar a las pacientes con riesgo.
Se cuenta con una prueba fácil de utilizar, la Mini Nutritional
Assessment Short Form (MNA®-SF) y que se utiliza como instrumento para la detección sistemática extrahospitalaria. La prueba
corta de MNA utiliza cinco preguntas y el BMI de la paciente o la
circunferencia de la extremidad inferior para establecer el riesgo de
desnutrición (Kaiser, 2009; Rubenstein, 2001; Vellas, 2006). Una
puntuación <12 obliga a realizar una valoración más detallada con
la hoja completa. Ambas hojas se obtienen en línea en http://www.
mna-elderly.com/mna_forms.html

27

FIGURA 1-10. Prueba Mini-Cog. CDT, dibujo del reloj. (Tomada con
autorización de Borson, 2000.)

2000, 2006; Folstein, 1975). El Mini-Cog Test se realiza en unos
tres minutos y comienza proporcionando al paciente tres artículos
que debe recordar desde el principio de la entrevista. Más tarde se
le pide que recuerde esos tres artículos. Para la prueba en la que
se dibuja un reloj, se pide a la persona que dibuje un reloj con las
manecillas en horas específicas, como las 8:30. El reloj correcto
tiene números del 1 al 12 ordenados en forma de reloj y dos
manecillas (de cualquier longitud) que apuntan hacia los números
correspondientes de la hora solicitada. Es muy poco probable que
un paciente padezca demencia si recuerda los tres artículos correctamente. En la figura 1-10 se muestra un algoritmo para calificar el Mini-Cog Test. Cuando el resultado de este último sugiere
demencia, es necesario enviar al paciente con un internista, geriatra
o neurólogo, siempre que sea posible.

â–  Salud mental
Depresión y violencia doméstica
Para las mujeres de cualquier edad, estos problemas son frecuentes y provocan una morbimortalidad considerable. Cada uno se
describe con detalle en el capítulo 13 (pág. 356) y es necesario
buscarlos de forma sistemática en las consultas anuales. En cuanto
a la depresión, muy poca información apoya el empleo de un solo
método para la detección y a menudo son eficaces ciertas preguntas
sencillas, como “¿Durante las últimas dos semanas se ha sentido
usted triste, deprimida y desanimada?” y “¿Siente poco interés o
placer haciendo cosas?” (Whooley, 1997). Estas dos preguntas forman parte del Cuestionario de salud personal 2 (PHQ2, Personal
Health Questionanarie-2), herramienta para detectar depresión
(Kroenke, 2003). Cualquier resultado positivo debe ser valorado
según se describe en el cuadro 13-5.
En el caso de la violencia doméstica, el American College of
Obstetricians and Gynecologists (2002) recomienda al médico hacer
preguntas específicas y directas a las mujeres en relación con el
abuso. Incluso pueden utilizar una oración como “Puesto que
el abuso y la violencia son tan frecuentes en la vida de la mujer,
he empezado a preguntarles acerca de éstos de forma habitual”.
Asimismo, es posible proporcionar a la paciente el número telefónico de la National Domestic Safety Hotline, 1-800-799-SAFE
(7233) (American Medical Association, 1992).
Tabaquismo. El tabaquismo es la causa aislada más previsible
de muerte en Estados Unidos y se ha vinculado con determinados

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28

Ginecología general
CUADRO 1-23. Fármacos utilizados para dejar de fumar

SECCIÓN 1

Fármaco

Dosis de inicio

Sostén

Reeducción gradual
de la dosis

Duración
del tratamiento

8-12 semanas

Sustitutos de la nicotina
Parched

Si fuma 10 CPD: se aplica
un parche de 21 mg diario
durante las primeras 6
semanas
Si fuma <10 CPD: se aplica un
parche de 14 mg durante las
primeras 6 semanas

Usar un parche de 14 mg
durante las semanas 7-8

Se utiliza un parche de
7 mg durante las
semanas 9-10

¡

Se utiliza un parche de
7 mg durante las
semanas 7-8

Goma de mascard

Una pieza c/1-2 h durante las
primeras 6 semanas
(máx 24 piezas al día)

Una pieza c/2-4 h durante
las semanas 7-9

Una pieza c/4-8 h durante
las semanas 10-12

12 semanas

Trociscob

Una pieza c/1-2 h durante las
primeras 6 semanas
(máx 20 piezas al día)

Una pieza c/2-4 h durante
las semanas 7-9

Una pieza c/4-8 h durante
las semanas 10-12

12 semanas

Inhaladord

6 (promedio) a
16 cartuchos inhalados
diariamente durante
12 semanas

Posteriormente se reduce
de forma gradual

12-24 semanas

Aerosol nasald

Una dosis = 1-2
inhalaciones en cada
narina por hora
(máx 40 dosis/día)

Posteriormente se reduce
de forma gradual
empezando en la
semana 9

12-24 semanas

Agonistas de nicotina
Vareniclinac

Posteriormente
0.5 mg PO por día durante
1 mg c/12 h PO
3 días, luego 0.5 mg PO
c/12 h durante los siguientes
4 días

12 semanas

Fármacos que actúan en el SNC
Bupropiónc

1-2 semanas antes de dejar de
fumar: 150 mg PO por día
durante 3 días

Posteriormente 150 mg
c/12 h PO

7-12 semanas;
se puede
prolongar
hasta 6 meses

Nortriptilinaa,d

25 mg PO por día con aumento
gradual

75-100 mg diarios PO

12 semanas;
se puede
prolongar
hasta 6 meses

Clonidinaa,c

0.1 mg PO c/12 h, aumentar
a razón de 0.10 mg/día
c/semana conforme sea
necesario
Cambiar el parche transdérmico
de 0.1 mg cada semana

0.15–0.75 mg diarios PO

3–10 semanas

Parche transdérmico de
0.1-0.2 mg cada semana

a

Se recomienda como fármaco de segunda elección según las normas clínicas del Public Health Service (2008) de Estados Unidos.
No ha sido valorado por la Food and Drug Administration (FDA) en cuanto al embarazo.
c
Se considera un fármaco de la categoría C para el embarazo según la FDA.
d
Se considera un fármaco categoría D para el embarazo según la FDA.
SNC, sistema nervioso central; CPD, cigarrillos por día; PO, vía oral; h, hora.
Recopilado de Fiore, 2008.
b

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