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pagosFRATERNIDAD (1) .pdf


Nombre del archivo original: pagosFRATERNIDAD (1).pdf
Autor: Eduardo Castro Perez

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SOLICITUD DE ABONO DE GASTOS

(Pago a asegurados)

Nombre y Apellidos

DNI / NIE

Correo electrónico

Teléfono

SOLICITO, mediante la firma del presente escrito, que se de curso a mi petición del reintegro de
gastos relacionados a continuación, en el siguiente número de cuenta bancaria:
Entidad

Sucursal

D.C.

-

Número de cuenta

-

-

firma y fecha

RELACIÓN DE GASTOS PENDIENTES DE ABONO
Fecha

Medio transporte

Motivo del gasto
 Desplazamiento  Dietas

 Taxi

 Autobús

 Receta:

 Tren

 Avión

 Otro:

 Otro:

 Desplazamiento  Dietas

 Taxi

 Autobús

 Receta:

 Tren

 Avión

 Otro:

 Otro:

 Desplazamiento  Dietas

 Taxi

 Autobús

 Receta:

 Tren

 Avión

 Otro:

 Otro:

 Desplazamiento  Dietas

 Taxi

 Autobús

 Receta:

 Tren

 Avión

 Otro:

 Otro:

 Desplazamiento  Dietas

 Taxi

 Autobús

 Receta:

 Tren

 Avión

 Otro:

 Otro:

 Desplazamiento  Dietas

 Taxi

 Autobús

 Receta:

 Tren

 Avión

 Otro:

 Otro:

 Desplazamiento  Dietas

 Taxi

 Autobús

 Receta:

 Tren

 Avión

 Otro:

 Otro:

 Desplazamiento  Dietas

 Taxi

 Autobús

 Receta:

 Tren

 Avión

 Otro:

 Otro:

Observaciones

Importe

Just. Autorizado (€)




NO




NO




NO




NO




NO




NO




NO




NO

 Existen más gastos relacionados en otra hoja adicional

Hoja 1 de

Instrucciones
1) Junto a la solicitud se adjuntarán todos los justificantes de gastos disponibles
2) Cuando no haya justificante del gasto, se detallará el motivo del gasto en las observaciones y no se informará de su importe
3) Motivo del gasto / Medio de transporte: marcar con una "x" las opciones que correspondan.
4) Los campos sombreados no se rellenarán
A rellenar por la Mutua

FRATERNIDAD-MUPRESPA, una vez aprobada su solicitud, le enviará una transferencia bancaria al número de cuenta facilitado por usted.

Expediente

CONTROL DE AUTORIZACIONES

Importe a transferir

Nº Empleado

Fecha autorización

firma del empleado



CONTINUACIÓN DE SOLICITUD DE ABONO DE GASTOS
Nombre y Apellidos

DNI / NIE

Correo electrónico

Teléfono

(Pago a asegurados)

firma y fecha

RELACIÓN DE GASTOS PENDIENTES DE ABONO
Fecha

Motivo del gasto

Medio transporte

 Desplazamiento  Dietas

 Taxi

 Autobús

 Receta:

 Tren

 Avión

 Otro:

 Otro:

 Desplazamiento  Dietas

 Taxi

 Autobús

 Receta:

 Tren

 Avión

 Otro:

 Otro:

 Desplazamiento  Dietas

 Taxi

 Autobús

 Receta:

 Tren

 Avión

 Otro:

 Otro:

 Desplazamiento  Dietas

 Taxi

 Autobús

 Receta:

 Tren

 Avión

 Otro:

 Otro:

 Desplazamiento  Dietas

 Taxi

 Autobús

 Receta:

 Tren

 Avión

 Otro:

 Otro:

 Desplazamiento  Dietas

 Taxi

 Autobús

 Receta:

 Tren

 Avión

 Otro:

 Otro:

 Desplazamiento  Dietas

 Taxi

 Autobús

 Receta:

 Tren

 Avión

 Otro:

 Otro:

 Desplazamiento  Dietas

 Taxi

 Autobús

 Receta:

 Tren

 Avión

 Otro:

 Otro:

 Desplazamiento  Dietas

 Taxi

 Autobús

 Receta:

 Tren

 Avión

 Otro:

 Otro:

 Desplazamiento  Dietas

 Taxi

 Autobús

 Receta:

 Tren

 Avión

 Otro:

 Otro:

 Desplazamiento  Dietas

 Taxi

 Autobús

 Receta:

 Tren

 Avión

 Otro:

 Otro:

 Desplazamiento  Dietas

 Taxi

 Autobús

 Receta:

 Tren

 Avión

 Otro:

 Otro:

 Desplazamiento  Dietas

 Taxi

 Autobús

 Receta:

 Tren

 Avión

 Otro:

 Otro:

Observaciones

Importe

Just. Autorizado (€)




NO




NO




NO




NO




NO




NO




NO




NO




NO




NO




NO




NO




NO

 Existen más gastos relacionados en otra hoja adicional
Hoja

de


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